Газета «Новости медицины и фармации» 11-12(285-286) 2009

Кесарево сечение было известно еще в Древнем Египте. Упоминается операция и в греческой мифологии (рождение Вакха, Эскулапа, Диониса). Кесарево сечение в случаях внезапной смерти беременной производилось индусами, как об этом свидетельствуют Веды (священные индусские книги, написанные за 9 веков до н.э.). Кесарево сечение применялось только на мертвых ради спасения живого плода, лишь впоследствии эту операцию стали производить и на живых, когда не было иного способа для родоразрешения. По Гийемо (Guillemeau), французские хирурги применяли кесарево сечение на живой женщине уже в XVI веке. Впервые успешно выполнил эту операцию на живой Траутман (Trautmann) (1610). В России впервые кесарево сечение с благоприятным исходом произвел Эразмус (1756). До введения асептики кесарево сечение расценивалось как «самое отважное хирургическое действие» (Г.И. Кораблев), так как, по статистическим данным того времени, приводило к очень высокой смертности женщин. В России до 1880 г. включительно (время введения антисептики) материнская смертность после кесарева сечения достигала 81 % (А.Ф. Пономарев). В Англии и Ирландии с 1738 по 1749 гг. она составляла 73 % (Редфорд (Radford)), в Дании и Норвегии — 95 % (Стадфельд (Stadtfeld)). В родильных домах Вены до 1877 г. не было ни одного случая выздоровления после кесарева сечения (Шпет (Späth)). В Париже все 40 случаев кесарева сечения (до 1870 г.) окончились смертью матерей (Генио (Gueniot)).

Попытки улучшить исходы операций сначала были направлены на усовершенствование оперативной техники. До начала XIX века разрез матки при кесаревом сечении не зашивали. Лебас (Lebas) (1869) предложил методику маточного шва, вызвавшую длительную дискуссию на том основании, что шов опасен. В России первым произвел кесарево сечение с последующим наложением шва на матку В.И. Штольц (1874).

Со времени введения русским врачом А.Д. Шмидтом (1881 г.), а затем Зенгером (Saenger) наложения шва на разрез матки и применения антисептики и асептики прогноз при этой операции стал постепенно улучшаться, и в настоящее время процент заболеваемости и смертности матерей после кесарева сечения резко снизился.

Уменьшению смертности при кесаревом сечении в значительной мере способствовали и модификации его первоначальной методики.

В России кесарево сечение стало применяться несколько позднее: впервые его произвел в Митаве в 1756 году Г.Ф. Эразмус с благоприятным исходом для матери; второе кесарево сечение было произведено через 40 лет, в 1796 г., в Риге Зоммером; третье — в 1842 г. в Москве В.М. Рихтером. Теоретическое обоснование этой операции изложено в диссертации Даниила Самойловича, защищенной в г. Лейдене в 1780 г.

Порро (Porro) (1876) в целях снижения материнской смертности предложил свою модификацию кесарева сечения — разрез и опорожнение матки одновременно с ее надвлагалищной ампутацией. Операция Порро давала несколько лучшие результаты. С введением в акушерскую клинику антисептики и асептики, а также наркоза наступил новый этап истории кесарева сечения. В России началом антисептического периода в акушерстве можно считать 1881 г. (А.Ф. Пономарев). Материнская смертность, которая была характерна для кесарева сечения до введения асептики, надолго оставила о нем недобрую память как об операции очень тяжелой и весьма опасной. В дальнейшем кесарево сечение стало приводить к вполне благоприятным результатам, однако и в настоящее время, несмотря на высокий уровень оперативной техники, оно все еще сопряжено с определенными опасностями.

В доасептическое время кесарево сечение выполнялось только по абсолютным показаниям, то есть когда роды не могли произойти через естественные родовые пути. В настоящее время эта операция выполняется и по относительным показаниям, то есть когда родоразрешение может произойти через естественные родовые пути, но с опасностью для матери или плода.

Показания

Показания для кесарева сечения делятся на абсолютные и относительные.

К абсолютным показаниям относятся:

1. Абсолютно узкий таз (по данным различных авторов, понятие абсолютно узкого таза различно: некоторые из них считают абсолютным сужением таз с истинной конъюгатой в 6 см (А.Ф. Пальмов), другие — в 5 см (Штеккель)).

2. Таз с экзостозами или опухолями, деформирующими его полость.

3. Остеомалятический таз с резким изменением конфигурации.

4. Рубцовые сужения или недоразвитие влагалища, делающие невозможным родоразрешение.

5. Полное предлежание плаценты.

Относительные показания:

1. Узкий таз является частым показанием для кесарева сечения. При анатомически узком тазе с истинной конъюгатой ниже 8 см самопроизвольные роды живым доношенным плодом невозможны. Но и при вполне нормальных размерах таз может считаться узким, если плод чрезмерно большой и без уменьшения размеров головки не может пройти через родовой канал (функционально узкий таз). В каждом конкретном случае вопрос об узком тазе решается в зависимости от размеров таза и размеров головки плода.

При узком (не абсолютно) тазе родоразрешение может быть закончено и через естественные родовые пути, но с уменьшением объема головки (перфорация) плода, и, следовательно, интересы плода не будут приняты во внимание. При желании спасти плод показано кесарево сечение.

2. Эклампсия может являться относительным показанием для кесарева сечения лишь в тех случаях, когда консервативные методы лечения не дали положительных результатов или когда состояние больной требует срочного родоразрешения (отслойка сетчатки, отек легких и др.).

3. При частичном предлежании плаценты в условиях районной практики возможно применение поворота по Брэкстон — Гиксу, метрейриза или кожно-головных щипцов по Иванову. Однако, учитывая, что при этих методах родоразрешения смертность детей достигает до 80 %, при желании роженицы иметь живого ребенка и при наличии соответствующих условий показано кесарево сечение.

4. Опухоли органов малого таза, являющиеся препятствием к удалению плода через влагалище. При выполнении кесарева сечения по этому показанию должна быть удалена и опухоль.

5. Выпадение пуповины, дающее большой процент смертности для плода при ее вправлении и при повороте плода, при кесаревом сечении дает незначительный процент смертности.

6. Рубцовые изменения влагалища после фистулографии, пластики влагалища и т.д.

7. Неблагоприятные вставления головки (лицевые и лобные предлежания).

8. Роды после корпорального кесарева сечения, так как при нем особенно часто наблюдается разрыв матки по рубцу.

9. Преждевременная отслойка плаценты при отсутствии условий для срочного родоразрешения влагалищным путем.

10. Острая декомпенсация сердечно-

сосудистой системы во время родового акта или декомпенсация во время беременности, не устранимая консервативными методами лечения в стационаре.

11. Слабость родовой деятельности, если повторно проведенная стимуляция не дала эффекта.

Методы кесарева сечения

Кесаревым сечением (sectio caesarea) называется операция, при которой выполняется разрез матки и через образованное отверстие извлекается плод. При выполнении этой операции через брюшную стенку она называется абдоминальным кесаревым сечением (sectio caesarea abdominalis), а со стороны влагалища — влагалищным кесаревым сечением (sectio caesarea vaginalis).

Асептика и развитие оперативной техники сделали кесарево сечение почти безопасной операцией (в смысле смертности матери), что и привело к расширению показаний для его проведения. В связи с этим иногда наблюдается увлечение кесаревым сечением и его выполнением по недостаточно обоснованным показаниям. Кесарево сечение должно быть выполнено только в том случае, если другие методы родоразрешения будут более опасными для плода и в особенности для матери.

Кесарево сечение лучше всего выполнять при начавшейся родовой деятельности, так как при этом опорожненная матка быстро сокращается, уменьшается опасность атонического кровотечения и в послеродовом периоде лохии получают сток через раскрытый цервикальный канал.

При выполнении кесарева сечения по относительным показаниям необходимо отсутствие внутриматочной инфекции (повышение температуры, учащение пульса, грязных, с запахом выделений). Операцию лучше выполнять при целом плодном пузыре или при отошедших водах, но при условии, что роженица не подвергалась повторному внутреннему исследованию, тем более вне стационара. Непременным условием является наличие живого плода.

Все виды кесарева сечения, по Р.В. Кипарскому, могут быть разделены на три группы: 1) все разновидности кесарева сечения со вскрытием брюшной полости, так называемые интраперитонеальные методы (классическое кесарево сечение и его модификации); 2) методы кесарева сечения, при которых брюшина хотя и вскрывается, но с последующим обособлением брюшной полости до вскрытия матки с целью предохранения ее от попадания содержимого плодного яйца (трансперитонеальное кесарево сечение); 3) методы кесарева сечения без вскрытия брюшной полости (экстраперитонеальное кесарево сечение). К числу последних нужно отнести и влагалищное кесарево сечение.

Операция классического кесарева сечения выполняется следующим образом:

— I момент — вскрытие брюшной полости. Разрез производится по средней линии на одинаковое расстояние вверх и вниз от пупка, огибая его слева, длиной в 15–20 см. Брюшная полость вскрывается послойно во избежание поранения матки или кишечных петель;

— II момент — вскрытие полости матки. Матка выводится из брюшной полости, обкладывается со всех сторон стерильными марлевыми салфетками; края разреза брюшной стенки щипцами Мюзо сближают друг с другом позади матки. Изолировав таким образом матку от брюшной полости, на маточной стенке производят разрез длиной 12 см. Вскрыв полость матки, разрывают пальцами или хирургическим пинцетом плодные оболочки;

— III момент — извлечение плода. Тотчас же по вскрытии плодного пузыря извлекают плод за ножку и перерезывают пуповину между двумя зажимами. Плацента вместе с оболочками удаляется рукой;

— IV момент — зашивание матки и брюшной раны. Матку зашивают в три слоя узловыми швами. Глубокие швы проходят через всю толщу мышечного слоя, не захватывая брюшину и слизистую матки (мышечно-мышечный слой); затем накладывается ряд мышечно-серозных швов и, наконец, серозо-серозный ряд, полностью закрывающий предыдущий ряд швов. Матку опускают в брюшную полость. Производится туалет брюшной полости. Брюшная рана зашивается послойно. Шовный материал — кетгут. На кожу живота накладываются серфины.

Описанный метод кесарева сечения имеет ряд недостатков: 1) большой разрез брюшной стенки способствует образованию спаек стенки матки с кишечными петлями, а также развитию послеоперационной грыжи; 2) рассечение матки в полом мускуле сопровождается большой кровопотерей и является частой причиной разрыва матки по рубцу при последующей беременности; 3) матка, выведенная из брюшной полости, легко инфицируется и способствует развитию послеоперационного перитонита.

Высокая смертность на заре применения кесарева сечения принуждала акушеров к поискам наиболее безопасных методов выполнения этой операции.

Так, Полано (Polano), чтобы избежать образования спаек матки с передней брюшной стенкой, предложил вскрывать матку продольным разрезом по задней стенке. Фрич (Fritsch) предложил вскрывать матку по дну, от угла до угла (донно-поперечный разрез), чтобы избежать разреза по плацентарной площадке. Введение в практику антисептики и асептики, соблюдение необходимых при этой операции условий, применение сульфаниламидных препаратов и антибиотиков значительно уменьшили опасность при кесаревом сечении. Поэтому в настоящее время описанная методика имеет историческое значение и может быть применена только при операции на мертвой женщине.

Интраперитонеальное корпоральное кесарево сечение. Техника

Разрез брюшной стенки производится между пупком и лоном, так как при этой операции матка не выводится из брюшной полости. Матку отделяют от брюшной полости стерильными салфетками и вскрывают ее полость срединным разрезом по передней стенке. Плодные оболочки разрываются, и плод извлекается (лучше за ножку). Плацента вместе с оболочками удаляется рукой. Разрез маточной стенки зашивается трехэтажным швом. Швы накладываются на рану брюшной стенки.

В разбираемом случае необходимо еще до начала oперации приступить к капельному переливанию крови, которое должно продолжаться и во время операции. Рекомендуется к переливаемой крови добавить 1 мл питуитрина, что способствует сокращению матки и благодаря этому — минимальной потере крови.

Выполнение корпорального кесарева сечения показано в случаях, когда имеется необходимость родоразрешения беременной до начала родовой деятельности или во время родов, но до полного раскрытия шейки матки.

Этот метод не лишен некоторых недостатков, присущих классическому методу, так как при нем разрезы матки и передней брюшной стенки совпадают друг с другом, а разрез матки производится в полом мускуле, как и при классическом кесаревом сечении.

Дальнейшей модификацией интраперитонеального кесарева сечения стало предложение производить рассечение матки в нижнем сегменте. Наиболее разработан и чаще применяется метод Крёнига (Kronig), называемый ретровезикальным кесаревым сечением.

Ретровезикальное кесарево сечение. Техника

Брюшная полость вскрывается продольным разрезом между пупком и лоном, или разрезом по Пфанненштилю. Стерильными марлевыми салфетками брюшная полость изолируется от передней стенки матки. Висцеральная брюшина вскрывается поперечно, вдоль пузырно-маточной складки.

Мочевой пузырь отсепаровывается книзу: при достаточном растяжении нижнего сегмента брюшину удается отсепаровать и кверху.

Нижний угол брюшной раны оттягивается книзу. Брюшная рана растягивается крючками. Матка вскрывается продольным разрезом в нижнем сегменте ножницами или скальпелем. Величина разреза должна быть достаточной для выведения головки. При затылочном предлежании в разрезе матки окажется ушко плода. Рукой, введенной в матку, головка выводится, а затем за головку извлекается плод.

Рекомендуют указательным пальцем, введенным в ротик, повернуть личико в рану и одной ложкой щипцов осторожно вывести головку. Этот прием значительно облегчает выведение головки в случаях, когда она прижата к входу в таз. Если личико плода залито околоплодными водами или кровью, нужно, не торопясь с выведением головки, вытереть личико, чтобы плод не наглотался жидкости. Фиксированную во входе в таз головку иногда приходится извлекать щипцами.

При ножном предлежании извлечение плода производится за ножку.

Извлечение последа производится путем потягивания за пуповину и одновременного выжимания плаценты по Креде. При плотном прикреплении плацента отделяется рукой.

Опорожненная матка растягивается двумя пулевыми щипцами для удаления остатков оболочек или околоплодных вод.

На рану матки накладывается два ряда мышечно-мышечных узловых швов: на верхний край разреза накладывается несколько швов и ими подтягивается матка кверху, а затем накладываются швы начиная с нижнего края разреза. Второй ряд швов накладывается начиная с верхнего края разреза.

Зеркало из нижнего угла раны удаляется, мочевой пузырь подтягивается кверху, и им прикрывается рана матки. Висцеральная брюшина сшивается поперечно.

Туалет брюшной полости. Разрез брюшной стенки зашивается послойно. При операции кесарева сечения нами применяется исключительно кетгут.

Преимущества ретровезикального кесарева сечения:

1. Операция производится в истонченной части матки (нижний сегмент), благодаря чему очень незначительное количество мышечных волокон попадает в разрез. По мере инволюции и формирования нижнего сегмента и шейки операционная рана резко уменьшается, и на месте разреза образуется небольшой тонкий рубец.

2. Вся операция проходит почти бескровно, даже в случаях, когда в разрез попадает плацентарная площадка (placenta praevia caesarea). В этом случае кровоточащие расширенные сосуды могут быть изолированно лигированы.

3. При этой операции мы имеем почти идеальную перитонизацию раны матки: надвинутый на зашитый разрез стенки матки мочевой пузырь плотно прикрывает рану матки, и тем самым полость матки полностью изолируется от брюшной полости.

4. Так как разрезы париетальной и висцеральной брюшины не совпадают, то спайки матки с передней брюшной стенкой не образуются.

Опасность разрыва матки при последующих беременностях минимальна: по Ветервальду (Wetterwald) — 0,28 %.

Дэффлер (Dorfler) в 1936 г. предложил при этой операции выводить матку из брюшной полости и производить поперечный разрез в шеечной части после предварительной отслойки в низ мочевого пузыря. Л.А. Гусаков (1939 г.) предложил выполнять поперечный разрез в нижнем сегменте без выведения матки из брюшной полости. Нам кажется, что преимущество должно быть отдано рассечению матки в нижнем сегменте в продольном направлении без выведения матки из брюшной полости. При продольном рассечении разрез в случае необходимости может быть увеличен кверху в соответствии с размером головки.

Трансперитонеальное кесарево сечение. Техника

Техника трансперитонеального кесарева сечения несколько отличается от изложенного корпорального метода. При нем матка не выводится наружу и вскрытие полости матки производится in situ, поэтому разрез может быть произведен от пупка до лона. Брюшина нижнего отдела матки рассекается продольно, отсепаровывается, насколько возможно, от матки и пришивается к краям париетальной брюшины, только после этого вскрывается полость матки. Таким образом удается полностью изолировать полость матки от брюшной полости и тем самым избежать попадания содержимого матки в брюшную полость.

Эта модификация не получила распространения, так как сшивание париетальной и висцеральной брюшины не обеспечивает полной изоляции брюшной полости от инфицирования.

К этой же группе модификаций относится кесарево сечение по Рейн — Порро.

Кесарево сечение по Рейн — Порро

Впервые в 1875 году Г.Е. Рейн предложил, а итальянец Порро (Рогго) применил методику кесарева сечения, при которой матка выводится из брюшной полости, затем брюшная полость зашивается, и только после этого выполняются рассечение матки, извлечение плода, а затем — ампутация матки. Культя матки остается вне брюшной полости. Заживление — вторичным натяжением.

Этой методике неправомерно присвоено имя только Порро: она должна называться операцией Рейн — Порро.

Эта «калечащая», по выражению Ольсгаузена (Olshausen), операция в короткий срок из Италии «пропутешествовала» через весь свет; в настоящее время никем не производится.

В показанных случаях, когда после операции кесарева сечения необходимо произвести ампутацию матки, ее производят, как обычно, при гинекологических операциях после предварительного извлечения плода.

В разбираемом случае необходимо вскрыть брюшную полость послойным разрезом между пупком и лоном, рассечь продольно стенку матки и извлечь плод. После этого необходимо произвести высокую ампутацию матки. Тщательная перитонизация культи. Брюшная полость зашивается наглухо.

Показаниями к ампутации матки при кесаревом сечении в настоящее время являются:

1. Атрезия влагалища или канала шейки матки, препятствующая стоку лохий.

2. Инфекция матки при абсолютных показаниях к кесареву сечению.

3. Опухоли матки, требующие удаления матки.

4. В исключительных случаях — кровотечение после кесарева сечения, которое не удается остановить другими мерами.

Трансперитонеальные методы операции кесарева сечения не предохраняют от попадания инфекции в брюшную полость ни во время операции, ни в послеоперационном периоде. Во избежание инфекции и расширения круга случаев, при которых можно было бы производить кесарево сечение, был предложен ряд методов экстраперитонеального кесарева сечения. Из них остановимся на методе Лацко (Latzko).

Метод Лацко (Latzko). Техника

Перед операцией мочевой пузырь наполняется 150–200 мл стерильного физиологического раствора. Разрез продольный, между пупком и лоном, без вскрытия брюшины. Околопузырная клетчатка расщепляется тупо, слева от пузыря. Пузырь отсепаровывается вправо, пузырно-маточная складка — кверху. Обнажается нижний сегмент матки. Мочевой пузырь опорожняется через оставленный в нем катетер. Матка вскрывается продольным разрезом в нижнем сегменте. При головном предлежании головку удобно выводить щипцами, при ягодичном — за ножку. Рана матки зашивается, как при операции в нижнем сегменте. Брюшная рана зашивается наглухо, послойно. В случаях инфицированния выполняется дренаж клетчатки.

К экстраперитонеальным методам нужно отнести и влагалищное кесарево сечение.

Влагалищное кесарево сечение. Техника

Показаниями к выполнению этой операции могут являться:
а) тяжелые заболевания почек, сердца и легких, требующие срочного прерывания беременности;
б) тяжелые формы токсикозов беременности, не поддающиеся консервативным методам лечения в условиях стационара;
в) преждевременная отслойка плаценты;
г) рубцовые сужения шейки матки.

Условия:
а) если целью операции является получение живого плода, головка плода по размерам должна соответствовать тазу;
б) при выполнении операции в интересах матери, особенно при мертвом плоде, таз не должен быть абсолютно узким, так как при менее значительных степенях узости таза плод может быть удален с перфорированной головкой;
в) отсутствие рубцовых спаек, делающих шейку неподвижной; влагалище не должно быть рубцово измененным и слишком узким.

Техника. После тщательной дезинфекции наружных половых органов и влагалища приступают к операции под наркозом. Влагалище обнажается зеркалами, шейка матки захватывается пулевыми щипцами и низводится. Слизистая передней стенки влагалища рассекается скальпелем по средней линии, отступая на 1,5–2 см от наружного отверстия моче­испускательного канала до края наружного зева. Края слизистой захватываются кохерами и слегка тупо отсепаровываются в стороны. Обнажается мочевой пузырь, который очень осторожно тупо отсепаровывается кверху до пузырно-маточной складки брюшины. Отсепарованный мочевой пузырь отводится за лобок и защищается передним зеркалом (подъемником). Шейка матки рассекается посередине обнаженной поверхности, при этом края разреза захватываются пулевыми щипцами, а нижний сегмент матки постепенно низводится. Разрез доводится до пузырно-маточной складки, которая при случайном ранении должна быть немедленно зашита. Расширенной таким образом шейки матки бывает достаточно для удаления плода тем или иным способом (щипцы, поворот). Иногда разрез передней стенки недостаточно расширяет шейку матки для последующего удаления плода. В таких случаях раскрытие шейки увеличивают за счет заднего разреза — рассекают задний свод, отсепаровывают кверху брюшину задней Дугласовой складки и разрезают шейку матки ножницами по средней линии на 5–6 см до Дугласовой складки. Благодаря этому разрезу шейка матки расширяется до максимума, и плод может быть удален.

После удаления плода и последа накладывают узловые швы на разрезы шейки матки, а затем — и на слизистую влагалища. В нижний край раны на сутки вкладывается узкий тампон.

Эта получившая распространение операция подверглась различным модификациям. Предложенные изменения техники операции касаются главным образом метода рассечения шейки матки.

Так, по Н.М. Какушкину, разрез слизистой делается U-образным — отслаивается мочевой пузырь, вскрывается пузырно-маточная складка. Матка вскрывается по передней стенке, выше внутреннего зева (sectio caesarea vaginalis vera). По Ю.А. Лейбчику, шейка матки расширяется расширителями Гегара до № 10, после отсепаровки слизистой влагалища и мочевого пузыря пузырно-влагалищная складка отодвигается кверху, матка вскрывается выше наружного зева. При этом способе шейка матки не деформируется.

Прогноз при этой операции весьма благоприятный. В большинстве случаев происходит полное restitutio ad integrum матки и влагалища, после чего нередки случаи нормальных самопроизвольных родов.

Осложняющим моментом для этой операции является чрезмерно большая величина головки плода. В этом случае при усиленной тракции и желании вывести головку неповрежденной возможны разрывы матки выше и в сторону от разреза с последующим сильным кровотечением.

Узость влагалища также является осложняющим моментом операции. Извлечение плода при этом может быть затруднено, что нередко приводит к его асфиксии.

После установления смерти матери немедленно производится классическое кесарево сечение.

Кесарево сечение впервые зародилось как операция на мертвых, только с течением времени ее стали производить на живых. Кесарево сечение на мертвой должно производиться при наличии живого плода при беременности свыше 7 месяцев в случаях внезапной смерти беременной (убийство, апоплексия, эмболия и др.). При длительном заболевании, сопровождающемся высокой температурой, особенно при долго длящейся агонии плод умирает раньше беременной. Поэтому только в случае внезапной смерти беременной и не позже чем через 10 минут следует произвести кесарево сечение и попытаться извлечь живой плод.

Техника при операции на мертвой та же, что и на живой. Зашивание брюшной стенки и раны матки нужно производить тщательно.

Кесарево сечение может быть произведено и на умирающей, если предстоящая безусловная смерть установлена несколькими врачами и имеется согласие родных беременной.