Международный эндокринологический журнал 5(23) 2009

Введение

Во всем мире метформин является наиболее часто назначаемым для лечения сахарного диабета 2­го типа препаратом. Согласно рекомендациям Национального института наилучшей клинической практики (National Institute for Clinical Excellence (NICE)), метформин — пероральный сахароснижающий препарат первой линии для лечения пациентов с сахарным диабетом 2­го типа с избыточной массой тела или ожирением. В этих же рекомендациях метформин также рассматривается как пероральный сахароснижающий препарат первой линии для пациентов с нормальной массой тела. В значительной степени рекомендации основаны на данных, полученных в исследовании UK Prospective Diabetes Study (1998 г.), в котором было продемонстрировано снижение микро­ и макрососудистых осложнений у пациентов, получавших лечение метформином [1]. Кроме того, известно, что в отличие от всех других сахаро­снижающих препаратов, за исключением недавно введенных в практику средств, влияющих на инкретиновый механизм, метформин нейтрален по влиянию на вес тела или даже может приводить к его снижению [2].

К сожалению, применение метформина ограничивается побочными эффектами со стороны желудочно­кишечного тракта (ЖКТ), которые, по некоторым данным, развиваются почти у 25 % пациентов, что приводит к прекращению приема препарата 5–10 % больных [3]. На сегодняшний день механизм развития побочных эффектов со стороны ЖКТ до сих пор остается неизвестным. Известно также, что фармакокинетический профиль метформина вынуждает принимать его как минимум два раза в сутки [4]. Именно недостаточно хорошая переносимость со стороны ЖКТ и необходимость приема более одного раза в сутки приводит к снижению приверженности к терапии метформином у некоторых пациентов.

Абсорбция метформина немедленного высвобождения (метформина IR) характеризуется появлением пика максимальной концентрации препарата в крови через 3 часа после приема его внутрь. Метформин XR (Глюкофаж XR) был специально разработан для решения проблем, связанных с побочными эффектами со стороны ЖКТ и необходимостью многократного приема. Создание лекарственной формы метформина пролонгированного высвобождения привело к тому, что пик концентрации препарата стал наблюдаться через 7 часов после его приема, при этом пик максимальной концентрации в плазме крови стал более низким [5]. Таким образом, Глюкофаж XR — это лекарственный препарат с возможностью приема один раз в сутки, который имеет более низкий пик концентрации. Однако в целом биодоступность препарата осталась прежней. В рандомизированном двойном слепом в параллельных группах исследовании было показано, что эффективность метформина IR по сравнению с Глюкофажем XR в плане снижения уровня гликозилированного гемоглобина была сходной [6]. В ретроспективном исследовании по типу «случай — контроль», несмотря на отсутствие разницы в частоте побочных эффектов со стороны ЖКТ между пациентами, принимавшими метформин IR (11,39 %) и Глюкофаж XR (11,94 %), отмечалось достоверное уменьшение выраженности желудочно­кишечных побочных эффектов у тех больных, которые были переведены с приема метформина IR на Глюкофаж XR [7]. К сожалению, пока мы не имеем данных о приверженности пациентов, которым был назначен Глюкофаж XR. Тем не менее, несмотря на ограниченность данных в пользу применения Глюкофажа XR, согласно рекомендациям NICE, предлагается использование Глюкофажа XR пациентами, плохо переносящими обычные препараты метформина [8].

Нами была выдвинута гипотеза о том, что благодаря однократному приему и меньшей частоте побочных эффектов со стороны ЖКТ приверженность к терапии у пациентов, переведенных на прием Глюкофажа XR, должна возрасти, что может привести к улучшению гликемического контроля у них.

В связи с этим мы поставили цель выяснить приверженность к терапии и уровень контроля гликемии в ходе ретроспективного обсервационного исследования у пациентов, получавших Глюкофаж XR в г. Тэйсайде, Великобритания.

Результаты

В течение периода исследования в г. Тэйсайде Глюкофаж XR был назначен 137 пациентам (с 1.01.1993 по 31.12.2006).

Исходные характеристики пациентов, которым назначались метформин IR и Глюкофаж XR, были сопоставимыми (табл. 1). Отмечено, что до начала исследования пациенты, которым был назначен Глюкофаж XR, имели более длительный стаж диабета (p < 0,0001), что отражает то, что они ранее уже получали пероральные сахароснижающие средства до использования препарата в форме XR. По сравнению с группой пациентов, получавших метформин IR, в группе пациентов, принимавших Глюкофаж XR, доза препарата была меньше (р < 0,0001), а общая приверженность к лечению — выше (р = 0,0026).

Во избежание трудностей смешивания измеряемых и неизмеряемых величин при сравнении пациентов, принимавших разные лекарственные формы метформина, мы провели сочетанный анализ тех пациентов, которые были переведены с метформина IR на Глюкофаж XR. 40 пациентов были переведены с метформина IR на Глюкофаж XR и имели достаточно данных для вычисления дозы и приверженности к лечению (табл. 2). Последняя в группе пациентов, принимавших метформин IR, составила 62 % (p < 0,0001) и была ниже, чем в целом по группе (табл. 1). Эти данные подтверждают, что это та самая подгруппа пациентов, которая была отобрана для перевода на другой препарат метформина в связи с наличием у них побочных эффектов и/или плохого гликемического контроля. В этой подгруппе после перевода пациентов с метформина IR на Глюкофаж XR приверженность к терапии возросла с 62 до 81 % (p < 0,0001). Несмотря на назначение препарата в более низкой дозе, HbA1c был ниже в группе метформина XR, однако количество пациентов, данные о гликемическом контроле которых были доступны, составило только 29, в связи с чем снижение уровня HbA1c не достигло статистической достоверности. Для оценки улучшения приверженности к терапии на фоне приема метформина XR мы сравнили приверженность к терапии в начале назначения метформина IR с приверженностью на фоне последующего назначения Глюкофажа XR. Улучшение приверженности к терапии на фоне приема Глюкофажа XR просто отражало тот факт, что пациенты были подвергнуты вмешательству (т.е. более привержены к терапии, т.к. начинали принимать новый препарат). Отличия в приверженности оставались прежними: группа метформина IR — 65 %, Глюкофажа XR — 81 % (p = 0,0002).

Дискуссия

В этом ретроспективном исследовании, посвященном назначению метформина в г. Тэйсайде, Великобритания, мы показали повышение приверженности к терапии метформином у пациентов, принимавших его в виде лекарственной формы пролонгированного высвобождения (Глюкофаж XR), по сравнению с теми пациентами, которые принимали cтандартную форму (метформин IR). В группе пациентов, среди которых наблюдалась плохая приверженность к терапии метформином немедленного высвобождения, было отмечено значительное увеличение приверженности к терапии на фоне назначения Глюкофажа XR.

Повышенная приверженность к терапии, наблюдаемая на фоне изменения лекарственной формы метформина, ассоциировалась с улучшением гликемического контроля, несмотря на назначение препарата в более низких дозировках. Это отличие в уровне HbA1c и дозировке до и после изменения лечения не было статистически достоверным, что можно объяснить тем, что только 29 пациентов было включено в анализ ввиду наличия у них данных об уровне HbA1c до и после изменения терапии. Было отмечено, что группа пациентов, переведенных с метформина IR на Глюкофаж XR, была менее приверженной к терапии метформином IR, чем в целом по группе, однако после перевода этих пациентов на терапию препаратом Глюкофаж XR приверженность их к лечению повысилась. Несмотря на то что наши данные были довольно достоверными, т.к. основывались на сборе рецептов в аптеках, все же они не давали детальной информации о том, почему приверженность была ниже или почему она улучшилась на фоне назначения Глюкофажа XR. Выше говорилось о том, что побочные эффекты со стороны ЖКТ являются довольно распространенными. В то же время нами было показано, что они уменьшаются у тех пациентов, которых перевели на Глюкофаж XR, что отражает большую приверженность к такому лечению и, возможно, связано с отличиями в переносимости со стороны ЖКТ [9]. Однако лучшая приверженность к терапии может также быть связана с возможностью приема Глюкофажа XR один раз в сутки по сравнению с двух­трехкратным приемом метформина IR. Ранее мы продемонстрировали, что увеличение частоты приема препарата приводит к значительному снижению приверженности к терапии [4]. Сходные данные были получены в проспективном исследовании с препаратом сульфонилмочевины гликлазидом MR при переводе пациентов с двухкратного приема на однократный [14].

В настоящее время мы имеем ограниченные данные о применении Глюкофажа XR, основанные только на четырех опубликованных рандомизированных клинических исследованиях. В двух было продемонстрировано снижение уровня HbA1c около 1 % на фоне терапии Глюкофажем XR по сравнению с плацебо. В одном из исследований было показано незначительное снижение HbA1c на фоне терапии Глюкофажем XR по сравнению с метформином IR.

Наше исследование, подобно ретроспективному анализу по типу «случай — контроль», проведенному Blonde et al. [7], показало улучшение приверженности к лечению и переносимости у тех пациентов, которые были переведены с метформина IR на Глюкофаж XR.

Результаты нашего исследования подтверждают последние клинические рекомендации NICE [8], в которых говорится о том, что тем пациентам, которые плохо переносят препараты метформина IR, следует рассмотреть возможность назначения Глюкофажа XR.

Материал предоставлен компанией Nycomed

Впервые опубликовано: Diabetes, Obesity and Metabolism, 2009, 11, 338­342

Печатается в сокращении
Список литературы находится в редакции