Международный эндокринологический журнал 5(23) 2009

Кадри та штати дитячої ендокринологічної служби

Спеціалізовану ендокринологічну медичну допомогу дітям у системі Міністерства охорони здоров’я України в 2008 році надавали 243 фахівці з дитячої ендокринології, що складало 0,03 на 1000 дитячого населення 0–17 років включно.

Найнижчою забезпеченість дитячими ендокринологами залишається в Миколаївській (0,01), Харківській (0,01) та Черкаській (0,00) областях, що потребує звернути увагу керівників охорони здоров’я областей. Крім того, значна кількість дитячих ендокринологів працює в лікувальних закладах системи АМН України: Інституті охорони здоров’я дітей і підлітків (м. Харків), Інституті ендокринології і обміну речовин ім. В.П. Комісаренка (м. Київ), Центрі протирадіаційного захисту (м. Київ) — і надає допомогу дітям з ендокринною патологією у стаціонарних відділеннях цих закладів. Крім того, працівники кафедр ендокринології (або педіатрії) медичних університетів також проводять лікувальну роботу з дитячої ендокринології.

Більшість фахівців­ендокринологів сконцентрована в дитячих поліклініках та дитячих обласних лікарнях, що забезпечує своєчасне виявлення ендокринних порушень у дітей та кваліфікований підхід до діагностики та лікування цих порушень.

Протягом останніх років прогресивно збільшувалась кількість дитячих ендокринологів, які мають атестаційну категорію (рис. 1), а в 2008 році їх кількість зменшилась за рахунок ІІ категорії. Із загальної кількості дитячих ендокринологів мають кваліфікаційну категорію 177 лікарів, або 72,8 %, із них вищу кваліфікаційну категорію мають 73 лікарі, першу — 63, другу — 41 (рис. 2). Збільшилась кількість лікарів, які мають вищу категорію. Лише в Черкаській області немає жодного атестованого лікаря (єдиний дитячий ендокринолог, який працює в області на посаді, не має кваліфікаційної категорії з дитячої ендокринології, а лікар­сумісник на 0,5 посади має ІІ категорію); у Волинській області атестовані 33,3 % дитячих ендокринологів (2 з 6 лікарів); Київській — 45,5 % (5 з 11 лікарів); Чернівецькій — 42,9 % (3 з 7); Вінницькій — 50 % (4 з 8); Миколаївській — 50 % (1 з 2 лікарів). Найбільша питома вага лікарів, які мають категорію (100 %), — у Житомирській (7 лікарів), Харківській (4 лікарі), Тернопільській (5) областях, м. Севастополі (працює лише 1 лікар).

Укомплектованість штатних посад дитячих ендокринологів зайнятими посадами в лікувально­профілактичних закладах досить висока і становила 91,58 %, у поліклініках — 90,98 % (рис. 3). Укомплектованість штатних посад основними працівниками значно нижча і становить 73,92 %. На кінець 2008 року в лікувально­профілактичних закладах системи МОЗ України різниця між штатними посадами та основними працівниками в лікувально­профілактичних закладах продовжує збільшуватись і досягла 79,75 посади проти 77,75 посади в 2007 році.

Найбільша різниця між штатними посадами та основ­ними працівниками у 2008 році залишається в Київській (10,00), Дніпропетровській (7,75), Вінницькій (7,50), Донецькій (7,25) областях і м. Києві (8,0), що потребує звернути увагу на укомплектованість фахівцями на місцях.

Поширеність хвороб ендокринної системи і захворюваність на них серед дітей

Захворюваність на хвороби ендокринної системи в структурі всіх хвороб стабільно займає 3­тє місце, у першу чергу за рахунок патології щитоподібної залози. Упродовж останніх років поширеність хвороб ендокринної системи і захворюваність на них в Україні продовжує знижуватись (рис. 4 і 5), що не відповідає світовій тенденції до збільшення числа подібних розладів у дитячого населення. В Україні така ситуація пов’язана з низькою якістю профілактичних оглядів дітей і недостатнім виявленням ендокринної патології лікарями первинної ланки.

Поширеність хвороб ендокринної системи, розладів харчування в дітей 0–17 років включно в 2008 році склала 97,57 на 1000 відповідного населення проти 99,8 у 2007 році, із них вперше було зареєстровано відповідно 22,27 проти 22,98.

Ураховуючи значні коливання поширеності хвороб ендокринної системи та захворюваності на них на окремих територіях України, доцільно розглядати вищезазначені показники в окремих вікових групах дитячого населення.

У структурі поширеності класу хвороб ендокринної системи, як і в попередні роки, перше місце займає патологія щитоподібної залози (дифузний зоб І ступеня), друге — ожиріння і на третьому місці — дифузний зоб ІІ–ІІІ ступеня. Інші хвороби щитоподібної залози та цукровий діабет реєструються в межах менше одного відсотка (рис. 6).

Частота захворюваності на дифузний зоб у дітей по Україні має значні коливання (іноді в десятки разів), у тому числі по областях, розташованих у аналогічних кліматогеографічних умовах (табл. 1), наприклад АР Крим і м. Севастополь, Київська обл. і м. Київ, Київська і Житомирська обл., Волинська і Рівненська обл. тощо.

Щороку збільшується кількість дітей з ожирінням. Разом із тим поширеність його значно менша, ніж у європейських країнах або в Росії, де в середньому поширеність ожиріння становить 12–15 %, тоді як в Україні — лише 1,2 % (табл. 2.). Найбільше виявлення ожиріння — у Вінницькій та Київській областях, найменше — у м. Севастополі та Луганській області.

На початок 2009 року в Україні зареєстровано 7760 дітей 0–17 років, хворих на цукровий діабет, що становить 0,93 на 1 тис. відповідного населення (табл. 2). Щороку кількість дітей з діабетом зменшується, що пов’язане із загальним скороченням дитячого населення України. Разом із тим поширеність діабету щороку зростає, особливо швидкими темпами серед дітей віком до 6 років.

Аналізуючи статистичні дані про поширеність хвороб ендокринної системи в окремих вікових групах (0–6 років, 7–14 років та 0–14 років), слід зазначити, що найбільший рівень спостерігається серед дітей віком 7–14 років, перевищуючи відповідний показник серед усіх дітей 0–14 років включно (рис. 7).

Структура поширеності хвороб ендокринної системи в дітей по окремих вікових групах аналогічна: перше місце займає дифузний зоб І ступеня, на другому місці — ожиріння, третє місце належить дифузному зобу ІІ–ІІІ ступеня, четверте місце — цукровому діабету.

Поширеність хвороб ендокринної системи за місцем проживання дітей віком 0–17 років включно значно відрізняється. У цілому по Україні поширеність хвороб ендокринної системи в сільських жителів значно перевищує відповідний показник у міських жителів (115,05 проти 87,64) (рис. 8).

У міських дітей частіше реєструють такі нозологічні форми, як гіпотиреоз, вузловий зоб, тиреотоксикоз, тиреоїдит, цукровий діабет. У сільських частіше виявляють дифузний зоб, ожиріння (табл. 3).

Незадовільною є діагностика патології росту та статевого розвитку майже в усіх регіонах. Це пов’язано з відсутністю уваги лікарів первинної ланки, педіатрів до цієї проблеми: не проводяться необхідні щорічні антропометричні виміри дітей, не аналізується щорічна динаміка росту, а також статевого розвитку. Для оцінки порушень фізичного і статевого розвитку не використовуються сучасні нормативи (згідно з протоколами). Це призводить до пізньої діагностики патології, у першу чергу гіпофізарного нанізму, синдрому Шерешевського — Тернера, у хлопчиків — адреногенітального синдрому і, як наслідок, до зниження ефективності лікування. Крім того, у ряді випадків незадовільною є верифікація діагнозів, без використання сучасних діагностичних можливостей.

Оцінюючи загальну та первинну захворюваність дітей 0–17 років, слід зауважити, що сьогодні особливу увагу потрібно приділяти захворюваності дітей на хвороби ендокринної системи і в першу чергу якісному обстеженню дітей та правильному встановленню діагнозу.

Диспансерне спостереження дітей з ендокринною патологією

Одним із важливих показників, що характеризують медичну допомогу дітям із хворобами ендокринної системи, є рівень та повнота охоплення хворих з цією патоло­гією диспансерним наглядом.

У середньому в Україні рівень диспансеризації дітей з хворобами ендокринної системи склав 66,29 на 1000 дитячого населення віком 0–17 років включно в 2008 році проти 67,8 у 2007 році (рис. 9).

Найвищий рівень диспансеризації спостерігається серед дітей підліткового віку (15–17 років включно).

Про якість диспансерного спостереження за дітьми з хворобами ендокринної системи можна судити на підставі аналізу повноти і своєчасності охоплення диспансерним спостереженням, плановості спостереження, виконання призначених діагностичних і лікувально­оздоровчих заходів, їх видів, повноти та комплексності.

Якість диспансерного спостереження є незадовільною, у першу чергу хворих на цукровий діабет: у більшості лікувальних закладів відсутні повноцінні огляди дітей суміжними фахівцями (неврологами, офтальмологами), які часто не обізнані з сучасними критеріями діагностики і лікування ускладнень цукрового діабету; у деяких регіонах відсутня можливість визначення кожні 3 міс. глікованого гемоглобіну — критерію адекватності лікування та мікроальбумінурії — критерію діагностики діабетичної нефропатії.

Рівень первинної інвалідності серед дітей віком до 17 років включно залишається на одному рівні протягом останніх років і становить 0,2 на 1000 відповідного населення. Рівень загальної інвалідності поступово зростає.

Найвищий рівень інвалідності у 2008 році був зареєстрований серед дітей віком 7–14 років (1,43 на 1000 відповідного населення), потім серед дітей віком 3–6 років (0,87), 15–17 років (0,52) і дітей до 3 років (0,42).

Стаціонарна допомога

Загальна кількість дитячих ендокринологічних ліжок у системі Міністерства охорони здоров’я України продовжує збільшуватись і в 2008 році становила 632 ліжка проти 627 у 2007 році.

Забезпеченість ендокринологічними ліжками дитячого населення в 2008 році склала 0,76 на 10 000 дітей віком 0–17 років включно (у 2006–2007 роках забезпеченість становила відповідно 0,70 і 0,73).

Звертає на себе увагу низька забезпеченість дитячими ендокринологічними ліжками в 2008 році, як і в попередні роки, у Житомирській (0,19 на 10 000 дитячого населення віком 0–17 років включно) та Луганській (0,28) областях.

Найбільша кількість дитячих ендокринологічних ліжок входить у ліжковий фонд обласних дитячих лікарень — 370 ліжок (58,5 %), у 8 дитячих міських лікарнях розгорнуто 181 ліжко (28,6 %), в ендокринологічних диспансерах знаходиться 53 ліжка (8,4 %) і в 2 міських та 1 обласній лікарні для дорослих розміщено відповідно 18 (2,9 %) і 10 (1,6 %) ліжок (рис. 10).

Слід зазначити, що чисельність ліжок у дитячих обласних лікарнях збільшилась за останні два роки з 354 у 2006 році до 365–370 у 2007–2008 роках.

Одними з найбільш важливих показників роботи стаціонару є ті, що характеризують використання ліжкового фонду: середнє число днів роботи ліжка за рік, середній обіг ліжка, середня тривалість перебування хворого на ліжку тощо.

Середнє число днів зайнятості дитячих ендокринологічних ліжок у 2008 році в Україні становило 316,9 проти 320,5 дня у 2007 році. Найкращим був показник у Полтавській (354,1), Івано­Франківській (353,2), Луганській (352,7) і Вінницькій (350,0) областях. Найменшу кількість днів були зайняті ендокринологічні ліжка у Львівській (221,12), Волинській (231,7), Рівненській (277,5) областях, м. Києві (284,9) і Одеській (287,83) області.

Середнє перебування хворого на дитячому ендокринологічному ліжку в 2008 році в Україні склало 11,97 проти 11,91 дня в 2007 році. Найбільш високим середній ліжко­день був у Запорізькій (16,33), Дніпропетровській (15,78), Львівській (14,59), Донецькій (13,64) областях і у м. Києві (13,27).

Обіг ліжка, що дає уявлення про середнє число хворих, які можуть пройти лікування протягом року на одному ліжку, в 2008 році був 26,48 проти 26,91 раза в 2007 році. Найкращим був показник у Тернопільській області — 30,07, АР Крим — 30,68, Вінницькій — 31,10, Полтавській — 33,62, Харківській — 34,10, Житомирській областях — 35,0, м. Севастополі — 36,88, Кіровоградській — 37,40, Миколаївській областях — 41,85. Найменшим обіг ліжка виявився у Львівській — 15,16, Запорізькій — 18,07, Дніпропетровській областях — 21,12 і у м. Київ — 21,47.

Слід зазначити, що продовжується практика госпіталізації дітей з ендокринною патологією, яка не потребує стаціонарної допомоги, а обстеження може проводитись в амбулаторних умовах. Такі випадки можна розцінювати як недотримання протоколів (Наказ МОЗ № 254 від 27.04.2006 р.), у яких визначені показання до госпіталізації дітей з різною ендокринною патологією. Це стосується перш за все дифузного зоба, автоімунного тиреоїдиту тощо. Крім того, не зрозуміла тривалість лікування таких дітей, яка у деяких областях перевищує 14 днів (Житомирська, Тернопільська, Запорізька, Дніпропетровська, Луганська області) (табл. 4).

Смертність від цукрового діабету дітей 0–17 років включно в 2008 р. становила 0,05 на 100 госпіталізованих (у 2007 р. — 0,12). Померло внаслідок цукрового діа­бету 4 дитини віком 0–17 років: у Донецькій області 2 дитини, Луганській і Черкаській — по 1 випадку смерті. Причиною смерті дітей був діабетичний кетоацидоз, що ускладнився набряком мозку. Основними причинами, що призводили до розвитку діабетичного кетоацидозу, були відсутність адекватного лікування (у дітей з соціально неблагополучних сімей, у тому числі внаслідок відмови батьків від лікування інсуліном, самовільне й необгрунтоване зменшення дози інсуліну, пізнє звернення по медичну допомогу тощо), приєднання тяжкого інтеркурентного захворювання.

Висновки і пропозиції

1. В Україні спеціалізована допомога дітям з ендокринною патологією надається в лікувальних закладах системи МОЗ та АМН України. Разом із тим статистична звітність складається лише за даними звітів регіонів, без урахування показників надання спеціалізованої допомоги дітям з ендокринною патологією у закладах іншого підпорядкування. Отже, не можна вважати об’єктивними показники забезпечення лікарями — дитячими ендокринологами, показники стаціонарного лікування, диспансеризації, оперативного лікування тощо.

2. Збільшується кількість дитячих ендокринологів, які мають кваліфікаційні категорії, у першу чергу за рахунок вищої категорії.

3. У деяких регіонах недостатньою є укомплектованість лікарями лікувальних установ, у першу чергу поліклінічних відділень та районних лікарень.

4. Поширеність ендокринної патології найбільша серед дітей 15–17 років включно і має тенденцію до збільшення, головним чином за рахунок патології щитоподібної залози (дифузного зоба І та ІІ–ІІІ ступенів). Разом із тим у дітей віком до 6 років та 7–14 років упродовж останніх років погіршилось виявлення ендокринної патології, що в цих вікових групах представлена головним чином патологією росту та надлишковою масою тіла (ожирінням). Причиною такого стану є відсутність виявлення й належної реєстрації захворювань як дитячими ендокринологами, так і лікарями первинної ланки, які не оцінюють антропометричні дані дітей.

5. У структурі поширеності класу хвороб ендокринної системи перше місце належить дифузному зобу І ст., друге — ожирінню й третє місце — дифузному зобу ІІ–ІІІ ст.

6. З огляду на резолюцію Європейської міністерської конференції ВООЗ з боротьби з ожирінням (2006 р.) слід покращити виявлення та профілактику цієї патології у дітей.

7. Незважаючи на наявність затверджених наказом МОЗ протоколів з дитячої ендокринології, у яких визначені показання до госпіталізації дітей з різною ендокринною патологією, у 2008 р. були госпіталізовані в спеціалізовані відділення майже 25 % дітей з патологією, що не потребувала стаціонарного лікування, — для заповнення існуючих ліжок. Разом із тим слід відзначити позитивну динаміку цього показника (у 2007 р. — майже 30 % таких випадків). Тому для запобігання нецільовому використанню ліжок і коштів на перебування на ліжку головним дитячим ендокринологам, головним лікарям лікувальних установ слід контролювати дотримання показань до госпіталізації дітей у стаціонарні відділення. Крім того, місцевим управлінням охорони здоров’я слід привести до відповідності кількість ліжок і реальну потребу в них.

8. Слід покращити якість диспансерного спостереження за дітьми з ендокринною патологією, особливо з цукровим діабетом, вузловим зобом, ожирінням.

9. Збільшується поширеність цукрового діабету в дітей, особливо віком до 6 років.

10. Для покращення диспансерного спостереження дітей з діабетом лікарям суміжних спеціальностей, які діагностують ускладнення діабету у дітей (неврологи, офтальмологи, хірурги), слід використовувати єдині підходи до їх діагностики та лікування згідно з протоколами (Наказ МОЗ № 254 від 27.04.2006 р.).

11. При затвердженні протоколів або стандартів, що стосуються ендокринної патології (код «Е» за МКХ) фахівцями іншого профілю, узгоджувати їх з експертною групою з дитячої ендокринології для уникнення випадків застосування різних підходів до діагностики й лікування однієї нозології, без урахування існуючих міжнародних (європейських) консенсусів.