Международный эндокринологический журнал 5(23) 2009

Введение

Узловой зоб является весьма распространенной патологией и составляет большую клиническую проблему. Анализ литературы показывает, что распространенность узловых образований щитовидной железы (ЩЖ), по данным ультразвукового исследования (УЗИ) и биопсии, составляет 5,1–72 % [1, 2]. К 90 годам жизни на аутопсии узловые образования в тиреоидной ткани обнаруживаются у 85 % женщин и 65 % мужчин [3].

В настоящее время узловой зоб является основной патологией ЩЖ, с которой приходится сталкиваться хирургу. Частота узловых зобов среди всех больных с патологией ЩЖ, поступающих в хирургическую клинику, варьирует от 42 до 98 %. Единого мнения среди исследователей по многим вопросам диагностики и лечебной тактики при обнаружении узлового образования в ЩЖ не существует. Прежде всего это касается показаний к оперативному лечению. Большинство отечественных исследователей настаивают на обязательном проведении оперативного вмешательства при обнаружении узла в ЩЖ [4, 5]. Данная позиция обусловлена существующей вероятностью наличия рака и была предложена в то время, когда основным методом диагностики узлового зоба являлась пальпация, но узловые образования пальпаторно определяются только в 1,0–5,1 % наблюдений — таким образом, диагностируются не более 10 % всех узлов ЩЖ. В современных условиях основным методом диагностики является УЗИ. Оно позволяет выявлять мелкие, ничем не проявляющие себя узловые образования, благодаря чему общее количество выявляемых узлов стало на порядок выше. При этом частота обнаружения рака ЩЖ (РЩЖ) среди всех узловых образований незначительна. По данным систематического обзора, в котором был произведен метаанализ большого числа эпидемиологических исследований, вероятность наличия рака в пальпируемом узловом образовании варьирует от 0,45 до 13 %, что в среднем составляет 3,9 ± 4,1 %. А потому оперативное вмешательство по поводу узлового зоба, обоснованное лишь боязнью пропустить рак ЩЖ, И.И. Дедов и соавт. (2000) сравнивают с «поиском иголки в стоге сена».

Ни один из существующих в настоящее время методов обследования не может точно определить, есть рак или нет. Так, существовавшее ранее мнение о том, что подозрительными на рак являются «холодные» узлы, в настоящее время подвергается сомнению, поскольку есть данные, подтверждающие, что и раковые опухоли способны накапливать фармпрепараты, т.е. быть «горячими». УЗИ также не всегда дает представление о природе узла. Онкологическая опасность одиночного узла и множественных узловых образований тиреоидной ткани в настоящее время примерно одинакова. Поэтому у каждого пациента с узловой патологией щитовидной железы необходимо учитывать клинические проявления, которые в большинстве случаев помогут безошибочно определиться с тактикой лечения.

При проведении операций на ЩЖ существует риск возникновения осложнений, которые способны значительно ухудшить качество жизни пациентов. Наиболее специфичным осложнением таких операций является парез голосовых складок, вызванных повреждением возвратного нерва (ВН). Другим не менее важным осложнением таких операций является гипопаратиреоз, который наблюдается в 1–26 % случаев. Для предотвращения развития этих осложнений ряд отечественных авторов предлагают проводить органосохраняющие операции, в то время как большинство зарубежных исследователей, настаивая на максимальном радикализме операций, рекомендуют для профилактики возникновения специфических осложнений визуализацию возвратного нерва и паращитовидных желез (ПЩЖ).

Сторонники органосохраняющих операций указывают на необходимость сохранять большее количество ткани железы для поддержания эутиреоидного состояния, что позволит избежать назначения тиреоидных препаратов. Совершенно иного мнения придерживаются те исследователи, которые считают, что проведение органосохраняющих операций является необоснованным, поскольку, с одной стороны, это увеличивает вероятность возникновения рецидива заболевания до 25–40 %. С другой стороны, существует вероятность наличия очага рака среди узловых образований.

Все вышеизложенное позволяет сделать вывод об актуальности проблемы диагностики и хирургического лечения узловой патологии ЩЖ и необходимости научного поиска наиболее эффективных методов ее решения.

Целью исследования является улучшение результатов лечения больных с узловым зобом на основе разработки новых организационных подходов и совершенствования хирургической тактики.

Материалы и методы исследования

Работа основана на результатах обследования и лечения 8959 пациентов с узловой патологией ЩЖ. Изучение распространенности узлового зоба произведено на основании скринингового одномоментного исследования случайной сплошной выборки 2162 пациентов, проживающих на территории Ленинского района г. Тюмени и обратившихся в поликлинику или приемное отделение ОКБ № 2 по поводу нетиреоидной патологии либо с целью медицинского осмотра для приема на работу, получения водительских прав и т.п. Всем пациентам, обратившимся в поликлинику или доставленным в приемное отделение, производилось УЗИ ЩЖ. При обнаружении узлов в ЩЖ пациенты направлялись на тонкоигольную аспирационную биопсию (ТАБ) узла для решения вопроса о его морфологической структуре.

Для изучения морфологических особенностей рака щитовидной железы в регионе легкого йодного дефицита, к которому относится Тюмень и южные районы Тюменской области, проанализированы истории болезни пациентов, оперированных по поводу РЩЖ в отделении торакальной хирургии № 1 ОКБ № 2 г. Тюмени и отделении опухолей головы и шеи Тюменского областного онкологического диспансера.

У 116 пациентов оперативное вмешательство произведено по оригинальной экстрафасциальной методике с визуализацией возвратного нерва, паращитовидной железы и верхней щитовидной артерии (ВЩА). У этой части пациентов произведено сравнительное исследование ближайших результатов оперативного вмешательства с результатами оперативного вмешательства у остальных 206 пациентов этой же группы, которым оперативное вмешательство произведено по субфасциальной методике без визуализации ВН, ПЩЖ и ВЩА.

Результаты исследования и их обсуждение

Из 2162 пациентов, которым произведено УЗИ ЩЖ, узловая патология (включая узловые образования до 1 см в диаметре) зафиксирована у 428 пациентов. На этом основании можно говорить о том, что распространенность узлового зоба в Тюмени достаточно высока и составляет 198 на 1000 населения. Диффузные изменения в ЩЖ обнаружены у 824 обследованных, что составило 381 на 1000 населения.

Узловые изменения в ЩЖ встречались с различной частотой в различные возрастные периоды, при этом отмечена отчетливая тенденция к увеличению случаев узловой трансформации ЩЖ с возрастом. Если у населения в возрасте до 20 лет распространенность составила 120 наблюдений на 1000 населения, то в возрастной группе 51–60 лет она выросла до 225 (χ² = 7,67; р = 0,006), т.е. узлы в ЩЖ встречались у каждого пятого. У лиц старше 70 лет распространенность узловых образований составила 307 на 1000 населения (χ² = 3,98; р = 0,046), т.е. почти у каждого третьего.

С возрастом отмечено увеличение диффузного поражения ткани ЩЖ. В данном исследовании не ставилась цель оценить морфологическую природу диффузного поражения ЩЖ, но допустимо предположить, что в молодом возрасте оно, скорее всего, связано с диффузной эндемической гиперплазией. Увеличение доли диффузного поражения в более старших возрастных группах, которое в группе старше 70 лет отмечено более чем у 2/3 обследованных, по­видимому, обусловлено увеличением частоты аутоиммунных процессов в ткани ЩЖ.

С увеличением возраста обследованных пациентов фиксировались более крупные узловые образования в ЩЖ. Установлена положительная зависимость между размером обнаруженного узлового образования в ЩЖ и возрастом пациента (r = 0,31, р = 0,017).

У пациентов возрастной группы 15–20 лет более чем в 70 % случаев (32/44) в ЩЖ фиксировались фокальные изменения менее 1см в диаметре. Узлы более крупных размеров были зафиксированы только у пациентов женского пола. В 18,2 % (8/44) узлы были размером от 1 до 3 см. Крупные узлы более 3 см в диаметре составили чуть более 9 % (4/44) всех обнаруженных узловых образований у данной категории пациентов. В более старшей возрастной группе обследованных пациентов — от 21 до 35 лет — также большая доля обнаруженных узловых образований пришлась на фокальные изменения (73,0 %, 54/74). В 27,0 % (20/74) обнаруженные узловые образования имели размеры более 1 см в диаметре. Причем половина из них (13,5 %, 10/74) обнаружены только у женщин и имели размеры более 3 см в диаметре. Обращает на себя внимание тот факт, что у пациентов мужского пола до 35 лет не обнаружено крупных узловых образований более 3 см в диаметре. Крупные узлы у мужчин фиксировались только в более старших возрастных группах. У пациентов 35–60 лет отмечено значительное снижение доли фокальных изменений — до 48,7 % (146/300) с одновременным увеличением доли узловых образований размером более 1 см в диаметре до 51,4 % (154/300). Однако так же, как и в предыдущей возрастной группе, среди узловых образований более 1 см в диаметре преобладали узлы не более 3 см — 38,7 % (116/300). Доля же крупных узлов более 3 см в диаметре осталась практически такой же, как и в более молодой возрастной группе, — 12,7 % (38/300). Однако в данной группе крупные узлы обнаружены у пациентов мужского пола — 1,3 % (4/300). Только у трети пациентов возрастной группы 61–74 лет обнаруженные узловые образования ЩЖ представлены фокальными изменениями — 32,2 % (38/118). Более 2/3 узлов имели размеры более 1 см в диаметре. Доля узлов более 3 см в диаметре осталась практически такой же (13,6 %, 16/118), как в более молодых возрастных группах, хотя отмечено увеличение доли крупных узлов у пациентов мужского пола. У пациентов старше 75 лет обнаруженная узловая патология ЩЖ представлена в основном узлами более 1 см в диаметре — 87,0 % (40/46). Из них доля крупных узлов более 3 см в диаметре составила 13,0 % (6/46). В данной возрастной группе у пациентов мужского пола не обнаружено крупных узлов более 3 см в диаметре.

Установлена положительная зависимость выявляемости многоузлового эутиреоидного зоба от возраста обследованных пациентов (r = 0,31). Одновременно с этим установлена отрицательная зависимость выявляемости одноузловых форм зоба с увеличением возраста пациентов (r = –0,31). Данная динамика указывает прежде всего на стадийность формирования эндемического зоба.

Столь широкая распространенность узловых изменений в ЩЖ заставила задуматься о правильности вывода ряда авторов, в особенности отечественных, указывающих на необходимость оперативного лечения всех пациентов с узловым зобом. В соответствии с их рекомендациями пришлось бы прибегнуть к оперативному вмешательству по отношению к каждому пятому жителю Тюмени, а в некоторых возрастных группах — к каждому третьему.

Основным доводом исследователей, указывающих на необходимость оперативного лечения узлового зоба, является вероятность наличия РЩЖ в узловом образовании. Но при исследовании морфологической структуры узловых образований у жителей Тюмени по данным ТАБ было установлено, что основная доля узлов ЩЖ приходилась на неопухолевые доброкачественные узловые образования. Так, 67,4 % узлов являлись коллоидными узлами, чуть более 10 % — фолликулярными аденомами (ФА) (р < 0,001), доля РЩЖ составила 0,6 %, в 6,3 % случаев установлен цитологический диагноз «фолликулярная опухоль» (ФО). Согласно данным литературы, 20 % (по нашим данным — 17 %) «фолликулярных опухолей» при морфологическом исследовании являются фолликулярным РЩЖ, на основании чего можно сделать вывод, что доля РЩЖ в структуре узлового зоба у населения Тюмени составила примерно 1,8 % (р < 0,001).

За период с 1990 по 2002 г. с помощью ТАБ среди жителей Тюмени с впервые обнаруженным узлом в ЩЖ было выявлено 111 человек с раком РЩЖ. Отмечен ежегодный рост выявляемости случаев РЩЖ. Если в 1990 г. нами было диагностировано всего 5 случаев, то в 1998 г. — 10 случаев РЩЖ, а в 2002 г. — 12. При расчете заболеваемости РЩЖ населения Тюмени установлено, что она составила 0,9 на 100 000 населения в 1990 г., 1,8 — в 1998 г. и 2,2 — в 2002 г. Усредненный уровень заболеваемости РЩЖ за период с 1990 по 2002 г. в Тюмени составил 1,8 на 10 000 населения. Показатель заболеваемости данным видом патологии в Тюмени в среднем в два раза меньше уровня заболеваемости по РФ (1990 г. — 2,50; 1998 г. — 3,71; 2002 г. — 4,95 на 100 000 населения) и более чем в три раза меньше, чем в регионах с неблагоприятным экологическим фоном (заболеваемость РЩЖ в Челябинске в 1990 г. — 4,72; в 1998 г. — 4,33 на 100 000 населения).

Во всех возрастных группах у лиц женского пола преобладала неопухолевая узловая патология ЩЖ — узловой коллоидный зоб (УКЗ) (табл. 1). На долю РЩЖ пришлось всего 1,1 % узловых образований ЩЖ у пациентов в возрасте до 20 лет. В этой возрастной группе не отмечено статистически достоверной разницы доли «фолликулярных опухолей», пятая часть из которых, как правило, является раками, по сравнению с пациентами мужского пола этой возрастной группы. На этом основании можно сделать вывод, что РЩЖ в данной категории пациентов составляет около 3,0 %. В более старших возрастных группах доля рака уменьшается до 0,4 % в возрасте 41–60 лет и до 0,5 % в возрасте старше 60 лет. Также отмечено уменьшение доли «фолликулярной опухоли» и ФА. Параллельно с этим четко отмечена тенденция к увеличению доли УКЗ в структуре узловой патологии щитовидной железы у лиц женского пола. Таким образом, можно сделать вывод, что пациенты женского пола в возрасте до 20 лет также относятся к категории повышенного риска наличия онкопатологии в узловом образовании ЩЖ. У мужчин относительная доля опухолевых узловых образований значительно выше. Так, на долю ФА ЩЖ у мужчин в возрасте от 21 до 40 лет пришлось 26,8 % случаев, а в более старшей возрастной группе (41–60 лет) — 29,8 %. В эти же возрастные периоды отмечен значительно более высокий процент РЩЖ — 4,2 и 2,4 % соответственно. Поэтому при работе с этой категорией пациентов необходимо учитывать более высокую вероятность наличия опухоли в узле ЩЖ.

В структуре злокачественных опухолей ЩЖ у жителей Тюмени преобладал высокодифференцированный папиллярный РЩЖ, характеризующийся медленным ростом и поздним метастазированием. На него пришлась почти половина всех выявленных РЩЖ — 49,4 % (включая фолликулярно­папиллярный рак — 11,5 %). На втором по частоте месте — фолликулярный рак (43,6 %). Более «агрессивные» раки встречались гораздо реже. Медуллярный РЩЖ наблюдался в 4 % случаев, а анапластический — в 3,1 %. Таким образом, у большинства пациентов преобладали высокодифференцированные формы РЩЖ — 211 случаев (92,9 %).

В отличие от злокачественных опухолей другой локализации РЩЖ диагностировался, как правило, в молодом возрасте. Однако в возрасте до 20 лет встречались только папиллярный и его разновидность — папиллярно­фолликулярный РЩЖ. В возрастной группе от 21 до 35 лет с одинаковой частотой диагностировались папиллярный и фолликулярный РЩЖ. У больных старше 35 лет преобладал фолликулярный РЩЖ. У пациентов в возрасте старше 74 лет фолликулярный рак не встречался, а имел место только папиллярный рак. В молодом возрасте не диагностировались карциномы, характеризующиеся большей злокачественностью. Так, анапластический рак отмечен только у женщин в возрасте от 35 до 60 лет. В более старших возрастных группах данная форма РЩЖ не зарегистрирована (очевидно, за счет высокой смертности пациенты не доживали до преклонного возраста). Медуллярный РЩЖ с одинаковой частотой встречался у лиц женского пола в возрастных группах от 31 до 80 лет.

К сожалению, РЩЖ имеет сходные клинические проявления с УКЗ, и порой их дифференциальная диагностика затруднена, т.к. ни один из существующих в настоящее время методов обследования не обладает абсолютными возможностями.

При проведении ТАБ всегда существует вероятность ложноотрицательного результата. Поэтому полагаться только на данные одной цитологической диагностики не следует. У каждого пациента с узловой патологией ЩЖ необходимо учитывать клинические проявления, которые в большинстве случаев помогут безошибочно определиться с лечебной тактикой.

Нами установлена положительная зависимость возникновения симптомов компрессии тканей органов, прилежащих к ЩЖ, при увеличении размеров узлового образования(r = 0,56; p < 0,001).

К наиболее частым жалобам, которые предъявляли пациенты, относятся чувство комка в горле, затруднение дыхания в положении лежа на спине, першение в горле и покашливание, дисфагия и дискомфорт при глотании, боль в шее, осиплость голоса. Наибольшее количество жалоб возникало у пациентов с наличием узлового образования в ЩЖ размером более 3 см в диаметре. Наличие жалоб зафиксировано у 55,3 % больных (21/38) при одноузловом зобе, у 62,5 % (10/16) — при смешанном и у 57,1 % (22/35) — при многоузловом. У 55,7 % (44/89) пациентов с узлами более 3 см возникали различные жалобы, связанные с компрессией окружающих ЩЖ органов и тканей. Если при размерах узла более 3 см в диаметре клинические проявления возникли более чем у половины больных, то при его меньших размерах жалобы зафиксированы у меньшего количества пациентов. Так, при размерах узла от 2 до 3 см в диаметре различные жалобы, обусловленные компрессией узла на прилежащие ткани и органы, наблюдались лишь у третьей части пациентов (32,1 %). А при узловом зобе с размерами узла от 1 до 2 см практически у всех пациентов (97,8 %) не было клинических проявлений.

Многие авторы придают большое значение размерам узлового образования в плане прогноза наличия или отсутствия в нем опухоли ЩЖ. По мнению ряда исследователей, при увеличении размеров узла повышается вероятность обнаружить в нем РЩЖ. Для выявления возможной зависимости морфологической принадлежности узлового образования ЩЖ от его размеров произведен анализ гистологического исследования операционного материала у 322 больных, оперированных по поводу различных морфологических форм узлового зоба.

Четкой зависимости между вероятностью обнаружения РЩЖ и увеличением размеров узлового образования в исследовании не отмечается. Так, доля УКЗ среди узлов различного размера была примерно одинаковой и составила 61,5 % для узлов от 1 до 2 см в диаметре, 59,1 % — 2–3 см в диаметре и примерно столько же (59,8 %) среди узлов более 3 см в диаметре. Статистически достоверной разницы в частоте УКЗ во всех этих группах не обнаружено (р < 0,05). Аналогичная ситуация наблюдалась в отношении РЩЖ. Так, среди узловых образований от 1 до 2 см в диаметре доля рака составила 7,7 %, при размерах узла 2–3 см — 4,3 %, а при больших размерах — 4,9 %.

Логистический анализ показывает, что связи размеров узла с вероятностью наличия в нем РЩЖ и УКЗ не существует (РЩЖ: r = 0,04, Н = 0,32, χ² = 0,002, р = 0,97; УКЗ: r = 0,05,Н = 0,66, χ² = 0,13, p = 0,72).

Кроме этого, было установлено, что в общей структуре злокачественных узловых образований ЩЖ фолликулярный рак имеет достоверно более крупные размеры по сравнению с папиллярным РЩЖ (3,9 [2,4; 5,4] см и 2,2 [1,0; 3,4] см соответственно). Поэтому с увеличением размеров опухолевого узла вероятность обнаружить в нем фолликулярный РЩЖ достоверно возрастает (r = 0,44, χ² = 6,2, р < 0,01).

Наличие положительной зависимости между размером узла и вероятностью обнаружения в нем ФА указывает на более быстрые темпы роста последнего по сравнению с РЩЖ и УКЗ.

В литературе существует противоречивое мнение в отношении темпа роста узлового образования ЩЖ как одного из критериев, указывающих на принадлежность данного образования к онкопатологии. Многие авторы склонны ассоциировать быстрое увеличение узла с его малигнизацией.

Для проверки этого факта нами проанализированы данные морфологического исследования операционного материала у 92 больных, оперированных по поводу узлового зоба, показанием к оперативному лечению у которых был быстрый темп роста узлов. Большая часть быстрорастущих узлов у оперированных нами пациентов являлась УКЗ — 67,4 % (62/92). Причем примерно в трети этих узлов (23,9 %, 22/92) при гистологическом исследовании отмечена кистозная трансформация, что, вероятнее всего, и послужило причиной ускорения темпов их роста. 20,7 % (19/92) узлов характеризовались наличием воспалительных аутоиммунных процессов в ткани железы, прилегающей к узлу. Рост этих узлов, возможно, был связан не с истинной пролиферацией фолликулярного эпителия в узле, а с увеличением лимфоидной инфильтрации вокруг узла. У 23,9 % (22/92) пациентов с быстрорастущими узловыми образованиями при морфологическом исследовании обнаружена ФА. У четырех из 22 пациентов также обнаружена кистозная трансформация аденом, а у 6 (6,5 %) растущие узлы при морфологическом исследовании оказались ложными узловыми образованиями на фоне гипертрофической формы АИТ Хашимото. Только у двух пациентов при морфологическом исследовании удаленного узла диагностирован РЩЖ. Данное исследование с большой долей достоверности подтверждает, что ускорение роста узлового образования более характерно для УКЗ (χ² = 86,25; р < 0,001) и ФА (χ² = 35,05; р < 0,001), чем для РЩЖ. Таким образом, можно уверенно говорить, что ускорение роста узла ЩЖ не является показателем принадлежности его к РЩЖ.

Наиболее проблематичной группой пациентов с наличием узла в ЩЖ являются пациенты, у которых при цитологическом исследовании получено заключение «фолликулярная опухоль».

В исследовании не установлена зависимость обнаружения УКЗ, ФА и РЩЖ в группе пациентов с «фолликулярной опухолью» от пола и возраста пациентов. Однако полученные нами данные указывают на то, что РЩЖ имел достоверно большие размеры, чем ФА и УКЗ. Так, РЩЖ в группе пациентов с «фолликулярной опухолью» имел средний размер 4,5 [2,9; 6,1] см, что достоверно больше, чем размер ФА — 3,2 [2,1; 4,3] см и УКЗ — 2,9 [1,2; 4,6] см (табл. 2).

Статистической разницы между размерами ФА и УКЗ в группе пациентов с «фолликулярной опухолью» не обнаружено. Причем более 2/3 злокачественных узлов имели размеры, превышающие 3 см в диаметре, в отличие от доброкачественных узловых образований, при которых почти 1/2 узлов имеют размер менее 3 см в диаметре.

Наше предположение о возрастании вероятности обнаружить РЩЖ у пациентов с узлами более крупных размеров, при цитологическом исследовании у которых обнаружена «фолликулярная опухоль», подтверждается наличием положительной зависимости вероятности обнаружить рак от размеров узлового образования.

С целью оптимизации отбора пациентов с узловой патологией ЩЖ железы для оперативного вмешательства, была разработана и внедрена шкала риска влияния узла на качество жизни. Простота и эффективность ее использования позволили внедрить ее в клинической практике. С ее помощью практический врач при большом потоке пациентов с узловыми образованиями в ЩЖ способен быстро и безошибочно определиться в тактике своих действий.

Шкала риска предлагает учитывать такие признаки узла, как морфологическая характеристика по результатам ТАБ, размер, темп роста, наличие или отсутствие объективно доказанных симптомов компрессии тканей и органов, прилежащих к ЩЖ. Кроме того, для полноты картины принимается во внимание пол и возраст пациента.

Каждый критерий имеет балльную оценку от 0 до 3. С увеличением числа баллов возрастает вероятность достоверного ухудшения качества жизни при наличии данного узлового образования в ЩЖ у конкретного пациента. К признакам, имеющим абсолютное влияние на снижение качества жизни, относятся цитологически установленный РЩЖ и наличие симптомов компрессии. Этим критериям присвоено максимальное количество баллов — 3. Признаки узла, которые на момент осмотра не влияют на качество жизни пациента, но с большой степенью вероятности могут привести к этому, имеют оценку 2. Признакам, которые сами по себе не влияют на качество жизни пациента, но которые необходимо учитывать в совокупности с другими признаками, присвоен 1 балл. Признаки, влияние которых на качество жизни пациента минимально, имеют оценку 0.

При общем количестве баллов 3 существуют абсолютные показания к оперативному вмешательству. При общем количестве баллов 2 абсолютных показаний к оперативному вмешательству на момент осмотра у пациента нет. Однако такой пациент требует дальнейшего активного наблюдения, поскольку вероятность их возникновения достаточно высока. Это наблюдение должно включать в себя повторение всех методик обследования (УЗИ, исследование тиреоидного статуса, ТАБ) через полгода. При общем количестве баллов 1 и менее показаний к оперативному вмешательству нет. Такие пациенты направляются нами под наблюдение эндокринолога.

Благодаря дифференцированному отбору пациентов с узловой патологией ЩЖ удалось значительно уменьшить количество оперативных вмешательств по поводу неопухолевой узловой патологии ЩЖ. Так, в группе оперированных пациентов с узловой патологией ЩЖ, показанием к оперативному вмешательству у которых было только само по себе наличие узла в ЩЖ (первая группа), доля пациентов с УКЗ была значительно выше и составляла 85,6 % по сравнению со второй группой пациентов, отбор которых на оперативное лечение проводился через консультативное хирургическое бюро (КХБ) с учетом вышеизложенных показаний. В этой группе доля пациентов, оперированных по поводу УКЗ, была меньше на треть и составила 59,5 % (χ² = 55,29; р < 0,001). Естественно, что у пациентов второй группы с УКЗ в основном это были крупные узловые образования, причиняющие дискомфорт либо в силу компрессии соседних органов и тканей, либо вследствие косметического дефекта, а также коллоидные узлы, вызывающие тиреотоксикоз. Одновременно увеличилась доля узлов, относящихся к онкопатологии. Так, доля ФА возросла с 12,8 до 31,4 % (χ² = 32,40; р < 0,001), а РЩЖ — 1,5 до 9,1 % (χ² = 18,27; р < 0,01).

Широкая распространенность узловой патологии ЩЖ порой вызывает значительные трудности в выборе адекватной лечебной тактики в отношении таких пациентов. Для оказания помощи эндокринологам поликлиник Тюмени в выборе лечебной тактики приказом Управления по здравоохранению и медицинскому страхованию г. Тюмени № 192 от 07.12.1999 «Об улучшении плановой стационарной помощи эндокринным и торакальным больным г. Тюмени» на базе эндокринологического диспансера было создано КХБ по отбору на оперативное лечение пациентов с заболеваниями ЩЖ. В состав КХБ входят эндокринолог, хирург, имеющий специализацию по оказанию хирургической помощи пациентам с патологией органов эндокринной системы. При необходимости привлекаются специалисты смежных специальностей — кардиолог, окулист, цитолог. Если вначале деятельность КХБ ограничивалась только отбором пациентов на оперативное лечение, то со временем возникла необходимость расширения его задач.

В настоящее время основными задачами КХБ являются:

— оказание консультативной помощи пациентам с патологией ЩЖ;

— определение показаний к дополнительным методам обследования и консультации смежных специалистов для выработки дальнейшей тактики в отношении данной категории пациентов;

— выбор оптимальной тактики лечения и наблюдения пациентов с патологией ЩЖ;

— отбор и направление больных на оперативное лечение;

— определение показаний и объема предоперационной подготовки пациентов, нуждающихся в оперативном лечении, направление данной категории пациентов в соответствующие отделения для ее проведения.

Алгоритм оказания хирургической помощи пациентам Тюмени с узловой патологией щитовидной железы включает три уровня. Первым уровнем данной системы являются эндокринологи общеполиклинической сети, куда впервые обращаются пациенты с узловой патологией ЩЖ. Вторым уровнем данной системы является эндокринологический диспансер, в котором функционирует КХБ. В КХБ пациенты направляются эндокринологами диспансера либо поликлиник города после проведения всех необходимых методов обследования. После консультации специалистами, входящими в состав КХБ, необходимого дообследования пациенты направляются под наблюдение эндокринологов, если нет необходимости в проведении оперативного вмешательства. Если имеются показания к оперативному вмешательству, то больные направляются на оперативное лечение в отделение торакальной хирургии № 1 ОКБ № 2 г. Тюмени (третий уровень).

После проведенной операции все пациенты Тюмени наблюдаются в эндокринологическом диспансере, им проводят контроль и стабилизацию тиреоидного статуса. При необходимости оперированные пациенты направляются в КХБ.

Благодаря деятельности КХБ была значительно уменьшена доля необоснованного удаления ЩЖ из­за наличия в ней узловых образований, которые в большинстве своем не только не представляли угрозы для жизни пациента, но и не влияли на качество жизни.

Наше мнение совпадает с мнением авторов, указывающих на необходимость визуализации во время операции ВН и ПЩЖ. Однако накопленный опыт свидетельствует, что для более качественного выполнения оперативного вмешательства также необходимо избегать возможности повреждения верхнего гортанного нерва (ВГН). Поскольку выделить ВГН практически невозможно из­за анатомических особенностей его хода, в особенности при больших размерах зоба, нами предлагается тщательно визуализировать все анатомические элементы в области верхнего полюса удаляемой доли, в частности ВЩА. В этом случае вероятность повреждения ВГН остается минимальной.

Для улучшения качества проводимых операций и достижения вышеуказанных целей нами усовершенствована методика экстрафасциальной гемитиреоидэктомии (ГЭ) с визуализацией ВН, ПЩЖ и ВЩА (Пат. № 2261667 Российской Федерации, МПК 7 А61 в17/00. Способ экстрафасциальной гемитиреоидэктомии / Пет­ров В.Г., Кузнецов Н.С., Ванушко В.Э., Малинин Д.И. — № 2004106298/14; заявл. 3.03.2004; опубл. 10.10.2005, Бюл. № 28 — 6 с.).

Предлагаемая методика экстрафасциальной ГЭ осуществляется следующим образом. Производят воротникообразный разрез кожи и подкожной клетчатки, поверхностной фасции по Кохеру на 2,5–3,0 см выше яремной вырезки. Рассекают в продольном направлении фасциальные листки шеи и претиреоидные мышцы с последующим отведением их кнаружи. Визуализируется ЩЖ. Пересекается и перевязывается непарная щитовидная вена. Затем производится отсечение перешейка от непораженной доли железы с частичным ее захватом. После этого ткань перешейка острым путем отсекается от трахеи. Затем в рану вывихивается нижний полюс доли ЩЖ с узлом и захватывается левой кистью.

Производится пересечение между двумя зажимами и последующая перевязка нижней щитовидной вены. После этого доля становится более подвижной, что позволяет отвести ее в медиальном направлении, чтобы осмотреть заднебоковую поверхность. Далее визуализируется нижняя ПЩЖ. Она осторожно, чтобы не нарушить ее кровоснабжения, отделяется от доли ЩЖ. После этого тупым путем с помощью зонда Кохера нижнебоковая поверхность доли освобождается от клетчатки таким образом, чтобы стала видна боковая поверхность трахеи. В трахеально­пищеводной складке визуализируется ВН. Ход его прослеживается до места проникновения в гортань.

Ветви нижней щитовидной артерии (НЩА) последовательно, снизу вверх, пережимаются зажимами типа «Москит» или «Бильрот», затем пересекаются и перевязываются. Перевязка сосудов производится экстрафасциально. Зажимы необходимо накладывать как можно ближе к ткани железы, избегая контакта с выделенным ВН, но ни в коем случае не захватывая капсулу железы. Затем выделяется верхняя ПЩЖ. При этом все манипуляции производят аналогично, как при выделении нижней ПЩЖ.

Доля, которая постепенно становится все более мобильной, левой рукой оператора выводится из раны кверху до тех пор, пока не станет ясно видна ВЩА, впадающая в верхний полюс доли железы. Необходимо тупым путем (зондом Кохера) освободить ее от окружающих тканей, тщательно осмотреть. После того как у оператора будет полное убеждение в том, что рядом с ней нет других тяжистых структур (которые могут оказаться ВГН), накладывается зажим, доля отсекается, затем производится перевязка артерии лигатурой.

Благодаря применению данной методики удалось достоверно снизить процент специфических осложнений оперативного вмешательства по сравнению с субфасциальной методикой проведения операции с 15,0 до 2,6 % (χ² = 7,54; р = 0,006) (табл. 3).

Частота возникновения гипопаратиреоза в группе пациентов, которым произведено оперативное вмешательство по оригинальной методике экстрафасциальной ГЭ, была достоверно ниже, чем в группе пациентов, которым операция проводилась по субфасциальной методике, и составила 0,9 % по сравнению с 5,3 % соответственно (χ² = 4,15; р = 0,042).

Парез голосовых складок, обусловленный травмой ВН у пациентов, которым применялась оригинальная экстрафасциальная методика ГЭ, также встречался достоверно реже (1,7 %), чем у пациентов, которым операция проведена по субфасциальной методике (6,8 %) (χ² = 4,03; р = 0,044). Этот факт еще раз подтверждает данные многих исследователей о том, что интраоперационная визуализация ВН способствует снижению вероятности возникновения подобного вида осложнения.

По нашему мнению, оптимальность объема оперативного вмешательства заключается прежде всего в уменьшении вероятности рецидива заболевания. Исходя из патогенеза основных форм узловой патологии ЩЖ адекватный объем оперативного вмешательства будет зависеть от морфологической структуры узла.

На основании анализа отдаленного периода после проведенной ранее операции по поводу различных форм узловой патологии ЩЖ у 649 пациентов, оперированных за период с 1990 по 2003 г., было установлено, что рецидив заболевания возник у 174 пациентов, что составило 26,8 %.

Анализ сроков возникновения рецидивов заболевания показал, что основную долю рецидивного узлового зоба, возникшего в первые пять лет, составили ложные рецидивы, что связано с оставлением пораженных участков ткани ЩЖ. Это подтверждает и тот факт, что рецидив в первые пять лет наблюдался у 10 пациентов после резекции доли с узлом и у 15 пациентов, которым произведена энуклеация узла. Вероятнее всего, в данных наблюдениях имела место неадекватная интраоперационная ревизия ткани железы и, как следствие, оставление мелких узлов, которые в последующем проявились клинически.

В сроки от 6 до 10 лет также отмечен достоверно более высокий процент рецидивирования в группе пациентов, у которых оставлена достаточно большая часть ткани щитовидной железы на стороне узлового поражения, — 51,9 %. В этот же временной период отмечается образование узлов в ранее не измененной ткани железы, однако у достоверно более низкого процента пациентов — 35,1 % (р < 0,005). Образование узлов в визуально ранее не измененной ткани ЩЖ, что можно связать с включением адаптивных механизмов регенерации, возникающих после удаления части железы.

Основная доля узлообразования в неизмененной ткани ЩЖ отмечена в период свыше 11 лет после ранее произведенной операции — 62,9 % (р < 0,005). В данном случае имеет смысл говорить о возникновении нового заболевания под воздействием неблагоприятных факторов, влияние которых на пациентов продолжилось после ранее произведенной операции.

Данное исследование указывает на то, что формирование рецидивов узлового зоба — это процесс длительный и значительно растянутый (более 11 лет) во времени, так же как и процесс формирования первичных узлов. Если при адекватной интраоперационной ревизии оставлена неизмененная ткань щитовидной железы, то образование новых, клинически значимых узлов произойдет не менее чем через 10–15 лет. При проведении таких операций, как энуклеация узла и экономная резекция доли с узлом, которые сопряжены с оставлением большего объема ткани железы, вероятность возникновения рецидива заболевания достаточно велика. Поэтому, если появляется необходимость в проведении данного вида операций, требуется тщательная интраоперационная ревизия оставляемой ткани ЩЖ.

Частота рецидивов УКЗ была достоверно выше частоты рецидивов опухолей ЩЖ (χ² = 28,81; р < 0,001). Данное наблюдение еще раз подтверждает мнение о том, что формирование коллоидных узлов происходит при тотальном поражении ткани ЩЖ, а поэтому при оставлении визуально неизмененной ткани ЩЖ сохраняется большой потенциал для формирования узлов в сохраненной ткани. Даже при сочетанном поражении (УКЗ + опухоль) чаще рецидивировал УКЗ. Так, при сочетании ФА + УКЗ в 7 из 11 случаев рецидивирование шло за счет УКЗ, РЩЖ + УКЗ — только за счет коллоидных узлов. Достоверной разницы в частоте рецидивов в этой группе и группе пациентов с УКЗ нами не выявлено (χ² = 2,98; р = 0,08).

Частота рецидивов опухолей была достоверно ниже, чем УКЗ (χ² = 25,89; р < 0,001). В нашем исследовании частота рецидивов РЩЖ и ФА составила 14,3 и 8,8 % соответственно.

При анализе частоты рецидивов в зависимости от объема проведенной операции было установлено, что большая часть рецидивов пришлась на оперативные вмешательства, характеризующиеся оставлением большей части ткани ЩЖ, — частичную резекцию доли ЩЖ и энуклеацию узлов, и достигла 69,1 %. Так, из 201 пациента, которым произведены операции подобного вида, рецидив диагностирован у 139 больных, что было достоверно выше, чем частота рецидивов после тиреоидэктомий (ТЭ)/предельно субтотальных резекций (ПСР) — 2,2 % (χ² = 268,81; р < 0,001) и ГЭ — 20,6 % (χ² = 76,54; р < 0,001).

Отмечено, что наиболее часто рецидивы УКЗ встречались при органосохраняющих операциях. Так, при операциях, характеризующихся максимальным сохранением ткани ЩЖ (после экономных резекций ЩЖ), отмечено достоверно большее количество рецидивов — 86,5 % (122/141) (χ² = 331,52; р <0,001). Достаточно большой процент рецидивов отмечен после ГЭ — 48,5 % (16/33), хотя он достоверно ниже, чем после экономных резекций ЩЖ (χ² = 23,58; р<0,001). После операций с максимальным удалением ткани ЩЖ (ТЭ и ПСР) отмечено достоверно наименьшее число рецидивов — 1,1 % (3/248) (χ² = 118,03; р < 0,001). Данное исследование еще раз подтверждает высокую вероятность рецидива УКЗ при сохранении максимального количества ткани ЩЖ и указывает на то, что только максимальное удаление ткани ЩЖ (ТЭ и ПСР) с высокой достоверностью способно снизить вероятность рецидива УКЗ.

Частота рецидивов ФА в целом значительно ниже, чем УКЗ. Однако тенденция к увеличению частоты рецидивов при оставлении большего объема ткани ЩЖ сохраняется.

В данном наблюдении диагностировано всего 2 случая рецидива РЩЖ. Не отмечено ни одного рецидива после частичной резекции ЩЖ только потому, что подобного оперативного вмешательства при наличии РЩЖ не выполнялось. При полном удалении ткани ЩЖ мы не встретили ни одного рецидива заболевания. Два диагностированных нами рецидива РЩЖ были после ранее проведенной ГЭ.

Данное исследование указывает на то, что при проведении таких операций, как энуклеация узла и резекция доли с узлом, особенно при принадлежности узла к УКЗ, есть большая вероятность возникновения рецидива заболевания, поскольку при данном виде операций сохраняется вероятность оставления патологически измененной ткани железы. При многоузловом поражении ткани ЩЖ единственно радикальными, значительно снижающими вероятность рецидива заболевания являются ТЭ и ПСР ЩЖ, независимо от морфологической природы узлов.

Большое влияние на качество жизни оперированных пациентов оказывает состояние тиреоидного статуса в послеоперационном периоде. На основании анализа амбулаторных карт была изучена динамика тиреоидного статуса у пациентов, оперированных по поводу различных форм узловой патологии щитовидной железы. В послеоперационном периоде мы придавали большое значение уровню тиреотропного гормона (ТТГ), который более точно определяет тиреоидный статус пациента и дает представление о наличии или отсутствии не только клинического, но и субклинического гипотиреоза.

Проведенный анализ изменения тиреоидного статуса после различного объема оперативного вмешательства и полученные результаты показывают, что, несмотря на сохранение у пациентов значительной части ткани железы (ГЭ, субтотальная резекция), снижение ее функционального состояния все­таки наблюдается. Невзирая на назначение тироксина с 3­го по 6­й мес. после операции, достоверного снижения уровня ТТГ не отмечено (р = 0,065). В этот период наблюдался повышенный уровень тиреотропной стимуляции, уровень ТТГ в этот период колебался в пределах от 0,5 до 4,9 ммЕ/л и составил 3,5 [2,0; 5,4] ммЕ/л. Достоверное снижение уровня ТТГ отмечено лишь к исходу 6 месяцев (р = 0,002). В этот период уровень его составил 1,2 [1,1; 1,3] ммЕ/л.

Период восстановления тиреоидного статуса в организме пациентов, перенесших ТЭ (n = 16), несмотря на раннее назначение полной заместительной дозы из расчета 1,6 мкг/кг/сут, был более длительным, чем у пациентов, которым произведен меньший объем операции. Достоверное снижение уровня ТТГ до нормальных пределов отмечается только к исходу девяти месяцев (р = 0,044).

Наличие гипотиреоза после радикальных операций, компенсации которого возможно достигнуть через 6–9 месяцев, является достаточно проблематичным, особенно у пациентов пожилого возраста и пациентов с выраженной сердечно­сосудистой патологией. Следовательно, можно предположить, что у пожилых пациентов возможно проведение более щадящих операций (удаление узлов в пределах здоровых тканей). Конечно, данный подход сохраняет большую вероятность рецидива узлообразования, тем не менее, как показало наше исследование, основной пик узлообразования приходится на период свыше 10 лет, поэтому многие оперированные пациенты не успевают дожить до клинически значимого рецидива узлового зоба.

При отсутствии терапии тиреоидными препаратами или при непостоянном их приеме в раннем послеоперационном периоде значительно повышается эндогенная тиреотропная стимуляция. В нашем исследовании у пациентов с рецидивом УКЗ, которым терапия проводилась нерегулярно или вообще не назначалась, уровень ТТГ в первые три месяца после операции превышал нормальный более чем в 2 раза (8,7 [5,4; 12,0] ммЕ/л). Даже к окончанию шестого месяца послеоперационного периода у пациентов этой группы сохранялся повышенный уровень ТТГ (4,2 [3,4; 5,0] ммЕ/л).

В исследовании произведен анализ влияния адекватной терапии тиреоидными препаратами на риск возникновения рецидива заболевания в раннем послеоперационном периоде у пациентов, оперированных по поводу УКЗ. Было установлено, что при проведении адекватной терапии тиреоидными препаратами, направленной на подавление эндогенной тиреотропной стимуляции, риск развития рецидива с большой достоверностью ниже, чем при отсутствии таковой терапии (χ² = 52,49; р < 0,001) (28,2 % (24/85) и 79,6 % (61/85) соответственно). Снижение абсолютного риска возникновения рецидива узлового зоба при проведении терапии тиреоидными препаратами составило 51,4 %. Шанс развития рецидива УКЗ при проведении адекватной терапии тиреоидными препаратами у оперированных нами пациентов составил всего 1 : 2,5, а при отсутствии таковой — 3,9 : 1. Соотношение шансов указывает на то, что отказ от проведения адекватной терапии тиреоидными препаратами повышает риск возникновения заболевания практически в 10 раз (ОШ = 1 : 9,8).

Дифференцированный отбор пациентов для оперативного лечения по поводу узловой патологии ЩЖ способствует уменьшению необоснованных операций. Правильно выбранный и выполненный адекватный объем оперативного вмешательства, а также правильное послеоперационное ведение таких пациентов способны гарантировать удовлетворительный результат оперативного лечения.

Выводы

1. Распространенность узлового зоба увеличивается с возрастом независимо от пола пациентов и достигает 307 на 1000 населения у пациентов старше 70 лет. У женщин молодого возраста (до 20 лет) и у мужчин во всех возрастных группах значимо выше частота опухолей щитовидной железы, таких как фолликулярная аденома и рак, что позволяет отнести данную категорию больных к группам повышенного риска обнаружения онкопатологии в узловом образовании.

2. Комплексная оценка данных анамнеза, результатов клинического и параклинического обследования, включающего ультразвуковое исследование и тонкоигольную аспирационную биопсию, применения шкалы риска ухудшения качества жизни в комплексной оценке состояния больного с узловым зобом позволяет в большинстве наблюдений определить характер патологического процесса в щитовидной железе, выбрать оптимальную тактику лечения и определить показания к оперативному вмешательству, которое требуется не более чем у 15,9 % пациентов с узловой патологией щитовидной железы.

3. Экстрафасциальная методика выполнения гемитиреоидэктомии с визуализацией возвратного нерва паращитовидных желез и верхней щитовидной артерии позволяет с большой достоверностью снизить риск возникновения специфических осложнений оперативного вмешательства, таких как парез голосовых складок, гипопаратиреоз, а также избежать осложнений, связанных с травмой верхнего гортанного нерва.

4. Большая часть рецидивов узлового зоба наступает после проведения оперативных вмешательств, характеризующихся сохранением большей части ткани щитовидной железы — резекции доли и энуклеации узлов и составляет 69,1 %, что достоверно выше, чем частота рецидивов после проведения экстирпации и предельно субтотальной резекции — 3,3 % и гемитиреоидэктомии — 20,6 %. Однако 62,9 % истинных рецидивов узлового зоба наблюдается не ранее чем через 11 лет.

5. Изменение тиреоидного статуса отмечается после осуществления всех оперативных вмешательств на щитовидной железе независимо от ее объема. Адекватная терапия тиреоидными препаратами, проводимая в послеоперационном периоде в рамках диспансерного наблюдения, достоверно снижает риск развития рецидива узлового зоба.