Международный эндокринологический журнал 5(23) 2009

Введение

Проблема аутоиммунного тиреоидита (АИТ) до настоящего времени остается актуальной, так как вопросы этиологии, патогенеза, морфологии, классификации, диагностики, терапии и прогноза заболевания еще не получили своего окончательного решения [1]. АИТ считается одним из наиболее распространенных заболеваний щитовидной железы (ЩЖ) после йододефицитных состояний [2]. Частота АИТ среди взрослого населения колеблется от 6 до 11 % [3]. В структуре диффузного нетоксического зоба доля АИТ составляет 20–60 % [4]. Диагностика АИТ сопряжена с определенными трудностями в связи с низкой специфичностью применяющихся лабораторных и инструментальных методов исследования. В соответствии с Клиническими рекомендациями Российской ассоциации эндокринологов по диагностике и лечению аутоиммунного тиреоидита, «большими» диагностическими признаками заболевания являются первичный гипотиреоз, наличие высоких титров антител (АТ) к тиреоидной пероксидазе (ТПО) и ультразвуковых признаков аутоиммунной патологии в виде диффузной гетерогенности и снижения эхогенности ЩЖ. При отсутствии одного из «больших» диагностических признаков диагноз АИТ носит вероятностный характер [5]. Однако АТ к ТПО являются малоспецифичными для АИТ и могут обнаруживаться как при других заболеваниях ЩЖ, так и у 3–26 % здоровых лиц. Особую трудность для диагностики представляют серонегативные варианты заболевания, протекающие без повышения содержания АТ к компонентам ЩЖ в сыворотке крови, составляющие более 50 % случаев АИТ у детей. При ряде аутоиммунных заболеваний выявлена положительная корреляция между уровнем ДНКазной активности АТ к ДНК и степенью выраженности клинических и лабораторных признаков аутоиммунного процесса. В этом плане представляется целесообразным проведение исследования концентрации АТ к ДНК и их ДНКазной активности при АИТ в зависимости от степени активности аутоиммунного процесса и функционального состояния ЩЖ. До настоящего времени в литературе отсутствуют ссылки на исследования, в которых проводилась комплексная оценка сонографических, допплерографических, иммунологических и функциональных характеристик состояния ЩЖ при АИТ. До настоящего времени окончательно не определено значение магнитно­резонансной томографии (МРТ) в диагностике АИТ. В настоящее время продолжает обсуждаться вопрос о целесообразности назначения препаратов йода больным АИТ, проживающим в йододефицитных регионах. Часть исследователей указывает на отсутствие как отрицательной, так и достоверной положительной динамики АИТ на фоне приема физиологических доз йода [6]. Присутствие отмеченных различий в течении заболевания на фоне приема физиологических доз йода подчеркивает гетерогенность его патогенеза и указывает на необходимость поиска дополнительных диагностических критериев, которые позволили бы выделить среди общей группы больных АИТ ту часть пациентов, которым было бы целесообразно применение указанного препарата.

Цель исследования — разработать критерии для диагностики и дифференциальной диагностики АИТ на основании данных ультразвуковой допплерографии, магнитно­резонансной томографии и определения концентрации аутоантител к нативной и денатурированной ДНК в сыворотке крови иммуноферментным методом.

Материалы и методы исследования

Комплексное клинико­лабораторное и инструментальное обследование было проведено 300 женщинам с различными клинико­морфологическими формами АИТ в возрасте от 18 до 50 лет. Группы контроля формировались в зависимости от поставленных задач исследования и включали 50 практически здоровых женщин, не имеющих патологии ЩЖ, 50 женщин с эндемическим эутиреоидным зобом (ЭЭЗ) и 15 женщин, страдающих системной красной волчанкой (СКВ), рандомизированных по возрасту и состоянию менструальной функции.

Диагноз АИТ устанавливался на основании результатов ультразвукового исследования (УЗИ) ЩЖ в режиме серой шкалы и цветового допплеровского картирования (ЦДК), данных прицельной тонкоигольной аспирационной биопсии (ПТАБ) под контролем УЗИ, определения уровней АТ к ТПО и АТ к тиреоглобулину (ТГ), оценке функционального состояния ЩЖ по содержанию тиреотропного гормона (ТТГ), свободного тироксина (Т4) и свободного трийодтиронина в сыворотке крови, которые определялись иммунохемилюминесцентным методом наборами Immulite на автоматическом анализаторе Immulite. Степень активности аутоиммунного процесса оценивалась по концентрации АТ к ТПО в сыворотке крови. В соответствии с этим выделялись минимальная активность аутоиммунного процесса (при уровне АТ к ТПО от 30 до 100 МЕ/мл), умеренная активность (при уровне АТ к ТПО от 100 до 500 МЕ/мл) и активная стадия АИТ (при уровне АТ к ТПО более 500 МЕ/мл). Диагноз ЭЭЗ и СКВ устанавливался на основании общепринятых методов.

Ультразвуковое исследование ЩЖ в режиме серой шкалы и цветового допплеровского картирования проводилось на аппаратах Acuson 128 XP/10, Sequoia­512 (Siemens, Германия) c применением линейных датчиков 7,5–10 МГц. Для вычисления объема ЩЖ в режиме 2D использовалась модифицированная формула J. Brunn и др. (1981). В режиме ЦДК оценивалась степень васкуляризации паренхимы ЩЖ, в нижних щитовидных артериях (НЩА) определялись величины максимальной систолической скорости кровотока (V_max), индекса пульсативности и индекса резистентности.

Магнитно­резонансная томография ЩЖ проводилась на 1,0 Т МР­томографе Signa Horizon LX MR/i (General Electric Medical Systems, США), оснащенном градиентной системой HiSpeed (амплитуда 23 мТл/м, скорость нарастания градиентов 77 мТл/м/мс) и версией программного обеспечения 9.1. МРТ ЩЖ проводилась только после цитологической верификации диагноза с помощью ПТАБ под контролем УЗИ или у пациенток, перенесших гемитиреоидэктомию с наличием гистологически подтвержденного диагноза. Для изучения влияния физиологических доз йода на МР­характеристики ЩЖ 5 больным с гипертрофической формой АИТ в течение 6 месяцев назначались физиологические дозы йодида калия 100 мкг/сут (коммерческий препарат «Йодомарин», фирма­производитель «Берлин­Хеми» группа Менарини, Германия). В динамике (до и после завершения курса приема препаратов йода) им проводилось лабораторно­инструментальное обследование.

Определение уровня антител к нативной ДНК и денатурированной ДНК в сыворотке крови иммуноферментным методом (ИФА) проводилось на автоматическом анализаторе EL 808 Bio­Tek Instruments, Inc. с использованием наборов IgG­Antibodies to double­stranded DNA, IgG­Antibodies to single­stranded DNA для количественного определения антител класса IgG (Orgentec, Германия).

Каталитические свойства антител к нДНК, выделенных из сыворотки крови больных аутоиммунным тиреоидитом, изучали методом атомно­силовой микроскопии (АСМ). Выделение из сыворотки крови АТ к нДНК включало в себя высаливание IgG сульфатом аммония, гель­фильтрацию на Акрилексе­Р6, аффинную хроматографию на микрокристаллической нДНК­целлюлозе, подготовленной по методу Litman (1968) в модификации, предложенной Т.А. Невзоровой (2005). Гомогенность препаратов IgG на каждой стадии очистки исследовали электрофорезом (прибор для электрофореза АВГЭ­1, «Хийу калур», Эстония) в полиакриламидном геле в присутствии додецилсульфата натрия с последующим окрашиванием белков нитратом серебра (Л.А. Остерман, 1981). Оценку концентрации и характер взаимодействия выделенных IgG с нДНК проводили методом ИФА с использованием наборов IgG­Antibodies to double­stranded DNA для количественного определения АТ класса IgG (Orgentec, Германия) на автоматическом анализаторе Immulite (Diagnoctic Products Corporation, Лос­Анджелес, США). Гидролиз плазмидной ДНК pBR­322 и ДНК из эритроцитов цыплят (Reanal, Венгрия) антителами к ДНК, выделенными из сывороток крови больных АИТ, СКВ и здоровых лиц, осуществляли в реакционной смеси, содержащей 25 мМ Tris­НСl буфер, рН 7,5; 5 мМ MgCl2 20–75 мкг/мл плазмидной ДНК pBR­322 (содержащей 60–80 % суперскрученной формы ДНК). ДНК­гидролизующую активность выделенных АТ к нДНК оценивали по превращению суперскрученной ДНК плазмиды pBR­322 в кольцевую и линейную формы методом электрофореза в 0,7% агарозном геле с окрашиванием ДНК этидий бромидом и получением денситограмм и использованием программы Scion Image 4.0.2 (beta). Гидролиз нДНК эритроцитов цыплят оценивали методом АСМ. Перед сканированием на АСМ исследуемые пробы разводили 25 мМ Tris­НСl буфером, рН 7,5; 5 мМ MgCl2 до концентрации 0,2–2,0 мкг/мл нДНК эритроцитов цыплят или 2,6–4,3 мкг/мл АТ. Исследуемые образцы в количестве 5 мкл наносили на свежесколотую пластину слюды (1 х 1 см) и инкубировали в течение 5 минут при комнатной температуре, далее промывали 1 мл деионизированной стерильной воды и высушивали сначала струей сжатого воздуха, а затем над силикагелем. Визуализацию поверхности исследуемых образцов проводили на атомно­силовом микроскопе Solver P47H (ЗАО «НТ­МДТ», Россия), сканер — 50 мкм со сканирующей головкой «Смена Б». Использовались кремниевые кантилеверы NSG11 длиной 100 мкм, радиусом кривизны острия менее 10 нм, резонансной частотой колебаний зонда 190–225 кГц, коэффициентом упругости 11,5 Н/м (ЗАО «НТ­МДТ», Россия). Обработку АСМ­изображений проводили с помощью программного обеспечения Nova RC 1.0.26.578 для зондовых микроскопов (ЗАО «НТ­МДТ», Россия). Определение длины молекул нДНК эритроцитов цыплят проводили с помощью программы DNA Processing Application 2.6. Объем выборки контрольных групп составлял по 50 молекул ДНК, опытной — 100 молекул ДНК.

Статистический анализ проводился с использованием программы BIOSTATISTICA 4.03. Для описания признаков, не подчиняющихся закону нормального распределения, использовали структурные характеристики — медиану, 2,5 перцентиль (2,5П), 97,5 перцентиль (97,5П). Истинные параметры оценивали с помощью интервалов, 95% доверительный интервал доли вычисляли на основании биномиального распределения. Чувствительность критерия Стьюдента определяли, используя параметр нецентральности. Для множественных сравнений нормально распределенных признаков применяли дисперсионный анализ, для последующего парного сравнения использовали t­критерий c поправкой Бонферрони. Однородность дисперсий проверяли с помощью критерия Фишера. Значимость коэффициентов корреляции оценивали с помощью t­теста.

Результаты исследований и их обсуждение

Методом УЗИ в режиме ЦДК обследовано 300 больных АИТ, 50 больных ЭЭЗ и 50 здоровых лиц. Васкуляризация неизмененной ЩЖ характеризовалась отсутствием цветовых сигналов в ее паренхиме, либо кровоток определялся в виде единичных цветных эхо­сигналов, локализующихся преимущественно по периферии или в толще среза. При ЦДК у больных АИТ было выявлено три типа изменений кровотока в паренхиме ЩЖ. Первый тип характеризовался диффузным усилением паренхиматозного кровотока с преобладанием артериального. Второй тип отличался отсутствием или диффузным снижением паренхиматозного кровотока с преобладанием венозного. Третий тип васкуляризации проявлялся усилением артериального кровотока вокруг гипоэхогенных зон, соответствующих участкам лимфоплазмоцитарной инфильтрации, и вокруг гиперэхогенных ложных узлов. Первый тип кровотока (диффузное усиление) наблюдался у пациенток с диффузным вариантом гипертрофической формы АИТ при наличии изменений по типу «вспаханного поля» с множественными гипоэхогенными участками, имеющими нечеткие контуры (66,7 %). Второй тип кровотока (отсутствие или диффузное снижение) встречался у больных с атрофической формой АИТ с преобладанием участков фиброза (6,7 %). Третий тип кровотока (очаговое усиление) определялся при диффузно­узловом варианте гипертрофической формы АИТ с наличием сонографической картины по типу «булыжной мостовой» и у больных с очаговой формой заболевания (26,6 %). Выборочная диагностическая чувствительность УЗИ ЩЖ в режиме ЦДК для диагностики АИТ — 89,42 %. Верхняя и нижняя границы 95%­ного доверительного интервала для истинной чувствительности составили 64 и 91 % соответственно. Истинная чувствительность УЗИ ЩЖ в режиме ЦДК для диагностики АИТ достигает 91 %. Функциональное состояние ЩЖ и/или степень активности аутоиммунного процесса оказывают более значимое влияние на количественные характеристики кровотока в НЩА, чем характер морфологических изменений в органе.

Для изучения возможного влияния функционального состояния ЩЖ на значения количественных допплерографических показателей в НЩА все больные АИТ были разделены на группы в зависимости от уровней ТТГ и свободного Т4. Для исключения возможного влияния степени активности аутоиммунного воспаления на исследуемые показатели сравнения проводились между группами пациенток с эутиреозом, субклиническим и манифестным гипотиреозом, находившихся в стадии минимальной активности аутоиммунного процесса, а также в группах больных с субклиническим гипертиреозом и тиреотоксикозом с сывороточной концентрацией АТ к ТПО менее 500 МЕ/мл. При качественной (визуальной) и количественной оценке допплерографических показателей наблюдалась четкая зависимость изменений скорости кровотока в НЩА от состояния функциональной активности ЩЖ. Было отмечено нарастание значений V_max в НЩА по мере изменения функционального состояния ЩЖ от манифестного некомпенсированного гипотиреоза до манифестного некомпенсированного тиреотоксикоза. Определение количественных допплерографических показателей, таких как V_max в НЩА, позволяет оценить состояние функциональной активности ЩЖ у больных АИТ в стадии минимальной активности аутоиммунного процесса.

С целью исключения возможного влияния функционального состояния ЩЖ на исследуемые параметры определение зависимости количественных допплерографических показателей в НЩА от степени активности аутоиммунного процесса проводилось у больных АИТ, находившихся в стадии эутиреоза. Степень активности аутоиммунного процесса в ЩЖ оценивалась по содержанию АТ к ТПО в сыворотке крови. Значения V_max НЩА у всех больных АИТ были значимо выше показателей здоровых лиц и больных ЭЭЗ (при минимальной и умеренной активности аутоиммунного процесса p < 0,05 и при активной стадии p < 0,001 по критерию Данна). Среди больных АИТ наиболее низкие показатели V_max НЩА определялись в группе пациенток с минимальной активностью аутоиммунного воспаления — 0,26 м/с (2,5П — 0,15; 97,5П — 0,47) и были значимо ниже показателей V_max НЩА, определявшихся у больных с умеренной активностью аутоиммунного процесса, — 0,37 м/с (2,5П — 0,23; 97,5П — 0,64; p < 0,05 по критерию Данна) и значений V_max НЩА, определявшихся у больных с активной стадией АИТ, — 0,53 м/с (2,5П — 0,22; 97,5П — 1,41; p < 0,001 по критерию Данна). У больных АИТ в стадии эутиреоза имеется прямая зависимость показателей V_max НЩА от степени активности аутоиммунного процесса. При определении V_max в НЩА у больных АИТ с некомпенсированным гипотиреозом было выявлено, что в стадии минимальной активности аутоиммунного воспаления данный показатель составлял 0,13 м/с (2,5П — 0,1; 97,5П — 0,19) и был значимо ниже аналогичного у здоровых лиц и больных ЭЭЗ (p < 0,05 по критерию Данна).

Для решения вопроса о степени влияния активности аутоиммунного процесса и/или функционального состояния ЩЖ на скоростные показатели кровотока в НЩА был проведен корреляционный анализ. С этой целью была сделана выборка из больных АИТ, которые имеют показатели V_max в НЩА, превышающие значение 97,5 перцентиля контрольной группы здоровых лиц, то есть более 0,3 м/с. Было показано наличие значимой отрицательной нелинейной зависимости V_max в НЩА от уровня ТТГ (ранговый коэффициент корреляции Спирмена составил 0,254, p < 0,001 при t фактическом — 3,657 против t критического — 1,972). Полученные результаты согласуются с приведенными выше данными о наличии связи между функциональным состоянием ЩЖ и скоростными показателями в НЩА при АИТ. Повышение функциональной активности ЩЖ, с одной стороны, сопровождается снижением концентрации ТТГ в сыворотке крови, а с другой — возрастанием значений V_max в НЩА. Корреляционный анализ выявил наличие значимой положительной нелинейной зависимости между показателями V_max в НЩА и концентрацией АТ к ТПО в сыворотке крови (ранговый коэффициент корреляции Спирмена составил 0,259, p < 0,001 при t фактическом — 3,771 против t критического — 1,972), что согласуется с приведенными выше данными. Активность аутоиммунного воспаления в ЩЖ при АИТ оказывает более значимое влияние на скоростные показатели кровотока в НЩА, чем ее функциональное состояние. Таким образом, АИТ является единственной тиреоидной патологией, при которой отсутствует прямая зависимость между V_max в НЩА и функцией ЩЖ, что обусловлено дополнительным влиянием гиперваскуляризации ЩЖ в результате аутоиммунного воспаления. Следовательно, определение скоростных показателей кровотока в НЩА для оценки функциональной активности ЩЖ при АИТ допустимо только у пациентов, находящихся в стадии минимальной активности аутоиммунного процесса, но не в стадии активного аутоиммунного воспаления, которое приводит к повышению V_max в НЩА выше нормальных значений даже на фоне некомпенсированного манифестного гипотиреоза.

Использование протокола МРТ, адаптированного для исследования щитовидной железы, позволяет получить изображения с хорошим пространственным разрешением, контрастностью и высоким отношением S/N. Методом МРТ обследовано 50 больных АИТ, 20 больных ЭЭЗ и 20 здоровых лиц. МР­изображения атрофической формы АИТ характеризовались уменьшением объема ЩЖ с выраженной дольчатостью ее структуры и наличием гипо­ и гиперинтенсивных сигналов на Т1­ и Т2­взвешенные изображения (ВИ). Полученные результаты согласуются с морфологическими изменениями в ЩЖ, которые наблюдаются при атрофической форме АИТ, проявляются массивным разрастанием соединительной ткани, быстро прогрессирующим с самого начала заболевания. Очаговая форма АИТ характеризовалась размытостью контуров и структуры пораженной доли с гиперинтенсивностью на Т2­ВИ и гипоинтенсивностью на Т1­ВИ. Аутоиммунное воспаление наряду с гиперваскуляризацией тиреоидной паренхимы индуцирует развитие интерстициального отека с увеличением содержания свободной воды в ткани ЩЖ, что вызывает повышение протонной плотности и удлинение времени Т1­ и Т2­релаксации. При гипертрофической форме АИТ как при диффузном, так и при диффузно­узловом вариантах заболевания отмечалось два типа изменений паренхимы ЩЖ. Первый тип изменений тиреоидной паренхимы наблюдался у 87,5 % больных гипертрофической формой АИТ и характеризовался увеличением тиреоидного объ­ема с размытостью и дольчатостью стромы, чередованием гипоинтенсивных сигналов, соответствующих участкам коллагенового фиброза, и гиперинтенсивных сигналов, соответствующих участкам гиалинового фиброза на Т2­ВИ. Истощение запасов коллоида, характерное для АИТ, приводит к снижению содержания тиреоглобулина в единице объема тиреоидной ткани, что обусловливает удлинение времени релаксации в Т1­ и Т2­последовательностях, ведущее к усилению интенсивности сигнала на Т2­ВИ и снижению интенсивности сигнала на Т1­ВИ. Второй тип изменений тиреоидной паренхимы наблюдался у 12,5 % больных гипертрофической формой АИТ и отличался наличием множества гиперинтенсивных на Т1­ и Т2­ВИ точечных сигналов на фоне негомогенности тиреоидной ткани, характерной для первого типа МР­изменений. Классический вариант АИТ характеризуется увеличением размеров ЩЖ, значительной ее плотностью и дольчатостью, массивной диффузной лимфоидной инфильтрацией ткани железы с формированием вторичных крупных лимфоидных фолликулов, наличием плазматических клеток в участках лимфоидной инфильтрации, выраженной в разной степени атрофией тиреоидной ткани, трансформацией фолликулярного эпителия в клетки Ашкенази, наличием в строме, особенно в междольковых перегородках, явлений фиброзирования. Указанный гистологический вариант соответствует первому типу МР­изменений, описанному при гипертрофической форме АИТ. МР­признаки АИТ характеризуются неоднородностью изменений тиреоидной паренхимы как в случае разных морфологических вариантов заболевания, так и в рамках одной гистологической формы, что может быть обусловлено сосуществованием и разной степенью выраженности нескольких процессов (воспалительный отек, пролиферация или деструкция тиреоидного эпителия, формирование разных типов фиброза, уменьшение или увеличение содержания коллоида в тиреоидной паренхиме и др.). Полученные результаты указывают на наличие определенного параллелизма между данными УЗИ и МРТ ЩЖ. Однако МРТ благодаря возможности дифференциации тканевых структур по величине интенсивности сигнала в разных последовательностях имеет более высокую информативность. Об этом свидетельствует выявление двух типов изменений, наблюдающихся при гипертрофической форме АИТ, которые не отличались между собой по данным УЗИ.

Многообразие информации, в том числе и в цифровых значениях, предоставляемых методом МРТ, вызывает определенные сложности при проведении анализа полученных результатов. Исходя из вышесказанного возникает необходимость в выделении объективных МР­параметров, имеющих максимальную диагностическую чувствительность. С этой целью было проведено исследование диагностической чувствительности определения средней интенсивности сигнала (СИС) у 50 больных с различными морфологическими вариантами АИТ, 20 больных ЭЭЗ и 20 здоровых лиц. СИС ЩЖ у здоровых лиц на Т1­ВИ составила 103,45 (2,5П — 74,16; 97,5П — 127,79), на Т2­ВИ — 59,17 (2,5П — 40,32; 97,5П — 82,69). У больных ЭЭЗ СИС на Т1­ВИ составила 139,69 (2,5П — 127,47; 97,5П — 172,42), в группе, объединяющей всех больных АИТ, — 123,5 (2,5П — 88,47; 97,5П — 193,87). Значения СИС на Т1­ВИ при ЭЭЗ и АИТ были достоверно выше значений здоровых лиц (p < 0,05 по критериям Крускалла — Уоллиса и Данна), но не отличались между собой. Полученные результаты указывают на то, что определение СИС тиреоидной паренхимы как усредненного МР­показателя позволяет проводить разграничение нормы и патологии, но не позволяет проводить дифференциальный диагноз между заболеваниями ЩЖ, такими как АИТ и ЭЭЗ. Величина значений СИС ЩЖ на Т1­ и Т2­ВИ зависит от морфологического варианта АИТ и в порядке убывания располагается следующим образом: атрофическая форма, гипертрофическая форма второго типа, гипертрофическая форма первого типа и очаговая форма. Анализ результатов определения СИС ткани ЩЖ среди больных с различными морфологическими типами АИТ показал, что данный критерий позволяет с высокой степенью достоверности дифференцировать только атрофическую форму АИТ от других вариантов заболевания. Истинная чувствительность определения СИС ЩЖ для диагностики АИТ на Т1­ВИ не превышает 60 %, а на Т2­ВИ достигает 93 %. Таким образом, определение СИС щитовидной железы на Т1­ВИ не может быть рекомендовано для практической медицины в качестве диагностического критерия АИТ и должно соотноситься с результатами определения СИС на Т2­ВИ, которое обладает высокой диагностической чувствительностью и является информативным критерием для выявления различий между нормальной тиреоидной тканью, ЭЭЗ и разными морфологическими вариантами АИТ.

Для стандартизации результатов МРТ используются относительные величины, в частности относительная интенсивность сигнала (ОИС). Исследование ОИС проводилось в тех же группах пациентов, что и определение СИС. На Т1­ВИ ОИС ЩЖ у здоровых лиц составила 1,18 (2,5П — 1,11; 97,5П — 1,30), на T2­ВИ — 2,78 (2,5П — 2,58; 97,5П — 4,08). В группе, объединившей всех пациентов с АИТ, указанные показатели составили 1,45 (2,5П — 1,37; 97,5П — 1,58) и 5,82 (2,5П — 5,01; 97,5П — 7,53) соответственно. Во всех последовательностях значения ОИС ЩЖ при АИТ были значимо выше, чем у здоровых лиц (p < 0,05), и ниже, чем у пациентов с ЭЭЗ (p < 0,05 по критериям Крускалла — Уоллиса и Данна). Определение ОИС ЩЖ позволяет дифференцировать состояние нормы и патологии, а также проводить дифференциальную диагностику между наиболее распространенными заболеваниями ЩЖ, такими как АИТ и ЭЭЗ, и может быть рекомендовано для клинической практики в качестве дополнительного диагностического критерия АИТ. При сравнении величины ОИС ЩЖ здоровых лиц, больных ЭЭЗ и пациенток, имеющих разные морфологические формы АИТ, было выявлено, что во всех последовательностях значения ОИС ЩЖ здоровых лиц имеют минимальную величину и значимо отличаются от показателей ОИС больных АИТ и ЭЭЗ (p < 0,01 по критериям Крускалла — Уоллиса и Данна). Показатели ОИС ЩЖ у больных ЭЭЗ на Т1­ и на Т2­ВИ имели максимальные значения среди сравниваемых групп и достоверно отличались от данных здоровых лиц, больных очаговой формой АИТ и первым типом гипертрофической формы АИТ по критерию Данна (p < 0,01), а также показателей ОИС при атрофической форме АИТ и втором типе гипертрофической формы АИТ (p < 0,05 по критерию Фишера). При проведении сравнения среди групп больных с разными морфологическими формами АИТ было отмечено достоверное повышение величины ОИС на Т1­ и Т2­ВИ (p < 0,05 по критерию Данна) по мере увеличения объема фиброзных изменений и повышения количества коллоида в тиреоидной ткани. Таким образом, определение ОИС ЩЖ на Т1­ и Т2­ВИ показало наличие значимых различий у пациентов с разными морфологическими формами АИТ, больных ЭЭЗ и здоровых лиц. Максимальные значения ОИС ЩЖ отмечаются при атрофической форме и гипертрофической форме АИТ с наличием МР­изменений второго типа, средние — при гипертрофической форме АИТ с МР­изменениями первого типа и минимальные — при очаговой форме заболевания. Истинная чувствительность определения ОИС паренхимы ЩЖ для диагностики АИТ на Т1­ВИ достигает 93 %, на Т2­ВИ — 99 %. Поэтому определение ОИС ЩЖ может быть рекомендовано для дифференциальной диагностики АИТ с другими заболеваниями ЩЖ и верификации его отдельных морфологических вариантов.

В литературе имеется множество данных о разном течении АИТ на фоне приема препаратов йода, что указывает на гетерогенность заболевания. С этой точки зрения представляет интерес выявление по данным МРТ второго типа гипертрофической формы АИТ, отличающегося наличием гиперинтенсивных участков на Т1­ и Т2­ВИ, обусловленных накоплением коллоида. Этот вариант АИТ характеризуется сочетанием гистологических изменений, свойственных хроническому лимфоцитарному тиреоидиту, с гистологическими изменениями, свойственными ЭЗ. Поскольку именно при этом морфологическом варианте АИТ может ожидаться положительный эффект от назначения физиологических доз йода, 5 пациенткам с наличием указанных МР­изменений был назначен йодомарин в дозе 100 мкг в сутки курсом на 6 месяцев. При парном сравнительном анализе МР­томограмм до и после приема физиологических доз йода у всех больных наблюдалась положительная динамика в виде сокращения объема ЩЖ и значительного уменьшения количества или полного исчезновения гиперинтенсивных точечных сигналов на Т1­ и Т2­ВИ, обусловленных отложением коллоида. В динамике было отмечено достоверное (р < 0,01 по критерию Данна) снижение ОИС в Т1­ВИ, что указывало на снижение степени выраженности воспалительного отека тиреоидной паренхимы. Отмечалось статистически значимое (р < 0,01 по критерию Данна) уменьшение объема ЩЖ, определявшегося как методом МРТ — с 28,62 мл (2,5П — 21,02; 97,5П — 39,81) до 18,09 мл (2,5П — 15,36; 97,5П — 20,45), так и методом УЗИ — с 20,64 мл (2,5П — 17,01; 97,5П — 26,11) до 18,09 мл (2,5П — 15,36; 97,5П — 20,45). На фоне шестимесячного приема физиологических доз йода было отмечено значимое (р < 0,05 по критерию Данна) снижение концентрации ТТГ в плазме с 2,9 мкМЕ/мл (2,5П — 2,72; 97,5П — 3,29) до 2,3 мкМЕ/мл (2,5П — 1,75; 97,5П — 2,64), не выходившее за пределы референтных значений нормы. Статистически значимых различий в концентрациях свободного Т4, АТ к ТПО и АТ к ТГ, определявшихся до и после завершения приема препаратов йода, не наблюдалось. Таким образом, наличие положительной динамики величины ОИС, размеров ЩЖ и концентрации ТТГ в сыворотке крови у больных со вторым типом гипертрофической формы АИТ, наблюдавшейся на фоне приема физиологических доз йода, является доказательством гетерогенности заболевания и безопасности применения физиологических доз йода у этой группы больных АИТ.

C целью разработки дополнительных лабораторных критериев для диагностики и дифференциальной диагностики АИТ на основании определения уровня АТ к нДНК и АТ к дДНК методом ИФА было проведено обследование 182 больных АИТ, 40 больных ЭЭЗ, 15 больных СКВ (положительный контроль) и 30 здоровых лиц (отрицательный контроль). Для исключения возможного влияния пола, возраста и состояния менструальной функции на результаты исследования все обследуемые лица были рандомизированы по указанным признакам. Концентрация АТ к дДНК в группе больных АИТ составила 4,7 МЕ/мл (2,5П — 1,38; 97,5П — 10,72) и значимо не отличалась от показателей здоровых лиц — 4,3 МЕ/мл (2,5П — 2,2; 97,5П — 6,73) и больных ЭЭЗ — 5,8 МЕ/мл (2,5П — 2,57; 97,5П — 9,6). Отмечалось значимое повышение до 12,8 МЕ/мл (2,5П — 10,27; 97,5П — 24,56) содержания АТ к дДНК у больных СКВ по сравнению со всеми обследуемыми группами (р < 0,05 по критерию Данна). Концентрации АТ к дДНК у больных ЭЭЗ не отличались от таковых у здоровых лиц. Полученные результаты указывают на низкую специфичность АТ к дДНК по отношению к ЭЭЗ и АИТ. Показатели АТ к нДНК в группе больных АИТ составили 6,3 МЕ мл (2,5П — 1,78; 97,5П — 14,6) и были существенно выше (р < 0,05 по критерию Данна) значений, определявшихся у здоровых лиц — 2,5 МЕ/мл (2,5П — 1,34; 97,5П — 6,18) и больных ЭЭЗ — 3,9 МЕ/мл (2,5П — 1,57; 97,5П — 7,52), но ниже (р < 0,05 по критерию Данна) значений, наблюдавшихся в группе больных СКВ — 25,8 МЕ/мл (2,5П — 14,85; 97,5П — 35,44). Концентрации АТ к нДНК у больных ЭЭЗ не отличались от таковых у здоровых лиц. Выборочная диагностическая чувствительность определения концентрации ДНК­связывающих АТ в сыворотке крови методом ИФА при АИТ для АТ к дДНК составила менее 50 %, а для АТ к нДНК — 94,5 %. Таким образом, определение содержания АТ к дДНК имеет низкую чувствительность для верификации АИТ и не может использоваться в качестве диагностического критерия. Определение содержания АТ к нДНК методом ИФА позволяет проводить дифференциальную диагностику АИТ с ЭЭЗ и состоянием нормы, а также устанавливать различия между аутоиммунными заболеваниями, в частности АИТ и СКВ. Основываясь на том, что относительные показатели имеют более высокую диагностическую чувствительность, поскольку учитывают значения нескольких параметров и, как следствие, являются менее вариабельными по сравнению со значениями случайных величин, было проведено определение отношения концентрации АТ к нДНК/АТ к дДНК. Было выявлено, что в группах больных АИТ и СКВ наблюдаются более высокие значения указанного коэффициента по сравнению с больными ЭЭЗ и здоровыми лицами. Так, медиана отношения АТ к нДНК/АТ к дДНК в группе больных АИТ составила 1,31 (2,5П — 0,89; 97,5П — 4,47) и не отличалась от значений, определявшихся при СКВ — 1,62 (2,5П — 1,29; 97,5П — 2,4), но была значимо выше (р < 0,05 по критерию Данна) показателей больных ЭЭЗ — 0,74 (2,5П — 0,3; 97,5П — 0,96) и здоровых лиц — 0,7 (2,5П — 0,36; 97,5П — 0,96). Определение отношения концентрации АТ к нДНК/АТ к дДНК является чувствительным критерием, позволяющим проводить дифференциацию между аутоиммунными заболеваниями, такими как АИТ и СКВ, с одной стороны, и заболеваниями, не имеющими аутоиммунных нарушений в патогенезе, такими как ЭЭЗ, с другой. С целью выявления возможных изменений в содержании и соотношении АТ к нДНК/АТ к дДНК в процессе естественного течения АИТ было проведено исследование зависимости уровня АТ к ДНК от функционального состояния ЩЖ, исходя из того что гипотиреоз в подавляющем большинстве случаев появляется на поздних стадиях заболевания. При анализе концентрации АТ к нДНК у больных АИТ с разными состояниями функции ЩЖ было отмечено значимое (р < 0,05 по критерию Фишера) увеличение вариабельности исследуемых показателей в сторону повышения их значений. При этом максимальная вариабельность показателей АТ к нДНК наблюдалась в группах больных АИТ с субклиническим и манифестным гипотиреозом. Анализ динамики уровней АТ к дДНК у больных АИТ не выявил статистически значимых различий между группами с разными функциональными состояниями ЩЖ. Полученные результаты указывают на возможное участие АТ к нДНК в патогенезе снижения функции ЩЖ, что требует проведения дополнительных исследований.

Для изучения влияния терапии препаратами тиреоидных гормонов на содержание ДНК­связывающих АТ было проведено исследование их динамики у больных АИТ с гипотиреозом на фоне заместительной терапии левотироксином. У больных АИТ с впервые выявленным, не леченым гипотиреозом показатели АТ к нДНК составляли 7,3 МЕ/мл (2,5П — 2,69; 97,5П — 37,48) и не отличалась от значений больных АИТ, получающих левотироксин, которые составляли 5,9 МЕ/мл (2,5П — 1,82; 97,5П — 32,73). Однако на фоне приема левотироксина наблюдалась тенденция к снижению медианы концентрации АТ к нДНК в сыворотке крови больных АИТ и снижение верхней и нижней границ доверительного интервала для значений истинной медианы. На фоне заместительной терапии левотироксином наблюдалось достоверное снижение концентрации ТТГ и АТ к нДНК, прогрессировавшее по мере достижения компенсации гипотиреоза. Исследование содержания АТ к дДНК в сыворотке крови у больных АИТ в зависимости от степени компенсации гипотиреоза показало наличие положительной динамики концентрации указанных АТ по аналогии с таковой для АТ к нДНК.

Полученные данные согласуются с мнением большинства исследователей, которые указывают на отсутствие патогенетической роли АТ к дДНК в развитии аутоиммунных заболеваний. Корреляционный анализ показал наличие положительной линейной связи между концентрацией АТ к ТПО и АТ к нДНК в сыворотке крови больных АИТ (коэффициент корреляции Пирсона составил 0,701, p < 0,001 при t фактическом — 13,18 против t критического — 2,842), а также АТ к ТГ и АТ к нДНК (коэффициент корреляции Пирсона составил 0,789, p < 0,05 при t фактическом — 17,22 против t критического — 1,973).

Полученные данные предполагают участие АТ к нДНК в формировании атрофического варианта АИТ и гипотиреоза, что может служить еще одним аргументом в пользу назначения терапии левотироксином больным субклиническим гипотиреозом, у которых отмечается повышение величины отношения АТ к нДНК/АТ к дДНК. Таким образом, анализ содержания ДНК­связывающих АТ в сыворотке крови у больных с различными клинико­морфологическими вариантами АИТ показал целесо­образность определения концентрации АТ к нДНК и/или отношения АТ к нДНК/АТ к дДНК для верификации диагноза, оценки степени активности аутоиммунного воспаления в щитовидной железе и эффективности лечения левотироксином.

Выводы

1. По данным ультразвуковой допплерографии, АИТ характеризуется наличием трех типов изменений кровотока в ткани ЩЖ: первый — диффузное усиление паренхиматозного кровотока с преобладанием артериального; второй — отсутствие или диффузное снижение паренхиматозного кровотока с преобладанием венозного; третий — усиление артериального кровотока вокруг гипоэхогенных зон, соответствующих участкам лимфоплазмоцитарной инфильтрации. Истинная чувствительность УЗИ щитовидной железы в режиме ЦДК для диагностики аутоиммунного тиреоидита составляет 91 %.

2. Определение скоростных показателей кровотока в нижних щитовидных артериях с целью оценки функционального состояния ЩЖ при АИТ допустимо только у пациентов с минимальной активностью аутоиммунного процесса.

3. МРТ с определением относительной интенсивности сигнала ЩЖ может быть рекомендована в качестве дополнительного диагностического критерия АИТ.

4. Назначение препаратов йода в физиологических дозах больным АИТ с наличием коллоидных кист в ЩЖ по данным МРТ приводит к снижению величины относительной интенсивности сигнала щитовидной железы на Т1­ и Т2­ВИ в результате редукции коллоидных образований и воспалительного отека тиреоидной паренхимы, не вызывая отрицательной динамики течения заболевания.

5. Истинная чувствительность определения концентрации АТ к нДНК в сыворотке крови иммуноферментным методом и отношения АТ к нДНК/АТ к дДНК для диагностики АИТ составляет 94,5 и 100 % соответственно, что делает возможным использование указанных показателей в качестве дополнительных лабораторных критериев для верификации диагноза данного заболевания. Наличие положительной линейной связи между концентрацией АТ к нДНК в сыворотке крови больных АИТ и содержанием АТ к ТПО, АТ к ТГ и уровнем ТТГ указывает на возможность определения АТ к нДНК для оценки степени активности аутоиммунного процесса и риска развития аутоиммунного гипотиреоза.