Международный неврологический журнал 4(26) 2009

Уже традиционно 26–29 апреля в г. Судаке (АР Крым, Украина) состоялась XI международная конференция «Новые стратегии в неврологии», в работе которой приняли участие ведущие эксперты в области неврологии из Украины, России, Беларуси, Австрии, Израиля, Франции и Азербайджана, а также практикующие врачи-неврологи. В ходе заседаний были рассмотрены темы, посвященные различным проблемам неврологии: факторам риска развития цереброваскулярной патологии, кардионеврологии, нейроинфекциям и рассеянному склерозу, когнитивным и эмоциональным нарушениям при цереброваскулярной патологии, заболеваниям периферической нервной системы, экстрапирамидным нарушениям, инсомниям, головокружениям, фармакотерапии церебрального атеросклероза, вопросам лечения острых нарушений мозгового кровообращения и реабилитации постинсультных больных, а также вопросам нейропротекции и нейропластичности.

В последние годы именно нейропротекции, нейропластичности и нейротрофике уделяется достаточно много внимания, так как от этих точек приложения медикаментозного воздействия во многом зависят исходы у пациентов, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения и черепно-мозговую травму. В настоящее время на фармацевтическом рынке представлен ряд препаратов, в большей или меньшей степени обладающих вышеупомянутыми эффектами. В рамках данного обзора остановимся на докладах, посвященных результатам недавно проведенного исследования и опыту применения Церебролизина^® («ЭБЕВЕ Фарма») — препарата с доказанным уникальным нейропротекторным и нейротрофическим действием. Церебролизин^® содержит 85 % аминокислот (лизин, гистидин, аргинин, треонин, валин, лейцин и др.), витамины (В₁, В₁₂, токоферол, фолиевая кислота), микроэлементы (Se, Li, Zn, Mn, Со и др.), 15 % нейроолигопептидов (вазоинтестинальный пептид, холецистокинин, лейэнкефалин, метэнкефалин, нейротензин, вещество Р, β-эндорфин и др.), которые проникают через гематоэнцефалический барьер (ГЭБ) и поступают в нейрон, обеспечивая нейропротекторные и нейротрофические свойства препарата.

В ходе круглого стола, посвященного результатам открытого мультицентрового национального рандомизированного исследования переносимости, безопасности и эффективности терапии Церебролизином^® в дозе 20 мл ежедневно (внутривенное введение) у больных первым в жизни полушарным ишемическим инсультом в остром периоде, авторы этого исследования профессора Л.А. Дзяк (г. Днепропетровск), С.М. Кузнецова (г. Киев), Т.С. Мищенко (г. Харьков), В.М. Шевага (г. Львов), В.А. Яворская (г. Харьков) не только представили полученные результаты, но и подробно обосновали целесообразность назначения Церебролизина^® в самые ранние сроки ишемического инсульта.

Профессор Л.А. Дзяк (г. Днепропетровск) остановилась на характеристике временных сроков и механизмов развития клеточных реакций, которые имеют место при острой ишемии ткани мозга (рис. 1). Развивающиеся изменения астромикроглиальных клеточных пулов и связанные с ними иммунные сдвиги, а также локальное воспаление в зоне повреждения приводят к формированию необратимого инфарктного очага в зоне ишемии. Нейроны и глия представляют собой единую метаболическую и функциональную систему, в формировании и поддержании которой участвуют глиальный фибриллярный кислый белок (ГФКБ) и молекулы адгезии нервных клеток (МАНК). МАНК участвуют во взаимодействии типа «нейрон — нейрон»; обеспечивают регуляцию синаптической пластичности и формирование нейрональных связей. ГФКБ является специфическим маркером астроцитов, участвует в формировании глиальных филаментов и в молекулярных механизмах нейрон-астроцитарных взаимодействий.

Особенности изменений концентраций нейроспецифических белков МАНК и ГФКБ в плазме крови в остром периоде острого ишемического инсульта и влияние Церебролизина^® на эти изменения оценивались в ходе исследования на базе Днепропетровской государственной медицинской академии у 60 пациентов (по 30 человек в основной и контрольной группах). Группы сравнимы по полу, возрасту и тяжести состояния пациентов, оцениваемой по шкале NIHSS. Исследование проводилось на протяжении 28 дней. Был сделан вывод, что резкое повышение содержания ГФКБ в сыворотке крови больных в первые сутки заболевания свидетельствует о протекании уже в этот период интенсивных процессов пластических перестроек синаптических связей. Повышение экспрессии ГФКБ на всех этапах заболевания в контрольной группе согласовывалось с современными данными о том, что астроциты тесно ассоциированы с синаптическими структурами нейронов и имеют рецепторы, которые реализуют нейротрансмиттерную стимуляцию. Выявление повышения содержания ГФКБ в сыворотке крови у больных подтверждает концепцию о том, что астроциты входят в число клеточных элементов ГЭБ и участвуют в нарушении и регуляции его проницаемости начиная с ранних этапов заболевания. Учитывая повышение в сыворотке крови концентрации МАНК в более поздние сроки заболевания, а также значительное содержание их в зонах синаптических контактов, можно предположить, что МАНК принимают участие в структурно-молекулярных перестройках синапсов и изменениях интенсивности синаптической передачи, модификации морфологии синапсов.

Было показано, что в основной группе, в которой пациенты на протяжении первых 10 суток заболевания получали Церебролизин^® внутривенно в дозе 20 мл/сут, динамика изменений концентрации МАНК и ГФКБ была менее резкой, эти показатели в большей степени приближались к норме по сравнению с контрольной группой (рис. 2, 3), что также подтверждалось динамикой восстановления неврологических функций к 28-му дню наблюдения. Это объясняется нейротрофической активностью Церебролизина^® и его способностью потенцировать нейрогенез. Таким образом, назначение препарата с первых суток ишемического инсульта является патогенетически оправданным.

Профессор В.М. Шевага (г. Львов) доложил о результатах исследования, полученных на базе нейрососудистого отделения Львовской клинической больницы скорой медицинской помощи. Целью работы была оценка эффективности и безопасности Церебролизина^®, вводимого внутривенно в дозах 5, 10 и 20 мл/сут на протяжении первых 10 дней ишемического инсульта, а также влияния препарата на выраженность эндогенной интоксикации (определялась по уровню средних молекул в сыворотке венозной крови). Участники исследования (40 пациентов) были разделены на три группы для приема соответствующих доз Церебролизина^®. Диагноз ишемического инсульта основывался на данных неврологического статуса и компьютерной томографии. Степень нарушения неврологических функций (по шкале NIHSS) и оценку клинических параметров проводили в 1, 14, 21-е сутки заболевания. В группе применения Церебролизина^® в дозах 10 и 20 мл/сут на 14-е и 21-е сутки было выявлено сопоставимое опережающее регрессирование неврологической симптоматики и улучшение общего состояния больных (рис. 4) по сравнению с группой, принимавшей препарат в дозе 5 мл/cут, причем наблюдалась прямо пропорциональная зависимость регрессирования неврологического дефицита от локализации и размеров очага ишемии. Не отмечено отрицательного влияния Церебролизина^® на уровень эндогенной интоксикации при введении указанных доз (уровень средних молекул в венозной крови был сопоставимым в различных группах на всем протяжении исследования, достигая более высоких цифр в острый период инсульта и снижаясь к 14-му дню) (рис. 5).

Профессор В.А. Яворская (г. Харьков) доложила о результатах Украинского многоцентрового исследования безопасности, переносимости и эффективности применения Церебролизина^® в дозе 20 мл ежедневно в комплексном лечении ишемического инсульта в остром периоде. Данное исследование проводилось с 2006 по 2008 год, его координатором выступила профессор Т.С. Мищенко, автором проекта — профессор С.П. Московко, протокол исследования обсужден и принят группой исследователей (проф. Т.С. Мищенко, проф. Л.А. Дзяк, проф. С.М. Кузнецова, проф. В.И. Смоланка, проф. В.М. Шевага, проф. В.А. Яворская) в 2006 году в Ужгороде. Задачами исследования были: изучение динамики клинических, инструментальных и лабораторных показателей под влиянием терапии Церебролизином^® в остром (1, 10, 28-й дни) и в отдаленном периодах острого ишемического инсульта (3-й и 6-й месяцы), оценка переносимости, эффективности и безопасности Церебролизина^®, оценка динамики функциональных возможностей и когнитивных функций в отдаленном периоде (3-й и 6-й месяцы). В исследовании приняли участие 165 человек в возрасте 50–75 лет, имеющих первый в жизни полушарный ишемический инсульт, подтвержденный данными КТ/МРТ, длительностью до 24 часов, с нарушением сознания на момент включения в пределах 10−15 баллов по шкале комы Глазго. 87 пациентов были рандомизированы в группу применения Церебролизина^®, 78 пациентов — в контрольную группу. В целом группы были сопоставимыми по исходным показателям: полу, возрасту, сроку госпитализации, локализации и типу инсульта (превалировал атеротромботический), исходной тяжести состояния пациентов и уровню неврологического дефицита. Проводимая терапия в основной и контрольной группах соответствовала существующим европейским, американским консенсусам, национальным методическим рекомендациям и включала контроль ОЦК, электролитного и кислотно-щелочного состава, использование гипотензивных средств, дезагрегантов, антикоагулянтов, по показаниям — симптоматических средств. В течение исследования запрещалось использовать ноотропы, нейро-/цитопротекторы, препараты метаболического действия, нейротрофические факторы, антидепрессанты до 3-го мес.

При поступлении уровень сознания пациентов в различных группах был сравним. К 10-м суткам в конт­рольной группе у 15 % пациентов отмечалось ухудшение состояния. При оценке по шкале Ренкина выявлена тенденция к более быстрому регрессированию неврологической симптоматики у пациентов основной группы (в период активной терапии Церебролизином^®), причем уже к 10-м суткам она была статистически достоверной. Эта тенденция в группе применения Церебролизина^® сохранялась к 28-м суткам исследования, хотя в этот период она не достигла уровня статистической дос­товерности. Афатические расстройства уменьшились в обеих группах. Значительный прирост количества больных без афатических нарушений отмечен в группе Церебролизина^® по сравнению с контролем (уровень достоверности в 0–10-й дни P = 0,0067, 0–28-й дни P = 0,0007). Было выявлено достоверное снижение неврологического дефицита по шкале NIHSS на 10-е и 28-е сутки в группе применения Церебролизина^® по сравнению с контрольной группой (табл. 1).

Что касается двигательного дефицита, были получены следующие результаты. При глубоких парезах и плегии улучшение не наступило. При легких нарушениях отмечено значительное улучшение к 28-м суткам в группе пациентов, получавших Церебролизин^® (табл. 2).

При оценке когнитивных функций по шкале MMSE в группе больных, получивших курс Церебролизина^® в остром периоде, было отмечено достоверное улучшение, в то время как в контрольной группе наблюдалась умеренная постепенная тенденция к восстановлению когнитивного статуса (рис. 6).

При оценке динамики функциональных возможностей и когнитивных функций в отдаленном периоде выявлено, что достигнутое к 3-му месяцу преимущество в группе применения Церебролизина^® сохранялось и к 6-му месяцу после перенесенного острого ишемического инсульта.

Результатом более высокого уровня восстановления двигательных и когнитивных функций явилось статистически достоверное улучшение показателя активности в повседневной жизни (индекс Бартел) в группе пациентов, пролеченных Церебролизином^®, по сравнению с контрольной группой (рис. 7).

Таким образом, полученные данные позволили сделать выводы, что применение Церебролизина^® (20 мл внутривенно в течение 10 дней) у пациентов в остром периоде полушарного ишемического инсульта, развившегося впервые в жизни, является эффективным: отмечается более быстрое и полное восстановление двигательных и речевых функций, общих функциональных возможностей больных. Учитывая то, что около 70 % больных после острого периода ишемического инсульта имеют существенные когнитивные проблемы с риском развития деменции в будущем, применение Церебролизина^® в остром периоде инсульта демонстрирует положительные тенденции к восстановлению когнитивного статуса и, вероятно, может рассматриваться как предиктор снижения когнитивного расстройства в отдаленном периоде.

В выступлении профессора С.М. Кузнецовой (г. Киев) было уделено внимание месту Церебролизина^® в системе реабилитации пациентов, перенесших инсульт. В остром периоде инсульта оптимальной дозой препарата является 10–20 мл/сут внутривенно в течение первых 10–20 дней, что также подтверждено недавно закончившимся Украинским многоцентровым рандомизированным исследованием; в то время как в реабилитационном периоде пациентам, перенесшим инсульт, Церебролизин^® целесообразно назначать внутривенно по 10 мл/сут 10–15-дневным курсом; для пациентов с хроническими нарушениями мозгового кровообращения и в отдаленном периоде после инсульта рекомендуемая доза препарата составляет 5 мл/сут внутримышечно в течение 15 дней.

Установлено, что у пациентов, перенесших ишемический инсульт и получавших Церебролизин^® в остром периоде, улучшается гемодинамика в церебральных сосудах. У больных с локализацией инсульта в правом полушарии статистически достоверно увеличивается линейная скорость кровотока в позвоночной, внутренней сонной артерии и базилярной артерии двух полушарий. У пациентов с локализацией ишемического очага в левом полушарии отмечается достоверное улучшение кровотока в общей сонной артерии с двух сторон.

У пациентов с хроническими нарушениями мозгового кровообращения, получающих Церебролизин^®, отмечено уменьшение выраженности неврологических жалоб и улучшение выраженности основного альфа-ритма и бета-2-ритма, что свидетельствует о повышении нейрональной активности.

Таким образом, положительное влияние Церебролизина^® на состояние гемодинамики и биоэлектрическую активность головного мозга позволяет рекомендовать данный препарат в комплексе лечения пациентов с ишемическим инсультом как в остром, так и в реабилитационном периоде.

В заключение заседания круглого стола профессор Т.С. Мищенко (г. Харьков) подвела итоги работы, отметив, что завершившееся Украинское многоцентровое исследование еще раз подтвердило высокую безопасность и эффективность применения Церебролизина^® в дозе 20 мл/сут в комплексном лечении ишемического инсульта и имеет большое значение для практических врачей. Полученные результаты позволяют практическому врачу сориентироваться в огромном ассортименте средств, предлагаемых пациентам с данной патологией. Безусловно, во всех случаях преимущество следует отдавать назначению препаратов с доказанной эффективностью и безопасностью. Достигнутые достоверные положительные результаты на фоне терапии Церебролизином^® в остром периоде  сохранялись на протяжении 3–6 мес., но при этом уже не достигали уровня достоверности, что, возможно, определяет необходимость рекомендовать повторные курсовые введения Церебролизина в период реабилитации. Тамара Сергеевна также сообщила присутствующим, что в настоящее время в Украине планируется новое рандомизированное исследование по применению Церебролизина^® в остром и восстановительном периодах для определения влияния препарата на процессы реабилитации.

Материал предоставлен
компанией «ЭБЕВЕ Фарма»