Международный эндокринологический журнал 5(23) 2009

Введение

Проблема раннего выявления и лечения больных с заболеваниями щитовидной железы (ЩЖ) чрезвычайно актуальна. Внимание к ней обусловлено высоким числом пациентов, нуждающихся как в оперативном, так и консервативном лечении [1, 2]. Во всех промышленноразвитых странах отмечается резкое возрастание тиреоидной патологии, среди которой только частота рака за последние 30 лет увеличилась в 1,5–2 раза [3]. Известно, что состояние ЩЖ является интегральным показателем качества окружающей среды. Это связано с рядом причин. Во­первых, ЩЖ принимает активное участие в приспособительных (адаптационных) процессах, особенно при хронических подпороговых отрицательных воздействиях окружающей среды. Большинство продуктов урбанизации, в том числе химического производства, являются струмогенами, вызывающими выраженные изменения в структуре органа [4]. Остается актуальной и проблема йододефицита [5]. Наслаивающиеся на геобиохимическую обстановку неблагоприятные факторы, связанные с деятельностью человека, становятся ведущими в развитии патологии ЩЖ. Щитовидная железа одна из первых реагирует на состояние экологического неблагополучия, поэтому достоверной мерой оценки экологического прессинга техногенных факторов на здоровья населения может служить уровень предопухолевой и опухолевой патологии ЩЖ и ее структура. Неоднозначная экологическая обстановка заставляет искать более гибкие программы массового обследования, адаптированные к условиям конкретных территорий и обладающие более высокой эффективностью по сравнению с профосмотрами. Поэтому изучение тиреоидной патологии в районе промышленного риска, каким является город Балаково — крупный химико­энергетический центр, особенно актуально. Территориально городу Балаково близки поселек Шиханы с военным химическим полигоном и поселок Горный, где дислоцированы склады химического оружия и завод по его переработке. В непосредственной близости от города находится АЭС с 4 функционирующими блоками. Кроме того, сама зона Среднего Поволжья является эндемичной по зобу.

Цель исследования — улучшение результатов лечения больных с патологией ЩЖ «под маской» узловых образований с построением целостной системы профилактики, лечения на основе современных клинико­функциональных, патоморфологических, математических подходов к проблеме в условиях сложной экологической обстановки.

Материалы и методы исследования

Материалом для исследования послужили истории болезни 768 больных, оперированных в городской больнице № 1 города Балаково Саратовской области с 1988 по 2002 годы, результаты собственных клинических наблюдений за больными с тиреоидной патологией, состоящих на диспансерном учете.

Возраст оперированных больных варьировал от 17 до 79 лет, среди них женщин — 706, мужчин — 62 (индекс Ленц — Бауэра 1 : 11,38).

Объем выполненных оперативных вмешательств представлен в табл. 1. За последние 5 лет число оперированных больных возросло в 1,5 раза, значительно изменилась структура оперируемой патологии, в основном за счет увеличения удельного веса рака и многоузлового зоба. Этому способствует широкое внедрение в медицинскую практику ультразвукового метода исследования, улучшение методов диагностики. Обращает на себя внимание увеличение общего числа молодых лиц в возрасте до 30 лет, оперированных по поводу зобных трансформаций.

В данной работе выполнялось УЗ­исследование щитовидной железы и лимфатических узлов шеи на аппарате Imig Point (Hewlett Packard) линейным датчиком 7,5 МГц с применением методики цветного допплеровского картирования, тканевого и энергетического допплера; цитологическое исследование мазков при проведении тонкоигольчатой прицельной аспирационной биопсии (ТПАБ) как слепым методом, так и под контролем УЗИ, а также экспресс­биопсии и взятии мазков­отпечатков операционного материала по стандартной методике с окрашиванием срезов по Граму.

Проведена трехэтапная морфологическая диагностика узловых образований (УО) щитовидной железы (до­операционная биопсия, интраоперационное исследование пунктата и мазка­отпечатка, заключительное цитологическое исследование), позволяющая рационально планировать объем оперативного вмешательства.

При лечении больных с различными формами тиреоидитов использовались физиотерапевтические методы: магнитолазеротерапия, ультразвуковая терапия с гидрокортизоном, низкочастотное лазерное облучение.

Полученные данные подвергались стандартной статистической обработке с использованием методов многомерной статистики (дисперсионный, многомерный регрессионный и многомерный дискриминантный анализ) с использованием программы Statistica­6 и программного пакета Microsoft Office Excel 2000.

Результаты исследования и их обсуждение

По морфологическим формам выделены 3 группы оперированных больных: с аутоиммунными заболеваниями, доброкачественными узловыми гиперплазиями и раком ЩЖ.

По поводу аутоиммунного тиреоидита оперированы 85 больных (11,11 % от общего количества пациентов, оперированных по поводу тиреоидной патологии).

Главная причина оперативных вмешательств при АИТ — недооценка клинико­инструментальных, цитологических методов исследования, особенно при узловых формах АИТ, что послужило основой для разработки диагностического алгоритма.

В результате проведенного анализа (500 клинических наблюдений и операционный материал) нами выделены 3 группы больных АИТ по характеру васкуляризации ЩЖ, структурно­функциональным особенностям, разработаны основные направления терапии.

1­я группа больных характеризуется выраженной васкуляризацией ЩЖ, кровонаполнением сосудов, возрастанием пиковой систолической скорости кровотока на уровне a.thyroid inf. до 70–140 см/с (клинически — проявления симптомов хашитоксикоза: ТТГ — 0,001 нмоль/л и менее, p < 0,001). Клеточный состав представлен пролиферирующим фолликулярным эпителием с полиморфизмом, атипией ядер, повышением гистофункциональной активности тиреоцитов. Лечение данной группы больных консервативное, направленное на нормализацию гормонального статуса, снижение васкуляризации ЩЖ. Наряду с противовоспалительными лекарственными средствами мы используем физиотерапевтические методы (магнитотерапия в сочетании с лазеротерапией).

Для больных 2­й группы характерно резкое обеднение сосудистого рисунка, увеличение пиковой систолической скорости кровотока за счет повышения перифирического сопротивления на фоне фиброза, наличие склероза (25–45 см/с). Клинически у пациентов данной группы отмечены проявления гипотиреоза (ТТГ — 7,2 ± 0,32 нмоль/л, p < 0,001). На цитограмме — наличие лимфоидных элементов различной степени зрелости. Гистофункциональная активность тиреоцитов низкая, клетки фолликулярного эпителия — в состоянии дистрофии; коллоид практически не выявляется, часты элементы соединительной ткани. При гипертрофическом варианте данного вида АИТ хороший клинический эффект дает интратиреоидное введение кеналога или метипреда с курсом лечения 2–3 инъекции в каждую долю с интервалом 7–10 дней, особенно в сочетании с физиолечением (ультразвуковая терапия, лазер­, КВЧ­терапия).

У больных 3­й группы отмечается неравномерная сосудистая сеть: участки повышенной васкуляризации сочетаются с участками с резко уменьшенным кровотоком. Пиковая систолическая скорость кровотока незначительно увеличена (14–18 см/с). Неравномерное разрастание полей фиброза приводит к тому, что на эхограмме щитовидная железа имеет вид псевдодольчатой. Гормональный статус чаще соответствует эутиреозу (ТТГ — 2,3–0,06 нмоль/л; p < 0,05). Цитологические исследования свидетельствуют о неравномерности воспалительных изменений: участки фолликулярного эпителия с повышенной гистофункциональной активностью чередуются с лимфоидными инфильтратами. Именно данная группа больных представляет значительные сложности в интерпретации сонографических и эхографических признаков при дифференциальной диагностике МУЗ. Патогномоничным является определение пиковой и минутной скорости кровотока на уровне a.thyroid inf. (при узловом зобе эти показатели не изменены).

Выделение трех групп больных АИТ облегчает выбор тактики лечения, позволяет более надежно прогнозировать исход заболевания и снизить количество экстирпаций ЩЖ.

В качестве критерия эффективности консервативного лечения больных АИТ нами впервые применен и используется дуплексный мониторинг основных показателей цветного и энергетического допплера на уровне нижних тиреоидных артерий и в толще щитовидной железы. Предложенный метод не инвазивен, дешев, не ограничен временными критериями (длительность лабораторных исследований гормонального статуса) и дает четкие характеристики изменения кровоснабжения ЩЖ.

Хирургическое вмешательство показано при гипертрофических вариантах АИТ с признаками компрессии органов шеи, с загрудинным расположением щитовидной железы, при выраженных косметических дефектах. Показанием к операции является наличие узловых образований на фоне тиреоидита с подозрением на рак. Объем оперативного вмешательства — тиреоидэктомия (выполнение органсохраняющих операций не оправданно).

Основную группу оперированных больных составили пациенты с доброкачественными узловыми гиперплазиями (58,54 %).

При одиночных узлах методом выбора является чрес­кожная склеротерапия этанолом (ЧСТЭ). Морфологическая верификация диагноза является обязательным условием проведения ЧСТЭ. При узлах с кистозной дегенерацией после аспирации жидкостного содержимого под контролем УЗИ производится инстилляция 96% этиловым спиртом в количестве 3/4 объема кистозной полости с последующим удалением этанола через 3–4 минуты в половинном объеме. При коллоидных узлах с густым содержимым используется игла сечением 12–14 мм, объем вводимого спирта полностью соответствует объему кисты без последующей аспирации. Интервал между процедурами — 8–14 дней. Количество сеансов зависит от объема кисты и степени редукции (в среднем 2–4).

У всех 64 больных с узлами кистозного типа отмечен клинический эффект. У 50 пациентов диагностирована полная редукция полости кисты в течение полугода, у 10 — снижение объема на 2/3, у 4 — наполовину. При контрольном осмотре через 2 года рецидива не отмечено ни в одном случае.

Метод ЧСТЭ используется и при лечении солитарных узлов солидного строения размером до 4 см (пролечены 92 пациента). Метод малоэффективен при наличии в структуре узлов кальцинатов и плотной фиброзной капсулы. После определения объема узла по формуле «ширина x длина x глубина x 0,5» в центр узла под контролем УЗ­датчика вводится спирт в количестве от 3/4 до 1/2 объема. При этом характер распространения препарата контролируется на мониторе. Визуальная оценка положения иглы и распространение препарата являются единственными критериями правильности выполнения процедуры. Интервал введения составляет 10–14 дней (первые 2 сеанса, в дальнейшем — 20–30 дней). Введение препарата с меньшим сроком повторных процедур нередко вызывает болезненные ощущения. Среди осложнений следует отметить преходящее нарушение фонации (у 4 больных), явления острого тиреоидита (у 5 пациентов).

Об эффективности процедуры судили по изменению сети пара­ и интранодулярных сосудов. В течение 2–3 месяцев после курсов ЧСТЭ констатировано уменьшение количества сосудов, питающих узел, и снижение кровотока в нем. Вокруг узлов, в которые вводился спирт, развивалась гранулематозная реакция, визуализируемая в виде линейных гиперэхогенных теней. Через 3 месяца после последней процедуры у всех больных отмечено уменьшение узла в объеме; максимальный эффект наблюдался через 15 месяцев от начала лечения (у 15 больных из 92 — полная редукция узла). Дальнейшего роста узла не отмечено ни в одном случае. 2 больным, оперированным в связи с появлением новых узлов, оперативное вмешательство проводилось по стандартным методикам без технических сложностей.

ЧСТЭ абсолютно показана при кистозных узлах любых размеров, узловых образованиях с кистозной дегенерацией не менее 50 %, при токсической аденоме (с целью подавления избыточной продукции гормонов). Относительными показаниями являются рецидивный зоб, наличие узла на фоне тиреоидита, узлы больших размеров с компрессионным синдромом у пациентов пожилого возраста с тяжелой сопутствующей патологией (для уменьшения объема и компрессии). Противопоказания к ЧСТЭ — психическая неуравновешенность, выраженные коагулопатии.

Преимуществами метода являются сохранение гормонпродуцирующей ткани ЩЖ, отсутствие необходимости в длительной терапии тиреоидными гормонами в супрессивной дозе, отказ от оперативного вмешательства с возможными осложнениями.

Оперативное лечение при солитарных узлах (гемитиреоидэктомия с истмусэктомией) показано при узловых образованиях диаметром более 4 см, отсутствии эффекта от склеротерапии, подозрении на рак.

Основная группа оперированных больных — лица с многоузловым зобом. Многоузловое поражение ЩЖ определяет характер оперативных вмешательств, среди которых наибольшее число субтотальных резекций (57,65 %) и тиреоидэктомий (8,25 %).

Морфологические данные свидетельствуют о неравномерной выраженности дистрофических процессов в ЩЖ, несоответствии гиперпластических и пролиферативных процессов. Преобладают смешанные формы гиперплазий, при которых ткань ЩЖ имеет гетерогенный характер с разнородными гистохимическими особенностями паренхимы и стромы. Полиморфизм изменений наиболее отчетливо представлен в фолликулярном эпителии, в которм наряду с тиреоцитами с высокой гистофункциональной активностью отмечается десквамация эпителия, снижение метаболической активности. Нарушения микроциркуляторного русла проявляются в виде неравномерного полнокровия, стаза, мукоидного набухания основного периваскулярного вещества, склероза и неравномерного утолщения сосудистых стенок. Присо­единение иммунопролиферативных процессов (очаговая (56 %) и диффузная лимфоплазмоцитарная инфильтация (26 %)) усугубляет выраженность дистрофических процессов.

Характерные морфологические изменения при смешанном узловом зобе свидетельствуют о грубых нарушениях адаптационно­компенсаторных механизмов, гистофункциональном перенапряжении ЩЖ в результате ее структурной перестройки.

Показаниями к оперативному лечению являются: рост узлов на фоне терапии тиреоидными гормонами и йодсодержащими препаратами, выраженные косметические дефекты шеи, компрессионный синдром, загрудинное расположение зоба, многоузловой токсический зоб, подозрение на наличие злокачественной опухоли. С учетом морфологических особенностей тиреоидной ткани, свидетельствующих о низких регенеративных изменениях, показано оперативное вмешательство — тиреоидэктомия при двустороннем поражении; гемитиреоидэктомия — при локализации узлов в пределах одной доли.

Доказательством правильности выбранной хирургической тактики является высокая частота послеоперационных рецидивов.

Частота рецидивов у больных, оперированных по поводу УЗ, достигает 20–75 % и зависит от объема оперативного вмешательства, неадекватности послеоперационной заместительной терапии тиреоидными гормонами, присоединении иммунопролиферативных процессов.

При ретроспективном анализе больных, оперированных по поводу узлового эутиреоидного зоба, в различные сроки после операции установлено, что процент рецидивов наиболее выражен в течение первых 2 лет.

На основании многочисленных факторов, характеризующих состояние больного, вид тиреоидной патологии, морфологические особенности тиреоидной ткани, до­ и послеоперационной терапии, проведен регрессионно­дискриминантный анализ при котором выделены 12 факторов, оказывающих наибольшее влияние на развитие рецидивов (у 45 оперированных больных). В ходе исследования получены 2 дискриминантные функции и уравнение регрессирования, позволяющие отнести больного, не принадлежащего к обучающей выборке, к группе лиц с высоким риском развития рецидивов и удовлетворительными отдаленными результатами хирургического лечения (86,6 %). Согласно анализу дискриминантной функции, наибольшее значение при классификации групп имеют следующие показатели: возраст больного на момент операции, длительность заболевания, выраженность дистрофических изменений тиреоидной ткани, наличие соединительнотканных изменений в ЩЖ, сопутствующая эндокринопатия (76 %).

Математическое прогнозирование дало возможность предположить развитие рецидивов у 14 больных из 20. Дополнительной профилактической мерой у больных выделенных групп риска для предупреждения вероятности развития рецидива узлового зоба является тщательный подбор дозы тиреоидных гормонов под контролем ТТГ каждые 3 месяца. Эффективным методом улучшения репаративных свойств тиреоидного остатка в раннем послеоперационном периоде является использование низкочастотной лазеротерапии. Воздействие на ткань ЩЖ осуществлялось непосредственно путем контактного облучения зоны проекции тиреоидного остатка низкоинтенсивным лазером импульсной мощностью 6 МВт. Курс лечения составил 8–10 сеансов через 1 месяц после операции с повторным курсом через 1–1,5 месяця.

Результаты наблюдений продемонстрировали эффективность лазеротерапии: объем тиреоидного остатка у облученных пациентов достоверно отличался от такового у больных с аналогичным объемом операции, которые не прошли курса лазеротерапии. Восстановление кровотока в оперированной доле при использовании лазера происходит значительно быстрее (2,3 месяца и 6,7 месяца соответственно, p < 0,001).

Ретроспективное наблюдение в течение 2 лет свидетельствует о правильности выбранной лечебной тактики. Рецидив узлового зоба диагностирован только у 2 больных в группе риска.

По нашим данным, частота рака составляет 25,38 % от всех оперированных (195 наблюдений). Средний возраст больных — 46,5  0,8 года. За прошедшие несколько лет частота рака возросла втрое: от 13,53 % (в период с 1988 по 1992 гг.), 24,48 % (с 1992 по 1997 гг.) до 31,95 % в период с 1998 по 2002 гг. Увеличение частоты рака связано как с ростом онкопатологии, так и с улучшением диагностики рака на догоспитальном этапе. Выявлена тенденция к увеличению в удельном весе рака частоты папиллярных форм.

Все опухоли идентифицировали согласно классификации Комитета TNM Международного противоракового союза (UICC, 6­я ред.). Наибольшее число оперированных имели III стадию заболевания (42,56 %), что связано с размерами первичной опухоли, ее распространением, возрастом пациентов и является неблагоприятным прогностическим фактором. Папиллярный рак (ПР) диагностирован у 61 больного (31,28 %), фолликулярный рак (ФР) — у 113 (57,95 %), «малые»формы рака — у 15 (7,69 %), анапластический рак — у 2 (1,025 %), низкодифференцированные формы — у 4 (2,05 %).

Метастазы в регионарные лимфатические узлы шеи выявлены у 73 пациентов (37,43 %): у 20 — до операции, у остальных — интраоперационно. У 4 больных опухоль имела экстратиреоидное распространение с инвазией сосудов шеи, трахеи, бронхов. Отдаленные метастазы в позвоночник, печень, почки наблюдались у 3 (1,54 %). У 44 оперированных опухоль имела мультифокальный рост с локализацией очагов в обеих долях (32 случая), в пределах одной доли — множественные опухолевые очаги (у 12). У 18 человек (10 — ПР, 8 — ФР) опухоль имела мультицентрический рост с тотальным поражением обеих долей.

Нами выделена и описана «тиреоидитоподобная» форма рака, при которой сонографические признаки полностью соответствовали картине АИТ. Одностороннее поражение ЩЖ, шейная лимфоаденопатия гетерогенной структуры с наличием кровотока стали причиной выполнения ТПАБ УЗ, подтвердившей диагноз рака.

Важным признаком при проведении дифференциальной диагностики рака, аденом, УЗ являются показатели тканевого, энергетического допплера. При злокачественной опухоли сосуды визуализируются в виде извитых, слепо заканчивающихся сосудистых структур разного калибра, их ход становится хаотичным, дезорганизованным. В аденомах сосуды расширены, имеют извитый характер и центростремительное направление. Сосудистая сеть в доброкачественном узле визуализируется в виде прямолинейных, равномерно расположенных по всему узлу структур.

Согласно количественным данным, минутная систолическая скорость кровотока в опухолевом узле увеличена и в среднем составляет 24–32,3 см/мин (при аденоме — 10,2–14,3 см/мин, доброкачественном узловом образовании — до 3,2 см/мин; p < 0,0001). Важным дифференциальным признаком является определение индекса резистентности (при РЩЖ выше 2,6; при аденоме — до 1,15; при коллоидном зобе — до 0,84) (p < 0,0001).

Точность УЗИ при определении рака составляет 48 %, при дуплексном исследовании и ТПАБ возрастает до 86,4 %; чувствительность — 36 и 78 %; специфичность — 56 и 84 % соответственно.

Цитологическое исследование наиболее информативно при ПР, при котором папиллярные структуры выявлены в 27 случаях из 60, симпласты в виде многоядерных клеток неправильной формы (36 наблюдений), а также атипически измененный фолликулярный эпителий.

При ФР формы и размеры фолликулярного эпителия значительно варьируют. Наблюдаются разнообразие низкодифференцированных фолликулярных групп, нарушение полярности образующих структуру клеток со склонностью к многоядерности, наслаиванию.

Улучшение диагностики рака связано с внедрением в 1997 году трехэтапной морфологической диагностики рака.

1­й этап — скрининговое исследование ЩЖ, при котором выделяли группу больных для выполнения ТПАБ (достаточно трех выделенных эхографических признаков, наиболее характерных для рака).

Следующий этап — интраоперационное экспресс­цитологическое исследование пунктата и мазка­отпечатка с очагового образования, что позволяет своевременно изменить хирургическую тактику, расширив объем операции.

Завершающий этап диагностики — морфологическое исследование удаленного органа.

Трудность ранней диагностики рака ЩЖ заключается в том, что часто он развивается на фоне другой тиреоидной патологии. Только в 42 из 195 случаев опухоль представлена солитарным узлом, во всех других наблюдениях — в сочетании с другими тиреоидными заболеваниями.

Сочетание рака и аденомы диагностировано у 4 больных. Общность сонографических и цитологических признаков, основное оперативное лечение привели к тому, что эти пациенты оперировались по онкологическим принципам. Объем операции определяется количеством узловых образований, их локализацией — от гемитиреоид­эктомии до тотальной тиреоидэктомии. Вне опухолевого и аденоматозного узлов в ткани ЩЖ не выявлено существенных изменений.

В группе больных с сочетанием рака и тиреоидита преобладает высокая частота «малых» форм рака, не имеющих ранних сонографических признаков. Объем оперативного вмешательства заключается в тотальной тиреоидэктомии.

Наиболее представительная группа — это больные, у которых наблюдается сочетание рака и узлового коллоидного зоба (у 141 — 80,18 % от всех оперированных по поводу рака). У 93,6 % пациентов отмечено многоузловое поражение ЩЖ с вовлечением в процесс обеих долей (121 наблюдение), одной доли (11).

Морфологическое изучение операционного материала четко продемонстрировало выраженность дистрофических изменений тиреоидной ткани вне опухолевого узла, что проявлялось резким снижением уровня РНК и ДНК в ядрах (при окрашивании по Браше и Фельгену); обеднении (58 %) или сгущении коллоида (48,6 %); разрастании соединительной ткани (очаговый фиброз — 48,8 %; периваскулярный фиброз — 78,4 %); лимфоплазмоцитарной инфильтрации (в 64,5 % наблюдений). Наличие данной патологии свидетельствует о том, рак на фоне многоузлового зоба усугубляет дистрофические процессы фолликулярного эпителия, способствуя прогрессированию опухоли при низком резерве адаптационно­компенсаторных возможностей. В послеоперационном периоде эта группа больных заслуживает более пристального внимания вследствие сложной компенсации гормонального гомеостаза, риска рецидива. Тиреоидный остаток, как правило, не справляется с возросшей нагрузкой из­за низких адаптационных возможностей, снижения регенеративных изменений. Развитие иммунопролиферативных процессов в ткани щитовидной железы усугубляет гормональные расстройства и может привести к срыву компенсаторных возможностей, а также рецидиву рака или узлового зоба. Поэтому при сочетании рака и коллоидного зоба целесообразным считаем выполнение тотальной тиреоид­эктомии. В пользу расширения объема операции свидетельствуют высокая частота мультицентрических, мультифокальных форм рака на фоне многоузлового зоба, низкие адаптационно­компенсаторные резервы тиреоидного остатка вне зоны опухоли, высокий риск развития рецидива.

Лимфаденэктомия показана при папиллярном раке, особенно при распространенных его формах. В большинстве своем достаточно центральной лимфаденэктомии (удаления паратрахеальной клетчатки с лимфоузлами). При наличии метастазов, диагностированных до операции, показана центральная и боковая лимфаденэктомия (футлярно­фасциальное удаление клетчатки с лимфоузлами бокового треугольника шеи).

Основные показания к лимфаденэктомии определяются на догоспитальном этапе и складываются из интраоперационной ревизии лимфатических коллекторов и срочного цитологического исследования пунктатов увеличенных лимфатических узлов. При ФР любой степени дифференциации выполнение лимфаденэктомии нецелесообразно.

В послеоперационном периоде всем больным индивидуально назначается пожизненная гормональная терапия (уровень ТТГ не выше 2 нмоль/л).

Осложнения после выполненных оперативных вмешательств по поводу рака выявлены у 20 больных (10,26 %); у 14 — повреждение возвратного нерва, у 6 — гипопаратиреоз. Рецидив рака в срок до 5 лет после выполненной операции диагностирован у 8 (4,1 %), из них у 6 — в связи с нерадикальностью первичного оперативного вмешательства, у 2 выявлены метастазы в лимфоузлы шеи; в срок от 5 до 10 лет — еще у 2 пациентов (1,03 %).

В первый год после операции умерло 3 больных с недифференцированными формами рака, в срок до 5 лет — еще 4 больных с распространенными формами рака. Уровень общей смертности от рака составил 3,58 % от всех оперированных с установленным диагнозом.

Согласно проведенному исследованию, дифференцированный подход к оперативному лечению узловой тиреоидной патологии основывается на точности диагностических методов. Правильно установленный диагноз позволяет выделить группы больных, подлежащих оперативному лечению, консервативному наблюдению, проведению мини­инвазивной терапии (ЧСТЭ).

Отсутствие четких диагностических критериев для каждого вида тиреоидной патологии привело к необходимости создания математической диагностической модели с применением современных математических методов.

Выделено 43 фактора, характеризующих состояние пациента (пол, возраст, наличие профессиональной вредности, сопутствующая эндокринопатия), течение заболевания (длительность, течение болезни, предшествующее лечение, функциональное состояние ЩЖ, сопутствующая патология ЩЖ), эхографические и допплеровские характеристики, цитологические признаки.

В качестве обучающей выборки нами были взяты наблюдения за 278 больными. Из них 103 относятся к 1­й группе — это пациенты, у которых диагностирован рак ЩЖ; 70 — лица, прооперированные по поводу АИТ, и 105 — больные с узловым коллоидным зобом.

С целью улучшения результатов анализа произведена процедура удаления «выбросов» — точек, лежащих «очень далеко» от среднего значения (по графику предсказанных значений) и искажающих правильность классификации. Для нормального распределения выбрано расстояние в среднем отклонении –2D~95%. В результате удаления «выбросов» в обучающей выборке осталось 266 анализируемых случаев.

Дискриминантная функция позволяет с точностью классифицировать принадлежность больного к имеющимся классам при сомнительном результате регрессионного анализа. Наибольшее значение, полученное при подстановке в дискриминантную функцию, свидетельствует о принадлежности больного к данной группе.

Дискриминантные функции, полученные для всех исследуемых параметров клинико­инструментальных данных, позволили классифицировать: 97,96 % — по раку, 93,85 % — по тиреоидиту, 99,03 % — по узловому зобу.

Из всего комплекса примененных диагностических тестов наибольшую информативность для прогнозирования рака имели такие показатели, как состояние интранодулярного кровотока, увеличение узла, наличие кальцинатов в структуре узла, наличие сопутствующей патологии ЩЖ, атипия фолликулярного эпителия, наличие в пунктате «голых ядер», лимфоидных элементов. Высокую диагностическую значимость имеют такие показатели: длительность заболевания, наличие профессиональной вредности, количество узловых образований, размеры ЩЖ на стороне повреждения, наличие ограничительного ободка при УЗИ, краевой кровоток вокруг узла, количество макрофагов в пунктате.

В диагностике узлового зоба наибольшее значение имеют следующие диагностические тесты: состояние интранодулярного кровотока, количество УО, наличие ограничительного ободка вокруг УО, контуры УО, наличие макрофагов в пунктате, атипии ФЭ, лимфоидных элементов, сопутствующая патология ЩЖ. В дифференциальной диагностике важны такие характеристики, как увеличение узла, наличие кистозной дегенерации УО, выраженность пролиферации фолликулярного эпителия.

Образованная с применением математических методов совокупность (21 диагностический тест) позволяет с высокой точностью (96,3 %) и специфичностью (92 %) провести дифференциальную диагностику узловых образований. Разработанный математический алгоритм реализован в виде пакета прикладных компьютерных программ и внедрен в практическую деятельность. Использование в клинике предложенного метода диагностики даст возможность сократить объем лабораторных исследований и, что самое важное, рационально спланировать лечебную программу.

Выводы

1. В регионе техногенного загрязнения за 20­летний период наблюдения выявлено увеличение узловой патологии ЩЖ на фоне йододефицита, отсутствия рациональной йодной профилактики, ухудшения экологической обстановки. С учетом этих факторов необходимо разработать программу скринингового обследования, позволяющую прогнозировать более высокую вероятность развития тиреоидной патологии в группе населения, работающего на предприятиях химического производства.

2. Показатели допплера (на уровне a.thyroid inf. и в толще щитовидной железы) являются точным критерием оценки функционального состояния щитовидной железы и эффективности консервативного лечения различных форм тиреоидитов.

3. Предлагаемый диагностический алгоритм заболеваний ЩЖ на основе дуплексного УЗ­исследования, цитологического исследования при ТПАБ является высокоэффективной методикой, позволяющей в короткие сроки и с минимальными экономическими затратами установить нозологию заболевания, выделить группы больных, нуждающихся в консервативном, хирургическом лечении, определить объем предстоящей операции.

4. На отдаленные результаты оперативного лечения узлового зоба влияют такие факторы, как длительность заболевания на момент операции, морфологические особенности тиреоидной ткани (выраженность дистрофических и соединительнотканных изменений), предшествующая операции терапия, наличие сопутствующей эндокринопатии, что позволяет в раннем послеоперационном периоде выделить группу больных с высоким риском развития рецидивов.

5. Склеротерапия этанолом является первым этапом лечения при солитарных узловых образованиях диаметром до 3 см.