Международный неврологический журнал 4(26) 2009

Синдром позвоночной артерии (СПА) — это нейроваскулярная патология, при которой одновременно идет воздействие как на сосудистую, так и на нервную систему, при этом главенствующую роль играют иннервационные нарушения [4], которые обусловливают разнообразие клинических проявлений и трудности диагностики синдрома. Большое значение имеет объективизация СПА на основе симптома ретракции глазного яблока [13], который проявляется в виде сужения глазной щели при приведении глазного яблока, после раздражения позвоночной артерии (ПА). Клинически синдром складывается из жалоб на цефалгию, которая часто сопровождается вазомоторными нарушениями, кохлеовестибулярные расстройства, зрительные нарушения, гортанные и глоточные симптомы в форме дисфоний и глоточных парестезий [2–5, 8, 10]. К клиническим признакам относятся также вегетативные нарушения, психические жалобы на нарушение памяти, раздражительность [2, 5, 7]. Кроме того, выделяют и другие группы симптомов, связанных с поражением надсегментарных отделов вегетативной нервной системы. В частности, нарушение сна и бодрствования, общую слабость, патологическую утомляемости, повышение артериального давлення или его неустойчивость с развитием вазомоторного коллапса [2]. Одна из составляющих СПА — это вертебральная патология, к которой относятся дегенеративно-дистрофические поражения шейного отдела позвоночника (ШОП), непосредственной причиной служит унковертебральный артроз, нестабильность позвоночно-двигательного сегмента (ПДС), разгибательный подвывих по Ковачу, грыжи межпозвонковых отверстий [1], а также аномалии развития позвоночника [9]. Рассматривая СПА, необходимо напомнить также о фазности течения позвоночной артерии [8]: выделяют функциональную и органическую фазы (стадии). Хотя доказательная база того, что СПА формирует изменения в ПА, недостаточна [2], в настоящей статье под органической фазой будем подразумевать СПА с изменениями в ПА, клинически проявляющиеся в виде дисциркуляторной энцефалопатии (ДЭ). Данное деление в диагностическом плане принципиально как для применения лечебных процедур, так и для дальнейшего прогноза. Функциональная стадия (фаза) не представляет опасности для жизни больного, но она значительно снижает качество его жизни. В то же время органическая фаза СПА, при которой имеют место стенотические явления в ПА, не столь безобидна. СПА на фоне уже имеющей место сосудистой дисциркуляции значительно ухудшает течение болезни и представляет прямую угрозу жизни пациента. Диагностика СПА в органическую фазу также сопряжена со значительными трудностями [4, 5].

Цель данного исследования — сравнение клинических и инструментальных признаков СПА в различных стадиях его течения.

Материалы и методы исследования

Материалом для написания данной работы послужили результаты обследования больных, проходивших лечение в отделении неврозов и отделении пограничных состояний Запорожской областной психиатрической больницы, а также результаты лечения пациентов, амбулаторно обратившихся к автору. Обследование проводилось с 2003 до середины 2008 года, в него было вовлечено 203 пациента с диагнозом СПА, в процессе обработки данных из группы были исключены 33 пациента. У 13 больных во время допплерографического сканирования не была проведена проба с поворотом головы, 20 пациентов имели сопутствующую патологию, не дающую возможности рассмотреть клиническую картину в рамках СПА. Таким образом, для данного исследования была определена группа, состоящая из 170 пациентов, которые находились на лечении по поводу невротических расстройств (54 человека), органических расстройств (44 человека), после перенесенного психического расстройства (30 человек), 42 пациента не лечились у психиатра. У всех пациентов были тщательно собраны: жалобы, анамнез, проведено общеклиническое обследование, неврологическое обследование с обязательным проведением пробы де Клейна и проверкой глазодвижения до и после пробы, в случае невозможности проведения пробы из-за состояния здоровья пациента осуществлялось раздражение точки позвоночной артерии. Пациенты консультированы терапевтом, отоневрологом, окулистом. Всем больным были проведены рентгенография шейного отдела позвоночника в 2 проекциях с функциональными снимками, а также допплерография магистральных артерий головы, дуплексное сканирование экстракраниальных сосудов с функциональными пробами поворота головы в стороны, сгибания и разгибания, транскраниальная допплерография. У всех пациентов был верифицирован диагноз: СПА, фаза заболевания. В соответствии с этим в 1-ю группу вошли 63 пациента с функциональной стадией заболевания, средний возраст — 34,31 ± 1,24 года. Остальные пациенты (органическая фаза течения СПА) в соответствии с классификацией сосудистой патологии головного мозга [14] были разделены на группы следующим образом: 2-ю группу составили пациенты с начальными проявлениями недостаточности мозгового кровообращения (НПНМК) (51 человек, средний возраст — 42,67 ± 1,73 года), 3-я группа была представлена пациентами с ДЭ 1-й и 2-й ст. с недостаточностью кровообращения в вертебрально-базилярном бассейне (ВББ) (56 больных, средний возраст — 47,02 ± 1,81 года). Такое разделение нам показалось наиболее целесообразным, поскольку позволяет выделить промежуточное состояние между органической и функциональной стадиями и рассмотреть, какое это имеет значение в клинике СПА. Математическая обработка проводилась с помощью программы Excel, использовался угловой преобразователь Фишера.

Результаты исследования и их обсуждение

Основными клиническими признаками СПА являются субъективные ощущения больного и его жалобы. В табл. 1 представлены признаки СПА, наблюдавшиеся в настоящем исследовании.

Наиболее часто отмечалась жалоба на головную боль. Достоверно чаще (р < 0,01) во всх группах встречалась жалоба на недифференцируемую головную боль по всей голове. Гемикрания по группам чаще отмечалась у пациентов в функциональной стадии заболевания, но достоверной разницы по группам не было. Не было выявлено отличий между частотой локализации боли в определенной стороне, однако в 1-й группе имела место периодически меняющаяся гемикрания (3 случая, или 4,76 %), пациенты не могли определить, с какой стороны боль беспокоила их больше. Головная боль, распространяющаяся с затылка на лобную область, была отмечена только в 1-й группе. Часто головная боль локализовалась в задней части головы — затылочной, затылочно-теменной, шейно-затылочной, теменной, при этом статистически значимым этот показатель был только во 2-й группе (р < 0,05). Чувство тяжести в голове как боль в виде «каски», «шлема», «шапки», «обруча» достоверно чаще описывали пациенты в функциональной и начале органической стадии заболевания. Каждый четвертый пациент настоящего исследования мог охарактеризовать свою головную боль. В частности, отмечалась головная боль сжимающего, сдавливающего, колющего, распирающего, пульсирующего, стреляющего характера. Часть пациентов описывали свои ощущения при головной боли так: дискомфорт, туман, онемение, жжение в голове. Чаще всего отмечалась иррадиация головной боли в глазные яблоки и затылочную область, реже в шейный отдел позвоночника и лицо. Отмечено достоверное снижение количества данных жалоб у больных в начальный период органической стадии по сравнению с группой пациентов, имеющих более выраженную дисциркуляцию. Жалобы на головокружение статистически чаще предъявляли пациенты с выраженными сосудистыми нарушениями. Системное головокружение по группам распределилось равномерно, хотя имело место некоторое количественное повышение в 3-й группе за счет пациентов, перенесших кризы в ВББ. Сравнение частоты возникновения системного и несистемного головокружения показало достаточно убедительное учащение жалоб по поводу последнего во всех группах (р < 0,01). Головокружение смешанного характера чаще возникало при наличии дисциркуляторных явлений в ВББ (р < 0,05 между 1-й и 2-й группами). В 3-й группе достоверного увеличения отмечено не было. Данное обстоятельство, вероятно, связано с тем, что жалобы всегда весьма субъективны. Порой пациент перестает обращать внимание на те страдания, которые у него были ранее и к которым он адаптировался, и новое состояние целиком приковывает его внимание. В данном случае имеется в виду количественное увеличение жалоб на системное головокружение в 3-й группе и некоторое уменьшение жалоб на смешанное головокружение. Вероятно, часть больных, перенесших сосудистый пароксизм в ВББ, более склонны указывать на системное головокружение, игнорируя вестибулярные нарушения, к которым они адаптировались. Некоторые пациенты, предъявлявшие жалобы на головокружение, отмечали также шаткость походки, что наблюдалось во всех группах, но наиболее характерным было для органической фазы течения СПА. Жалобы на потерю сознания были отмечены во всех группах. Между функциональной и органической стадиями достоверной разницы не отмечено, хотя по механизму возникновения СПА большей частью они разнятся. В рамках же органической стадии достоверно чаще отмечены жалобы на синкопальные состояния при наличии выраженных дисциркуляторных нарушений. Отношение к данному признаку при СПА в литературе неоднозначно. Некоторые авторы не упоминают о возможности появления синкопальных состояний в рамках клиники синдрома. Другие появление синкопе у пациентов с СПА считают скорее свидетельством преморбидного церебрального дефекта [8] или рассматривают его как скрытую вертебробазилярную недостаточность [6]. Ряд авторов в описании синдрома указывают на возможность трактования данного признака  как drop attacks, синдрома Унтерхарншайдта [2, 11]. В нашем исследовании потеря сознания выступала в виде жалоб, произошедших в период течения данного страдания. Во время наблюдения синкопальных состояний отмечено не было. Следующими важными симптомами являются кохлеарные расстройства, к которым в настоящем исследовании относились жалобы на шум в ушах и снижение слуха. Некоторые пациенты не могли достаточно точно ответить на вопрос, где у них возникает шум — в ушах или голове, но он практически всегда был связан с головной болью или головокружением. Это было характерно для пациентов 1-й и 2-й групп, в 3-й группе больные отмечали, что зачастую шум был постоянным. Таким образом, показатель в 3-й группе достоверно отличается от двух других групп (р < 0,05), у пациентов которых шум является сугубо сосудистой патологией. Жалобы на снижение слуха достоверно чаще наблюдались у пациентов 3-й группы (р < 0,05), но при этом следует учесть, что они порой принимали за снижение слуха ситуационное снижение слуха, обусловленное снижением внимания, быстрой истощаемостью (пациенты с явным снижением слуха были исключены из обследования). Таким образом, так называемые «ушные» симптомы в условиях дисциркуляции в сосудах головного мозга приобретают несколько иной характер и уже не могут являться достоверными признаками СПА. Зрительные нарушения — это периодически возникающее снижение зрения, при этом отмечена достоверная разница между 1-й и 2-й группами (р < 0,05), в 3-й группе количество пациентов, предъявлявших жалобы, было большим, вероятно, в данном случае имеет место ложноотрицательная достоверность, в начале дисциркуляции появление новых жалоб уводит «в тень» те, к которым пациент вроде бы привык. Жалобы на потемнение в глазах, «мушки» перед глазами, периодически возникающие нечеткость зрения, двоение перед глазами распределились практически равномерно с незначительным повышением в 3-й группе. Гортанные и глоточные симптомы были не столь частыми признаками и проявлялись периодически возникающими жалобами на осиплость голоса, спазмы в горле, иногда возникающее заикание, затруднение при произношении слов, чувство кома в горле; какого-либо достоверного изменения по группам отмечено не было.

Жалобы психического характера наблюдались во всех группах. К данной категории относилось такое расстройство, как снижение памяти. Жалобы на него отмечены во всех группах, но достоверное увеличение их числа отмечено в 3-й группе по сравнению с 1-й (р < 0,05) и 2-й группами (р < 0,01), т.е. в 1-й и 2-й группах данная жалоба носила единичный характер и проявлялась в большинстве случаев снижением внимания и незначительным снижением краткосрочной памяти. Жалобы на раздражительность, нервозность, снижение настроения распределились по всем группам равномерно. Жалоба на плаксивость достоверно реже отмечалась у пациентов в период НПНМК (р < 0,05 между 1-й и 2-й группами). Жалоба на снижение аппетита отмечалась достаточно редко, и каких-либо отличий по группам отмечено не было. В нашем исследовании наблюдалась и специфическая жалоба на страх, тревогу в душе, по сути, это была жалоба, которая не определяла тревожно-депрессивное состояние, а носила скорее астеноневротический, ипохондрический характер. Во всех случаях страх носил конкретно-ситуационный характер, т.е. больные беспокоились за свое здоровье, особенно во время приступа или его ожидания. Только в одном случае наблюдалось тревожно-депрессивное расстройство у пациента 3-й группы с дисциркуляцией в ВББ. Таким образом, данная жалоба, трактуемая пациентами как тревога в душе, страх, не являлась таковым по определению, и она не подтверждалась поведением больного.

Очень большое разнообразие было отмечено при анализе жалоб вегетативного характера. Жалобы на тошноту, рвоту во время головной боли распределись по группам равномерно, как и жалоба на снижение массы тела, но она отмечалась крайне редко. Жалоба на периодическое повышение температуры тела (больные перед поступлением обследовались, очагов воспаления выявлено не было) характерна для органической стадии течения патологии. Жалобы на одышку, ощущение нехватки воздуха, затруднение дыхания более характерны для функциональной и начала органической стадий и совершенно не характерны для выраженной органической стадии. Таким образом, в структуру СПА иногда включаются и элементы гипервентиляционного синдрома. Лицевые вегеталгии наблюдались во всех группах, это были жалобы на жар в носу, жжение глаз, чувство прилива крови к лицу, онемение губ, глаз, тяжесть в глазах, покалывание в области носа, переносицы, всего лица, боли за глазами, боли в глазах. Жалобы на сенсорные вегетативные расстройства отмечены с локализацией не только в верхнем квадранте тела [8], но и нижнем. В частности, пациенты отмечали боли, чувство онемения; похолодания рук, ног, а также периодически возникающее внутреннее подергивание, дрожание в руках или ногах (внешне не проявляющееся), пульсацию в ногах. По группам данные жалобы были распределены равномерно. Во всех трех группах были отмечены несколько необычные для СПА жалобы на онемение, жжение в разных участках тела, напряжение, дрожание, дискомфорт. У всех пациентов, предъявивших данные жалобы, в анамнезе имелось отягощение в виде ранее перенесенного патологического состояния (черепно-мозговая травма, общий наркоз, эндокринная патология, хроническое заболевание в стадии ремиссии), что, вероятно, и обусловливало дополнительную вегетативную дисфункцию. Жалоба на повышенную потливость предъявлялась очень редко во всех группах. О нарушениях сна пациенты сообщали достаточно часто как в функциональной, так и в органической стадии. Однако у больных с НПНМК данный признак встречался достоверно реже, нежели у больных в период выраженных дисциркуляторных нарушений (p < 0,05). Наличие общей слабости, быстро возникающей усталости отмечали пациенты во всех группах, в группах отмечалась тенденция к уменьшению количества жалоб на головокружение ортостатического характера, вазомоторное головокружение при наличии органических изменений, но статистически достоверного отличия между группами отмечено не было. Рассматривая жалобы сердечно-сосудистого характера, необходимо отметить жалобы на повышенное артериальное давление, которые достоверно чаще отмечались у пациентов в органической стадии (p < 0,01), при этом истинная гипертоническая болезнь была только у части пациентов из числа предъявивших жалобы: в 1-й группе — у 36,36 % больных, во 2-й группе — у 56 %, в 3-й группе — у 70,96 %, статистически достоверно реже отмечалась гипертоническая болезнь в функциональной стадии относительно 2-й (р < 0,05) и 3-й (p < 0,01) групп. У остальных пациентов имела место артериальная гипертензия, обусловленная дегенеративными изменениями в шейном отделе позвоночника [14], которая также чаще выявлялась в период выраженных органических изменений. Жалоба на сердцебиение, тахикардию чаще отмечалась в функциональный период СПА. Клиническая картина СПА будет неполной, если не упомянуть о жалобах на боли в области сердца: боли в левой половине грудной клетки, тяжесть в области сердца, с ощущением перебоев в его работе или того, что сердце может остановиться. Отдельные пациенты отмечали напряжение в области сердца, жжение в области груди. Данные жалобы статистически чаще отмечены в функциональной группе СПА (p < 0,05).

Инструментальная диагностика представлена рентгенодиагностикой и допплерографическими исследованиями. Рентгенодиагностика, проведенная с функциональными пробами, выявила следующие изменения: во всех случаях отмечен остеохондроз различной степени выраженности, преимущественно в нижнем ШОП. При этом нестабильность в 1-й группе отмечена у 42 человек (66,67 %), во 2-й группе — у 33 человек (64,71 %), в 3-й группе — у 31 пациента (55,38 %). Распределение по сегментам представлено на табл. 2.

По ПДС достоверно чаще нестабильность отмечена в сегменте С_4–5 во всех группах. Следующими наиболее вероятными сегментами поражения являются сегменты С_3–4 и С_5–6, вероятность их поражения одинакова. Возникновение явлений нестабильности в сегменте С_2–3 наиболее вероятно в 3-й группе. Следует отметить особенность, которая была характерна для пациентов всех групп: нестабильность в нижнем ШОП могла быть в одном сегменте, в среднем ШОП чаще включалось не менее двух-трех сегментов. В литературе псевдоспондилолистез не упоминается как возможная причина раздражения ПА, хотя листез, уменьшая диаметр канала ПА, а в некоторых случаях фиксируя ПА к стенкам канала, может рассматриваться как фактор, способствующий процессу раздражения. В нашем исследовании данное изменение по группам было представлено так: в 1-й группе — у 9 человек (14,29 %), во 2-й группе — у 13 (25,49 %), в 3-й группе — у 10 (17,86 %). Распределение по ПДС представлено в табл. 3. Как и при нестабильности, чаще всего в процесс включался сегмент С_4–5, но это было характерно для 1-й и 2-й групп, тогда как для 3-й группы наиболее характерным сегментом поражения был С_5–6.

Вертебральная патология, которую чаще всего обусловливает раздражение ПА, а именно унковертебральный артроз, в нашем исследовании была не столь частым явлением: в 1-й группе — 14 пациентов (22,22 %), во 2-й группе — 9 (17,65 %), в 3-й группе — 9 (16,07 %). Структура унковертебрального артроза по сегментам представлена в табл. 4.

В сегменте С_6–7 во всех группах явление артроза было достаточно редким. В функциональной стадии наиболее поражаемым сегментом был С_5–6, следующим по частоте поражения — сегмент С_4–5, но поражение этого сегмента приходилось на переходный период и было более характерным для 2-й группы. В этот период было отмечено увеличение поражения среднего ШОП, а в период выраженной органической стадии все сегменты были поражены практически равномерно. Таким образом, достаточно убедительно просматривается восходящий характер поражения ШОП унковертебральным артрозом при переходе от одной стадии СПА к другой. Аномалии развития были представлены следующими изменениями: аномалия Киммерли, шейные ребра, неполный блок тел С₁ и С₂ и остистых отростков С₂ и С₃, незаращение дужки С₄, незаращение дужки С₅, незаращение дужек С₄–С₅–С₆, конкресценция С₂–С₃, расщепление остистых отростков С₂–С₃–С₄, удвоение остистого отростка С₅, удвоение остистого отростка С₃–С₄–С₅, сращение тел С₆–С₇. В 1-й группе аномалии отмечены в 13 случаях (20,63 %), во 2-й группе — в 8 (15,69 %), в 3-й группе — в 5 (8,93 %). Статистически достоверно чаще аномалии развития отмечались в 1-й группе, чем в 3-й (p < 0,05). Данное обстоятельство свидетельствует в пользу того, что у пациентов с аномалиями развития, вероятно, имеют место дополнительные, до времени скрытые, недостатки, проявляющиеся с возрастом, возможно, они более значимы, вследствие чего такие пациенты не попадают в подобные типы исследования.

Основным допплерографическим показателем СПА является снижение скорости кровотока в ПА при проведении функциональной пробы. В исследовании компрессия ПА была разделена на сильную, когда скорость кровотока снижалась в 2 раза и более, и слабую — снижение скорости кровотока менее чем в 2 раза. Отсутствие компрессии было редким явлением, отмечено во всех группах, но в 1-й группе оно наблюдалось как справа, так и слева, в то время как для 2-й и 3-й групп было характерно отсутствие компрессии только слева. В функциональной стадии количество случаев сильной и слабой компрессии равнозначно. Сравнение показателей в группах показало, что слабая компрессия как справа, так и слева более характерна для функциональной стадии (p < 0,01). Для органической стадии более характерна сильная компрессия (p < 0,01). Компрессия, приводящая практически к полному пережатию артерии и возникновению периферического кровотока, более характерна для стадии с выраженной дисциркуляцией (p < 0,01), достоверно чаще данное явление наблюдалось справа (p < 0,01). Другие изменения позвоночных артерий, выявляемые допплерографическим методом, были соизмеримы с клинической картиной. Во всех группах имела место перегрузка венозной системы, кроме 3 случаев в 1-й группе, также в 1-й группе в половине случаев, кроме ранее отмеченных изменений, других нарушений не было отмечено. Относительно часто имело место снижение скорости кровотока в сегменте V₂ и V₄. Некоторое изменение диаметра ПА в виде приближения его к нижней границе нормы отмечено в 11 (17,46 %) случаях справа и в 1 (1,59 %) случае слева. Изменения в области бифуркации общей сонной артерии в виде начальных проявлений атеросклероза — 1 (1,59 %) случай, тогда как во 2-й и 3-й группах изменения были более значимыми и характеризовались извитостью, гипоплазией позвоночных артерий. Отличия между 2-й и 3-й группами не были статистически значимыми, но качественно они отличались между собой. Явлений атеросклероза в ПА отмечено не было, в общей сонной артерии наличие атеросклероза статистически значимым было в 3-й группе (p < 0,01).

Выводы

1. Клиника СПА не всегда имеет классическую картину.

2. Наиболее стабильный признак — жалоба на головную боль. В 50 % случаев боль носила разлитой, недифференцированный характер, значительно реже она была гемикранической.

3. Жалобы на головокружение значительно чаще предъявляют пациенты при наличии дисциркуляции в ВББ, во всех стадиях головокружение носило чаще несистемный характер.

4. Жалобы на шум в ушах и снижение слуха были более характерны для пациентов с дисциркуляцией в ВББ.

5. Жалобы на снижение зрения, появление «мушек» перед глазами, нечеткость зрения появлялась примерно у каждого 4–5-го пациента.

6. Периодически появляющиеся гортанные и глоточные симптомы были отмечены только у каждого 5–6-го пациента.

7. Снижение памяти более характерно для группы с выраженными органическими изменениями. Жалобы на страх, тревогу за свое здоровье носили при СПА астеноневротический характер.

8. Жалобы вегетативного характера предъявлялись часто и во всех группах, при этом жалобы на периодически возникающее повышение температуры тела, наблюдавшиеся достаточно редко, отмечены только в органической стадии, элементы гипервентиляционного синдрома отмечались исключительно в функциональной стадии и в начальном периоде органической.

9. Жалобы на повышение артериального давления чаще наблюдались в фазе органических изменений, при этом гипертоническая болезнь в функциональной стадии наблюдалась только у каждого третьего отметившего повышение артериального давления, тогда как в органической стадии таких пациентов было 70 %.

10. Наиболее частой причиной раздражения ПА в исследовании выступала нестабильность ПДС. Унковертебральный артроз наблюдался в 22–16 % случаев, отмечен восходящий характер его поражения: в функциональной стадии — преимущественно сегмент С_5–6, в стадии с НПНМК — С_4–5 и равномерное распределение по всему ШОП в стадии выраженных органических изменений.

11. Для допплерографической картины в функциональной стадии более характеры минимальные изменения, частота как слабой, так и сильной компрессии при функциональной пробе одинакова. Для органической стадии более характерна сильная компрессия, доходящая в отдельных случаях до периферического кровотока.