Газета «Новости медицины и фармации» 11-12(285-286) 2009

В медицине отыщется не так уж много проблем, сравнимых по мрачной перспективе с побочным действием лекарственных препаратов (ПДЛП). Нетрудно представить себе, что в условиях, когда главенствующей технологией лечения болезней человека является фармакотерапия, когда постоянно происходит колоссальное наращивание номенклатуры лекарственных препаратов (ЛП), когда все чаще технологии лечения многих заболеваний требуют пожизненной терапии как минимум несколькими ЛП, значение этой проблемы будет возрастать.

С учетом техногенного окружения человека, его образа жизни и питания, постоянного роста частоты аллергических заболеваний (АЗ) можно предположить, что в структуре ПДЛП значительную (если не ведущую) роль будет играть лекарственная аллергия (ЛА).

По мнению Ю.В. Сергеева (2007), основными причинами развития аллергии к лекарствам являются:
— наследственная, генетически обусловленная предрасположенность;
— наличие других видов аллергии (бактериальной, пыльцевой, пищевой и др.);
— длительное применение больными (у здоровых — контакт) лекарственных препаратов, особенно повторными курсами;
— применение депо-препаратов (например, бициллин);
— одновременное назначение большого числа лекарственных препаратов из разных групп (полипрагмазия), продукты метаболизма которых могут усиливать аллергенное действие друг друга;
— физико-химическая структура, высокая сенсибилизирующая активность препарата.

Риск развития ЛА составляет 3 %. В 40–50 % случаев причиной ЛА являются антибиотики. Реакции на противостолбнячную сыворотку встречаются в 26,6 % случаев, на сульфаниламиды — в 41,7 %, антибиотики — 17,7 %, нестероидные противовоспалительные препараты — в 25,9 % случаев.

Пути введения, дозы лекарства влияют на степень его аллергенности. Для антибиотиков, в частности пенициллина, наиболее сенсибилизирующими считаются аппликационный (частота 5–12 %), накожный и ингаляционный (15 %) способы применения, а наименее — пероральный. Инъекционный способ (1–2 %) занимает промежуточное положение.

На вопрос о том, занимается ли серьезно какая-либо институция в мире рисками, которые несут ЛП, можно ответить скорее отрицательно, нежели положительно. Речь должна идти о глобальных рисках, связанных с ЛП:
— ухудшении экологии (загрязнение воды, воздуха, почвы, продуктов питания и др.);
— негативном влиянии на иммунитет человека (токсическое воздействие, дисбиозы, аллергия, иммунопатология) и животных (при добавке ЛП к кормам);
— торможении развития альтернативных методов лечения заболеваний;
— ряде негативных социальных последствий (в политике, экономике, спорте и др.) с учетом финансовых и прочих возможностей производителей ЛП.

Возвращаясь к ПДЛП и конкретно к проблеме ЛА, можно сказать, что она остается одной из наименее изученных проблем аллергологии, поскольку до конца не ясно, что такое лекарственный аллерген и каким образом и в какой форме иммунная система отвечает на попадание различных фармакологических препаратов в организм.

В связи с вышесказанным удручает, с одной стороны, полное отсутствие в Украине доказательных научных исследований по ЛА, с другой — появление легковесных публикаций и даже диссертационных работ, где эта проблема решается походя, без принятых в аллергологии диагностических стандартов (выявление препарата-аллергена методами in vivo и in vitro, идентификация типа аллергических реакций и др.).

Необходимо констатировать, что практическая аллергология Украины по кадровому составу, диагностическим и лечебным технологиям практически ни в чем не уступает развитым зарубежным странам. Это же касается и подходов к диагностике и лечению ЛА. Однако эти технологии в отличие от, скажем, аналогичных при бронхиальной астме, аллергическом рините и др. отстали на десятки лет. Если бы мы (равно как и специалисты любой другой страны) имели достаточно объективной информации по указанным вопросам, можно было бы:
— прогнозировать развитие ЛА у отдельных лиц;
— проводить ее раннюю диагностику;
— найти адекватные методы терапии лекарственных аллергических реакций в остром и отдаленном периоде;
— восстанавливать переносимость ЛП, к которым сформировалась ЛА.

Возникает вопрос: если мы настолько не информированы о процессе, который называем ЛА, возможно, эта проблема не столь актуальна? Однако многочисленные литературные данные свидетельствуют об обратном. Так, по материалам ВОЗ, 50 из 1000 госпитализированных в стационар больных направляются на лечение в связи с медикаментозными осложнениями. У лиц, которые лечатся амбулаторно, число осложнений от терапии составляет 2–3 %, у тяжелобольных, которые лечатся в стационаре, — от 6 до 35 %, а увеличение сроков госпитализации как следствие ПДЛП составляет от 1 до 5,5 дня (Н.Г. Кочергин, О.Л. Швецов, 2005). Сходные данные относительно возникающих в процессе лечения туберкулеза ПДЛП у больных, что влечет за собой негативные экономические последствия, приводит и М.А. Тхоровский (2005). По мнению Е. Раtterson еt аl. (1997), у госпитализированных больных в 15–30 % случаев развивается ПДЛП. По данным других авторов, медикаментозные осложнения наблюдаются у 10–20 % лиц, принимающих ЛП.

По данным Р.М. Хаитова (2002) и А.Л. Верткина и др. (2005), ЛА составляет 25 % среди всех ПДЛП.

Так, при одновременном приеме 8 препаратов осложнения медикаментозной терапии встречаются у 10 % больных, а при приеме 16 препаратов — у 40 % из них. Анализ случаев полипрагмазии в стационарах Москвы показал, что только 25 % больных назначают менее 5 лекарственных препаратов, а 27 % больных получали во время лечения более 25 препаратов (А.П. Викторов, 2005).

В США примерно 30 % больных в стационаре дают одно лекарственное осложнение в процессе лечения, а одна из 4 смертей связана с медикаментозными осложнениями.

Летальность от ПДЛП занимает 5-е место в мире после сердечно-сосудистых заболеваний, заболеваний легких, онкологических заболеваний, травм (А.С. Свинцицкий, 2007). Летальные исходы встречаются в 1 случае из 10 000 аллергических реакций на ЛП. Именно они являются причиной смерти у 0,01 % хирургических и у 0,1 % терапевтических стационарных больных.

За период 1998–2005 гг. количество сообщений, поступивших в Управление по контролю за пищевыми продуктами и лекарственными средствами США (Food and Drug Administration — FDA), о серьезных побочных реакциях (ПР) и врачебных (относительно медикаментов) ошибках увеличилось с 34 966 до 89 842, тогда как количество фатальных ПР возросло с 5519 до 15 107. Как отметили авторы этого исследования, общее количество ПР увеличивалось более чем в 4 раза быстрее по сравнению с ростом числа назначений амбулаторным пациентам, которое за тот же период возросло с 2,7 до 3,8 млрд. С ПДЛП связано не менее 3–6 % обращений за медицинской помощью в США, где вследствие развития ПДЛП ежегодно госпитализируются от 3,5 до 8,8 млн больных и погибают 100–200 тыс. пациентов.

Результаты метаанализа 39 перспективных исследований, проведенных в США в период с 1966 по 1996 гг., показали, что серьезные неблагоприятные ПДЛП возникали в среднем в 6,7 % случаев, а летальные осложнения имели место у 0,32 % всех госпитализированных больных. Осложнения лекарственной терапии в разные годы занимали 4–6-е место среди причин смертности после сердечно-сосудистых, онкологических, бронхолегочных заболеваний и травм.

Подобное положение отмечается и в других развитых странах. Так, во Франции в 1997 г. около 10 % всех госпитализированных составляли больные с ПДЛП. Осложнения лекарственной терапии возникли у 1 317 650 пациентов, из них в 33 % случаев — серьезные и в 1,4 % — летальные. Неблагоприятные ПР стали причиной госпитализации 5,8 % больных в Германии. Согласно данным Pirmohamed et аl. (2002), 5 % госпитализаций связаны с лекарственными осложнениями, а вообще ПДЛП возникают у 10–20 % госпитализированных больных. Осложнения лекарственного генеза стали причиной летальных исходов в 0,1 % случаев (для сравнения: летальные исходы в результате хирургических вмешательств наблюдаются в 0,01 % случаев).

Как указывают А.В. Мурзич, М.А. Голубев, А.Д. Кручинин (1999), среди всех побочных эффектов аллергические и другие иммунологические реакции составляют 6–10 %. У госпитализированных больных в 15–30 % случаев развиваются побочные реакции на лекарства. Летальные исходы встречаются в 1 из 10 000 аллергических реакций. Авторы также считают, что лекарства являются причиной смерти у 0,01 % хирургических и у 0,1 % терапевтических стационарных больных .

По данным других авторов (А.С. Лопатин, 1992, Б.М. Пухлик, 2004), у 1 % больных с ЛА развивается анафилактический шок и 10 % больных от него умирают.

По данным экспертов ВОЗ (WHO, 2004), основными причинами роста ПДЛП являются:
— сокращение сроков экспертной оценки и ускорение процесса регистрации новых ЛП;
— самолечение и широкая реклама ЛП;
— постоянный рост числа генерических ЛП;
— распространение биологически активных добавок к пище;
— фальсификация ЛП;
— ошибки врачей и медперсонала.

Для Украины дополнительными факторами являются:
— лечение по советам аптечных работников;
— низкое качество до- и последипломной подготовки в вопросах фармакотерапии, аллергологии;
— широкое вовлечение научных и научно-педагогических кадров, ведущих специалистов в продвижение фармпрепаратов;
— значительная периориентация печатных медицинских изданий от научных проблем в сторону освещения положительных сторон фармакопрепаратов.

При этом нужно также учесть 2 немаловажных фактора: 1) подавляющее большинство ЛП, применяемых в Украине, — это генерики (свыше 90 %); 2) у нас нет точных данных о количестве фальсификата ЛП в Украине, но если в мире называют цифру в 10 %, то в Украине она является как минимум не меньшей.

А.П. Викторов (2006) приводит сведения о том, что если частота ПДЛП при использовании оригинальных препаратов составляет 11,8 %, то для генерических ЛП она достигает 88,2 %. На этот факт мы хотим обратить особое внимание, поскольку с учетом подавляющего использования в Украине генерических ЛП соответствующим образом должно быть повышено и внимание к ПДЛП.

Важнейшими перспективами для лиц с ПДЛП являются:
— ухудшение эффективности лечения;
— увеличение сроков лечения;
— повышение стоимости лечения;
— хронизация заболеваний;
— опасность для жизни.

Еще худшие последствия ожидают больных, скажем, с сахарным диабетом при ЛА к инсулину, больных туберкулезом — при ЛА к основным противотуберкулезным препаратам и т.п.

Приведем 2 наглядных примера, указывающих на большую актуальность проблемы ЛА для Украины при отсутствии стремления к их решению.

В свое время (1981–1991 годы), проводя наиболее масштабное в Украине двухэтапное клинико-эпидемиологическое исследование, охватившее свыше 100 тыс. жителей Винницкой области, мы выяснили, что частота ЛА среди детей составила 1,38 %, среди взрослых — 2,24 %. Ориентируясь на эти цифры (хотя за истекший период частота ЛА среди населения должна была возрасти), можно рассчитать, что в Украине могут проживать около 130 тыс. детей и 840 тыс. взрослых, страдающих ЛА. Это означает, что у 9700 из них может развиться лекарственный анафилактический шок, а 970 (или, по расчетам других авторов, 97) могут умереть от него.

По нашим многолетним наблюдениям, частота ЛА среди лечащихся в стационаре по поводу туберкулеза в Украине составляет около 15 %. В год в противотуберкулезных учреждениях страны лечатся около 40 тысяч больных, то есть количество лиц с ЛА примерно составит 6 тысяч человек. Из них 4–40 человек могут умереть от ЛА, при этом потребуются значительные дополнительные расходы на их лечение (данные М.А. Тхоровского, 2005).

Заслуживает ли эта проблема своего более оптимального решения, нежели то, что имеет место сегодня? Есть ли какой-то реальный выход в отношении предотвращения ЛА или хотя бы снижения ее случаев? Безусловно, решение этой проблемы существует, однако маловероятно, чтобы оно было реализовано в ближайшем будущем. Такую задачу могут решить только сами фирмы — производители препаратов. Именно они при разработке ЛП должны обращать равное внимание как на их эффективность, так и на возможность вызывать ПДЛП. Генерические ЛП должны проходить серьезные испытания не только на соответствие оригинальному препарату, но и на способность вызывать ПДЛП. Производители должны создавать соответствующие диагностикумы из основных ингридиентов ЛП для иммуноферментых, люминисцентных или других методов.

В настоящее время, к сожалению, об этом никто не думает и никто не ставит перед фирмами подобных задач. Напротив: скажем, наша попытка получить несколько граммов субстанции местного анестетика у Харьковской фирмы «Здоровье» для разработки подобного диагностикума и его внедрения в стоматологическую практику была молчаливо отвергнута.

Кое-что можно было бы сделать, рацио­нально организовав работу по профилактике и раннему выявлению ЛА в учреждениях здравоохранения Украины. Ведь не секрет, что в настоящее время в отношении случаев ЛА чаще наблюдается либо непонимание, либо замалчивание, либо сокрытие. С другой стороны, при возникновении подобных случаев без глубокого анализа (а как мы указывали, в половине случаев возникновение ЛА непредсказуемо) через СМИ осуществляется шельмование медицинских работников.

В региональные центры регистрации ПДЛП как в Украине, так и в других странах СНГ попадает крайне малая часть подобных реакций. Нами около 2 лет тому назад был подготовлен и передан в МЗ Украины проект приказа, позволяющий упорядочить регистрацию ЛА, меры по ее профилактике, раннему выявлению в учреждениях здравоохранения Украины, однако хода ему не дали. Думаю, если бы общественность страны знала, что ЛА ежегодно становится причиной как минимум десятков таких трагедий, какая имела место при недавней вакциинации против кори и краснухи, возможно, такой документ уже бы существовал. Вышедшие в прошлом году методические рекомендации по ЛА, к сожалению, не имеют статус обязательных.

Очень печально наблюдать, как в зомбированной политикой стране вне внимания специалистов и общественности остаються вопросы, от которых напрямую зависит жизнь миллионов людей. К таким вопросам относится и безопасность лекарств.