Газета «Новости медицины и фармации» 11-12(285-286) 2009
Вернуться к номеру
Ксарелто® в профилактике венозной тромбоэмболии после эндопротезирования тазобедренного сустава. Двойное слепое рандомизированное контролируемое исследование RECORD 2
Авторы: Ajay K. Kakkar, Benjamin Brenner, Ola E. Dahl, Bengt I. Eriksson, Patrick Mouret, Jim Muntz, Andrea G. Soglian, Akos F. Pap, Frank Misselwitz, Sylvia Haas
Версия для печати
Применение гепаринов для профилактики тромбообразования в периоперационном периоде снижает риск развития фатальной ТЭЛА [1]. В соответствии с общепринятыми рекомендациями больным, которым предстоит выполнение одностороннего эндопротезирования тазобедренного сустава, необходимо проводить фармакологическую профилактику тромбозов в течение 10–35 дней после операции [4–6]. Несмотря на результаты метаанализов, свидетельствующих о том, что длительный прием препаратов для профилактики тромбообразования приводит к уменьшению частоты венозной тромбоэмболии после одностороннего эндопротезирования тазобедренного сустава [7, 8], данный подход применяется редко — менее 50 % пациентов получают соответствующее лечение в течение 28 дней после операции [9]. Врачи скептически относятся к назначению препаратов для длительной профилактики тромбозов, опасаясь побочных эффектов, в особенности кровотечений [11].
Целью настоящего исследования RECORD 2 (REgulation of Coagulation in ORthopaedic surgery to prevent Deep-vein thrombosis and pulmonary embolism 2 — «Регуляция коагуляции при проведении ортопедических операций с целью предотвращения тромбоза глубоких вен и легочной эмболии 2») была сравнительная оценка длительной (31–39 дней) [16–18] профилактики тромбообразования с помощью перорального ингибитора фактора Xа свертывания крови ривароксабана и кратковременной (10–14 дней) профилактики эноксапарином с последующей плацебо-терапией у больных, которым выполняли тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава (ТЭТС).
Методы
Настоящее рандомизированное многонациональное двойное слепое исследование было выполнено в период с февраля 2006 г. по апрель 2007 г. в 123 центрах, расположенных на территории 21 страны. В исследование включили 2509 пациентов старше 18 лет, которым должны были выполнить одностороннее ТЭТС. Участники исследования случайным образом были разделены на две группы. В первой группе каждому больному назначалась таблетированная форма ривароксабана через 6–8 ч после операции (курс лечения 31–39 дней); эта же группа больных получала п/к инъекции плацебо 1 раз в день (курс лечения 10–14 дней). Пациенты второй группы за 12 часов до операции получили п/к инъекцию эноксапарина, затем спустя 6–8 ч после операции этим пациентам были назначены п/к инъекции эноксапарина в дозе 40 мг 1 раз в день (курс лечения 10–14 дней); этой же группе больных были назначены таблетки плацебо спустя 6–8 ч после операции (курс лечения 31–39 дней).
Первичной конечной точкой исследования, отражающей эффективность проводимой терапии, был суммарный показатель общей ВТЭ, включавший тромбоз глубоких вен (ТГВ), нелетальную ТЭЛА и смерть от любой причины. Вторичной конечной точкой исследования, отражающей эффективность проводимой терапии, служила тромбоэмболия крупных вен — сюда включали проксимальный ТГВ, нелетальную ТЭЛА и смерть от тромбоэмболии вен. Среди других конечных точек были частота ТГВ (любого, проксимального, дистального), симптоматической венозной тромбоэмболии во время лечения и после окончания лечения, смерть после окончания лечения.
Первичная конечная точка исследования, отражающая безопасность проводимой терапии, включала частоту развития массивных кровотечений. Среди других конечных точек были: 1) любое кровотечение во время лечения; 2) любое немассивное кровотечение во время лечения; 3) геморрагические осложнения в области операционной раны (обширная гематома раны, кровотечение из места операции); 4) любое постоперационное кровотечение (то есть кровотечение, которое начиналось после приема первой таблетки и заканчивалось не позднее 2-го дня после последнего приема изучаемого препарата); 5) побочные эффекты; 6) смерть.
Достоверность различий оценивали с помощью критерия Мантеля — Хензеля, с оценкой соответствующих 95% доверительных интервалов (95% ДИ) и р-уровня. Если частоты были низкими, аналогичные расчеты производили с помощью точного критерия Фишера.
Результаты
Полученные данные свидетельствуют о том, что ТГВ, нелетальная ТЭЛА и смерть от любой причины встречались значительно реже среди пациентов, которые с целью профилактики тромбообразования длительно получали ривароксабан (в совокупности данные осложнения наблюдались у 17 из 864 больных), чем среди пациентов, получавших с той же целью короткий курс лечения эноксапарином плюс плацебо (81 из 869 больных, p < 0,0001; абсолютное снижение риска составило 7,3 %, 95% ДИ 5,2–9,4 %). Аналогичные результаты были получены и в отношении тромбоэмболии крупных вен: данное осложнение встречалось гораздо реже среди пациентов, получавших длительный курс ривароксабана (6 из 961 больного), чем среди пациентов, получавших кратковременную терапию эноксапарином плюс плацебо (49 из 962 больных, p < 0,0001; абсолютное снижение риска составило 4,5 %, 95% ДИ 3,0–6,0 %).
В ходе исследования было выявлено, что частота развития симптоматической венозной тромбоэмболии в группе пациентов, получавших с целью длительной профилактики тромбообразования ривароксабан, была ниже (3 из 1212 больных), чем у пациентов, получавших короткий курс эноксапарина плюс плацебо (15 из 1207 больных, p < 0,004).
В группе применения ривароксабана кровотечение (независимо от его вида) развилось у 81 из 1228 пациентов, а в группе пациентов, получавших эноксапарин плюс плацебо, — у 68 из 1229 пациентов (р = 0,25).
Геморрагические осложнения в области операционной раны, такие как обширная раневая гематома и кровотечение из раны, встречались с одинаковой частотой независимо от вида проводимой терапии (1,6 % в группе с ривароксабаном и 1,7 % в группе с эноксапарином).
При проведении анализа массивные кровотечения и клинически значимые небольшие кровотечения наблюдались у 41 пациента (3,4 %), длительно получавших с целью профилактики тромбообразования ривароксабан, и у 34 пациентов (2,8 %), получавших с той же целью кратковременную терапию эноксапарином плюс плацебо.
Обсуждение
Результаты настоящего исследования свидетельствуют о том, что длительная профилактика тромбообразования ривароксабаном более эффективна в отношении предотвращения ТГВ, нелетальной ТЭЛА и смерти от любой причины у пациентов, перенесших ТЭТС, чем кратковременная профилактика эноксапарином плюс плацебо.
Частота развития кровотечений была одинаково низкой как в группе больных, получавших ривароксабан, так и в группе, получавшей эноксапарин плюс плацебо.
При длительной профилактике тромбообразования с помощью ривароксабана не отмечено увеличения частоты осложнений со стороны операционной раны (кровотечения). Эти данные имеют важное практическое значение, поскольку опасение развития этих осложнений привело к ограниченному использованию длительной фармакологической профилактики тромбозов [31].
Таким образом, длительная профилактика тромбообразования ривароксабаном — пероральным ингибитором фактора Xa — существенно снижает частоту развития венозной тромбоэмболии, включая симптоматические тромбозы, у пациентов, перенесших ТЭТС, по сравнению с кратковременной профилактикой эноксапарином плюс плацебо.