Газета «Новости медицины и фармации» 5(209) 2007

Кашель, несомненно, является одним из наиболее распространенных симптомов в клинической практике. В то же время заложенные в нем диагностические возможности нередко недооцениваются. Разбитость, утомляемость, общая слабость или, например, тошнота, хотя и встречаются часто, не могут служить отправной точкой для постановки нозологического диагноза — слишком уж они неспецифичны. А кашель, напротив, может. Тщательный анализ совокупности количественных и качественных характеристик кашля позволяет выяснить его причину в 60–80 % случаев еще до проведения объективного исследования больного.

Многообразие причин, вызывающих кашель, в сочетании с защитно-приспособительным характером кашлевого рефлекса накладывают отпечаток на направленность лечебных мероприятий. В одних случаях для купирования этого симптома достаточно устранить причинный фактор, например отменить лекарственный препарат (из числа ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента) или удалить скопления ушной серы из наружного слухового прохода). В другой клинической ситуации может потребоваться стимулирование экспекторации (отхаркивания), в третьей — подавление кашлевого рефлекса и т.д.

Решение, которое принимает врач в каждом конкретном случае, во многом зависит от его личного опыта. С годами формируются устойчивые навыки, свои пристрастия и антипатии. Условия, в которых врач осуществляет профессиональную деятельность, и специализация нередко вынуждают сосредоточиваться на решении специфических узкоспециальных задач. В то же время такие симптомы, как кашель, не являются уделом какой-либо одной врачебной специальности. Поэтому широкий, хотя и не претендующий на исчерпывающую полноту, взгляд на проблему диагностики и лечения кашля представляется наиболее уместным.

Кашель является защитно-приспособительной реакцией, обеспечивающей защиту и очищение трахеобронхиального дерева от раздражающих агентов (мокрота, гной, кровь, слизь и т.д.) и инородных тел (кусочки пищи, пыль и др.). Физиологическая роль кашля состоит не только в очищении дыхательного тракта от посторонних веществ, но и в предупреждении развития механического препятствия, нарушающего проходимость воздухоносных путей.

Большинство некурящих людей кашляет сравнительно редко. Реснитчатый эпителий, выстилающий трахеобронхиальное дерево, обеспечивает перемещение слизи и осевших частичек в сторону глотки, откуда они выкашливаются или проглатываются. Функционирование этого транспортного механизма нарушается при инфекциях, воспалении, аллергии и других патологических состояниях. Усугублению отклонений способствует образование повышенного количества слизи и изменение ее качественных характеристик. В подобных ситуациях кашель выполняет защитную функцию по очищению воздухоносных путей.

Рефлекторная дуга кашля состоит из нескольких компонентов:

1) периферических рецепторов, генерирующих серии нервных импульсов под воздействием соответствующих стимулов (воспаление, механическое, химическое или термическое раздражение);

2) афферентных нервных волокон, передающих эти импульсы в головной мозг;

3) кашлевого центра в продолговатом мозге, на который помимо импульсов с периферии воздействуют регулирующие влияния, исходящие из высших центров коры головного мозга;

4) эфферентных нервных волокон, проводящих нервные импульсы из продолговатого мозга на периферию;

5) эффекторных мышц, сокращение которых и вызывает кашель.

Формирование кашлевого рефлекса находится под контролем коры головного мозга; кашель может быть подавлен или вызван произвольно. Рефлекторный кашель начинается со стимуляции рецепторов соответствующими раздражителями. При воспалении отек и гиперемия, а также экссудативные процессы раздражают слизистую оболочку воздухоносного тракта, причем раздражители могут исходить как из собственно дыхательных путей (при ларингите, трахеите, бронхите), так и из альвеол (пневмонии). Кашлевой рефлекс возникает под влиянием раздражителей различной природы. Механическими раздражителями являются слизь, пыль, инородные тела, а также нарушение проходимости дыхательных путей вследствие их сдавливания, повышения тонуса либо при коллапсе легкого. Химическими раздражителями могут быть примеси, содержащиеся во вдыхаемом воздухе, например дымы или газы с сильным запахом, включая сигаретный дым и химические выбросы, в частности двуокись серы. К распространенным воздушным поллютантам относятся озон, двуокись азота и другие соединения. Раздражение кашлевых терморецепторов наступает при вдыхании либо очень горячего, либо очень холодного воздуха.

В большинстве случаев кашель возникает при раздражении рецепторов дыхательных путей и плевры, изредка — при возбуждении центров головного мозга (так называемый центральный кашель) или рецепторов, расположенных вне дыхательного тракта (в пищеводе, наружном слуховом проходе и др.). Примером центрального кашля может служить психогенный (или, как его иначе называют, невротический) кашель.

Частота и интенсивность кашля зависят от силы раздражителя, его локализации, а также от возбудимости кашлевых рецепторов. Последняя, в свою очередь, варьирует в широких пределах как у разных больных, так и у одного и того же пациента. Возбудимость кашлевых рецепторов зависит от нозологической формы заболевания, его активности, состояния макроорганизма и многих других факторов. В целом наиболее чувствительные рефлексогенные зоны расположены на задней поверхности надгортанника, передней межчерпаловидной поверхности гортани, в области голосовых связок и подсвязочном пространстве, а также в местах бифуркации трахеи и ответвлений долевых бронхов. По мере уменьшения диаметра бронхов плотность и количество расположенных на них кашлевых рецепторов уменьшаются. В эксперименте непосредственное раздражение легочной ткани не приводит к появлению кашля (как, впрочем, и к генерации болевых импульсов). Хотя некоторые авторы допускают возникновение кашля при заболеваниях легочной паренхимы, большинство исследователей придерживается мнения, что кашель развивается либо при вовлечении в патологический процесс плевры, либо при попадании мокроты (крови, гноя) в достаточно крупные бронхи. Наиболее чувствительные рефлексогенные зоны плевры расположены в прикорневых участках и реберно-диафрагмальных синусах. Тем не менее раздражение других участков плевры также приводит к возникновению кашля [1–6].

 

Дифференциальная диагностика

Различают кашель частый и редкий, слабый и сильный, болезненный и безболезненный, постоянный и периодический. В зависимости от наличия или отсутствия секрета выделяют сухой (непродуктивный) и влажный кашель. Последний может быть продуктивным (т.е. сопровождается выделением мокроты) или непродуктивным (мокрота не откашливается). Можно перечислить несколько причин, почему при кашле отсутствует выделение мокроты:

1) мокрота образуется в незначительных количествах; 2) трахеобронхиальный секрет проглатывается (что почти всегда наблюдается у детей и довольно характерно для женщин); 3) больной ослаблен и 4) образующийся в трахеобронхиальном дереве секрет слишком вязкий. В последних трех случаях можно говорить о влажном непродуктивном кашле. По звучанию он отличается от сухого, поскольку при аускультации можно выслушать движение секрета по главным воздухоносным путям.

Клиническая характеристика кашля зависит от его звучности, продолжительности, времени появления, наличия или отсутствия экспекторации и других факторов. Тем не менее ключевое значение в постановке нозологического диагноза придается именно продолжительности кашля. Если длительность кашля не превышает 3 недель, он называется непродолжительным (острым). О затяжном (подостром) кашле говорят в случаях сохранения симптоматики от 3 до 8 недель. Кашель длительностью 8 недель и более (нередко — на протяжении многих месяцев и лет) называется хроническим (длительным) [7]. Основные причины кашля разной продолжительности представлены в табл. 1.

Наряду с длительностью кашля, диагностическими ориентирами при его наличии могут быть:

— профессионально-бытовые вредности (контакты с раздражающими веществами, в том числе курение);

— предшествующая инфекция дыхательных путей;

— признаки аллергии (лекарственная, пищевая и др.);

— выделения из носа;

— изжога и отрыжка;

— заболевание сердца;

— внелегочные злокачественные опухоли;

— лихорадка;

— отделение мокроты и ее характер;

— прием лекарственных препаратов (ингибиторы АПФ, бета-блокаторы) и др.

Алгоритм диагностики непродолжительного (острого) кашля представлен на рис. 1. Определенные трудности возникают при разграничении острого бронхита и пневмонии. Острый бронхит (ОБ) — это острое заболевание, развивающееся у пациента в отсутствие хронического заболевания легких и характеризующееся кашлем (продуктивным или непродуктивным), а также другими жалобами или симптомами, указывающими на инфекцию нижних отделов дыхательных путей (отхождение мокроты, одышка, хрипы в легких, дискомфорт или боли в грудной клетке), и не имеющее иного объяснения (синусит, бронхиальная астма и др.). ОБ диагностируется на основании клинических признаков. Такие симптомы, как кашель, отхождение мокроты, затрудненное дыхание, одышка, характерны для обоих упомянутых выше заболеваний. На возможную пневмонию могут указывать следующие признаки: учащение пульса свыше 100 уд/мин, лихорадка > 38 °C, одышка более 24 дыханий/мин, при аускультации— крепитация или звонкие влажные хрипы над ограниченным участком легочного поля. В таких случаях рекомендуется немедленное рентгенологическое исследование органов грудной клетки. Если перечисленные симптомы отсутствуют, необходимости в рентгенологическом исследовании обычно не возникает— большинство пациентов действительно заболели ОБ. В то же время у пожилых людей, лиц с иммунодефицитными состояниями, пациентов с хроническими заболеваниями следует сохранять высокую настороженность по поводу возможности пневмонии даже в отсутствие типичных клинических признаков этого заболевания [9, 10].

Так, среди больных в возрасте 75 лет и старше, заболевших внебольничной пневмонией, температура тела > 38 °C регистрируется лишь у 30%, а тахикардия свыше 100 уд/мин— у 37% пациентов [10].

Из клинических признаков пневмонии наибольшее значение придается аускультативным. В общей популяции больных с острым кашлем пневмония диагностируется у 5–10% пациентов, в то время как при наличии крепитации или звонких влажных хрипов над ограниченным участком легочного поля— у 39%. Напротив, в отсутствие очаговой аускультативной симптоматики вероятность пневмонии снижается с 5–10% до 2% [11].

У пациентов с острым кашлем и другими симптомами инфекции нижних дыхательных путей, испытывающих затруднения при глотании (например, с анамнестическими указаниями на инсульты или транзиторные ишемические атаки либо страдающих некоторыми психическими заболеваниями), следует исключить аспирационную пневмонию. В подобных случаях рекомендуется рентгенологическое исследование органов грудной клетки.

Из неинфекционных причин острого кашля прежде всего следует исключить следующие:

1. Хроническая сердечная недостаточность. Вероятность этого заболевания существенно возрастает у больных старше 65 лет с ортопноэ, смещенным верхушечным толчком и/или анамнестическими указаниями на перенесенный инфаркт миокарда [12, 13].

2. (Тромбо)эмболия ветвей легочной артерии. Отсутствие признаков тромбоза глубоких вен, анамнестических указаний на тромбоз глубоких вен или эпизоды эмболий ветвей легочной артерии, иммобилизации в предшествующие нынешнему заболеванию 4 недели, злокачественных заболеваний, кровохарканья, тахикардии свыше 100 уд/мин указывает на крайне низкую вероятность этого диагноза [14].

3. Хронические заболевания легких. Обострения бронхиальной астмы или ХОЗЛ могут протекать с симптоматикой, напоминающей ОБ: кашель, выделение мокроты, одышка. В ряде исследований было показано, что до 45% больных с длительностью острого кашля свыше 2 недель, у которых первоначально был диагностирован ОБ, в действительности страдали астмой или ХОЗЛ [15–17]. Такие признаки, как хрипы в легких, удлиненный выдох, количество пачко-лет (у курящих больных), наличие аллергических реакций в анамнезе, женский пол, обладали предсказательной значимостью для диагностики астмы/ХОЗЛ [15]. Поэтому у больных с острым кашлем при наличии не менее двух из нижеперечисленных признаков (хрипы в легких, удлиненный выдох, курение в настоящее время или в прошлом, симптомы аллергии) рекомендуется исследование функции внешнего дыхания.

Алгоритм диагностики хронического (длительного) кашля представлен на рис. 2 [18]. В настоящее время при лечении больных, у которых кашель не связан с очевидным заболеванием легких или действием несомненного фактора риска (например, курение, прием ингибиторов АПФ), принято проводить дифференциальную диагностику между кашлем, связанным с эозинофильным заболеванием дыхательных путей, и неэозинофильным хроническим кашлем (табл. 2). В свою очередь, дифференциация в ряду эозинофильных заболеваний дыхательных путей представлена в табл. 3

Лечение

Лечение кашля включает в себя устранение (или ослабление) действия провоцирующих факторов, этиотропную или патогенетическую терапию заболевания, одним из симптомов которого является кашель, и воздействие собственно на кашель. В последнем случае терапевтическое вмешательство может быть направлено либо на его подавление, либо на облегчение экспекторации. С одной стороны, кашель представляет собой защитно-приспособительную реакцию организма, предназначенную для очищения трахеобронхиального дерева от скоплений слизи, гноя и т.д. В подобных случаях оправдано назначение средств, способствующих удалению мокроты. Однако в клинике приходится сталкиваться и с другими ситуациями. Например, при длительном непродуктивном кашле трудно рассчитывать на позитивный эффект от применения отхаркивающих препаратов. Такой кашель не столько дренирует бронхи, сколько ухудшает состояние больных. Кроме того, упорный, изматывающий кашель угрожает развитием осложнений, в том числе таких серьезных, как переломы ребер, пневмоторакс, пневмомедиастинум, кашлевой обморок и др. Поэтому при навязчивом сухом кашле, ухудшающем состояние пациентов, а также в случаях, когда развитие кашлевого рефлекса обусловлено факторами, не связанными с бронхолегочными заболеваниями, назначаются противокашлевые средства. Эти препараты улучшают состояние больных и в тех случаях, когда выяснить причину кашля не удается.

В настоящее время общепринятой классификации противокашлевых и отхаркивающих средств нет. В последних по времени публикации рекомендациях Американского колледжа пульмонологов (2006 г.) различают следующие группы препаратов для лечения кашля:

— средства, воздействующие на мукоцилиарные факторы;

— медикаменты, воздействующие на афферентную ветвь кашлевого рефлекса (периферические противокашлевые средства);

— противокашлевые препараты центрального действия;

— средства, воздействующие на эфферентную ветвь кашлевого рефлекса (на спинальном уровне);

— средства, воздействующие на скелетные мышцы;

— другие, включая безрецептурные препараты [20].

В свою очередь, средства, воздействующие на мукоцилиарные факторы, подразделяют на экспекторанты, которые увеличивают количество слизи; препараты, подавляющие выработку слизи; препараты, изменяющие консистенцию слизи; средства, повышающие активность ресничек эпителия [21]. Нередко представители той или иной группы обладают несколькими механизмами действия. Например, многие экспекторанты увеличивают количество слизи и одновременно изменяют ее консистенцию, а антигистаминные средства способны уменьшать кашель посредством подавления выработки слизи при инфекции верхних дыхательных путей.

Если подходить к вопросу об эффективности применения препаратов, воздействующих на кашель, с позиций доказательной медицины, то можно заключить, что в двойных слепых плацебо-контролируемых рандомизированных исследованиях (РКИ) у людей с заболеваниями дыхательных путей лишь немногие лекарства подавляли кашель посредством изменения мукоцилиарных факторов и ни одно из них не подавляло его устойчиво [20]. Так, у больных с инфекциями верхних дыхательных путей (ИВДП) или хроническим бронхитом единственный рекомендуемый из числа антихолинергических средств ингаляционный препарат для подавления кашля — ипратропиум бромид. Достоверное уменьшение кашля на фоне его применения в дозе 40–80 мкг 4 раза в день на протяжении 21–49 дней было продемонстрировано в 2 РКИ, включавших всего 37 больных [20]. В единственном же РКИ, включавшем 470 больных с ХОЗЛ, в котором изучали влияние тиотропиума на кашель, какого-либо позитивного эффекта выявить не удалось [22].

Позитивное влияние бромгексина на кашель и количество мокроты продемонстрировано только в 1 (самом крупном) из 4 РКИ (у больных с ХОЗЛ, всего 237 человек, препарат назначали по 30 мг 2 раза в день внутрь в течение 14 дней) [23]. Нельзя исключить, что бромгексин оказывает слабое влияние на кашель и для его выявления требуются существенно большие группы больных. Карбоцистеин не влияет на частоту и тяжесть кашля у больных с хроническим бронхитом, но уменьшает вязкость мокроты и облегчает откашливание. До настоящего времени бромгексин и карбоцистеин не были одобрены FDA (Администрацией по контролю качества продуктов питания и лекарственных средств) для использования в США. Ацетилцистеин (внутрь и в ингаляциях) и гипертонический раствор хлорида натрия (ингаляционно) также не влияют на кашель у больных с хроническим бронхитом.

Хотя кашель важен для очищения дыхательных путей от слизи, его частота и интенсивность не зависят от свойств слизи у больных с хроническим бронхитом. У этой категории пациентов для лечения кашля могут быть полезными другие подходы.

В настоящее время для подавления кашля у больных с хроническим бронхитом средства, изменяющие характеристики слизи, не рекомендуются [20].

Средства, воздействующие на афферентную ветвь кашлевого рефлекса (т.е. модифицирующие возбудимость чувствительных рецепторов, или периферические противокашлевые средства), в отличие от опиоидов, не проникают в достаточной степени в центральную нервную систему (ЦНС) и не оказывают значимого седативного действия. Сегодня их не рекомендуют использовать для устранения кашля при ИВДП.

Наиболее известным препаратом из числа противокашлевых средств центрального действия является кодеин. Он рекомендуется для непродолжительного симптоматического облегчения кашля у больных с хроническим бронхитом, хотя противокашлевой эффект препарата был продемонстрирован всего в 2 исследованиях с небольшим количеством больных (8 и 10 чел). При остром бронхите кодеин в двойных слепых плацебо-контролируемых РКИ не тестировался, хотя его применение у данной категории больных представляется разумным. У больных с ИВДП препараты центрального действия малоэффективны и обычно не рекомендуются.

Средства, воздействующие на эфферентную ветвь кашлевого рефлекса (на спинальном уровне) в должной мере не изучены и не рекомендуются ни при остром, ни при хроническом кашле. Препараты, воздействующие на скелетные мышцы, могут найти применение для подавления кашля у больных, нуждающихся в интубации во время дачи общего наркоза.

Несмотря на довольно ограниченную базу доказательных данных, ежегодные объемы продаж лекарственных средств для лечения кашля составляют сотни миллионов долларов. В своем большинстве эти препараты продаются без рецептов. Такая популярность, пусть и при убедительно не доказанной (но и не опровергнутой!) эффективности свидетельствует, как минимум, о приемлемой переносимости. В противном случае трудно было бы объяснить, за что и почему пациенты платят свои деньги.

Среди безрецептурных средств заслуживают внимания препараты растительного происхождения. На протяжении десятилетий они успешно выдерживают испытание рынком. И если быть справедливым, в их пользу тоже есть что сказать.

Нами была изучена документация более 50 препаратов растительного происхождения для лечения кашля, зарегистрированных и применяемых в Украине. У большинства отмечена низкая доказательная база на уровне изучения самого препарата и/или наличия клинических исследований. И только очень ограниченное количество препаратов имеет высокую доказательную базу.

Например, эффективность и переносимость стандартизированного экстракта из листьев плюща в концентрации 5– 7,5 : 1 (в виде сиропа от кашля Проспан и Проспан шипучие таблетки форте) оценивалась в нескольких масштабных постмаркетинговых исследованиях у детей и взрослых. Важно отметить, что эффективность препарата доказана в рандомизированных двойных слепых перекрестных исследованиях, проведенных в Германии у пациентов с ХОЗЛ и БА [24–27]. В исследовании группы немецких ученых под руководством H.J. Mansfeld (1997) у больных бронхиальной астмой после приема препарата Проспан наблюдалось достоверное улучшение бронхиальной проводимости (снижение сопротивления потоку RAW, увеличение объема газа в легких IGV, уменьшение остаточного объема RV и увеличение объема форсированного выдоха за 1 с FEV 1).

Также эффективность и переносимость экстракта из листьев плюща (Проспан) изучена в многоцентровом постмаркетинговом исследовании у 5181 ребенка в возрасте от 0 до 14 лет и 4476 взрослых (всего 9657 человек). Все включенные в исследование пациенты болели острым или хроническим бронхитом. Диагноз в каждом случае устанавливал лечащий врач в соответствии с действующими в его стране правилами. В исследование не включали больных с сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями, тяжелыми заболеваниями легких, болезнями почек, анамнестическими указаниями на повышенную чувствительность к экстракту из листьев плюща и непереносимость фруктозы (входит в состав сиропа), одновременным приемом других муколитических и/или противокашлевых средств, а также беременных и кормящих женщин.

Сироп от кашля, содержащий экстракт из листьев плюща (Проспан) назначался всем включенным в исследование больным и дозировался в соответствии с рекомендациями производителя с учетом возраста пациента. Длительность терапии составила 7 суток. Назначение других лекарств (антибиотиков, жаропонижающих, нестероидных противовоспалительных средств и др., за исключением муколитических и/или противокашлевых препаратов) оставлялось на усмотрение лечащего врача.

Спустя 7 дней лечения улучшение или полное отсутствие симптомов (кашель, отхождение мокроты, одышка, боли в грудной клетке и т.д.) установлено в 95,1% случаев, причем эффективность терапии была сопоставимой у детей и взрослых. При этом хорошая и очень хорошая переносимость зарегистрирована в 96,6% наблюдений. Побочные эффекты (преимущественно со стороны желудочно-кишечного тракта) имели место в 2,1% случаев и послужили причиной досрочного прекращения лечения всего у 0,5% включенных в исследование больных. Следует отметить, что риск развития побочных эффектов не отличался в случаях монотерапии Проспаном и сочетания Проспана с антибиотиками [28].

Сходные результаты были получены и у 1350 больных хроническим бронхитом в возрасте от 1 до 98 лет (в том числе 165 детей в возрасте до 12 лет включительно) при использовании шипучих таблетках форте от кашля (Проспан). Препарат назначался всем включенным в исследование больным и дозировался в соответствии с рекомендациями производителя с учетом возраста пациента. Длительность терапии составила 4 недели. Ко времени завершения лечения позитивная динамика кашля (исчезновение + улучшение) по сравнению с началом терапии установлена у 92,2% больных, отхождения мокроты — в 94,2% случаев, одышки— у 83,1% пациентов, болей в грудной клетке— у 86,9% обследованных. Нежелательные лекарственные явления (побочные эффекты) были редкими и только в 0,2% случаев (отрыжка и тошнота) были, по-видимому, не связаны с исследуемым препаратом [29].

Таким образом, эффективность и безопасность Проспана в разных лекарственных формах (сироп, таблетки шипучие форте) подтверждена в исследованиях у детей и взрослых больных с острым и хроническим бронхитом, причем как при непродолжительном (7 дней), так и длительном (4 недели) применении. Обе лекарственные формы — сироп от кашля и шипучие таблетки форте от кашля — в настоящее время доступны и в нашей стране. Выбор приемлемой для каждого конкретного пациента лекарственной формы будет способствовать повышению приверженности к терапии и, следовательно, улучшению результатов лечения больных с кашлем.
 
Выводы

1. Ключевым элементом в разграничении разных вариантов кашля является его продолжительность. Если длительность кашля не превышает 3 недель, он называется острым. О подостром кашле говорят в случаях сохранения симптоматики от 3 до 8 недель. Кашель длительностью 8 недель и более (нередко— на протяжении многих месяцев и лет) называется хроническим.

2. Острый бронхит— это острое заболевание, развивающееся у пациента в отсутствие хронического заболевания легких и характеризующееся кашлем (продуктивным или непродуктивным), а также другими жалобами или симптомами, указывающими на инфекцию нижних отделов дыхательных путей (отхождение мокроты, одышка, хрипы в легких, дискомфорт или боли в грудной клетке) и не имеющее иного объяснения (синусит, бронхиальная астма и др.). Острый бронхит диагностируется на основании клинических признаков. В отсутствие симптомов, указывающих на возможную пневмонию (учащение пульса свыше 100 уд/мин; лихорадка > 38 C; одышка более 24 дыханий/мин; крепитация или звонкие влажные хрипы над ограниченным участком легочного поля при аускультации) необходимость в рентгенологическом исследовании обычно отсутствует.

3. У больных с кашлем длительностью менее 3 нед. при наличии двух и более из перечисленных ниже признаков (хрипы в легких, удлиненный выдох, курение в настоящее время или в прошлом, симптомы аллергии) рекомендуется исследование функции внешнего дыхания для подтверждения или исключения хронического обструктивного заболевания легких или бронхиальной астмы.

4. При лечении больных, у которых хронический кашель не связан с очевидным заболеванием легких или действием несомненного фактора риска (например, курение, прием ингибиторов АПФ), следует проводить дифференциальную диагностику между кашлем, связанным с эозинофильным заболеванием дыхательных путей, и неэозинофильным хроническим кашлем.

5. Лечение кашля включает в себя устранение (или ослабление) действия провоцирующих факторов, этиотропную или патогенетическую терапию заболевания, одним из симптомов которого является кашель, и воздействие собственно на кашель, когда терапевтическое вмешательство может быть направлено либо на его подавление, либо на облегчение экспекторации.

6. Особенно важным является подтверждение эффективности и безопасности средств, воздействующих на кашель в рандомизированных клинических исследованиях. Одним из таких лекарств является экстракт из листьев плюща Проспан, который выпускается в двух лекарственных формах — сироп от кашля и шипучие таблетки форте от кашля. Проспан может назначаться как на непродолжительное время (7 дней), так и длительными курсами (4 недели).