Международный неврологический журнал 4(26) 2009

Введение

Многофакторная природа хронической боли затрудняет адекватную патогенетическую характеристику болевого синдрома только на основе клинического обследования. Одной из главных проблем является объективный анализ болевого феномена. В связи с этим актуальным является использование методов клинической нейрофизиологии, позволяющих оценить функциональное состояние центральной нервной системы на сегментарном и супрасегментарном уровнях.

Исследование Н-рефлекса и F-волны является адекватным методом оценки рефлекторной возбудимости мотонейронов спинного мозга [1, 5, 11]. В работах современных авторов [2, 6, 7, 9] подчеркивается информативность изучения Н-рефлекса и спино-бульбо-спинального рефлекса (СБСР) при болевом синдроме.

Несмотря на выявление у 68 % детей миофасциального болевого синдрома (МБС) [4], остается малоизученным функциональное состояние центральной нервной системы на сегментарном и супрасегментарном уровнях, включая ее высшие отделы, участвующие в анализе ноцицептивной афферентации при данном состоянии.

Целью данного исследования явилось повышение качества диагностики отдаленных последствий родовой травмы шейного отдела позвоночника путем изучения некоторых нейрофизиологических особенностей генерализованного миофасциального болевого синдрома при асимметрии его выраженности.

Материалы и методы

Под наблюдением находилось 108 пациентов второго детского возрастного периода — от 8 до 12 лет — с отдаленными последствиями родовой травмы шейного отдела позвоночника. Выраженность МБС определяли по сумме индексов мышечного синдрома (ИМС) следующих мышц [8]: трапециевидной, кивательной, передней лестничной, поднимающей лопатку, ромбовидной, большой и малой грудных, надостной, подостной, нижней косой мышцы головы, подвздошно-поясничной, грушевидной, четырехглавой мышцы бедра, приводящих мышц бедра, трехглавой мышцы голени, малоберцовых мышц. Оценивали выраженность МБС в верхнем, нижнем квадрантах, а также половине тела. Методами клинико-функционального анализа все пациенты были разделены на 4 клинико-нейрофизиологические группы в зависимости от стороны и квадранта преобладания выраженности генерализованного МБС. В первую (I) группу (n = 26) включены пациенты с преобладанием выраженности МБС на одной стороне тела как в верхнем, так и в нижнем его квадранте. На стороне преобладания МБС у пациентов ИМС был выше в ромбовидной (+176,8 %, р = 0,047) и напрягающей широкую фасцию бедра (+168,6 %, р = 0,038) мышцах. Наиболее часто выявлялись миофасциальные триггерные пункты (МТП) на стороне преобладания МБС в поднимающей лопатку (р = 0,039), ромбовидной (р = 0,001), подвздошно-поясничной (р = 0,027) мышцах, приводящих мышцах бедра (р = 0,013), а на противоположной стороне — в малоберцовых (р = 0,047) мышцах. Активные МТП на стороне преобладания МБС выявлялись в подвздошно-поясничной (81 %), грушевидной (81 %), ромбовидной (69 %) мышцах, в нижней косой мышце головы (62 %), над­остной (50 %) мышце, в мышце, напрягающей широкую фасцию бедра (31 %), на противоположной стороне — в грушевидной мышце (58 %). Во вторую (II) группу (n = 25) включены пациенты с преобладанием выраженности МБС в верхнем квадранте тела. ИМС превалирует у пациентов в ромбовидной (+200,9 %, р₁ = 0,015, р₂ = 0,040), большой грудной (+222,5 %, р₁ = 0,004, р₂ = 0,034), малой грудной (+293,9 %, р₁ = 0,000, р₂ = 0,006) мышцах. Наиболее часто выявлялись МТП на стороне преобладания МБС в трапециевидной (р = 0,008), ромбовидной (р = 0,019), большой грудной (р = 0,008), подвздошно-поясничной (р = 0,036), грушевидной (р = 0,024) мышцах. Активные МТП на стороне преобладания МБС выявлялись в подвздошно-поясничной (88 %), грушевидной (88 %), ромбовидной (84 %), малой грудной (60 %) мышцах, в мышце, напрягающей широкую фасцию бедра (16 %), на противоположной стороне — в надостной (44 %) и грушевидной (52 %) мышцах. В третью (III) группу (n = 37) включены пациенты с преобладанием выраженности МБС в нижнем квадранте тела. Наиболее часто выявлялись МТП на стороне преобладания МБС в ромбовидной (р = 0,046), подвздошно-поясничной (р = 0,002), четырехглавой (р = 0,039) мышцах, приводящих мышцах бедра (р = 0,006). Активные МТП на стороне преобладания МБС выявлялись в подвздошно-поясничной (89 %), нижней косой мышце головы (70 %), грушевидной (68 %), большой грудной (65 %), надостной (43 %) мышце, в мышце, напрягающей широкую фасцию бедра (22 %), на противоположной стороне — в грушевидной мышце (62 %). В четвертую (IV) группу (n = 20) включены пациенты без различий в преобладании выраженности МБС на одной из сторон тела. Различий в частоте выявления МТП с двух сторон не выявлено (р > 0,05). Различий в возрастном, половом составе, тяжести течения МБС, выраженности неврологической и вертебральной симптоматики в сравниваемых группах не выявлялось (р > 0,05).

Нейрофизиологическое исследование СБСР трапециевидной мышцы с раздражением ипсилатерального локтевого нерва, Н-рефлекса икроножной мышцы и F-волны короткой мышцы, приводящей большой палец кисти, проводили на электронейромиографе «Нейро-МВП-Микро» по стандартным методикам [1, 5, 7]. Результаты исследований статистически обрабатывали с помощью пакетов программы Statistica 6.0 for Windows с применением Т-теста (р₁), критерия Манна — Уитни (р₂), для оценки зависимости между переменными — рангового коэффициента Спирмена.

Результаты и их обсуждение

При сравнении показателей СБСР у детей на стороне преобладания МБС отмечалось увеличение максимальной амплитуды СБСР в I (+193,6 %, р₁ = 0,012, р₂ = 0,042), II (+301,8 %, р₁ = 0,000, р₂ = 0,000), III (+78,4 %, р₁ = 0,036, р₂ = 0,034) группах и площади максимального СБСР в I (+207,9 %, р₁ = 0,042), II (+301,8 %, р₁ = 0,000, р₂ = 0,000), III (+74,0 %, р₁ = 0,017, р₂ = 0,044) группах (табл. 1). Достоверное отличие в показателях мощности СБСР, наблюдаемое в I–III группах, свидетельствует о повышении возбудимости дополнительной группы нейронов ретикулярной формации ствола мозга при реализации ответа в условиях преобладания выраженности МБС.

Выявлены слабые и умеренные прямые значимые корреляционные связи (0,26 ≤ r_xy ≤ 0,42, р < 0,05) между выраженностью МБС в верхнем квадранте, половине тела и амплитудой СБСР. Это свидетельствует о влиянии выраженности МБС верхнего квадранта и половины тела на показатели функциональной активности ствола головного мозга. При повышении выраженности МБС усиливается возбудимость ствола головного мозга.

У детей на стороне преобладания МБС отмечалось уменьшение максимальной латентности СБСР во II (–43,2 %, р₁ = 0,024, р₂ = 0,047) и III (–17,9 %, р₁ = 0,034, р₂ = 0,022) группах. У пациентов II и III групп с преобладанием МБС в верхнем и, соответственно, нижнем квадрантах тела уменьшалась латентность, что свидетельствует об активации нижерасположенных нейронов ретикулярной формации, т.е. сокращении пути реализации СБСР. Не исключено, что это связано с дополнительной активностью ретикулярного гигантоклеточного ядра, активация которого происходит при ноцицептивных воздействиях. Возможно, что уменьшение латентного времени возникновения СБСР связано не только с укорочением пути реализации и замыкания его в области ретикулярной формации мозга, но и с повышенной возбудимостью интернейронов дуги СБСР ввиду недостаточности тормозящих влияний на нейромоторный аппарат спинного мозга. Только у детей II группы на стороне преобладания МБС отмечалось уменьшение порога (–56,8 %, р₁ = 0,004, р₂ = 0,001) раннего минимального компонента СБСР.

В IV группе у детей без асимметрии выраженности МБС с двух сторон уменьшения латентности и повышения мощности СБСР не отмечалось, корреляций между выраженностью МБС и мощностью рефлекса не выявлялось. Эти факты подтверждают роль асимметрии выраженности миофасциальной боли в повышении полисинаптической активности ствола мозга на стороне преобладания боли.

У детей во всех группах отсутствует увеличение длительности СБСР (р > 0,05). Приведенные факты уменьшения латентности, отсутствия увеличения длительности свидетельствуют в пользу укорочения пути реализации рефлекса с замыканием на уровне каудального отдела ствола головного мозга на стороне преобладания МБС. При возрастании роли дальних связей интернейронов орального отдела ствола головного мозга должна была увеличиваться длительность ответа. Отражением повышенной возбудимости интернейронов ствола головного мозга является уменьшение порога и латентного периода, увеличение амплитуды и площади СБСР.

Полученные результаты объективно характеризуют недостаточность тормозных механизмов в центральной нервной системе и функциональную недостаточность антиноцицептивной системы. Слабость тормозных процессов приводит к облегчению сенсорных входов для потоков периферической афферентации и ведет к формированию генераторов патологически усиленного возбуждения в эфферентных системах мозга [3]. Изучаемая нейрональная активность отображает взаимодействие ноцицептивной и антиноцицептивной систем, реализуемое стволовыми структурами головного мозга.

При сравнении показателей у детей на стороне преобладания МБС отмечалось увеличение максимальной амплитуды Н-рефлекса в I (+392,6 %, р₁ = 0,000, p₂ = 0,000), III (+382,9 %, р₁ = 0,000, р₂ = 0,000) группах, максимальной площади Н-рефлекса в I (+392,8 %, р₁ = 0,000, р₂ = 0,000), III (+366,7 %, p₁ = 0,000, р₂ = 0,000) группах и показателя соотношения максимальной амплитуды Н-рефлекса и М-ответа в I (+894,7 %, р₁ = 0,000, р₂ = 0,000), III (+821,1 %, р₁ = 0,000, р₂ = 0,000) группах, прироста Н-рефлекса в I (+324,5 %, р₁ = 0,005, р₂ = 0,002), III (+521,2 %, р₁ = 0,000, р₂ = 0,000) группах по сравнению с противоположной стороной (табл. 2).

У больных с преобладанием миофасциальной боли за счет вовлечения мышц половины тела и преимущественного вовлечения нижней конечности отмечено увеличение максимальных амплитуды и площади Н-рефлекса, показателя Н/М, прироста Н-рефлекса. Повышение амплитуды Н-рефлекса [5], увеличение Н/М [11, 12] свидетельствуют об уменьшении супраспинальных влияний, так как в этом случае увеличивается возбудимость пула мотонейронов и возрастает их синхронизация. Облегчение амплитуды Н-рефлекса не только зависит от активности спинальных ноцицептивных нейронов, но и связано с активацией супраспинальных центров, участвующих в восприятии и анализе «болевых» сигналов и координирующих рефлекторный ответ мышц при повреждающем воздействии [2].

Установлена клинико-электронейрофизиологическая корреляция между уровнем сегментарной рефлекторной возбудимости и выраженности МБС в нижнем квадранте тела (r_xy1) и половине тела (r_ху2) у детей I и III групп. Отмечаются слабые и умеренные прямые корреляционные связи выраженности МБС с амплитудой (0,34 ≤ r_xy1 ≤ 0,38, 0,31 ≤ r_ху2 ≤ 0,41, р < 0,05), площадью (r_ху1 = 0,36, 0,28 ≤ r_ху2 ≤ 0,41, р < 0,05) максимального Н-рефлекса, показате-лем Н/М (0,30 ≤ r_xy1 ≤ 0,38, 0,25 ≤ r_ху2 ≤ 0,41, р < 0,05), приростом Н-рефлекса (0,43 ≤ r_xy1 ≤ 0,45, 0,36 ≤ r_xy2 ≤ 0,45, р < 0,05). Таким образом, при усилении МБС как за счет вовлечения мышц половины тела, так и за счет преимущественного вовлечения мышц нижней конечности повышается уровень сегментарной возбудимости спинного мозга. Прямые корреляционные связи выраженности МБС нижнего квадранта тела с показателями мощности Н-рефлекса отражают активацию спинальных мотонейронов. Прямые корреляционные связи выраженности миофасциальной боли половины тела, а также верхнего квадранта в III группе (r_ху1 = 0,35, р < 0,05) с преимущественным вовлечением мышц нижнего квадранта с показателями мощности Н-рефлекса свидетельствуют и об активации супраспинальных ноцицептивных центров.

Феномен центральной сенситизации наряду с повышением возбудимости и реактивности подразумевает и дефицит тормозных реакций, в результате чего облегчаются синаптические межнейрональные взаимодействия и происходит активация «молчащих» неактивных синапсов, объединение близлежащих сенситизированных нейронов в единый агрегат [3]. Эта совокупность центральных нейропластических изменений и обеспечивает усиленный синхронный разряд альфа-мотонейронов.

При сравнении показателей F-волны у детей на стороне преобладания МБС отмечалось увеличение минимальной амплитуды F-волны I (+181,8 %, р₁ = 0,018, р₂ = 0,046), средней амплитуды F-волны I (+141,8 %, р₁ = 0,029, р₂ = 0,036), II (+150,4 %, р₁ = 0,008, р₂ = 0,021), максимальной амплитуды F-волны II (+143,9 %, р₁ = 0,021, р₂ = 0,065) и площади средней амплитуды F-волны I (+148,7 %, р₁ = 0,034, р₂ = 0,080) групп (табл. 3).

Особенности возникновения F-волны как явления, отражающего состояние нервно-мышечной системы, определяются следующими моментами [5]: сохранностью и функциональными особенностями проводящей системы, степенью миелинизации нервных волокон; функциональным состоянием пула альфа-мотонейронов переднего рога спинного мозга, иннервирующего данную мышцу; сохранностью и функциональным состоянием мышцы, с которой производится регистрация F-волны. В наших наблюдениях влияние первого и третьего факторов было минимальным. В наблюдения включались пациенты, у которых скорость проведения по периферическому нерву была в пределах нормы, амплитуда М-ответа более 4000 мкВ, показатели интерференционной кривой мышц кисти при сокращении с двух сторон не различались. В I и II группах статистически отличались показатели, главным образом, амплитуды F-волны.

Амплитуда ее зависит от антидромной возбудимости мотонейронов, сохранности мышцы, с которой производится регистрация. В наших наблюдениях сократительная способность мышцы и проводящая система сохранены, поэтому амплитуда отражает способность мотонейронов к возвратному ответу. Чем более возбудимы мотонейроны в пуле и чем большее их количество участвует в антидромном ответе, тем более стойкой и амплитудной будет F-волна. Возбудимость каждого мотонейрона определяется его функциональным состоянием.

В свою очередь, функциональное состояние мотонейронов зависит от степени спинальных и супраспинальных влияний. Выявлены корреляционные связи между показателями мощности полисинаптического СБСР и мощности F-волны. На стороне преобладания боли в I–III группах имеются прямые умеренные и сильные значимые корреляционные связи между показателями мощности СБСР и F-волны (0,62 ≤ r_xy1 ≤ 0,74; 0,68 ≤ r_xy2 ≤ 0,86; 0,54 ≤ r_xy3 ≤ 0,62, р < 0,05). На стороне преобладания миофасциальной боли при повышении функциональной активности ствола головного мозга возбудимость мотонейронов шейных сегментов спинного мозга увеличивается. Корреляционных связей между показателями функциональной активности ствола головного мозга и шейных сегментов спинного мозга, по данным СБСР и F-волны, не выявлено (р > 0,05) в IV группе.

По-видимому, повышение мощности F-волны отражает уменьшение супраспинальных влияний, так как в этом случае увеличивается возбудимость пула мотонейронов и возрастает их синхронизация.

У больных с асимметрией миофасциального болевого синдрома на стороне преобладания боли за счет мышц половины тела и верхнего квадранта тела определяется увеличение мощности F-волны, что отражает повышение возбудимости сегментарных шейных мотонейронов. У пациентов с преобладанием миофасциальной боли за счет вовлечения мышц нижнего квадранта тела и без асимметрии миофасциальной боли изменений в функциональной активности шейных сегментов спинного мозга, по данным F-волны, не обнаружено. Выявлено влияние функциональной полисинаптической возбудимости ствола головного мозга на активность мотонейронов шейных сегментов спинного мозга в зависимости от стороны преобладания миофасциальной боли.

Таким образом, у пациентов второго детского возрастного периода с последствиями родовой травмы шейного отдела позвоночника формирование клинико-нейрофизиологических вариантов миофасциального синдрома зависит от уровня входа ноцицептивных потоков. На стороне преобладания миофасциальной боли на половине тела за счет вовлечения мышц верхнего и нижнего квадрантов повышается рефлекторная полисинаптическая возбудимость ствола головного мозга, моносинаптическая активность крестцовых сегментов спинного мозга, возбудимость мотонейронов шейных сегментов спинного мозга (по данным спино-бульбо-спинального, Н-рефлексов и F-волны). На стороне преобладания миофасциальной боли на половине тела за счет вовлечения мышц верхнего квадранта повышается рефлекторная полисинаптическая возбудимость ствола головного мозга, возбудимость мотонейронов шейных сегментов спинного мозга. На стороне преобладания миофасциальной боли на половине тела за счет вовлечения мышц нижнего квадранта повышается рефлекторная полисинаптическая возбудимость ствола головного мозга, возбудимость мотонейронов крестцовых сегментов спинного мозга. У пациентов без различий в преобладании выраженности миофасциальной боли на одной из сторон тела изменений функционального состояния ствола головного мозга, мотонейронов шейных и крестцовых сегментов спинного мозга не выявлено.

Полученные данные хорошо объясняются в рамках следующей теоретической модели, учитывающей развитие центральной сенситизации на уровне спинного мозга и ствола мозга при генерализованной миофасциальной боли. Согласно этой модели, продолжительная ноцицептивная импульсация от миофасциальных структур приводит к сенситизации специфических ноцицептивных нейронов задних рогов спинного мозга. Вследствие этих изменений ноцицептивный поток к супраспинальным структурам значительно увеличивается, что приводит к увеличению возбудимости супраспинальных нейронов (в нашем исследовании гигантоклеточного ядра ретикулярной формации) и облегчению ноцицептивной передачи. Центральные нейропластические изменения могут также воздействовать на моторные нейроны как на супраспинальном, так и на сегментарном уровнях, приводя к увеличению мышечной активности и мышечного напряжения.

Исходя из механизмов формирования миофасциального болевого синдрома основным принципом его купирования является подавление импульсной активности болевых проводников на периферии (т.е. из миофасциального триггерного пункта) и гиперактивности ноцицептивных нейронов и образуемых ими генераторов патологически усиленного возбуждения на сегментарном и супрасегментарном уровнях.

Выводы

1. У пациентов второго детского возрастного периода, с последствиями родовой травмы шейного отдела позвоночника установлено формирование генераторов патологически усиленного возбуждения с более высоким уровнем рефлекторной полисинаптической активности нижних отделов мозгового ствола, обусловленных преобладанием миофасциального болевого синдрома на одной стороне тела. На стороне преобладания выраженности миофасциального болевого синдрома повышается уровень полисинаптической возбудимости ствола головного мозга вне зависимости от вовлечения верхнего или нижнего квадранта тела в миофасциальный синдром. У пациентов с преобладанием миофасциальной боли в верхнем квадранте тела и половине тела установлена клинико-электронейрофизиологическая корреляция между уровнем полисинаптической рефлекторной возбудимости ствола мозга и выраженностью миофасциального болевого синдрома. У детей без асимметрии миофасциальной боли изменений функционального состояния ствола головного мозга при сравнении половин тела не выявлено.

2. У пациентов второго детского возрастного периода с последствиями родовой травмы шейного отдела позвоночника формирование клинико-нейрофизиологических вариантов миофасциального синдрома зависит от уровня входа ноцицептивных потоков. У детей с асимметрией генерализованного миофасциального болевого синдрома на стороне преобладания боли за счет мышц половины тела и нижнего квадранта тела определяется облегчение реализации Н-рефлекса за счет как активности спинальных ноцицептивных нейронов, так и за счет дефицита нисходящих влияний супрасегментарных структур, что сопровождается повышением возбудимости сегментарных мотонейронов, увеличивающейся по мере увеличения степени выраженности миофасциального болевого синдрома. У пациентов с преобладанием миофасциальной боли за счет вовлечения мышц верхнего квадранта тела и без асимметрии миофасциальной боли изменений в функциональной активности спинного мозга, по данным Н-рефлекса, не выявлено.

3. У детей с последствиями родовой травмы шейного отдела позвоночника с асимметрией миофасциального болевого синдрома на стороне преобладания его выраженности за счет мышц половины тела и верхнего квадранта тела определяется увеличение мощности F-волны, что отражает повышение возбудимости сегментарных шейных мотонейронов. Изменения полисинаптической спино-бульбо-спинальной рефлекторной возбудимости коррелируют с уровнем возбудимости мотонейронов шейных сегментов спинного мозга в зависимости от стороны преобладания миофасциального синдрома.