Международный эндокринологический журнал 5(23) 2009

Введение

Сахарный диабет (СД) 2­го типа в настоящее время является важнейшей медико­социальной проблемой современности ввиду большой распространенности и неуклонного роста заболеваемости в течение последних десятилетий как в развивающихся, так и в промышленно развитых странах. Всемирная организация здравоохранения указывает, что распространенность СД в популяции достигает 5–6 %, и прогнозирует увеличение количества этих больных к 2025 году до 300 миллионов человек [1, 2]. Является общепризнанным факт неблагоприятного влияния СД на состояние сердечно­сосудистой системы. Одним из наиболее тяжелых проявлений кардиальной патологии при СД является острый инфаркт миокарда (ИМ), изучение которого традиционно привлекает внимание многих исследователей [3, 4]. CД признан независимым фактором риска ИМ (возрастает в 2–3 раза), мозгового инсульта (более чем в 2 раза) и смертельных исходов (в 2 раза) независимо от других известных факторов риска сердечно­сосудистой патологии [5], при этом острые коронарные события характеризуются особой тяжестью при СД на фоне выраженного коронарного атеросклероза [6, 7]. Ассоциируясь с инсулинорезистентностью, дислипопротеинемией, артериальной гипертензией (АГ), микроангиопатиями, гиперфибриногенемией, СД усиливает риск осложнений и неблагоприятных исходов ИМ. В качестве одной из основных причин тяжелого течения и высокой внутри­ и внебольничной смертности при СД и ИМ указывают на более частое развитие застойной сердечной недостаточности (СН), повторных ИМ; для этих больных характерны расширение зоны некроза и рецидивирующая ишемия миокарда на фоне распространенного атеросклероза коронарных артерий и диабетической кардиопатии, усугубляющие дисфункцию левого желудочка. Почти у 40 % больных, выживших после первого ИМ, в течение последующих двух лет развивается повторный ИМ, в большинстве случаев фатальный.

Несмотря на улучшение лечения ИМ за последние годы, применение высокотехнологичных вмешательств с проведением ранней реваскуляризации миокарда и улучшение краткосрочного прогноза при ИМ, в том числе и у больных с СД, отдаленный прогноз у последних остается хуже. Особое значение в настоящее время придается прогностически неблагоприятному влиянию состояния декомпенсации углеводного обмена (острой гипергликемии при госпитализации больного ИМ) на течение и исход ИМ у больных СД. При этом влияние гликемии не однозначно; имеются данные, что гипогликемии также могут играть неблагоприятную роль в течении патологии. Дисгликемии при остром ИМ могут оказывать неблагоприятное влияние на течение ИМ, провоцируя осложнения, нередко фатальные.

Цель исследования: выявление структуры факторов формирования неблагоприятного течения и исходов, ближайших и отдаленных, у больных инфарктом миокарда и сахарным диабетом 2­го типа и оценка потенциала агрессивного метаболического контроля в остром периоде инфаркта миокарда.

Материалы и методы исследования

Под нашим наблюдением находились 789 больных с острым ИМ как с наличием СД (268 чел.), так и без СД (521 чел.), а также 212 больных кардиологического профиля без ИМ, в том числе в анамнезе, из них 114 чел. — с СД, 98 — без СД. В исследование был включен 1001 пациент кардиологического профиля, из них 382 чел. с СД (основная группа), 619 — без СД (контроль). ИМ диагностировался на основании диагностической триады — характерной клинической картины, ЭКГ­данных, определения в крови маркеров некроза миокарда (European Society of Cardiology and American College of Cardiology, 2000).

30 больных с СД в остром периоде ИМ (основная группа) подверглись инсулинотерапии в виде внутривенной инфузии в течение не менее 24 часов с целью достижения нормогликемии и поддержания уровня глюкозы крови в пределах 5,0–7,5 ммоль/л, при этом последующее течение ИМ сравнивалось с таковым в группе контроля, включившей 40 больных ИМ с СД, получавших стандартную сахароснижающую терапию. При этом основная и контрольная группы были сопоставимы по возрасту, полу, тяжести ИМ. Изучались особенности течения ИМ в этих группах и выживаемость больных в течение 6 месяцев в сопоставлении с достигнутым в остром периоде ИМ уровнем гликемии на фоне различной сахароснижающей терапии.

Инфузия инсулина 30 больным с ИМ и СД проводилась с помощью инфузомата (Perfusor FM) следующим образом: 50 ЕД инсулина короткого действия (актрапид) добавлялись в 50 мл 0,9% раствора NaCl. На фоне инфузии проводилось мониторирование гликемии каждый час с помощью глюкометра Аccu­Check Go.

Инструментальные методы обследования включали регистрацию ЭКГ в покое, холтеровское мониторирование ЭКГ у больных без ИМ, эхокардиографию (ЭхоКГ) на аппарате SIM­7000 plus фирмы «Росбиомедика» (Россия).

Углеводный обмен оценивали путем исследования гликемического профиля, гликированного гемоглобина (HbA_1c), глюкозурии. Уровень глюкозы капиллярной крови исследовался сразу после госпитализации больных ИМ и в последующем натощак, перед основными приемами пищи, а также в случаях нарушения самочувствия больных. Проводилось исследование липидограммы: уровень общего холестерина, холестерина липопротеинов высокой плотности, триглицеридов.

Статистическая обработка полученных данных выполнена с помощью пакета прикладных программ Statistica 6.0 (StatSoft Inc., СШA). Данные представлены в виде Mean ± SD, где Mean — среднее значение показателя, SD — стандартное отклонение. При расчете коэффициентов корреляции использовался метод ранговой корреляции Спирмена. При исследовании влияния компенсации метаболизма при СД на тяжесть течения ИМ использовался кластерный анализ. Для оценки значимости различия долей применялись критерии Фишера и χ2 по Пирсону. Анализ выживаемости больных проводился методом Каплана — Майера. Для показателей выживаемости в скобках указан 95% доверительный интервал. Выборки считались принадлежащими к разным генеральным совокупностям при р < 0,05.

Результаты исследования и их обсуждение

Распространенность СД среди больных, экстренно госпитализированных по поводу ИМ в течение года, составила 18,5 % (102 чел. из 555). В группе больных с СД и ИМ преобладали женщины (58,3%, 59 чел.), в то время как среди пациентов без СД — мужчины (53,6 %, 243 чел.). Средний возраст пациентов при наличии и отсутствии СД составил 69,9 ± 8,7 и 67,4 ± 7,1 года соответственно. Таким образом, пациенты с СД были несколько старше, в группе преобладали женщины, что в целом является характерным для субпопуляции этих больных. Из 269 женщин СД имел место у 59 человек, из 286 мужчин — у 43. Следовательно, распространенность СД среди больных ИМ женщин и мужчин составила соответственно 21,9 и 15,0 %.

Инфаркт миокарда при сахарном диабете: особенности острого периода

Анализ клинического течения ИМ показал высокую степень тяжести заболевания у пациентов с СД, что согласуется с литературными данными. Эти больные отличались большей частотой повторных ИМ, протекающих с осложнениями острого периода в виде кардиогенного шока, аритмий сердца, острой сердечной недостаточности, тромбоэмболических осложнений, с тенденцией к большей частоте разрывов миокарда. Больные СД характеризовались более тяжелой острой сердечной недостаточностью по классификации Killip (р = 0,001) и имели максимальные классы тяжести ИМ по критериям Л.Ф. Николаевой и Д.М. Аронова (р = 0,002). Характерной особенностью больных СД был более старший возраст — 69,9 (45,1–78,7) и 63,4 (44,9–69,9) года и преобладание женщин — 66,0 и 41,7 %, р = 0,04. Согласно анализу,  пожилой (> 65 лет) возраст неблагоприятно сказывался на течении ИМ как при наличии, так и в отсутствие СД, коррелируя в обеих группах с 4­м классом тяжести ИМ (р < 0,05). Выявлено также неблагоприятное влияние принадлежности к женскому полу в основной группе пациентов, проявляющееся в виде большей частоты таких осложнений, как аневризма левого желудочка (26,7 и 13,9 %, р = 0,02), острая левожелудочковая недостаточность (25,4 и 11,1 %, р = 0,01), выраженное снижение фракции выброса (ФВ) (р = 0,04).

Для исключения влияния на тяжесть ИМ пола и возраста больных и оценки влияния собственно СД на течение острого периода ИМ в двух группах больных были выделены подгруппы, сопоставимые по возрасту и полу: 110 пациентов с СД (подгруппа IА) и 105 без СД (подгруппа IIА). Сравнение показателей эхокардиограммы в скорригированных подгруппах подтвердило более выраженную миокардиальную патологию при СД. Больные СД отличались увеличением размеров левого предсердия (ЛП), толщины межжелудочковой перегородки (ТМЖП), массы миокарда левого желудочка (ЛЖ), снижением фракции выброса; при СД выявлялась большая частота митральной регургитации I–II степени — 37,3 и 23,4 % соответственно, р = 0,04.

Обращали внимание выраженные метаболические нарушения в основной группе, и в первую очередь показатели гликемии, зарегистрированные при госпитализации в стационар. Исследование показывает связь тяжести течения ИМ и уровня гипергликемии. Так, среди больных СД с гликемией ≥ 8,0 ммоль/л чаще диагностировался Q­ИМ — 57,1 и 27,3 %, р = 0,001, и максимальный (4­й) класс тяжести ИМ — 63,3 и 31,8 %, р = 0,002, а также осложнение в виде кардиогенного шока — 26,5 и 9,0 %, р = 0,03.

Корреляционный анализ подтверждает связь гипергликемии с некоторыми особенностями течения ИМ при СД, характеризующими его тяжесть: наличием Q­ИМ (r = 0,3, p = 0,02), 4­м классом тяжести ИМ (r = 0,4, p = 0,03), наличием аритмий острого периода (r = 0,6, р = 0,02), а также развитием фатального ИМ (r = 0,42, p = 0,04), в основном вследствие кардиогенного шока. Показатели гликемии ≤ 5,5 ммоль/л в остром периоде также были связаны с тяжелым течением ИМ. Так, выявлялась обратная корреляция с максимальным классом тяжести ИМ (r = –0,4, p = 0,02), аритмиями (r = –0,5, p = 0,011).

СД, как показал анализ, безусловно, отягощает течение острого периода ИМ. Выявлена связь тяжести течения острого периода с углеводными нарушениями, и прежде всего с выраженной гипергликемией, которая ассоциировалась не только с развитием крупноочагового ИМ, но и с развитием осложненного течения ИМ. Относительно пониженные (≤ 5,5 ммоль/л) показатели гликемии также не сопровождались благоприятным течением острого периода, ассоциируясь с максимальным классом тяжести ИМ (r = –0,4, p = 0,02), осложнениями в виде аритмий (r = –0,5, p = 0,011).

Частота и причины фатального (повлекшего смерть пациента в остром или подостром периоде) ИМ детально изучены в группе больных из 555 пациентов, среди которых СД имел место у 18,5 % (102 чел.).

Смертельный исход ИМ в течение госпитализации имел место у 59 чел. (10,6 %), при этом 28 пациентов (47,5 %) страдали СД, из них 19 женщин и 9 мужчин. 25 (89,3 %) больных СД умерли в остром, 3 — в подостром периоде ИМ, среди умерших больных без СД из 31 (18 мужчин и 13 женщин) в остром периоде умерло 29 (93,5 %) человек, в подостром — 2. Частота смертельных исходов в ходе стационарного лечения по поводу ИМ составила, таким образом, в основной группе больных (с СД) 27,5 %, в контрольной — 6,8 %, р = 0,04, при этом среди больных СД преобладали женщины. В большинстве случаев смертельные исходы имели место в течение первых 5 дней лечения в стационаре, во время пребывания в ОРИТ — 54 чел. (91,5 % от всех умерших больных), 5 пациентов погибло в подостром периоде.

При значительно большей частоте смертельных исходов на стационарном этапе лечения у больных ИМ при наличии СД структура причин фатальных ИМ была идентичной в основной и контрольной группах больных. Так, основной причиной смерти явилось развитие кардиогенного шока (60 % у больных СД и 55,1 % у пациентов без СД), следующая по частоте причина — аритмии сердца (24,0 и 24,1 % соответственно); более редкими причинами были ТЭЛА и разрывы ЛЖ, встречающиеся с одинаковой частотой при наличии и в отсутствие СД — 8,0 и 10,3 %.

Факторами, определившими неблагоприятный исход ИМ в общей когорте (с СД и без СД), явились пожилой (более 70 лет) возраст, наличие СД (р < 0,001), длительный (≥ 5 лет) коронарный анамнез, тяжелое течение Q­ИМ. Cреди показателей ЭхоКГ с неблагоприятным исходом ИМ ассоциировались дилатация ЛП (r = 0,4, p = 0,002), сниженная фракция выброса (< 45%) (r = –0,55, p = 0,002), ТМЖП (r = 0,39, p = 0,03). В этой группе также выявлены выраженные метаболические расстройства, в первую очередь углеводные — в виде гипергликемии при госпитализации в стационар.

В основной группе больных (с СД) в качестве факторов, ассоциированных с фатальными исходами ИМ, выявлены более старший возраст больных — 74,8 ± 9,5 и 67,7 ± 9,3 года, р = 0,033, длительный коронарный анамнез — 13,8 ± 8,9 и 6,4 ± 5,6 года, р = 0,04, значимо большая частота диабетической нефропатии (ДН) — 82,6 и 34,5 %, р = 0,02, при большей длительности анамнеза СД и значительная гипергликемия при госпитализации — 9,6 ± 3,4 и 7,1 ± 2,6 ммоль/л, р = 0,045.

С учетом того, что основной (52,5 % случаев) причиной смерти больных в остром периоде ИМ был кардиогенный шок, в 100 % случаев — фатальное осложнение, проведен анализ особенностей патологии у погибших больных. Установлено, что прогностически значимыми неблагоприятными факторами, помимо возраста больных (73,3 ± 8,7 и 67,6 ± 7,9 года, р = 0,02) и большей длительности коронарного анамнеза (р = 0,01), являлись диабет­ассоциированные осложнения. В качестве таковых нами выявлены большая частота ДН (р = 0,02) на фоне несколько большей давности СД, большая частота инсулинотерапии, проводимой накануне госпитализации, — 26,7 и 5,7 %, р = 0,03, а также выраженная гипергликемия, зарегистрированная во время госпитализации, — 10,3 ± 3,7 и 8,8 ± 2,9, р = 0,03.

Развитие аритмий острого периода ИМ, достоверно чаще выявляемых у больных СД — 46,1 % (у пациентов без СД — 34,2 %), р = 0,02, было связано с тяжестью коронарной патологии в основной группе больных, о чем свидетельствовали большая длительность анамнеза ишемической болезни сердца (ИБС) (р = 0,033), частые рецидивы ранней постинфарктной стенокардии (р = 0,02), а также изменения функционального состояния левых камер сердца по данным ЭхоКГ в виде значимого снижения ФВ и гипертрофии межжелудочковой перегородки (р < 0,05). Выявлена связь аритмий с показателями углеводного обмена у больных СД; наблюдалась прямая корреляция с повышенным (≥ 8,0 ммоль/л), r = 0,6, p = 0,02 и обратная — с пониженным (≤ 5,5 ммоль/л) уровнем гликемии, выявленной во время госпитализации в стационар, r = –0,4, p = 0,04.

СД, таким образом, утяжеляет течение острого периода ИМ, увеличивает число осложнений, в том числе фатальных, в основном вследствие кардиогенного шока и аритмий, факторами риска которых являются, помимо пожилого возраста, большая длительность анамнеза ИБС, диабет­ассоциированные особенности — наличие ДН и дисгликемии при госпитализации, реализующие свои эффекты на фоне тяжелой миокардиальной патологии, что подтверждено эхокардиографически в виде сниженной фракции выброса.

Неблагоприятное влияние СД на течение ИМ прослеживалось и в подостром периоде. Эти больные отличались более высокими классами тяжести ИМ (р = 0,01) вследствие большей частоты таких осложнений, как аритмии (43,8 и 30,9 %, р = 0,04), рецидивы острой левожелудочковой недостаточности (ОЛЖН) (22,9 и 7,4 %, р = 0,01), ранняя постинфарктная стенокардия (54,2 и 29,4 %, р = 0,03).

Среди факторов, утяжеляющих течение ИМ при СД, обращает внимание наличие диабетической нефропатии. Корреляционный анализ показал прямую связь ДН с классом тяжести ИМ при СД (r = 0,4, p = 0,004). ДН не выявлялась у больных с I классом тяжести ИМ, при II классе не превышала стадии микроальбуминурии, а при III и IV классах достигала протеинурической стадии. У 20 % больных (у всех — IV класс тяжести) ДН протекала с явлениями хронической почечной недостаточности (ХПН) со средними показателями клубочковой фильтрации 35,1 (28,7–39,4) мл/мин, уровнем креатинина 0,111 (0,089–0,133) ммоль/л, мочевины – 9,4 (7,7– 11,2) ммоль/л. Частота ДН у больных основной группы при различных классах тяжести составляла соответственно 0; 10,0; 18,8 и 35,4 %, р = 0,011.

Частота классов СН при СД была следующей: I класс — 0 %, II — 28,9 %, III — 51,7 %, IV — 19,4%; во II группе (без СД) — 5,2; 51,8; 36,9 и 6,1 % соответственно, р = 0,001, то есть при СД преобладали III–IV классы тяжести СН. У больных с СД показатели шкалы оценки клинического состояния (ШОКС) коррелировали с рецидивами ОЛЖН (r = 0,3, p = 0,03), приступами стенокардии (r = 0,3, p = 0,033), а также с длительностью анамнеза СД (r = 0,7, p = 0,01), наличием диабет­ассоциированных осложнений — ДН (r = 0,5, p = 0,02), полиневропатией (r = 0,4, p = 0,04), показателями углеводного обмена — HbA_1c (r = 0,8, p = 0,01), гликемией при госпитализации (r = 0,5, p = 0,02).

В группе контроля выявлена корреляция показателей ШОКС с наличием АГ (r = 0,4, p = 0,01), а также с развитием аневризмы левого желудочка (r = 0,4, p = 0,033). При сравнении средних показателей гликемии при госпитализации в группе больных СД в зависимости от данных ШОКС установлено, что при значениях ≥ 8 баллов отмечается более выраженная гипергликемия — 8,8 ± 2,1 и 6,1 ± 1,9 ммоль/л, р = 0,03.

Повторное исследование, проведенное на 21­й день стационарного лечения с использованием ШОКС и теста 6­минутной ходьбы, подтвердило более тяжелые нарушения при СД. Сравнение больных СД в зависимости от функциональных классов хронической сердечной недостаточности (I–II (подгруппа А) и III–IV (подгруппа Б)) выявило, что далеко зашедшая СН ассоциируется с диабетическими осложнениями, более частым назначением инсулина, гипергликемией при госпитализации, выраженными нарушениями функционального состояния миокарда.

Подострый период ИМ характеризовался у больных СД большей частотой рецидивов ОЛЖН — 21,2 и 7,3 %, р = 0,03, при этом наблюдалась корреляция этого осложнения с аневризмой ЛЖ (r = 0,3, p = 0,004), аритмиями, r = 0,4, p = 0,01), ФВ (r = –0,4, p = 0,01), а также с гипергликемией при госпитализации (r = 0,5, p = 0,03). Внутригрупповое сравнение больных СД с рецидивами ОЛЖН (подгруппа А) и без них (подгруппа Б) показало, что отличительными особенностями больных в подгруппе А являлись более старший возраст — 69,6 ± 7,7 и 61,3 ± 5,1 года, р = 0,04, большая длительность анамнеза СД — 10,9 ± 5,3 и 6,4 ± 4,6 года, р = 0,03. Значимость частоты различий касалась осложнений — аневризмы ЛЖ, аритмий (р < 0,05), а также ДН (р < 0,05). Привлекали внимание более высокие показатели гликемии в подгруппе А — 9,3 (8,5–10,1) и 7,2 (6,8–8,1) ммоль/л, р = 0,03.

Гипергликемия у больных СД с ИМ, таким образом, неблагоприятно отражается на течении не только острого, но и подострого периодов ИМ. Одним из проявлений более тяжелого течения в подостром периоде явилось нарушение сократительной функции ЛЖ (ФВ). Прослежена четкая связь гипергликемии с более высоким функциональным классом ХСН, определенным с помощью ШОКС и теста 6­минутной ходьбы в подостром периоде, а также с рецидивами ОЛЖН.

Исследование состояния углеводного обмена по данным HbA_1c показало, что ни у одного больного не было идеальной компенсации СД с уровнем HbA_1c ≤ 6,5 %, у большинства (70,6 %) больных СД он превышал 7,0 %, в среднем составляя в основной группе 8,4 (7,8–8,9) %. С целью уточнения влияния уровня компенсации СД на течение и исходы ИМ была проведена кластеризация больных основной группы на основе следующих переменных: HbA_1c (выделены три его градации: < 7,0; 7,0–8,5 и >8,5 %), класс тяжести ИМ, функциональный класс недостаточности кровообращения, наличие осложнений острого и подострого периодов ИМ и исходов заболевания, определяемых по факту смерти через 18 месяцев наблюдения. В результате выделены 3 кластера больных СД.

К первому, «благополучному» с точки зрения компенсации СД, кластеру относились больные с минимальными показателями HbA_1c, в то время как больные третьего кластера характеризовались тяжелой декомпенсацией СД. Второй кластер больных занимал промежуточное положение. Согласно анализу у этих больных наиболее благоприятное течение ИМ.

Относительно пониженные цифры HbA_1c характеризовались практически такой же тяжестью течения ИМ, как и выраженная декомпенсация СД (3­й кластер). Эти больные, как и лица с высокими цифрами HbA_1c, отличались от больных 2­го кластера статистически значимой и практически идентичной частотой осложненного течения ИМ, у них наблюдались выраженные явления застойной сердечной недостаточности (высокий функциональной класс по классификации NYHA). Больные 1­го кластера были несколько старше, давность СД была минимальной во 2­м кластере. Наиболее оптимальные показатели ЭхоКГ (ФВ, ТМЖП), минимальная частота Q­ИМ, а также (статистически не значимо) ДН наблюдались во 2­м кластере больных.

Анализ частоты и характера осложнений ИМ в кластерах позволил выявить следующее. Нарушения ритма сердца (в кластерах соответственно 84,2, 17,6 и 57,7 %, р = 0,012), а также острая левожелудочковая недостаточность (42,1, 17,5 и 53,8 % соответственно, р = 0,033) статистически значимо реже наблюдались во 2­м кластере больных.

Среднесуточные показатели гликемии составили в кластерах соответственно 5,9 (4,9–6,1), 9,6 (8,7–10,1) и 11,6 (10,4–12,3) ммоль/л, р = 0,04, что не исключает возможных гипогликемий, риск которых у больных пожилого возраста (73,7 % больных 1­го кластера старше 70 лет) с относительно пониженными показателями гликемии на фоне тяжелой кардиальной патологии, особенно в сочетании с вынужденной полипрагмазией, повышен. Таким образом, не выявлено благоприятного влияния строгой компенсации углеводного обмена по данным HbA_1c на течение ИМ, и наиболее «легкое» течение ИМ при СД наблюдалось во 2­м кластере, с уровнем HbA_1c в пределах 7,0–8,5 %.

Семилетняя выживаемость больных ИМ при наличии и в отсутствие СД

Анализ семилетней выживаемости больных после перенесенного ИМ позволил выявить некоторые особенности течения заболевания при наличии СД.

Кумулятивная выживаемость когорты больных с ИМ составила 0,28 % (0,26; 0,33), 95% доверительный интервал. Наличие СД существенно влияло на отдаленный прогноз. Из 65 больных основной группы в течение семи лет умерло 57 чел. (87,7 %), из них 19 (33,3 %) мужчин и 38 (66,7 %) женщин, в группе контроля из 370 больных — 237 чел. (64,1 %), из них 141 (59,5 %) мужчина и 96 (40,5%) женщин. Кумулятивная выживаемость больных с СД составила 0,12 (0,07; 0,19), без СД — 0,36 (0,029; 0,40), р = 0,001.

Среди прогностически значимых факторов, влияющих на выживаемость, обращают внимание дисгликемии острого периода ИМ, как гипер­, так и гипогликемии, при госпитализации в стационар.

Многофакторный анализ показал, что в основной группе больных (с СД), как и в общей когорте, на выживаемость влияли пожилой (> 65 лет) возраст больных (р = 0,03, ОР = 2,05), наличие диабетической нефропатии (р = 0,01, ОР = 2,13), а также дисгликемии в остром периоде ИМ — гипер­ (р = 0,001, ОР = 2,36) и гипогликемии (р = 0,03, ОР = 2,01). Согласно критерию Гехана — Вилкоксона, на выживаемость при СД и ИМ влияли также сниженная (< 45 %) ФВ, женский пол, повторный ИМ и аритмии (р < 0,05).

Как при наличии, так и в отсутствие СД основными причинами смертельных исходов в течение периода наблюдения после перенесенного ИМ явились сердечно­сосудистые осложнения, однако частота их была больше в основной (с СД) группе больных — 71,4 и 55,2 %.

Таким образом, анализ особенностей ИМ при СД четко продемонстрировал связь тяжести его течения с гемодинамическими факторами — состоянием систолической функции миокарда левого желудочка, а также метаболическими — гликемией при госпитализации, значительно ухудшающей функциональное состояние миокарда, что также существенно влияло на прогноз.

Особенности аритмий сердца у больных СД без ИМ и факторы, влияющие на выживаемость

Холтеровское мониторирование ЭКГ, проведенное у больных без очаговых изменений миокарда, показало наличие аритмий у всех больных как основной (с СД), так и контрольной группы (без СД).

Установлено, что прогностически значимые аритмии — аритмии высоких градаций по шкале Lown — Wolf статистически значимо чаще наблюдались у больных с СД, в то время как аритмии низких градаций — у пациентов без СД, что свидетельствует о наличии дополнительных аритмогенных факторов при СД.

Дальнейший сравнительный анализ проводился в трех подгруппах: I — больные с хронической фибрилляцией предсердий (ФП) и пароксизмальной ФП (ПФП) (34,7 % больных с СД и 21,6 % больных без СД), II — больные с желудочковой экстрасистолией высоких градаций (ЖЭВГ) и ее сочетанием с ФП и ПФП (21,2 и 10,8 % соответственно), III — больные с суправентрикулярной экстрасистолией, единичной желудочковой экстрасистолией, пароксизмальной суправентрикулярной и синусовой тахикардией (44,1 и 67,6 % соответственно). Подгруппы не различались по тяжести функционального класса стабильной стенокардии, хронической сердечной недостаточности и артериальной гипертонии.

Сопоставление характера аритмий среди больных СД с разным уровнем HbA_1c позволило выявить некоторые его особенности.

Установлено, что при относительно пониженных цифрах HbA_1c (< 7,0 %) наиболее часто наблюдались суправентрикулярные аритмии (ФП и ПФП), у больных с уровнем HbA_1c 7,0–8,5 % преобладали (64,9 %) гемодинамически и прогностически не значимые суправентрикулярные аритмии. Тяжелая декомпенсация СД с повышением HbA_1c > 8,5 % сопровождалась увеличением числа ЖЭВГ.

Согласно корреляционному анализу у больных c HbA_1c < 7,0 % выявлена обратная взаимосвязь между минимальными показателями гликемии в день мониторирования ЭКГ и частотой суправентрикулярных аритмий (r = –0,45, p < 0,02), что не исключает возможного аритмогенного эффекта гипогликемий. ЖЭВГ среди больных с выраженной декомпенсацией СД положительно коррелировали с уровнем HbA_1c (r = 0,918, p < 0,03).

Таким образом, аритмии сердца у больных СД ассоциированы с состоянием углеводного обмена; имеется четкая, статистически значимая связь ЖЭВГ с повышенным (> 8,5 %) уровнем HbA_1c, в то время как суправентрикулярные аритмии чаще возникают на фоне более низких (< 7,0 %) показателей HbA_1c, что в ряде случаев ассоциируется с риском гипогликемий. При промежуточном уровне HbA_1c (7,0–8,5 %) аритмии в основном прогностически не значимы.

Прослеживалась связь аритмий сердца с геометрией левого желудочка по данным ЭхоКГ. Нормальная геометрия ЛЖ максимально часто выявлялась у больных с нетяжелыми, прогностически не значимыми аритмиями сердца (р = 0,04) и отсутствовала в подгруппе больных с ЖЭВГ, в то время как эксцентрическая гипертрофия ЛЖ у этих больных наблюдалась статистически значимо чаще (р = 0,03).

Регистрация поздних потенциалов желудочков (ППЖ), признанный метод стратификации риска прогностически опасных желудочковых аритмий, позволила выявить некоторые особенности у больных СД, среди которых значимо чаще встречались лица со следующими абсолютными значениями показателей сигнал­усредненной ЭКГ: продолжительность фильтрованного комплекса QRSt > 110 мс; продолжительность низкоамплитудных (менее 40 мкВ) сигналов в конце фильтрованного комплекса QRS (LAS 40) > 37 мс; среднеквадратичная амплитуда последних 40 мс комплекса QRS (RMS 40) < 23 мкВ. Данные значения использовались как пороговые для исследования поражения сердца на фоне СД при отсутствии инфаркта миокарда. По традиционным рекомендациям выход за пределы данного диапазона двух или трех критериев рассматривался как наличие ППЖ.

При оценке возможного влияния компенсации СД на проявление замедленной фрагментированной активности установлено, что частота ППЖ прогрессивно увеличивалась с усугублением декомпенсации.

Анализ возможных механизмов аритмий у больных СД позволяет считать значимым состояние углеводного обмена, влияние которого неоднозначно и связано, с одной стороны, с выраженной декомпенсацией и увеличением HbA_1c > 8,5%, с другой — с относительно пониженными цифрами HbA_1c, что формально соответствует состоянию компенсации СД, однако сопряжено с риском гипогликемий. Аритмогенный эффект дисметаболизма наблюдается на фоне миокардиальной патологии, проявляющейся наибольшей частотой прогностически неблагоприятного типа ремоделирования — эксцентрической гипертрофии — у пациентов с ЖЭВГ.

Применение многофакторного анализа показало, что достоверно и независимо на выживаемость когорты больных с СД без ИМ оказывали влияние возраст ≥ 65 лет (р = 0,04, ОР = 2,0), степень тяжести СД (р = 0,008, ОР = 2,7), систолическая дисфункция левого желудочка по данным ЭхоКГ (р = 0,03, ОР = 2,11), признаки ишемии миокарда, зарегистрированные во время холтеровского мониторирования ЭКГ (р < 0,001, ОР = 3,6), а также, согласно критерию Гехана — Вилкоксона, уровень HbA_1c > 8,5 % (р = 0,02). Прогностически неблагоприятного влияния аритмий выявлено не было в отличие от больных СД с ИМ.

Наиболее частыми причинами смертей у больных СД являлись сердечно­сосудистая (40,7 %) и церебральная (40,7 %) патологии, в то время как частота несердечной смерти была ниже — 18,5 %.

Влияние строгого гликемического контроля на течение ИМ и прогноз у больных СД в остром периоде ИМ с нормализацией гликемии

Все больные СД, подвергшиеся агрессивной гипогликемизирующей терапии в остром периоде ИМ, находились в состоянии выраженной декомпенсации углеводного обмена со средними показателями гликемии при госпитализации: 17,68 (19,8–15,3) и 16,96 (19,4–13,5) ммоль/л, р = 0,41, HbA_1c — 7,9 (6,7–8,4) и 7,7 (6,5–8,2) % соответственно, р = 0,49.

Суточная доза инсулина, введенного больным основной группы с помощью инфузомата, варьировала от 36 до 194 ЕД, в среднем 67,0 ± 6,8 ЕД, средняя доза до достижения целевой гликемии — 45,2 ± 3,1 ЕД.

В результате интенсивной инсулинотерапии больных основной группы целевые уровни гликемии (нормогликемия с последующим поддержанием уровня глюкозы крови в пределах 5,0–7,5 ммоль/л) были достигнуты и сохранялись в большинстве случаев — 86,7 %, в то время как у больных контрольной группы достигнуты лишь у 25 %, р = 0,01, при этом сохранялись у 7,5 % больных. Конечный уровень гликемии составил в основной группе 6,32 (5,8–7,4), в контрольной — 9,9 (8,7–10,2) ммоль/л, р = 0,03. Динамика снижения уровня гликемии в группах представлена на рис. 1.

Основные эхокардиографические показатели при госпитализации не различались в группах больных ИМ, однако повторное ЭхоКГ­обследование, проведенное всем больным на 21­й день лечения, позволило выявить разнонаправленную динамику в группах в зависимости от характера сахароснижающей терапии. В основной группе больных наблюдалось улучшение функционального состояния миокарда в виде увеличения ударного объема левого желудочка (УОЛЖ) — с 48,0 (43,1–55,2) до 56,1 (48,7–62,4) мл, р = 0,045, ФВ — с 41,6 (39,0–45,2) до 46,4 (41,2–50,1) %, р = 0,04, снижения индекса сократимости (ИС) — с 1,25 (1,12–1,5) до 1,18 (1,12–1,31), р = 0,005, в то время как в группе контроля — ухудшение: УОЛЖ — 46,9 (43,4–54,7) и 41,1 (38,3–42,1) мл, ФВ — 44,5 (39,0–45,9) и 39,4 (35,1–42,5) %, р = 0,04, ИС — 1,31 (1,12–1,5) и 1,47 (1,21–1,52), р = 0,21.

Агрессивная гипогликемизирующая терапия улучшила полугодовую выживаемость у больных ИМ. Из 30 больных основной группы умерло 5 чел. (17 %), выжило 25 (83 %), при этом 4 чел. умерло в остром периоде ИМ. У 2 больных причиной смерти послужили наружные разрывы миокарда, у 2 — кардиогенный шок с неуправляемой гемодинамикой.

В контрольной группе из 40 пациентов умерло 17 чел. (42,5 %), выжило 23 (57,5 %), р = 0,031. Большинство (12 чел.) больных умерло в остром периоде ИМ, 5 больных — в период 1–6 мес. от развития ИМ. Непосредственными причинами смертей в ходе стационарного лечения являлись разрывы миокарда (5 чел.), острая левожелудочковая недостаточность и кардиогенный шок (6 чел.), аритмии (1 чел.).

Кумулятивная полугодовая выживаемость в основной группе составила 0,83 % (0,71; 0,90), статистически значимо превышая таковую у больных контрольной группы — 0,59 % (0,46; 0,62), р = 0,038 (рис. 2).

Таким образом, агрессивная гипогликемизирующая терапия с нормализацией гликемии к концу первых суток стационарного лечения на фоне мониторного гликемического контроля улучшает функциональное состояние миокарда и снижает последующую смертность в течение 6 месяцев, а способ внутривенной капельной инфузии инсулина является эффективным и безопасным для данной категории больных.

Выводы

1. Распространенность СД среди больных ИМ — 18,5 %, при этом среди женщин она составляет 21,9 %, среди мужчин — 15,0 %. Сопутствующий СД статистически значимо ухудшает выживаемость во все сроки после перенесенного ИМ. Это свидетельствует о наличии дополнительных ассоциированных с СД факторов, отягощающих прогноз.

2. Частота фатальных исходов в остром и подостром периодах ИМ больше при наличии СД — 27,5 и 6,8 %, р = 0,04, при этом факторами, ассоциированными с неблагоприятными исходами у больных с СД, являются пожилой возраст, длительный (> 10 лет) коронарный анамнез, а также наличие диабетической нефропатии II–III стадий и гипергликемия при госпитализации.

3. Гипергликемия при поступлении в стационар у больных с сочетанием ИМ и СД ассоциируется с фатальными осложнениями, возникающими в основном (91,5 %) в остром периоде ИМ, а также утяжеляет последующее течение ИМ в остром и подостром периодах.

4. Выявлено неблагоприятное влияние дисгликемий при госпитализации на тяжесть течения ИМ и отдаленный прогноз. Нормальный и относительно пониженный уровень (≤ 5,5 ммоль/л) гликемия сопровождается развитием аритмий острого периода, не ведущих к фатальным ближайшим исходам, однако отдаленный прогноз при этом хуже. Гипогликемии в 2 раза увеличивают риск смертельных исходов в течение 7 лет после ИМ. Гликемия в пределах ≤ 5,5 ммоль/л при госпитализации больных СД и ИМ, влияющая неблагоприятно на 7­летнюю выживаемость, может быть не проявлением адекватной компенсации, а критерием тяжести патологии, свидетельствуя либо о далеко зашедших стадиях диабетических осложнений — диабетической нефропатии с явлениями хронической почечной недостаточности, либо о тяжелой коронарной патологии с невыраженной инсулиновой недостаточностью.

 5. Предшествующее ИМ состояние гликемического контроля, отражаемого уровнем HbA_1c, неоднозначно влияет на одно из наиболее частых осложнений под­острого периода ИМ — аритмии. Выраженная хроническая декомпенсация СД (HbA_1c > 8,5 %), как и относительное снижение уровня HbA_1c < 7,0 % ассоциированы с более частым развитием аритмий, неблагоприятно влияющих на выживаемость. Аналогичные закономерности выявлены у больных СД без очаговых изменений в миокарде, однако в последнем случае аритмии не ассоциируются с ухудшением 6­летней выживаемости.

6. В качестве факторов, достоверно и независимо влияющих на выживаемость больных ИМ и СД в течение 7­летнего периода наблюдения, выявлены возраст пациентов > 65 лет, наличие диабетической нефропатии, дисгликемии (> 8,0 и ≤ 5,5 ммоль/л) при поступлении в стационар, женский пол, развитие повторного ИМ, аритмии. Дисгликемии и аритмии в остром периоде ИМ в значительной мере оказывают свои неблагоприятные эффекты за счет ухудшения функционального состояния миокарда в виде снижения ФВ, что доказано эхокардиографически, при этом сниженная (< 45 %) ФВ является фактором, существенно влияющим на выживаемость (р < 0,05).

7. Коррекция гипергликемии у больных ИМ в течение 24 часов после госпитализации в стационар путем внутривенной капельной инфузии инсулина с достижением уровня гликемии 5,0–7,5 ммоль/л позитивно влияет на функциональное состояние миокарда через 3 недели стационарного лечения в виде улучшения глобальной и локальной сократимости и значимо улучшает 6­месячную выживаемость пациентов с СД.