Газета «Новости медицины и фармации» Психиатрия и неврология (215) 2007 (тематический номер)

Современный человек как социальный объект, как общественная единица в повседневной жизни постоянно встречается с факторами, вызывающими психологический дискомфорт и тревогу (проблемы на работе, семейные неурядицы, финансовые проблемы, политическая нестабильность), которые способствуют динамическому количественному росту и распространенности невротических состояний в общей популяции населения и представляют собой значительную медико-социальную проблему [1, 4, 5]. Невротические расстройства проявляются тревожными состояниями и нарушениями адаптации и верифицируются как клинически значимые изменения общего состояния здоровья в течение 3 месяцев от момента идентификации стрессовой ситуации и до 6 месяцев после ее прекращения. Проявления этих расстройств связаны с существенными нарушениями социальной адаптации, снижением трудоспособности, десоциализацией субъекта, а потому служат причиной затрат на их диагностику и лечение. Женщины болеют в 3–4 раза чаще, чем мужчины, а распространенность тревожно-депрессивных состояний увеличивается с возрастом.

Причины, вызывающие состояние тревоги, разнообразны [1–3], но все же их можно сгруппировать: проблемы на работе — 90 %; семейные проблемы — 56 %; стиль жизни и окружение — 21 %; финансовые проблемы — 14 %; проблемы существования (социально-бытовые) — 10 %; болезни — 8 %; конкуренция — 3 %.

Все эти состояния коррелируют с потребностью в применении специфических медикаментозных препаратов. Интересные результаты относительно распространения и количественного применения противотревожных препаратов в зависимости от возраста и пола получены в исследованиях Gers&Dorema (рис. 1).

Согласно приведенным результатам, потребность в применении противотревожных препаратов приходится на социально активную прослойку населения в возрасте 25–55 лет со значительным доминированием женского пола (особенно в период 20–45 лет). Следует также указать, что симптом тревоги как признак невротических нарушений — одна из распространенных (10–20 % от всего населения развитых стран) медико-социальных проблем с ежегодным приростом 10 %.

Под дефиницией «тревога» понимают ощущение неопределенной опасности, плохие предчувствия, которые сопровождаются общей слабостью, перевозбуждением, смятенностью и дезадаптацией относительно решения проблемы.

Типичные симптомы тревоги — психологические (ощущение опасности, напряжения, страх, чрезмерные переживания и волнения, нарушение способности к концентрации внимания, бессонница, раздражительность, ощущение внутренней опасности, невозможность расслабиться) и соматические (гипервентиляция, головная боль, вегетативная гиперактивность, парестезии, острая боль в области сердца, загрудинная боль, затрудненное глотание).

Понятие тревоги в клинической практике достаточно часто связывают с терминами «паника» и «фобия».

Паника — ряд вегетативных реакций нейрогормональной природы, которые сопровождают трудные формы тревожного синдрома: головная боль, ощущение сжатия в грудной клетке, бледность, потливость, тахипноэ, сердцебиение.

Фобия — заболевание, при котором тревога развивается при отсутствии реальной опасности и при особых обстоятельствах.

Преимущественно все пациенты, которые нуждаются в лечении в условиях хирургического и травматологического стационара, попадают в стрессовую ситуацию, связанную с основным заболеванием, операцией, болью, перенесенной травмой, необходимостью пребывания в больнице, в вынужденном положении, в постели и т.п. Если стрессовая реакция «нормальная» или «адекватная», то у человека есть возможность адаптироваться к изменениям в окружающей среде. В тех случаях, когда состояние постоянного стресса является для пациента запредельным, адаптационные возможности личности истощаются, развиваются психологические и/или соматические проявления тревоги. Именно поэтому риск возникновения тревожно-депрессивных состояний у этой категории больных достаточно высок.

Таким образом, пациенты хирургического и травматологического отделений могут быть отнесены к группе риска возникновения тревожно-депрессивного синдрома. Закономерно, что люди, перенесшие травму, операцию, продолжительно находящиеся в больничных условиях, в большинстве случаев в вынужденном положении, терпящие боль, мучительные хирургические/травматологические манипуляции и вмешательства, находящиеся в непривычных социальных условиях, ограниченно общающиеся с родными и близкими, становятся временно социально дезадаптированными, соответственно, нуждаются в соответствующей терапии тревожно-депрессивного состояния.

Сложность патогенеза и разнообразие клинических вариантов тревожных расстройств требуют серьезного обоснования выбора медикаментозного лечения. Патогенез тревожно-депрессивных расстройств не является следствием дисфункции одной из нейромедиаторных систем, а отображает возникновение системного регуляторного дисбаланса нейромедиаторов на разных уровнях структурно-функциональной организации нервной системы — от молекулярного до головного мозга в целом. Ведущую роль в формировании упомянутого дисбаланса занимает ГАМКергическая система. Собственно нарушение ГАМК-зависимых процессов в центральной нервной системе приводит к разбалансировке серотонин-, катехоламин- и пептидергической систем, которые в дальнейшем при условии прогрессирования стрессовой ситуации и тревожного состояния становятся самостоятельными патогенетическими механизмами. С учетом значения ГАМКергических механизмов развития тревожно-депрессивных состояний терапия последних основывается на применении ГАМКергических веществ.

С физиологической или химической точки зрения эффект «успокоения» и/или «стабилизации» определяется угнетающим действием ГАМК-нейромедиатора, который, присоединяясь к специфическому рецептору, снижает возбудимость постсинаптического нейрона и ведет к открытию хлоридного ионного канала в постсинаптической мембране. Соответственно, происходит гиперполяризация мембраны и снижение уровня ее возбуждения.

Ведущей группой препаратов, обладающих противотревожным действием, являются бензодиазепины — достаточно эффективные лекарственные средства, однако с существенными побочными действиями, к которым относятся: психомоторная заторможенность, вялость, сонливость; миорелаксация и физическая слабость; когнитивные нарушения; головокружение и дискоординация; подавленность и депрессия; возникновение зависимости и толерантность; синдром отмены; тератогенное действие; взаимодействие и потенцирование с другими медикаментозными препаратами; принадлежность к особой (учетной) рецептурной группе лекарств.

В связи с этим появление на фармацевтическом рынке противотревожных препаратов нового поколения с принципиально новым механизмом действия открывает перспективы для лечения и предупреждения тревожных состояний у разных категорий пациентов (и не только при невротической патологии), но также и у больных с легкими формами тревожно-депрессивного синдрома, в случаях предупреждения усиления тревоги и душевного беспокойства у травмированных, оперированных и других, которые, на первый взгляд, не относятся к пациентам психоневрологического профиля.

Среди массы лечебных средств, которые применяют в лечении тревожности, значительное место занимают анксиолитики нового поколения небензодиазепиновой природы. Одним из таких препаратов, которые отображают последние мировые достижения в области психофармакологии, является этифоксин (Стрезам®).

Этифоксин, как и другие анксиолитики, действует на ГАМК-А-рецептор, однако связывается с принципиально другим сайтом на постсинаптической мембране, отличным от мест связывания и самой ГАМК, и бензодиазепинов, и барбитуратов. В результате взаимодействия этифоксина со специфическим сайтом происходит активация одного из важнейших структурно-функциональных компонентов ГАМК-А-рецептора — хлоридного ионного канала. Стимуляция внутриклеточного транспорта ионов хлора способствует активации всего ГАМК-А-рецепторного комплекса и, соответственно, всей ГАМКергической нейротрансмиссии в ЦНС [6, 7].

Таким образом, этифоксин действует как прямой ГАМК-миметик, отличающийся по своему механизму от бензодиазепинов.

Кроме того, этифоксин действует и как модулятор ГАМКергической передачи путем активирующего влияния на синтез нейростероидов — недавно выделенных биологически активных веществ, которые синтезируются в глиальных клетках, повышающих чувствительность ГАМК-А-рецепторов к ГАМК [8].

Таким образом, действие Стрезама® на ГАМКергическую медиацию является:

1) максимальным физиологическим, поскольку стимулирует естественные механизмы (медиаторов и модуляторов) ГАМКергической передачи;

2) отличается селективностью влияния на конкретные звенья ГАМКергической передачи.

Рассмотренные механизмы действия допускают наличие у этифоксина благоприятного клинико-фармакологического анксиолитического спектра.

Стрезам® улучшает качество сна и нормализует типичную для неврозов и психосоматической патологии психовегетативную симптоматику. Под его влиянием ослабляется повышенная моторика желудочно-кишечного тракта и ощущение дискомфорта в животе, стабилизируется артериальное давление [6], что в целом не является характерным для бензодиазепинов.

Препарат Стрезам® в отличие от бензодиазепинов имеет минимальный потенциал развития побочных эффектов (при употреблении свыше 1 месяца), не вызывает привыкания, толерантности и синдрома отмены. Некоторое взаимное потенцирование эффектов (характерное для всех анксиолитиков) выявлено только при совместном приеме с другими психотропными средствами, но не с препаратами соматотропного типа действия. Противопоказания к применению препарата Стрезам® касаются индивидуальной гиперчувствительности и критических состояний (декомпенсированная печеночная и почечная патология).

Нашей целью было проведение проспективного мониторингового исследования распространенности жалоб, которые можно связать с проявлениями тревожно-депрессивного синдрома у пациентов с хирургической и травматологической патологией, а также оценить клиническую эффективность от применения в комплексе медикаментозной терапии у данного контингента больных противотревожного препарата Стрезам® (этифоксина гидрохлорид).

Материал и методы

В исследовании приняли участие 40 больных, которые находились на стационарном лечении в хирургическом и травматологическом отделениях Коммунальной городской клинической больницы быстрой медпомощи г. Львова. Все пациенты были оперированы по поводу первичной травмы или острой абдоминальной патологии. Среди больных было 19 женщин и 21 мужчина. Возраст пациентов колебался от 23 до 74 лет, средний показатель — 53,3 ± 12,4 года. Пациенты методом рандомизации были разделены на две группы — основную (16 пациентов: 10 с хирургической патологией и 6 оперированных больных травматологического профиля) и группу сравнения (24 больных: 17 с хирургической патологией и 7 с травмами). У больных основной группы в комплекс медикаментозной терапии был включен противотревожный препарат Стрезам®. Схема приема Стрезама® была следующей: по 1 капсуле трижды в сутки в течение 7 дней и по 1 капсуле дважды в сутки в течение 14 дней с общей продолжительностью лечения до трех недель (при необходимости было рекомендовано продолжить применение препарата даже после исчезновения проявлений тревожно-депрессивного синдрома с целью предупреждения его повторного развития); группа сравнения получала плацебо.

Больные как основной, так и группы сравнения (плацебо) были абсолютно сопоставимыми как по тяжести соматической патологии, так и по характеру и степени выраженности психосоматических проявлений.

С целью проведения проспективного исследования и получения статистически достоверных результатов пациенты заполняли специально составленную нами анкету, за основу которой был взят перечень жалоб, наблюдающихся при тревоге: общая усталость, возбуждение/напряжение, трудности с засыпанием, сердцебиение, трудности с концентрацией внимания, удушье, сон, который не приносит отдыха, ухудшение памяти, дискомфорт в эпигастральном участке, головная боль и ощущения тяжести в голове, ощущение головокружения, разлитая мышечная боль, боль и дискомфорт в грудной клетке, пробуждение среди ночи, снижение аппетита, ощущение покалывания в конечностях, чувствительность к холоду, немотивированный зуд, сонливость в течение дня, нарушение зрения, раннее пробуждение, шум в ушах. Из анкеты сознательно исключены такие симптомы, как рвота, тошнота, ощущение горечи и сухости во рту, снижение либидо, запоры, снижение массы тела, увеличение массы тела, боль в пояснице, затруднения мочеиспускания, боль в животе, диарея, нарушения менструальной функции, нарушение сознания или коллапс, которые, по нашему мнению, не могут быть показательными у пациентов хирургического и травматологического профиля. Выраженность проявлений оценивали по визуально-аналоговой шкале от 1 до 3 баллов, отсутствие симптома трактовали как 0. Кратность исследования отвечала 5, 10 и 15 суткам пребывания на стационарном лечении с верификацией их в течение этого периода.

Существенных различий в жалобах между хирургическими и травматологическими больными не выявлено, вместе с тем не были подтверждены такие различия между мужчинами и женщинами, а также между разными возрастными группами.

Нужно отметить, что в исследуемую группу не вошли пациенты с тяжелой сопутствующей соматической патологией. Такое распределение осуществлено сознательно — с целью сепарации психосоматических расстройств и клинических проявлений реальных соматических заболеваний.

Последующему мониторингу подверглись отмеченные симптомы со степенью выраженности 2 и 3 балла, степень проявлений на уровне 1 балл трактовалась как незначительная, которая не свидетельствует о существенных психосоматических нарушениях.

Доминантными (рис. 2) проявлениями тревожно-депрессивного синдрома были следующие: ночные пробуждения — 26 (65 %), сон, который не приносит отдыха, — 24 (60 %), сонливость в течение дня — 24 (60 %), возбуждение/напряжение — 24 (60 %), нервозность — 24 (60 %), общая усталость — 23 (57,5 %), раннее пробуждение — 22 (55 %), трудности с засыпанием — 21 (52,5 %). Реже встречались такие признаки: сердцебиение — 15 (37, %), удушье — 13 (32,5 %), дискомфорт в эпигастральной области — 11 (27,5 %), головная боль и ощущение «тяжелой головы» — 15 (37,5 %), разлитая мышечная боль — 13 (32,5 %), снижение аппетита — 15 (37,5 %), чувствительность к холоду — 17 (42,5 %), нарушение зрения — 15 (37,5 %). У незначительного количества опрашиваемых выявлены: трудности с концентрацией внимания — 9 (22,5 %), ухудшение памяти — 9 (22,5 %), ощущение головокружения — 10 (25 %), боль и дискомфорт в грудной клетке — 5 (12,5 %), покалывание в конечностях — 7 (17,5 %), зуд — 5 (12,5 %), шум в ушах — 8 (20 %).

Практически у всех (14; 87,5 %) больных основной группы констатировано наличие 2–3 симптомов. После разъяснения патогенетических особенностей признаков тревожности и необходимости лечения пациентам предложена противотревожная терапия.

Во время исследования всем больным осуществлялся мониторинг их состояния согласно разработанным системам оценки тревожно-невротических расстройств. Закономерно, что не учитывались симптомы, которые могли быть достоверно связаны с локализацией патологического процесса или состоянием послеоперационной раны. У всех пациентов основной группы отмечен положительный эффект от получаемой терапии на 3-и — 5-е сутки лечения. Полное исчезновение признаков тревожности достигнуто на 9–10-е сутки лечения.

У одного пациента положительного результата не констатировано (рис. 3).

Снижение симптомов тревоги также отмечено у пациентов группы сравнения (плацебо) начиная с 4–5-х суток лечения, что можно связать с периодом адаптации пребывания этих больных в стационаре. Однако полное исчезновение признаков тревожности констатировано лишь у 9 (37,5 %) пациентов этой группы, в то время как у 15 больных проявления тревожно-депрессивного синдрома (от 1 до 3 признаков) сохранялись в течение двухнедельного периода наблюдения (рис. 4).

Представленные результаты исследования (анкетирование и результаты проведенного лечения) дают нам основания утверждать, что проблема расстройств тревожно-депрессивного характера у пациентов хирургического профиля существует и, без сомнения, актуальна, а корректное медикаментозное лечение с использованием противотревожных препаратов целесообразно и необходимо.

Таким образом, противотревожный препарат Стрезам® как анксиолитик нового поколения имеет ряд преимуществ:

1) выраженная специфическая анксиолитическая активность при тревожно-невротических расстройствах и психосоматической патологии;

2) улучшение сна;

3) вегетостабилизирующее действие;

4) отсутствие влияния на психомоторные и когнитивные функции, мышечный тонус;

5) отсутствие развития толерантности, привыкания и синдрома отмены;

6) хороший комплайенс;

7) стандартная рецептурная форма.

Суммируя результаты проведенного исследования, можно отметить следующее:

1. В настоящее время Стрезам® нужно рассматривать как препарат выбора в терапии тревожно-депрессивных расстройств с доминированием тревожной симптоматики, психосоматической патологии с выраженным синдромом тревоги.

2. Применение оригинального по механизму действия небензодиазепинового анксиолитика Стрезам® в комплексе медикаментозной терапии пациентов хирургического профиля способствует полному исчезновению симптомов дезаптации и стабилизации психоэмоционального статуса данной категории больных.