Газета «Новости медицины и фармации» 11-12(285-286) 2009

Наступил долгожданный период отпусков. С приходом лета внимание специалистов все больше привлекает диарея, и в частности диарея путешественников (diarrheo turista), что обусловлено значительным повышением миграции населения в период отпусков.

Диарея путешественников — полиэтиологический клинический синдром, характеризующийся послаблением стула (3 и более раза в сутки), возникающий у людей, выезжающих или за пределы своей страны, или в другую климато-географическую зону, и обычно развивающийся через 2–4 суток после прибытия в новую местность. Отличительным признаком принято считать не только кратность стула и суточную массу кала (в зависимости от возраста), но и увеличение содержания в нем воды до 95 % (в оформленном кале — 60–75 %).

Статистика свидетельствует, что риск развития острого приступа диареи достаточно высок, составляет 1 : 3, и зависит от места и способа путешествия. В среднем в мире ежегодно путешествуют (отдых, командировка) более 30–40 млн человек, что позволяет сделать вывод о том, что во всем мире каждый год случается около 10–20 млн эпизодов диареи путешественников.

Этиология

Этиология диареи путешественников до сих пор окончательно не изучена. Безусловно, большое значение имеет изменение диеты, режима питания и быта на новом месте пребывания, ведь факт, что пищеварительная система человека адаптирована к продуктам и способу питания постоянного региона обитания, не подлежит сомнению. Непривычная пища, изменения диеты и солевого состава воды, режима питания и быта — все это в сочетании со стрессом, присущим далеким переездам, при резкой смене климата может проявиться дисфункцией кишечника, изменением биоценоза. Иногда диарея является эквивалентом аллергических реакций на употребление некоторых пищевых продуктов (например, омаров или крабов) при их индивидуальной непереносимости.

Хотя изменение питания, несомненно, является одной из причин нарушения пищеварения, большинство эпизодов диареи все-таки имеет инфекционную природу. При этом риск развития диареи пропорционален гигиеническим стандартам, предъявляемым к пище и воде в местности пребывания.

Возбудителями диареи путешественников являются различные микроорганизмы: бактерии, вирусы, простейшие.

Бактерии становятся причиной возникновения заболевания в 80 % случаев.

Примерно у половины больных диарея путешественников вызывается энтеротоксигенными и энтеропатогенными штаммами эшерихий (Еscherichia сoli). В 10–25 % случаев заболевание имеет шигеллезную природу (Shigella spp.). Гораздо реже возбудителями являются сальмонеллы (Salmonella spp.) и кампилобактер (Campylobacter spp.).

Смешанная инфекция отмечается в 40 % случаев. У детей, например, обнаруживается сочетание таких возбудителей, как ротавирусы и вибрионы (Vibrio spp.), кампилобактер (Campylobacter spp.), шигеллы (Shigella spp.), сальмонеллы (Salmonella spp.), криптоспоридии (Cryptosporidium spp.).

Заражение может происходить через пищу, воду (даже водопроводную), а также напитки. Большинство микробов хорошо переносят низкую температуру и могут сохраняться во льду в течение не только нескольких часов, но и нескольких суток; они не погибают даже в спиртных напитках (коньяк, виски, джин). Очень опасным является употребление закусок и салатов с майонезом или сметаной. Также риск заражения значительно возрастает при употреблении разогретой пищи, ранее приготовленной пищи, недостаточно термически обработанных или сырых мясных и рыбных продуктов, непастеризованного молока и молочных продуктов, в том числе мороженого.

Несмотря на полиэтиологичность диареи путешественников, клиническая картина заболевания имеет целый ряд общих клинических симптомов. Замечено, что расстройства функции кишечника развиваются не ранее 3–4-го дня после приезда на новое место или через 12–72 часа после употребления зараженной пищи или воды. Пик заболеваемости приходится на 7–10-й день, спустя 2 недели после приезда риск появления диареи существенно снижается.

Клиническая картина

Частота дефекаций (в зависимости от тяжести заболевания) может колебаться от 3–5 до 6–15 раз в сутки. Дисфункция кишечника, как правило, начинается остро, с появления нерезко выраженных кишечных колик (в 71 % случаев) и поноса. Нередко наблюдаются кратковременная лихорадка (в 76 % случаев), озноб, рвота. Боли в суставах и мышцах — проявление общеинтоксикационного синдрома. Аппетит снижен или вовсе отсутствует. Беспокоит тошнота, в 15 % случаев — рвота.

Появление примеси крови, слизи в кале, а в нижних отделах живота — схваткообразной боли свидетельствует о развитии колита и чаще ассоциируется с шигеллами, энтероинвазивными Е.coli, иерсиниями.

Клиническая картина зависит от тяжести заболевания, которая обусловлена выраженностью интоксикации (высотой и длительностью температуры) и степенью обезвоживания (частотой рвоты и диареи).

Легкое течение заболевания характеризуется невыраженной интоксикацией (температура тела нормальная или субфебрильная) и I степенью дегидратации, при которой потеря объема жидкости колеблется в пределах 1–3 % от массы тела. Жажда и сухость слизистых выражены незначительно или умеренно. Стул — до 3–6 раз в сутки, необильный. Рвоты нет или она редкая. Это состояние не требует госпитализации.

Среднетяжелое течение заболевания соответствует умеренной интоксикации и II степени дегидратации. Потеря объема жидкости — в пределах 4–6 % от массы тела. Стул водянистый, обильный, до 10–20 раз в сутки. Рвота становится многократной. Состояние сопровождается выраженной жаждой, сухостью слизистых, бледностью кожных покровов, сниженным тургором. Нарушение микроциркуляции проявляется нестойким цианозом губ, пальцев рук, стоп. Могут отмечаться кратковременные судороги икроножных мышц. Появляются тахикардия, гипотония и даже кратковременная олигурия. При лабораторном обследовании наблюдаются быстро проходящие (при оказании соответствующей помощи) нарушения электролитного состава крови — гипокалиемия и гипонатриемия.

При тяжелом течении заболевания наблюдаются выраженная интоксикация (температура повышается до фебрильных цифр), III степень дегидратации (потеря объема жидкости — 7–9 % и более 10 % от массы тела). Беспокоит неукротимая рвота. Олигурия. Состояние требует интенсивной терапии в стационаре.

Лабораторная диагностика при подозрении на диарею путешественников в большинстве случаев не проводится. Диагноз устанавливается на основании клинико-эпидемиологических данных. Специфическая диагностика применяется при длительности заболевания более 1–2 недель (бактериологические, серологические, молекулярно-биологические методы). Микроскопию препаратов проводят при подозрении на протозойные заболевания.

Для оценки степени дегидратации проводят биохимическое исследование крови, в частности оценивают уровень электролитов крови (калия и натрия).

Лечение

Всем отправляющимся в путешествие или командировку (в том числе и по Украине) необходимо иметь навыки самолечения. Лечение диареи путешественников предусматривает проведение регидратации и элиминацию возбудителя.

Восстановление водного баланса в организме целесообразно проводить глюкозо-солевыми растворами для пероральной регидратации. В качестве раствора такого механизма действия ВОЗ рекомендует стандартный препарат, в котором содержится 3,5 г натрия хлорида, 2,9 г натрия цитрата, 2,5 г калия хлорида, 10 г глюкозы.

При недоступности стандартных глюкозо-солевых растворов их можно приготовить в домашних условиях (в литре теплой кипяченой воды растворяется 1/2 ч. ложки поваренной соли, 1/2 ч. ложки соды, 2 ст. ложки сахара). При отсутствии калия хлорида последний может быть заменен стаканом апельсинового сока. Лечебный эффект улучшится, если содержимое пакета растворить в литре отвара ромашки.

Можно использовать рисовые отвары, которые не только восстанавливают потерю воды, но и оказывают лечебное действие (обладают вяжущим эффектом, нормализуют электролитный баланс, обладают энергетической ценностью). Пероральный метод эффективен в 90–95 % случаев при диарее легкого и среднетяжелого течения.

Преимуществами пероральной регидратации являются доступность и экономичность.

Количество употребляемой жидкости зависит от степени дегидратации: 30–50 мл/кг массы тела при I степени дегидратации и 40–80 мл/кг массы тела при II степени дегидратации. Пить раствор следует по 100–150 мл каждые 10–15 минут, медленно, небольшими глотками, так как большие объемы могут спровоцировать рвоту. Скорость введения должна составлять до 1000–1500 мл в час. Растворы должны быть подогреты до 40 °С, что улучшает всасываемость.

Антибактериальные препараты назначают при нарастании интоксикации, выраженном диарейном синдроме, появлении колитического синдрома.

Очень важно, чтобы препарат не был токсичным, не вызывал привыкания, неспецифической иммуносупрессии, не обладал побочными эффектами.

Этим требованиям соответствует антидиарейный препарат Нифуроксазид (производство Гродзиского фармацевтического завода «Польфа» Сп. з о.о., Польша, группа «Рихтер Гедеон») — кишечный антисептик нитрофуранового ряда, который после перорального приема практически не всасывается в желудочно-кишечном тракте, создавая высокую концентрацию действующего вещества в кишечнике. Благодаря таким фармакокинетическим особенностям препарат оказывает исключительно местное энтеральное антисептическое действие и не обладает системной антибактериальной активностью.

Нифуроксазид действует на большинство возбудителей кишечных инфекций (Streptococcus faecalis, Staphylococcus aureus, Escherichia coli, Salmonella spp., Shigella spp., Enterobacter spp., в том числе E.cloacае, Citrobacter spp., Hafnia spp., Yersinia enterocolitica, Campylobacter jejuni, Proteus spp., Vibrio cholere и др.).

Показаниями к применению Нифуроксазида являются острая диарея инфекционного генеза, хронические колиты и энтероколиты инфекционной этиологии, дисбиоз кишечника (в составе комплексного лечения).

При применении Нифуроксазида в терапевтических дозах практически не отмечают нарушения равновесия сапрофитной микрофлоры толстого кишечника, что означает, что этот противомикробный препарат не спровоцирует развитие дисбактериоза кишечника.

Кроме того, Нифуроксазид не вызывает развития резистентных штаммов патогенных микроорганизмов и перекрестной устойчивости микроорганизмов к другим антибактериальным средствам, что позволяет при необходимости назначать его в комплексной терапии.

К преимуществам препарата следует отнести и быстрое действие: эффект проявляется уже через несколько часов после приема Нифуроксазида. Кроме того, это лекарственное средство может применяться у пациентов разных возрастных категорий — как у маленьких детей, так и в пожилом возрасте.

Препарат проявляет высокую эффективность независимо от рН желудочно-кишечного тракта и чувствительности микроорганизмов к антибиотикам. Очень важно, что при приеме препарата не нужно придерживаться специальной диеты.

Благодаря наличию 2 форм выпуска (таблетки и суспензия с банановым запахом и сладким вкусом) Нифуроксазид может применяться как у взрослых, так и у детей в возрасте старше 2 мес.

Учитывая высокую частоту диарей вирусного генеза, а также вирусно-бактериальных ассоциаций, нельзя забывать о приеме противовирусных средств. К препаратам, хорошо зарекомендовавшим себя при вирусных диареях, относится Гропринозин (производство Гродзиского фармацевтического завода «Польфа» Сп. з о.о., Польша, группа «Рихтер Гедеон»).

Очень важным моментом является то, что препарат, взятый с собой в дорогу, поможет не только при диарее путешественников, но и при любой респираторной вирусной инфекции, которая может возникнуть во время путешествия.

Этими эффектами препарат обладает благодаря не только противовирусным свойствам, но и хорошо выраженной иммуномодулирующей активности.

Препарат модулирует клеточный иммунологический ответ и усиливает гуморальный. Это происходит за счет непосредственной стимуляции дифференцировки (Т-лимфоцитов — в Т-киллеры и в Т-хелперы), а также опосредованно, путем увеличения продукции лимфокинов. Гропринозин стимулирует дифференцировку В-лимфоцитов в плазматические клетки и увеличение биосинтеза антител, усиливает активность NK-клеток (natural killer), увеличивает количество рецепторов IgG и комплемента, активность эндогенного интерферона, хемотаксис и фагоцитоз нейтрофилов, моноцитов и макрофагов.

Препарат действует противовирусно благодаря подавлению синтеза вирусной РНК и усилению синтеза лимфоцитарной РНК.

Очень важным свойством препарата является то, что Гропринозин наряду с противовирусным эффектом предупреждает бактериальные осложнения и тем самым устраняет необходимость применения антибиотиков.

Гропринозин препятствует развитию резистентности вирусов к препарату и не нарушает функции здоровых клеток организма.

Наиболее результативным является лечение Гропринозином при назначении его в первые 24 часа развития болезни.

Обычно в острой фазе заболевания у взрослых и детей применяется доза 50 мг/кг массы тела в 3–4 приема в сутки. В случаях тяжелого инфицирования суточная доза может быть увеличена до 100 мг/кг массы тела.

Препарат можно назначать больным как с нормальной, так и с пониженной иммунной резистентностью.

Профилактика диареи путешественников заключается в строгом соблюдении пищевого и гигиенического режимов.

Планируя летний отдых или командировку, всегда необходимо предвидеть те опасности, с которыми вы можете столкнуться. Одной из них может оказаться диарея путешественников. Поэтому будьте осторожны в путешествии и проследите, чтобы в вашей дорожной аптечке наряду с пластырем и анальгином были и Нифуроксазид, и Гропринозин.