Международный эндокринологический журнал 5(23) 2009

Введение

Большое число больных сахарным диабетом (СД) 1­го и 2­го типов и тенденция к неуклонному росту заболеваемости ставят проблему лечения синдрома диабетической стопы (СДС) с хронической артериальной недостаточностью (ХАН) конечностей в ряд важнейших медицинских и социально­экономических проблем [1–3]. Частота возникновения критической ишемии нижних конечностей в 5 раз, а риск развития гангрены — в 20 раз выше, чем в общей популяции [4, 5]. Это делает актуальными любые попытки улучшить диагностику и лечение ишемических расстройств у больных с СДС.

Особое значение в лечении ХАН при СД приобретают неинвазивные экстракорпоральные методы, улучшающие микрогемодинамику в тканях конечности. Одним из таких методов является «энергоинформационный» метод полимагнитотерапии (ПМТ) бегущим импульсным магнитным полем (БИМП).

Механизм действия электромагнитного поля может быть рассмотрен на разных уровнях организации  живой системы. Возможно, первоначально действие электромагнитного поля реализуется в изменении информационно­фазового состояния водной среды, то есть структурном преобразовании воды посредством информационно­полевой или молекулярной ретрансляции с образованием специфичной для данного внешнего информационного воздействия «матрицы». Следствием фазовых переходов второго порядка, процессов образования и распада метастабильных водных комплексов является поляризация, изменение гидрофобно­гидрофильных свойств жидкокристаллических структур биологической мембраны со снижением доступности липидной фазы и угнетение свободнорадикальных процессов окисления.

БИМП представляет собой электромагнитное поле, перемещающееся в пространстве относительно неподвижного пациента  и импульсно изменяющееся во времени в соответствии с заданным режимом. Данный вид воздействия является высокоэффективным, особенно при заболеваниях сосудов конечностей, что связано с использованием частот электромагнитного поля, адекватных собственным резонансным частотам биологических тканей, особенно частоты 10 Гц и специфической пространственной организации БИМП.

Таким образом, актуальным и перспективным становится использование в лечении СДС с ХАН низкоинтенсивного энергоинформационного метода ПМТ БИМП и фоновым магнитным полем.

Цель исследования — улучшение результатов комплексного консервативного лечения больных СД с поражением сосудов нижних конечностей путем применения метода полимагнитотерапии бегущим импульсным магнитным полем.

Материалы и методы исследования

Исследование проводилось в форме нерандомизированного проспективного наблюдения за 82 больными ХАН нижних конечностей I–IIIA стадии по Fontain — Савельеву с СДС. Средний возраст составил 58,4 ± 10,8 года, длительность СД — 11,8 ± 6,7 года. Все включенные в исследование больные были разделены на 2 группы.

Первую (основную) группу составили 52 человека, которым в составе комплексной терапии была применена методика ПМТ БИМП с использованием магнитотерапевтического комплекса «Мультимаг­416» (ЗАО «АпаТекМед», г. Москва) (магнитная индукция синусоидального и пульсирующего магнитного поля 0–5 мТл, частота 0–100 Гц ). Курс лечения 10–15 процедур продолжительностью 15 мин, проводимых ежедневно. Данный метод представляет собой низкоинтенсивное энергоинформационное  воздействие бегущим импульсным магнитным полем и фоновым магнитным полем.

При проведении процедуры ПМТ с целью оптимизации воздействия использовался принцип биосинхронизации: управляющий алгоритм синхронизирует ритмические характеристики создаваемой магнитотерапевтической среды с нормальной ритмической активностью микроциркуляторного русла нижних конечностей здорового человека  по данным ЛДФ (эффект резонанса).

Во второй группе наблюдались 30 человек, для лечения которых применялись только традиционные схемы лечения, направленные на достижение «хирургической зоны» гликемии, на улучшение реологических свойств крови, метаболизма сосудистой стенки, в том числе физиотерапия с использованием магнитотерапевтического аппарата «Полюс­2» (постоянное магнитное поле).

В качестве контроля лабораторных параметров использовались показатели 31 человека без выраженной соматической патологии (студенты 2­го курса АГМА, проходившие профилактический осмотр).

Для оценки основных патогенетических механизмов развития ишемии нижних конечностей при СД были выбраны: показатели перекисного окисления липидов и состояния антиоксидантной защиты: малоновый диальдегид (МДА), активность каталазы (АК) в плазме крови; маркеры, отражающие развитие хронического воспалительного процесса в сосудистой стенке, в качестве которых рассматривались: С­реактивный белок (СРБ) и сиаловые кислоты (СК).

Эффективность лечения оценивалась также путем исследования качества жизни (КЖ) больных по данным опросника общего типа MOS 36­Item Short­Form Health Survey (SF­36) (автор — J.Е. Ware, 1988).

Состояние микроциркуляции в тканях нижних конечностей оценивалось при проведении ЛДФ с помощью лазерного анализатора ЛАКК­01 (НПП «ЛАЗМА», г. Москва) с одним чрескожным датчиком в стандартных условиях в двух точках, отличающихся особенностями строения микроциркуляторного русла: в области внутренней лодыжки (зоне с развитой сетью артериовенозных анастомозов) и на тыльной поверхности стопы в первом межпальцевом промежутке (анастомозы практически отсутствуют).

Все экспериментальные данные подвергнуты статистической обработке с использованием пакета программ Microsoft Excel для Windows, SPSS 9.0 для Windows и программы «Педагогическая статистика» Version 1.0.0 с вычислением непараметрических критериев достоверности различий значений признаков (Т­критерий Крамера — Уэлча (Т) или W­критерий Вилкоксона — Манна — Уитни (W)) и их корреляционной зависимости с вычислением коэффициентов корреляции Браве — Пирсона (r) и Спирмана (s).

Результаты исследований и их обсуждение

На момент обращения пациенты в основном предъявляли жалобы на боль в нижних конечностях, обусловленную артериальной недостаточностью (перемежающаяся хромота; боль, облегчающаяся опусканием конечности). У 42 % больных болевые ощущения или изменения чувствительности были связаны с развитием диабетической невропатии. Данные осмотра конечности также соответствовали некритическим (преимущественно IIБ–IIIА) стадиям ХАН на фоне невропатических и ангиопатических изменений (большинство пациентов имели смешанную форму СДС). У большинства больных отмечался дистальный характер поражения магистрального сосудистого русла с нарушением проходимости артерий голени и стопы, что во многих случаях препятствовало проведению реконструктивных сосудистых операций и являлось показанием к консервативному лечению (табл. 1).

При анализе показателей перфузии и амплитудно­частотных характеристик микроциркуляции по данным ЛДФ­граммы исследовались: показатель микроциркуляции (М), отражающий уровень базального кровотока, перфузию тканей кровью; среднеквадратическое отклонение (σ) — временная изменчивость, колеблемость потока эритроцитов (флакс), амплитуда низкочастотных колебаний (ALF) и полученные на их основе производные показатели: ALF/M — показатель миогенной активности (вазомоции) и σ/ALF — показатель нейрогенной активности (микрососудистого тонуса).

При проведении ЛДФ достоверно определено, что у больных синдромом диабетической стопы с ХАН I–IIIА стадии снижен показатель микроциркуляции. Причем это снижение более выражено в первом межпальцевом промежутке на тыльной поверхности стопы, чем в области внутренней лодыжки.

Относительно более интенсивная перфузия в области лодыжки возникает скорее всего вследствие повышения тонуса прекапиллярных сфинктеров и гладких миоцитов в стенке микрососудов, открытия артериовенозных шунтов и сброса крови в венозное русло, минуя капиллярную сеть. Данный феномен, именуемый также синдром обкрадывания, является критерием специфического диабетического характера поражения сосудов, связанного с параллельным развитием диабетической полиневропатии.

При анализе показателей ЛДФ­граммы больных с разными стадиями ХАН достоверно (р = 0,05) определено более выраженное снижение показателя микроциркуляции у больных с субкритической, IIIА стадией (3,91 ± 0,378 перф.ед. на внутренней лодыжке и 2,10 ± 0,260 перф.ед. в первом межпальцевом промежутке), чем у пациентов с I–IIБ стадиями (4,17 ± 0,193 и 2,33 ± 0,184 перф.ед соответственно). Больные СД 2­го типа имеют более низкие значения базального кровотока (4,09 ± 0,252 перф.ед. на внутренней лодыжке и 2,28 ± 0,249 перф.ед. в первом межпальцевом промежутке), чем при СД 1­го типа (4,22 ± 0,265 и 2,37 ± 0,144 перф.ед. соответственно).

Ни у одного из пациентов в 1­й и 2­й группах не был зарегистрирован показатель микроциркуляции (базальный кровоток) < 0,9 перф.ед., что является одним из свидетельств обратимости ишемических нарушений. Но при исследовании состояния микроциркуляции в конечности, определения степени функциональных нарушений, выявления обратимости ишемии измерения только уровня базального кровотока недостаточно. Для оценки функционального резерва микроциркуляции  конечности в нашем исследовании в качестве нагрузочного теста использовалась сама процедура ПМТ.

Подтверждением участия воспалительных реакций в генезе ишемических расстройств в тканях конечностей при СД является обнаружение в крови больных с сосудистыми осложнениями СД повышенных концентраций маркеров системного воспалительного ответа.

Результаты исследования больных 1­й и 2­й групп до начала лечения достоверно свидетельствуют о наличии дисбаланса в системе «ПОЛ — АОЗ» с повышением уровня окислительной активности. Обнаружено, что уровень МДА в плазме крови возрастает в 4,05 раза, активность каталазы снижена в 1,52 раза. Такие количественно­качественные изменения в системе ПОЛ — АОЗ свидетельствуют об интенсификации процесса липопероксидации у больных СД в условиях ишемии тканей конечности, развитии механизмов окислительного стресса с накоплением вторичных высокотоксичных продуктов при одновременном истощении ферментативного звена антиоксидантной защиты.

Анализируя корреляционные связи, мы обнаружили, что при снижении показателя микроциркуляции на тыльной поверхности стопы увеличивается содержание СРБ (увеличение уровня маркеров воспаления в крови соответствует ухудшению микроциркуляции,  снижению перфузии тканей кровью). Маркеры воспалительной реакции также связаны с показателями ПОЛ и АОЗ: при увеличении уровня СРБ и сиаловой кислоты возрастает содержание малонового диальдегида при одновременном уменьшении активности каталазы. СРБ и сиаловые кислоты также достоверно положительно коррелируют между собой, что подтверждает связь этих показателей с развитием воспалительного процесса в сосудистой стенке.

При оценке КЖ по данным опросника общего типа SF­36 у больных ХАН снизились показатели по параметру физического функционирования (PF) почти в 4 раза, ролевого физического функционирования (RP) в 8,5 раза, физической боли (P) в 2 раза, жизнеспособности (VT) в 2,5 раза, социального функционирования (SF) в 2 раза, эмоционального функционирования (RE) в 6,5 раза. Это свидетельствует о том, что у больных с тяжелой системной патологией, которой является сахарный диабет, с поражением опорно­двигательного аппарата уменьшаются физическая и социальная активность, снижается эмоцио­нальный статус, значительно понижаются субъективные оценки эмоционального состояния, настроения и общего состояния здоровья в целом.

После окончания курса комплексного консервативного лечения у больных первой и второй групп была повторно зарегистрирована ЛДФ­грамма в ранее указанных областях.

По сравнению с традиционной схемой консервативное лечение с применением ПМТ достоверно в 1,6 раза увеличивает перфузию тканей в области тыла стопы. Достоверное увеличение изменчивости кровотока (флакс) и нейрогенного активного механизма регуляции МЦ в группе больных, получавших ПМТ, особенно в области лодыжки (в этой зоне явления вазоконстрикции и вазодилатации обусловлены в основном активностью сосудодвигательных нервов), скорее всего является результатом более легкой подвижности и корригируемости нарушений, вызванных сочетанием ангиопатии с невропатией, в результате более высокой чувствительности нервной ткани к электромагнитному воздействию. Отсутствие значимых изменений миогенной активности сосудистого русла в области тыла стопы (вазоконстрикция и вазодилатация обусловлены состоянием базального тонуса сосудов) может быть объяснено характерными для триады Сенако — Вирхова изменениями сосудистой стенки в случаях преобладания микроангиопатических изменений (СД 1­го типа).

В ходе повторного исследования показателей системы «ПОЛ — АОЗ» после проведенного комплексного консервативного лечения обнаружено, что при применении метода ПМТ снижение уровня МДА на 47,2 % и повышение активности КА на 44,2 % больше, чем при традиционном консервативном лечении (более выраженное нормализующее влияние на систему ПОЛ — АОЗ метода ПМТ) (табл. 2).

Положительные изменения обнаружены и при исследовании маркеров воспалительной реакции после проведенного консервативного лечения, особенно с применением ПМТ (табл. 3).

Оценивая клиническую эффективность лечения, результат считали «хорошим» при регрессировании перемежающейся хромоты и увеличении продолжительности безболевой дистанции (ХАН I–IIБ стадии), при исчезновении ишемических болей покоя (ХАН IIIА); «удовлетворительным» — при исчезновении зябкости без заметного уменьшения перемежающейся хромоты (ХАН I–IIБ стадии), при уменьшении интенсивности болей покоя (ХАН IIIА); результат «без эффекта» — при отсутствии положительной динамики в течении заболевания, болевой синдром на прежнем уровне. При смешанной форме синдрома диабетической стопы учитывалось также исчезновение болевых ощущений и нарушений чувствительности, связанных с развитием невропатии. Отмечено, что количество хороших (71,1 %) и удовлетворительных (18,2 %) результатов лечения среди больных, получавших ПМТ, почти в 1,5 раза превышает таковое у больных с традиционной схемой консервативного лечения (46,6 и 13,7 % соответственно). После 5–7 процедур ПМТ практически у всех больных основной группы (41 человек) полностью купировались невропатический болевой синдром и парестезии, отмечалось улучшение общего состояния (во второй группе купирование болевого синдрома наступало только после 10–15 дней лечения). Использование метода ПМТ в составе консервативного лечения стационарных больных позволило сократить сроки пребывания  с 14–18 до 10 койко­дней.

Достоверное более значительное улучшение показателей КЖ после лечения с использованием метода ПМТ по сравнению с традиционным консервативным лечением отмечено по следующим шкалам: боль (в 1,23 раза), жизнеспособность (в 1,25 раза) и эмоциональное функционирование (в 1,25 раза). Эффективное купирование болевых ощущений вселяет в больных уверенность в благоприятный исход лечения, изменяет их эмоциональный настрой, повышает жизненный тонус и увеличивает способность справляться с повседневными нагрузками.

Отдаленные результаты лечения оценивались у больных, проходивших регулярные (не реже 2 раз в год) курсы комплексной консервативной терапии в течение трех лет (2002–2005 гг.).

В структуре смертности больных ХАН с СД преобладают причины, связанные с прогрессированием сердечно­сосудистой патологии. Частота утяжеления стадии ХАН с развитием критической ишемии нижних конечностей выше у больных 2­й группы (50 %), чем у 1­й группы (32,7 %). В структуре выполненных ампутаций у больных 1­й группы преобладают малые ампутации, реже выполнялись повторные ампутации. Прогрессирование невропатических нарушений с формированием язвы, невропатически­инфицированной формы стопы достоверно выше отмечается у больных 2­й группы.

Полученные в ходе исследования результаты неоспоримо свидетельствуют о положительном влиянии ПМТ на микроциркуляцию нижних конечностей у больных  ХАН I–IIIА стадии с ишемической и смешанной формой СДС. Определено воздействие переменного магнитного поля  на динамику содержания МДА, КА, СРБ и СК в плазме крови у больных с данной патологией, что  подтверждает эффективность метода и свидетельствует об уменьшении объема ишемизированных тканей конечности.

Выводы

1. Расстройства кожной микроциркуляции у больных с синдромом диабетической стопы с хронической артериальной недостаточностью I–IIIА стадии по Fontein — Покровскому проявляются снижением показателя микроциркуляции до 4,1 перфузионных единиц, миогенного тонуса до 202,9 % и нейрогенного сосудистого тонуса до 15,7 % в области внутренней лодыжки и снижением показателя микроциркуляции до 2,3 перфузионных единиц, снижением флакса вазомоций до 1,8 перфузионных единиц и нейрогенной активности до 18,8 % в первом межпальцевом промежутке на тыльной поверхности стопы. 

2. У больных с ишемической и смешанной формой синдрома диабетической стопы повышен уровень малонового диальдегида в плазме крови до 1,62 мкмоль/л при одновременном снижении активности каталазы до 0,48 ммоль/мг, повышено содержание сиаловых кислот до 233–235 единиц, определяется С­реактивный белок в плазме крови, что свидетельствует о выраженном дисбалансе в системе перекисного окисления липидов с преобладанием активности проокислителей и истощением ферментативного звена антиоксидантной защиты и развитии хронического воспалительного процесса. Данные изменения сопровождаются снижением показателя микроциркуляции по данным лазерной допплеровской флоуметрии, что свидетельствует о возможном влиянии нарушения процессов перекисного окисления липидов и воспаления на формирование микроциркуляторных расстройств и ишемических изменений в тканях конечности при сахарном диабете.

3. Под влиянием полимагнитотерапии бегущим импульсным магнитным полем происходит стимуляция микроциркуляции в конечности, что проявляется увеличением показателя микроциркуляции в 2–3 раза, коэффициента его вариации в 1,5 раза, появлением высокочастотных колебаний и увеличением амплитуды низкочастотных колебаний и, соответственно, миогенной активности в 1,5 раза.

4. Эффективность использования полимагнитотерапии бегущим импульсным магнитным полем в комплексном консервативном лечении синдрома диабетической стопы с хронической артериальной недостаточностью подтверждается улучшением качества жизни больных после проведенного лечения: уменьшаются болевые ощущения, увеличивается дистанция безболевой ходьбы, улучшаются эмоциональный настрой, социальная адаптация и общий жизненный тонус.