Газета «Новости медицины и фармации» 10(284) 2009

Сложность и многокомпонентность тонкой регуляции функции кишечника, высокая зависимость моторики от изменений внешней и внутренней среды, дискоординация работы в критические возрастные периоды делают функциональные нарушения пищеварительного тракта у детей одной из наиболее распространенных патологий [2, 4, 6].

Занимаясь этой проблемой на протяжении десятилетий, ученые как нашей страны, так и за рубежом отмечают неуклонный рост этой патологии, что обусловливает увеличение в два раза числа публикаций, посвященных данной тематике, в базе данных Национальной медицинской библиотеки США. В Украине это число возрастает на 15–20 % каждое десятилетие.

Несмотря на то что работы, касающиеся детского возраста, занимают только одну четвертую часть от общего числа статей, на наш взгляд, частота встречаемости дисфункций кишечника у детей не уступает взрослым, что подтверждают данные статистики [10]. Причем эпидемиологические исследования свидетельствуют о примерно одинаковой распространенности функциональных нарушений кишечника как в странах Европы и Америке, так и в Украине.

Краеугольным положением в определении понятия функциональных нарушений желудочно-кишечного тракта является наличие дисфункции органа (нарушение процессов секреции, переваривания, всасывания, моторики, активности микрофлоры и т.д.) при отсутствии морфологических изменений, которыми можно было бы объяснить имеющиеся клинические симптомы и их связь с повышенной возбудимостью моторики, сенсорной гиперчувствительностью, неадекватной реакцией внутренних органов на сигналы центральной нервной системы при воздействии психосоциальных факторов [2, 5, 10].

Само толкование этого понятия, не говоря уже о вопросах патогенеза, вызывает целый ряд дискуссий, особенно по поводу положений, касающихся детского возраста. Это связано со следующими факторами:
— во-первых, диагноз функционального нарушения является диагнозом исключения, т.к. может быть поставлен только при исключении наличия пороков развития, органической, инфекционной и другой патологии;
— во-вторых, проблема обусловлена тонкой гранью между органическими и функциональными нарушениями, а также существованием пограничных состояний, когда дифференциация возможна только на молекулярном уровне;
— в-третьих, существует необходимость подтверждения диагноза морфологическими исследованиями, что не всегда обосновано и требует инвазивных вмешательств [1, 7, 9].

Ключевым моментом в понимании этиологии функциональных нарушений является постулат о внеорганных причинах дисфункции органа, которыми могут быть окружающая среда, генетические, психосоциальные факторы, висцеральная гиперчувствительность и т.д. [1, 4, 6]. Наиболее изученными из них являются нарушения нервной регуляции, что может быть обусловлено вегетативными дисфункциями, связанными как с психоэмоциональными и стрессовыми факторами, так и с органическим поражением центральной нервной системы, приводящим ко вторичной вегетативной дисфункции [6].

Возникновение функциональных дисфункций может быть обусловлено гуморальными нарушениями, связанными с патологией других органов, а также эндокринными заболеваниями, в частности с нарушениями со стороны щитовидной железы [9, 10].

Менее изученными факторами являются генетические детерминанты в виде реакции на воздействие нейротрансмиттера 5-HT, α₂-адренорецепторов и неадекватной реакции гипоталамо-адреналовой системы на стрессы [4, 6].

Ряд исследований указывают на возникновение функциональных нарушений в постинфекционном периоде и значимость в их развитии дисбаланса микроэкологии кишечника [3, 5, 10].

Несомненно, имеющиеся дисфункции кишечника у ребенка связаны между собой, и если в начале патологического процесса может иметь место изменение только одной функции, то по мере прогрессирования нарушаются и остальные.

Так, например, изменение моторики или ферментного состава влечет за собой замедление прохождения химуса, в последствии — изменение рН среды, содержания в ней кислорода, и в результате наблюдается перемещение микрофлоры из типичных мест обитания в нетипичные. Обычно этот процесс сопровождается появлением бактерий, населяющих толстый кишечник, в более высоких отделах, например в тонком кишечнике, и/или изменением их количества [6–7, 9].

Ряд публикаций свидетельствует о том, что дисбаланс микробиоценоза может приводить к нарушению как синтеза, так и всасывания витаминов группы В [8].СА ведь достаточное количество витаминов этой группы необходимо для синтеза целого ряда биологически активных веществ (гистамин, серотонин), повышения устойчивости нервной системы ребенка и способности детского организма усваивать витамины других групп, участия в формировании иммунобиологической реактивности организма в целом. Непосредственно и опосредовано (через медиаторы) витамины В₁, В₅, В₆, В₉ влияют на нейровегетативный статус, гуморальное обеспечение и психоэмоциональную стабильность [4, 6, 8].

Учитывая изложенное, целью нашего исследования явилось изучение особенностей микробиоценоза, взаимосвязь с показателями В-витаминного обеспечения и нейрогуморального статуса у детей с функциональными нарушениями кишечника, а также эффективность коррекции выявленных нарушений при помощи препарата Энтерожермина («Санофи Авентис», Франция).

Материалы и методы исследования

Под наблюдением находились 72 ребенка с функциональными нарушениями кишечника в возрасте от 1 года до 12 лет, которые составили основную группу. Среди них — 38 человек с функциональным запором (ФЗ) и 34 — с функциональной диареей (ФД). Контрольную группу составили 37 детей, сопоставимых по возрасту и полу. Критерием включения детей в исследование было наличие функциональной патологии кишечника.

Диагностическими критериями функционального запора, согласно Римским критериям III, были следующие симптомы, отмечающиеся не менее трех месяцев в течение года:
— фрагментированный («бобовидный», «овечий») или твердый кал;
— натуживание, занимающее по меньшей мере 25 % времени дефекации, или уменьшение массы стула менее 35 г/сут;
— ощущение неполной эвакуации кишечного содержимого не реже, чем при одном из четырех актов дефекации;
— ощущение препятствия при прохождении каловых масс более чем при 25 % актов дефекации;
— менее 2–3 дефекаций в неделю (урежение дефекации у детей до трехлетнего возраста менее 6 раз);
— отсутствие у пациента органических, эндокринных или обменных нарушений.

Согласно Римским критериям III, диагностическими критериями функциональной диареи были следующие симптомы, наблюдающиеся не менее трех месяцев в течение года:
— учащенное (более 2–3 раз за сутки) опорожнение кишечника;
— увеличение общей массы кала (более 200 г в сутки);
— повышение содержания воды в кале с 60–75 % до 85–90 %.

Критерии исключения:
— наличие органических, токсико-метаболических и медикаментозных причин запора или диареи;
— наличие текущих острых и декомпенсированных сопутствующих заболеваний;
— наличие патогенной кишечной микрофлоры;
— анамнестические указания на наличие аллергических реакций к компонентам продукта.

Всем пациентам было проведено стандартное комплексное клинико-лабораторное обследование.

 Уровень витамина В₆ в крови определяли по содержанию пиридоксаль-5-фосфата (ПАЛФ), уровень витамина В₁ — по активности транскетолазы (ТК) и тиаминдифосфат-эффекта (ТДФ-эффект), уровень витамина В₉ в крови — иммуноферментным методом. Все дети с ФЗ и ФД получили консультацию детского хирурга с обязательным пальцевым исследованием и консультацию детского психиатра и невролога.

Результаты исследования

Исследование микробиоценоза выявило у 66 (91,7 %) детей наличие дисбиоза различной степени выраженности.

В последующем все дети с дисбиозом были разделены на 2 группы:
— 1-я группа — 32 (48,5 %) ребенка, в комплексную терапию которых был включен препарат Энтерожермина (препарат дети получали по 1 флакону 2 раза в день на протяжении 2 недель);
— 2-я группа — 34 (51,5 %) ребенка, получающие базисную терапию. Базисная терапия включала диетотерапию, минеральную воду, фитотерапию, физиотерапию, по показаниям ферментные препараты, симптоматическую терапию.

Клинико-лабораторное и микробиологическое обследование проводили до начала лечения и по окончании курса терапии (через 2 недели).

Критериями оценки эффективности и переносимости препарата Энтерожермина служили:
1) динамика изменения клинических симптомов и психовегетативного статуса;
2) бактериологическое исследование кала;
3) время транзита по кишечнику активированного угля (карболеновая проба);
4) оценка витаминов В₆ и фолиевой кислоты;
5) определение уровня серотонина в крови.

Исходно у 44 (66,7 %) детей наблюдался дисбактериоз I степени, у 21 (31,8 %) ребенка — дисбактериоз II степени, у 1 (2,9 %) — дисбактериоз III степени (табл. 1).

При анализе микробиоценоза у детей установлено снижение облигатной микрофлоры, увеличение сапрофитной и условно-патогенной микрофлоры. Качественный состав изменений кишечной микрофлоры до и после курса лечения приведен в табл. 2.

Исследование показало, что применение препарата Энтерожермина в комплексной терапии функциональных нарушений кишечника у детей способствует восстановлению микрофлоры, что отражено в табл. 3, 4.

На фоне включения в лечение препарата Энтерожермина у детей 1-й группы отмечалась более быстрая регрессия клинической симптоматики функциональных нарушений кишечника и наступало улучшение качества жизни пациентов, что не происходило у детей II группы, которые получали традиционную терапию (табл. 5).

Под влиянием проведенной терапии на фоне восстановления В-витаминного баланса и уровня серотонина у детей с функциональными нарушениями кишечника отмечено следующее:
— улучшение общего самочувствие у 29 (90,6 %) детей в 1-й группе и 7 (20,6 %) детей — во 2-й;
— нормализация сна у 25 (78,1 %) детей в 1-й группе и 11 (32,4 %) — во 2-й;
— повышение работоспособности у 27 (84,4 %) детей в 1-й группе и 13 (38,2 %) — во 2-й;
— повышение жизненного тонуса у 23 (71,9 %) детей в 1-й группе и 11 (32,4 %) — во 2-й.

Динамика концентрации витаминов В₁, В₆, В₉ и серотонина в плазме крови у детей с функциональными расстройствами кишечника до и после терапии представлена на рис. 1.

Установлена обратная корреляционная зависимость между уровнем дисбиоза и содержанием витаминов В₆ и В₉ (r = –0,68,n = 32), прямая корреляционная зависимость между содержанием витаминов В₆ и В₉ и уровнем серотонина (r = +0,68, n = 32), что свидетельствует об опосредованном влиянии Энтерожермины на нейрогуморальный обмен и психовегетативный статус.

Выводы

1. Препарат Энтерожермина положительно влияет на клинические проявления функциональных нарушений кишечника у детей: нормализует частоту стула, уменьшает метеоризм, длительность натуживания при дефекации, ощущение неполного опорожнения кишечника при запорах, дискомфорт в животе.

2. На фоне комплексной терапии с включением препарата Энтерожермина отмечены положительные изменения толстокишечного микробиоценоза, выражающиеся в повышении численности и активности облигатной микрофлоры, снижении активности условно-патогенных микроорганизмов (в частности, обладающих протеолитической активностью), нормализации аэробно-анаэробных популяций микроорганизмов.

3. Установлено, что восстановление микробиоценоза на фоне приема препарата Энтерожермина способствует устранению дисбаланса витаминов группы В: В₁, В₆, В₉.

4. Выявлено повышение уровня серотонина после полного курса приема препарата Энтерожермина (в течение 2 недель) как результат восстановления содержания витаминов группы В, участвующих в обмене этого нейропептида.

5. Установлена обратная корреляционная зависимость между уровнем дисбиоза и содержанием витаминов В6 и В9 (r = –0,68, n = 32), прямая корреляционная зависимость между содержанием витаминов В6 и В9 и уровнем серотонина (r = +0,68, n = 32), что свидетельствует об опосредованном влиянии Энтерожермины на нейрогуморальный обмен и психовегетативный статус.

6. На фоне применения препарата Энтерожермина не отмечалось побочных и аллергических реакций.