Международный неврологический журнал 4(26) 2009

Введение

До настоящего времени одной из самых малоизученных проблем детской неврологии являются родовые повреждения шейного отдела позвоночника и спинного мозга [2, 4, 7].

Одним из поздних осложнений перенесенной родовой травмы шейного отдела позвоночника и спинного мозга является сколиотическая деформация позвоночника [7]. Причиной нарушения осанки и сколиоза I–II степени у детей с родовой травмой позвоночника считается асимметричный парез мышц позвоночника и туловища [7, 8] в результате преимущественно односторонней сегментарной ишемии спинного мозга [3]. Лишь отдельные авторы предполагают, что причиной сколиоза у детей является патология суставов головы [1].

Сколиоз позвоночника является сложной трехплос­костной деформацией. В настоящее время используются классификации сколиозов, описывающие тип деформации в зависимости от расположения первичной и вторичных дуг во фронтальной плоскости [5, 6, 10, 13, 14]. Попытки классификации идиопатического сколиоза в горизонтальной плоскости и трехмерных изображений позвоночника предпринимаются в последние годы [12, 15]. Выделено 3 варианта сколиотической деформации в горизонтальной плоскости [9, 11, 16].

Проводились исследования для получения биомеханической модели позвоночника, основанной на измерении геометрической торсии. В отличие от механической торсии, которая воспроизводит непосредственно структурную деформацию позвоночника, измеряемую в градусах, геометрическая торсия — это спиральная линия без определенного отношения к ротации и деформации позвоночника [16].

Неизученным остается влияние патобиомеханических изменений в шейном отделе позвоночника на формирование трехплоскостной сколиотической деформации позвоночника у детей с ротационным подвывихом атланта. Вместе с тем работы, касающиеся описания формирования сколиотической деформации с точки зрения геометрической торсии в горизонтальной плоскости у детей с ротационным подвывихом атланта, в доступной литературе отсутствуют. Выявление закономерностей формирования сколиоза позвоночника у этих детей позволит выработать стратегию дифференцированной терапии и повысить эффективность лечения.

Целью исследования стало повышение эффективности диагностики последствий родовой травмы шейного отдела позвоночника путем изучения типов формирования сколиотической деформации позвоночника у детей с ротационным подвывихом атланта.

Материал и методы исследования

Под наблюдением находилось 99 детей с последствиями родовой травмы шейного отдела позвоночника в возрасте от 4 до 12 лет с хроническим ротационным подвывихом атланта. Среди них лиц мужского пола было 50, женского — 49. У 21 больного диагностирована I степень сколиотической деформации позвоночника, у 78 — II степень (по Коббу). Средняя величина общего угла основной дуги искривления во фронтальной плоскости в положении стоя составляла 15,3° (от 6 до 25°).

Рентгенографию позвоночника проводили в положении стоя на фоне рентгенопозитивного ответа. При анализе рентгенограмм соединяли линиями углы позвонков, измеряли расстояние от точки пересечения линий до вертикальной линии, опущенной из середины расстояния между затылочными буграми (вид сзади) и из наружного слухового прохода (вид сбоку). На основании полученных данных изучалась пространственная конфигурация позвоночной кинематической цепи в трех плоскостях при помощи математической обработки рентгенограмм позвоночника в двух проекциях. Чтобы приспособить кривую к полученным центроидам тел позвонков, содержащим определенные ошибки измерения, использовался метод сглаживания, основанный на скользящей средней величине, с помощью программы Microsoft Excel. Изображение сколиотической деформации в трех плоскостях получали с помощью пакета программы Statistica 6.0.

Результаты и их обсуждение

У детей с динамическим ротационным подвывихом атланта вертебральная деформация имеет трехплос­костное строение в виде трех типов функционирования грудопоясничного отдела позвоночника и двух вариантов его взаимодействия с шейным отделом в горизонтальной плоскости. Преобладают С- и S-образный типы грудопоясничной кривой.

С-образный тип грудопоясничной кривой (n = 42, 42 %) формируется как действие двух торсионных сил в одном направлении в разных отделах позвоночника, максимально — в поясничном и шейном, минимально — в грудном (рис. 1). Данный тип сколиотической кривой ранее был описан при грудных сколиозах как явление однонаправленной торсии [16, 23]. С-образный тип грудопоясничной кривой характерен для пациентов с сутулой спиной (n = 30, 71,4 %, p = 0,016) и кифозом на уровне сегментов C_V–C_VI, C_VI–C_VII (n = 25, 83,3 %, p = 0,006) (рис. 1в). Реже это больные (n = 8) с кифозом на уровне C_II–C_III, C_III–C_IV (рис.1е), у которых сглаживается грудной кифоз и увеличивается поясничный лордоз или определяется сглаженность всех изгибов позвоночника.

При рассмотрении С-образного типа грудо-поясничной кривой можно выделить два варианта его взаимодействия с шейным отделом. При первом варианте (рис. 1а) вся позвоночная цепь функционирует в виде однонаправленной торсии при отклонении центра позвонка СI в сторону, противоположную подвывиху. При втором варианте (рис. 1г) в условиях оптимальной статики выявляется S-образная кривая с двумя участками и торсией в противоположных направлениях относительно шейно-грудного перехода. Явление торсии исходит из зон максимальной скрученности и приводит к изменению естественной стабильности позвоночного столба. При втором варианте торсия уменьшается на уровне шейно-грудного перехода, при первом — останавливающих торсию участков позвоночника нет. Поэтому при первом варианте имеются биомеханические предпосылки для прогрессирования сколиоза на протяжении всего позвоночного столба, при втором — ниже шейно-грудного перехода.

S-образный тип грудопоясничной кривой (n = 50, 50,5 %) представляет собой две части — поясничную и грудную, характеризующихся максимальным значением разнонаправленной торсии относительно позвонка нижнегрудного отдела или грудопоясничного перехода (рис. 2а, в). Этот тип сколиотической кривой ранее был описан как явление разнонаправленной торсии [14, 16, 23], выявляемое при большинстве грудопоясничных сколиозов. Данный тип кривой характерен для пациентов с увеличенным грудным кифозом на протяжении всего грудного отдела, то есть для пациентов с круглой спиной (n = 35, 75 %, p = 0,001).

Анализ взаимоотношений шейной и грудо-поясничной частей кривых позволил выделить два варианта функционирования шейно-грудного перехода. При первом варианте (рис. 2в) шейная и грудная кривые функционируют в виде двух частей с торсией в противоположные стороны относительно шейно-грудного перехода. Всю позвоночную био-кинематическую спираль можно представить в виде трех участков. Торсия шейной и поясничной частей противоположна направлению торсии грудной части. Позвонки шейно-грудного и грудопояснич-ного перехода имеют нулевую торсию. При втором варианте (рис. 2а) шейный и грудной отделы позвоночника функционируют в виде однонаправленной торсии. В этом случае создаются условия для прогрессирования сколиоза в шейном и грудном отделах позвоночника.

Третий тип грудопоясничной кривой (n = 7, 7,1 %) представлен двумя С-образными участками с торсией в противоположные стороны относительно вершины грудного кифоза (рис. 3). Если статика оптимальная, то торсия шейного и грудного участков разнонаправленна с нулевой в шейно-грудном переходе. Позвоночник функционирует относительно C_VII и Th_VII позвонков в виде трех участков с разнонаправленной торсией. Точки нулевой торсии приходятся на шейно-грудной переход и среднегрудные позвонки. Участки нулевой торсии свидетельствуют о компенсаторных реакциях организма, уменьшающих выраженность скрученности, исходящих из соседних отделов позвоночника, что препятствуют прогрессированию сколиоза.

При S-образном типе грудопоясничной кривой минимальной геометрической торсии подвержены позвонки нижнегрудного отдела позвоночника или грудопоясничного перехода и шейно-грудного перехода — при разнонаправленной торсии шейного и грудного отделов, а при С-образном типе грудопоясничной кривой — позвонки, формирующие угловой шейный кифоз при однонаправленной торсии шейного и грудного отдела, и при разнонаправленной торсии — шейно-грудного перехода. Более высокие значения геометрической торсии приходятся на соседние участки позвоночника. Это предполагает, что явление торсии исходит из отделов позвоночника с ее большим значением, нарушая естественную стабильность позвоночной кинематической цепи.

Таким образом, у детей с динамическим ротационным подвывихом атланта вертебральная деформация имеет трехплоскостное строение в виде трех типов функционирования грудопоясничного отдела позвоночника и двух вариантов его взаимодействия с шейным отделом в горизонтальной плоскости.

Выводы

Сколиотическая вертебральная деформация имеет трехплоскостное строение в виде трех типов функционирования грудопоясничного отдела позвоночника и двух вариантов его взаимодействия с шейным отделом в горизонтальной плоскости. С-образный тип грудопоясничной кривой характерен для пациентов с сутулой спиной с кифозом на уровне C_V–C_VI, C_VI–C_VII сегментов, у которых удлинен поясничный лордоз или имеется гиперлордоз в грудопоясничном переходе. S-образный тип грудопоясничной кривой выявляется у пациентов с круглой спиной, у которых увеличен грудной кифоз на протяжении всего грудного отдела позвоночника.