Международный эндокринологический журнал 5(23) 2009

В настоящее время проблема лечения больных сахарным диабетом (СД) приобретает все большую актуальность. Этим заболеванием страдают 5–6 % населения развитых стран. Число таких больных постоянно растет и каждые 10–15 лет удваивается [3, 4, 7]. Гнойно­некротические поражения при синдроме диабетической стопы (СДС) оставаются наиболее актуальной проблемой современной хирургии [10, 13].

По некоторым данным, при продолжительности заболевания более 20 лет вероятность поражения нижних конечностей превышает 80 %, а 40–70 % всех нетравматических ампутаций производятся у больных диабетом, при этом ближайшая послеоперационная летальность превышает 20 % [5, 12, 13]. В 85 % случаев ампутациям предшествуют язвы [2, 6]. Распространенность язв стопы среди больных СД в развитых странах составляет 4–10 %. Хирургические вмешательства по поводу гнойно­некротических поражений на фоне СДС неизбежно приводят к появлению раневых и язвенных дефектов стопы различной локализации, глубины и распространенности, что обусловливает развитие различных осложнений, повторные травматичные операции. Длительное течение, высокая степень инвалидизации и послеоперационной летальности выводят осложнения СДС на уровень важнейшей медико­социальной проблемы, требующей разработки инновационных методов лечения [5, 6, 10, 13].

Улучшение результатов хирургического лечения раневых и язвенных дефектов стопы при СД в настоящее время связывают с предельно возможным сохранением опорной функции пораженной конечности. По данным литературы, информации о хирургическом лечении раневых или язвенных дефектов стопы явно недостаточно. Как в отечественной, так и зарубежной литературе существуют отдельные работы, в которых описаны некоторые способы кожно­пластических операций; однако в данных публикациях нет детального разбора технических аспектов самих операций, четко не определены показания к операции, особенности послеоперационного ведения таких больных, нет полных данных о результатах лечения, не описаны способы лечения развившихся ранних или поздних осложнений [5, 7, 9, 10].

Целью данной работы является улучшение результатов лечения раневых и язвенных дефектов, развившихся у больных в результате лечения гнойно­некротических и гангренозно­ишемических поражений при СДС, с помощью кожно­пластических операций.

Материалы и методы исследования

В настоящей работе проанализированы результаты лечения 275 больных с раневыми и язвенными дефектами, сформировавшимися в результате лечения гнойно­некротических осложнений СДС. Пациенты находились на лечении в отделении гнойной хирургии ГКБ № 15 им. О.М. Филатова с 2002 по 2007 г. Возраст больных варьировал от 15 до 85 лет, средний возраст — 56,7 ± 8,4 года. СД I типа страдали 22 больных (8,0 %), СД II типа — 253 пациента (92,0 %). Преобладал женский контингент — 62,2 %. Впервые выявленный СД наблюдали у 16 больных (11,85 %). Диабетическая ретинопатия или нефропатия, их сочетание выявлены у 100 % больных. Сопутствующая патология в виде ишемической болезни сердца (ИБС), цереброваскулярной болезни (ЦВБ), патологии опорно­двигательного аппарата, ожирения наблюдалась у 85 % больных.

Все больные условно были разделены на 2 группы: 1­я группа (основная) — больные, которым выполнялись различные виды кожно­пластических операций (135 пациентов); 2­я группа (контрольная) — 140 пациентов, у которых закрытие раневого и/или язвенного дефекта происходило за счет самостоятельного заживления.

В обеих группах большинство наблюдений составили 163 пациента (59,27 %) с нейроишемической формой СДС, нейропатическая форма встречалась у 112 пациентов (40,73 % наблюдений). У большинства больных раневые дефекты развились после хирургического вмешательства — у 115 (85,18 %) и 123 (87,85 %) больных в основной и контрольной группах соответственно.

Хирургическая обработка гнойного очага выполнена у 29 (21,48 %) больных по поводу флегмоны различной локализации и площади. У 23 (17,04 %) больных выполнены экзартикуляции одного или нескольких пальцев, резекции костей стопы по поводу остеомиелита пальцев, плюсневых костей. У 26 (19,26 %) больных произведена экзартикуляция одного или нескольких пальцев по поводу гангрены. Плантарные язвы и язвы культей стопы встречались у 20 (14,81 %) больных.

По глубине и распространенности поражения III степени наблюдались у 51 больного (37,78 %), IV степени — у 41 (30,37 %), II степени — у 38 (28,15 %), I степени — у 5 (3,7 %) больных (по F.W. Wagner, 1981).

Площадь раневого дефекта варьировала от 2 до 120 см2. Cредняя площадь ран составила 36,64 ± 14,70 см2. У 21 (15,55 %) пациента раневые дефекты располагались на торцевой поверхности стопы; в пяточной области — у 5 (3,70 %) больных; на медиальной поверхности — у 11 (8,15 %) больных; на латеральной поверхности — у 14 (10,37 %) больных; на подошвенной поверхности — у 8 (5,93 %) больных; на тыле стопы — у 22 (16,29 %) больных. Распространение дефектов на несколько областей стопы наблюдалось у 54 (40,0 %) больных. Из­за сложной анатомической структуры стопы раневые дефекты после первичной хирургической обработки на стопе при СДС имеют сложную форму, глубину. В рану выступают костные структуры, суставы, сухожилия, что очень важно учитывать при выборе способа кожной пластики.

Больные в основной и контрольной группах по типу СДС, срокам заболевания, полу, возрасту, виду оперативного лечения, площади и локализации раневого или язвенного дефектов, сопутствующей патологии были сопоставимы.

Перед решением вопроса о возможной кожной пластике больным с различными типами СДС после оценки общего состояния, тяжести СД мы проводили следующие методы обследования.

1. Объективная оценка течения раневого процесса (цвет кожных лоскутов, краев раны, конфигурация и площадь раневого дефекта, глубина раны, характер отделяемого, пальпаторная оценка температуры лоскутов, напряжения тканей, цифровая фотография).

2. Оценка макро­ и микроциркуляции (лазерная допплеровская флоуметрия (ЛДФ), ультразвуковая допплерография (датчик 16 Гц), измерение транскутанного напряжения кислорода (ТсРО₂), дуплексное сканирование артерий, по показаниям — ангиография сосудов нижних конечностей.

3. Бактериологическое, цитологическое, морфологическое исследование раневого или язвенного дефекта.

Для оценки язвенного дефекта использовались:

— планиметрическое исследование (оценка площади и глубины поражения);

— микробиологическое исследование раневого отделяемого, включающее определение характера, количества и чувствительности микрофлоры к антибактериальным препаратам.

Общими принципами лечения на этапе гнойно­некротических поражений при СДС являются: хирургическая обработка гнойно­некротического очага в условиях купирования критической ишемии, которое достигается использованием вазоактивных препаратов (декстран, алпростадил, пептоксифиллин); компенсация СД (инсулинотерапия простыми и пролонгированными инсулинами по индивидуальным схемам), адекватная антибиотикотерапия с учетом чувствительности микрофлоры, местное лечение с использованием современных интерактивных повязок; симптоматическая терапия с учетом сопутствующих заболеваний [3, 5, 7]. Для коррекции последействий диабетической нейроостеоартропатии применяют двигательную разгрузку стопы, которая достигается за счет соблюдения постельного режима, применения ортезов (лонгет), костылей, уменьшающих нагрузку на стопу при ходьбе, кресла­каталки и др.

В комплексном лечении любых форм диабетической стопы использовали препарат Актовегин. Под воздействием Актовегина клетки различных тканей увеличивают потребление кислорода и глюкозы, что приводит к повышению энергетического статуса клеток и интенсификации их метаболизма [2, 13]. Больным проводились ежедневные внутривенные инфузии Актовегина (1000 мг) в течение 10 суток с последующим приемом пероральной формы препарата (1000 мг/сут) на протяжении 20–30 дней.

У 22 больных (27,5 %) с нейроишемической формой СДС для купирования критической ишемии нижней конечности выполнены реконструктивные сосудистые операции. У 4 больных произведена реваскуляризация сосудов нижних конечностей путем баллонной ангиопластики, у 5 больных — стентирование пораженных артерий, у 11 больных осуществляли реконструктивные вмешательства на сосудах с использованием искусственных протезов или аутовены, у 2 больных — артериализацию венозного кровотока. После стабильного восстановления кровотока пациентам выполняли вмешательства, направленные на ликвидацию гнойно­некротических изменений на стопе. При тяжелых микроциркуляторных нарушениях у 5 больных реваскуляризацию конечности сочетали с длительными инфузиями аналогов простагландина Е1 (алпростадил), сулодексида, пентоксифиллина.

Все этапы хирургического лечения включают элементы, обеспечивающие возможность выполнения восстановительных операций. В связи со сложной анатомической структурой стопы направление разрезов планировали с учетом кровоснабжения тканей, локализации и распространенности гнойно­некротического очага, перспектив возможного формирования различных лоскутов для закрытия образующихся раневых дефектов. Результатом хирургических обработок на стопе является формирование обширных раневых дефектов, обусловливающих ее афункциональность, возможность реинфицирования внутригоспитальными микроорганизмами и возникновения локальных и общих осложнений. У всех пациентов в послеоперационном периоде осуществляли открытое ведение раны до полного стихания явлений острого воспаления и формирования полноценного грануляционного ложа. Для лечения ран использовали интерактивные повязки, не содержащие цитотоксичных компонентов. В большинстве случаев, с учетом фазы раневого процесса, применяли препараты из группы гидрогелей и гидроколлоидов, альгинаты, биодеградируемые раневые покрытия на основе коллагена, сетчатые раневые покрытия.

После полного очищения раневого или язвенного дефекта во II стадии раневого процесса хирургическое лечение при СДС целесообразно завершить выполнением реконструктивно­восстановительных операций. В комплексном хирургическом лечении кожно­пластические вмешательства на стопе имеют большое значение, так как от полноценного восстановления дефекта тканей зависит опороспособность и другие функции нижней конечности, качество жизни больных.

Необходимость в выполнении кожно­пластических операций на стопе у больных с СДС обычно бывает связана с длительным, иногда невозможным спонтанным заживлением язвенных и раневых дефектов [3, 7, 9, 10]. Одной из причин изменения тактики лечения больных в пользу применения кожной пластики является развитие большого количества осложнений при самостоятельном заживлении ран (флегмоны, остеомиелита, гнойного остеоартрита плюснефалангового сочленения и др.), а также невозможность полноценного пользования стопой при наличии раневого дефекта. При длительном существовании дефекта стопы многократно увеличивается вероятность высокой ампутации конечности.

По нашему мнению, кожная пластика при СДС показана всегда, когда нет общих и местных противопоказаний и возможно ожидание более быстрого заживления раневого дефекта и меньшего количества осложнений по сравнению со спонтанным заживлением раны. Возможности выполнения кожно­пластических операций при СДС ограничены, так как не всегда удается купировать явления ишемии, сохраняется риск рецидива воспаления в области дефекта. Необходимыми условиями для выполнения кожной пластики являются:

— стабильное общее состояние больного, компенсация СД и сопутствующей патологии;

— стойкое купирование явлений критической ишемии конечности (ТсРО₂ более 30 мм рт.ст., ЛДФ не менее 1–1,2 пф. ед., лодыжечно­плечевой индекс ≤ 0,4);

— отсутствие некрозов в ране, гнойного экссудата;

— наличие ярких, сочных грануляций;

— купирование перифокального воспаления и отека в области раны;

— обсемененность раны микрофлорой < 10⁵ КОЕ/л.

На выбор способа кожной пластики влияют несколько факторов: размер и форма раневого дефекта, его глубина, локализация, состав тканей раневого ложа, тяжесть микроциркуляторных нарушений, общее состояние больного. Перед выполнением кожно­пластических операций необходимо тщательно изучить состояние кровообращения кожных лоскутов, окружающих мягких тканей, оценить готовность раны к перемещению и смещению кожного лоскута, так как при ротации или тракции лоскутов велика вероятность развития микротромбозов, ишемии, что может отразиться на приживляемости тканей. Противопоказаниями к применению кожной пластики являются:

— общее тяжелое состояние больного, связанное со злокачественными опухолями IV степени, декомпенсацией основной или сопутствующей патологии и др.;

— воспалительные и ишемические изменения в ране и окружающих тканях.

В нашей практике мы в основном применяли следующие виды кожной пластики:

— пластику местными тканями (смещение, взаимоперемещение кожных лоскутов, использование лоскутов с «утильного» пальца, метод дозированного тканевого растяжения, ротационные кожные лоскуты, в том числе пластику по Зимани — Осборну, V­Y пластику по И.Ф. Диффенбаху и др.);

— свободную дерматомную пластику расщепленным кожным лоскутом — аутодермопластику (АДП);

— комбинированную кожную пластику (комбинация пластики местными тканями со свободной кожной пластикой).

Показаниями к пластике местными тканями являются: рана, дно которой — костные структуры, суставы, сухожилия, фасции; дефекты в области опорной поверхности стопы и в местах, подвергающихся наибольшему давлению. Данный вид пластики используется при любой возможности закрытия раневых дефектов смещением, взаимоперемещением или ротацией кожно­жировых лоскутов стопы с адаптацией тканей швами без чрезмерного (критического) натяжения. Она может быть произведена одномоментно или в результате дозированного растяжения тканей. Пластика местными тканями произведена у 59 больных (43,70 %). Из них у 50 больных пластике подвергнуты дефекты, развившиеся после различного объема хирургической обработки стопы. У 9 больных пластика произведена по поводу плантарных язв или язвы культи стопы.

Для хирургического лечения плантарных язв мы использовали одно­ или двудольчатый ротационный кожно­фасциальный подошвенный лоскут по Зимани — Осборну у 5 больных, пластику сдвижными V­Y лоскутами стопы по И.Ф. Диффенбаху — у 4 больных. В ходе операции необходимо иссекать рубцовые ткани, участки гиперкератоза, что приводит к увеличению площади дефекта. В связи с недостаточностью местного пластического материала при пластике данными методами максимальный размер дефекта не должен превышать 4 см в диаметре. При деструктивном остеоартрите производят дополнительную резекцию плюснефалангового сустава. Для лечения язв торцевой области культи пластику предпочтительно выполнять с помощью полнослойного кожно­жирового лоскута, взятого и ротированного с не­опорной поверхности стопы. У 9 (6,66 %) больных выполняли взаимоперемещение кожных лоскутов (треугольной или трапециевидной формы) с неопорных поверхностей по А.А. Лимбергу.

В случае натяжения мобилизованных лоскутов возможно экономное резецирование плюсневых и других костей, что обеспечивает лучшую адаптацию лоскутов друг к другу, облегчает полное закрытие язвенного или раневого дефекта. К данной манипуляции пришлось прибегнуть у 40 больных. При наличии глубоких ран у 12 больных произведена тампонада раневой полости деэпителизированным кожно­жировым лоскутом.

У 8 (5,92 %) больных использовали кожно­жировой лоскут «утильного» пальца, удаленного при первичных операциях по поводу остеомиелита пальца или остеоартрита плюснефалангового сочленения (рис. 1–4).

У 28 больных (20,74 %) мы использовали изолированную АДП. Показаниями к АДП служат:

— локализация дефекта на неопорных поверхностях стопы;

— обширные и локальные дефекты стопы при невозможности их закрытия местными тканями;

— остаточные дефекты при комбинированных способах кожной пластики.

Для закрытия раневого дефекта лоскут обычно брали с переднелатеральной поверхности бедра пораженной конечности. Толщина лоскута составляет 0,4–0,5 мм. Мы предпочитаем использовать неперфорированный кожный лоскут, который отличается лучшим качеством приживления, не дает грубых рубцов, снижает риск вторичного инфицирования раневого дефекта. Кожный лоскут подшивается к краям раны. Компрессия лоскута обеспечивается растягивающимися лигатурами, которые затягивают над повязкой, пропитанной растворами антисептика. Предварительно на лоскут накладывают атравматичные сетчатые раневые покрытия. Результаты оценивают на 3­и — 5­е сутки.

В ряде случаев выбор свободной кожной пластики определяется общим состоянием пациента. В частности, у больных с тяжелым СД и сопутствующей патологией нередко возникает необходимость закрывать рану наиболее простым и менее травматичным способом, каким является АДП.

У 47 больных (34,81 %) с обширными дефектами стопы выполнена комбинированная кожная пластика. Показаниями к комбинированной кожной пластике являются дефекты стопы при невозможности их закрытия только местными тканями. Опорные поверхности стопы, костные и суставные поверхности закрывают мобилизованными кожно­жировыми или кожно­фасциальными местными тканями. При недостатке собственных тканей стопы остаточные дефекты неопорной поверхности закрывают неперфорированным расщепленным кожным лоскутом (рис. 5–8).

По литературным данным [3, 7, 9, 10], самыми сложными для пластики являются обширные дефекты на опорной поверхности стопы. Наиболее адекватный метод кожной пластики — свободная пересадка комплекса тканей на микрососудистых анастомозах или временной питающей ножке. При СДС данные операции выполняются достаточно редко, так как они сопряжены с частым развитием осложнений, связанных с тромбозом питающих сосудов с последующим некрозом и отторжением лоскута. В нашей практике одному из больных с обширной трофической язвой пяточной области после перенесенной флегмоны выполнена пластика медиальным икроножным кожно­фасциальным лоскутом контралатеральной конечности на временной питающей ножке (итальянская кожная пластика).

На первом этапе произведена мобилизация лоскута и его адаптация к язвенному дефекту с фиксацией конечностей в аппарате Илизарова. На втором этапе через 3 недели после предварительной тренировки ножки лоскута произведено его отсечение и окончательная адаптация к краям раны. В результате данного вмешательства отмечено полное приживление лоскута, сохранение опорной функции стопы, физическая и социальная реабилитация пациента (рис. 9–11).

За последние 5 лет нами было выполнено 135 кожно­пластических операций у больных с язвенными и раневыми дефектами при СДС (статистические данные отражены в табл. 1).

Опираясь на полученный теоретический и практический материал, мы выделили основные правила техники выполнения кожной пластики при СДС:

— полное иссечение грануляционной и рубцовой ткани в области раневого дефекта, удаление кожных участков гиперкератоза;

— тщательный, но щадящий гемостаз;

— адекватное дренирование раны (при наличии остаточных полостей);

— послойное ушивание раны с ликвидацией остаточных полостей путем наложения глубоких швов рассасывающимися нитями на атравматичной игле;

— при возможности заполнение полостей деэпителизированным жировым лоскутом;

— адаптация кожных лоскутов без чрезмерного натяжения тканей;

— при необходимости дополнительные резекции костей стопы для беспрепятственного закрытия раневых дефектов и формирования анатомически выгодной формы стопы;

— необходимость закрытия опорных поверхностей стопы, костно­суставных структур, сухожилий полноценными васкуляризованными лоскутами;

— использование для аутодермопластики неперфорированных кожных лоскутов, тщательно фиксируемых к краям раневого дефекта швами.

Соблюдение данных правил позволяет избежать большого количества послеоперационных осложнений.

Послеоперационное ведение больных. После кожно­пластических операций обязательно назначение антибактериальной терапии с учетом чувствительности микрофлоры. Для профилактики микротромбозов в мобилизованных кожных лоскутах назначали низкомолекулярные гепарины, сулодексид, Актовегин. Для защиты свободнопересаженных кожных лоскутов использовали атравматичные повязки с раневыми сетчатыми покрытиями, которые легко моделируются на ране и на протяжении длительного времени защищают ее от воздействия инфекции, высыхания и других неблагоприятных факторов. Частота смены повязки — 1 раз в 3–7 дней. На швы обычно накладывали салфетки, пропитанные 1% раствором повидон­йода, полигексанида или пронтосана. Перевязки в первые 3–5 суток выполняли ежедневно. При дозированном тканевом растяжении тракции лоскутов нитями обычно осуществляли через день.

Результаты кожно­пластических вмешательств при СДС

При оценке ближайших результатов после проведения кожной пластики заживление ран первичным натяжением отмечено у 82 (76,63 %) из 107 больных, которым на раны наложены швы. В раннем послеоперационном периоде раневые осложнения встречались у 22 (20,56 %) больных. Они протекали в виде частичного (4 больных) или полного (3 пациента) нагноения раны. Расхождение краев раны выявлено у 5 (4,67 %) больных, краевой некроз кожи отмечался у 6 (5,6 %) больных, полный некроз кожного лоскута наблюдали у 3 (2,8 %) больных. У 1 (0,93 %) больного развилась флегмона стопы. В случае формирования некроза для более быстрого его отторжения проводили перевязки с растворами антисептика, назначали физиотерапевтическое лечение, препараты, улучшающие микроциркуляцию. Повторная пластика местными тканями или АДП понадобилась 8 (7,47 %) больным. У остальных больных раны зажили самостоятельно в сроки от 10 до 22 дней.

При нагноении раны производили снятие кожных швов, разведение краев раны, санацию с наложением повязок с альгинатными раневыми покрытиями. В результате раневых осложнений образовывались открытые раны площадью от 1 до 20 см2 (в среднем 5,5 ± 1,8 см2). После развития гнойно­некротических раневых осложнений у 17 (12,59 %) больных сформировались вторичные дефекты. У 9 (5,18 %) пациентов раневые дефекты зажили самостоятельно за 15,0 ± 4,2 суток. 5 (4,67 %) больным потребовалась повторная кожная пластика местными тканями, 3 (2,22 %) произведена АДП.

Полное приживление свободного кожного лоскута отмечено у 52 (82,53 %) из 63 больных. Лизис до 50 % площади кожи выявлен у 8 (12,69 %) больных, лизис больше 50 % площади лоскута выявлен у 3 (4,76 %) больных.

Неосложненное течение раневого процесса с полным заживлением ран наблюдалось у 102 (75,55 %) больных. У 33 (24,44 %) больных возникли различные раневые осложнения.

Летальных исходов после кожно­пластических вмешательств не наблюдалось.

В основной группе раны после пластических операций зажили за 17,0 ± 3,2 суток, тогда как в контрольной группе эти сроки были значительно больше — 55,0 ± 8,3 дня. В контрольной группе не зажили дефекты у 15 (10,71 %) больных.

При оценке отдаленных результатов в основной группе у 84 (68,29 %) из 123 (всего 135) больных в сроки от 6 месяцев до 6 лет отмечено полное или частичное восстановление опорной функции стопы. У 6 (4,87 %) оперированных больных возникла язва в области послеоперационного рубца, рецидив плантарной язвы отмечен у 7 (5,69 %) больных. У 8 (6,5 %) пациентов выявлена свищевая форма остеомиелита плюсневых костей, у 4 (3,25 %) больных развилась гангрена пальцев или стопы.

Прогноз заживления относительно благоприятен при нейропатических язвах: составляет 70 %, по сводным данным I.D.F. Bulletin (1993), колеблется от 50 до 70 % в случае разрешения нейроишемических поражений. Большинство диабетических язв стоп лечится амбулаторно, и средние сроки заживления в лучшем случае составляют 6–14 нед. [8]. В проспективном исследовании, проведенном в Швеции C.H. Walsh et al. (1996), подтвержден высокий уровень рецидивов диабетических язв после консервативного лечения: через 1 год, 3 и 5 лет он составил соответственно 44, 61 и 70 % [1, 12, 15]. Осложненные случаи требуют госпитализации продолжительностью от 30–40 дней до 2 месяцев в случаях лечения с последующей ампутацией [15].

Повторная госпитализация в контрольной группе потребовалась 47 (33,57 %) больным в связи с развитием различных осложнений (флегмоны, гангрены, остеомиелита), тогда как в основной — 17 (12,59 %). В связи с развитием тяжелых гнойно­некротических и гангренозно­ишемических поражений на стопе высокая ампутация конечности потребовалась 15 (10,71 %) больным в контрольной группе. В основной группе по поводу данных осложнений госпитализировано 10 (8,1 %) больных, а ампутация конечности выполнена 5 (4,06 %) больным.

В основной группе 85,4 % больных активно пользовались стопой, а в контрольной группе 52,3 % были лишены этой возможности.

Летальность в отдаленном периоде в контрольной группе составила 8,57 %, в основной — 3,25 %. Смерть наступила у 5 больных в результате осложнений СД, от ИБС — у 4 пациентов, ЦВБ — у 3 больных.

Таким образом, лечение язвенных и раневых дефектов стопы, развившихся в результате тяжелых гнойно­некротических поражений на фоне СДС, при благоприятном течении раневого процесса и отсутствии противопоказаний желательно завершить закрытием дефекта, отдавая предпочтение тому или иному способу кожной пластики. Выбор метода кожной пластики зависит от общего состояния больного, локализации, глубины, формы раневого дефекта. Выполнение кожной пластики по сравнению со спонтанным заживлением позволяет в более короткие сроки восстановить опорную функцию конечности; резко сократить число отдаленных осложнений, уменьшить количество ампутаций, длительность общего лечения, что создает предпосылки для скорейшей физической и социальной реабилитации больного и в конечном итоге приводит к значительному снижению затрат на лечение.

Впервые опубликована  в «Русском медицинском журнале»,
2008, 21 июля, т. 16, № 16