Международный эндокринологический журнал 5(23) 2009

В настоящее время тиреоидологов во всем мире занимает вопрос о нормативах тиреотропного гормона (ТТГ), и основные обсуждения сконцентрированы на верхней границе нормы уровня ТТГ. Поводом для обсуждения послужили последние рекомендации Национальной академии клинической биохимии США (NACB) снизить верхний предел нормы для уровня ТТГ в крови с 4 до 2,5 мЕд/л [12–14, 35]. Основанием для принятия подобных решений стали результаты эпидемиологического исследования NHANES III, которые показали, что при обследовании 13 344 лиц, получающих адекватную йодную профилактику, в 95 % случаев уровень ТТГ в крови составил менее 2,5 мЕд/л [14, 27]. Похожие результаты были получены и в европейском исследовании SHIP, проводившемся у 1488 человек, где уровень ТТГ в сыворотке крови у 95 % исследуемых составил 2,12 мЕд/л [14, 28].

L. Wartofsky и R.A. Dicky (2005) считают, что за нормальные показатели уровня ТТГ в сыворотке крови следует принять показатели от 0,3 до 2,5 мЕд/л. J. Staub  и соавт. показали, что группа взрослых со средним содержанием ТТГ крови 3,0 ± 0,3 мЕд/л демонстрирует гиперергическую реакцию ТТГ на стимуляцию тиреолиберином, что свидетельствует о снижении функционального резерва ЩЖ [14, 29]. В йододефицитных регионах чаще встречается транзиторная неонатальная гипертиреотропинемия [33]. Согласно данным Викгемского исследования, в группе лиц, имеющих уровень ТТГ выше 2 мЕд/л, в последующем чаще диагностируется манифестный гипотиреоз [14, 30]. Наконец, такой уровень ТТГ ассоциирован с невынашиванием беременности [31]. По мнению C. Spenser (Университет Южной Каролины, Лос­Анджелес, США), верхний референтный предел для ТТГ во время беременности может быть снижен до 2,5 мЕд/л [21].

Еще одним веским аргументом в пользу сужения диапазона нормы для уровня ТТГ является то, что подавляющим большинством исследователей признаны и не вызывают возражений значения уровня ТТГ в пределах от 0,5 до 2 мЕд/л как отражающие эутиреоидное состояние щитовидной железы (ЩЖ) у пациентов, получающих заместительную терапию препаратами левотироксина [14, 32].

На симпозиуме компании «Мерк» в Берлине в июне 2004 года прозвучал доклад президента Европейской тиреоидной ассоциации профессора Вильмара Версинги, который назывался так: «ТТГ — есть ли необходимость в изменении нормативов?». По мнению ученого, достаточно сложно провести грань между нормой и патологией при помощи нормативов различных лабораторных показателей, а в клинической медицине — между здоровьем и болезнью. Индивидуальные отличия уровня ТТГ существенно меньше, чем его межиндивидуальная вариация, которая и определяет показатели распространенности различных уровней ТТГ в популяции. Межиндивидуальные отличия уровня ТТГ в какой­то мере могут объяснить тот факт, что у одних пациентов с субклиническим гипотиреозом определяют различные нарушения, свойственные дефициту тиреоидных гормонов (ТГ), а у других — нет.

Особенно важно решение данной проблемы у беременных, проживающих в йододефицитных регионах, у которых на первый план выступает нарушение функции репродуктивной системы [2–4, 15, 18, 25]. Среди эндокринопатий, оказывающих неблагоприятное влияние на репродуктивную функцию женщин, заболевания ЩЖ стоят на втором месте [26].

По данным многочисленных исследований, при увеличении концентрации антител к ЩЖ часто развиваются невынашивание беременности (30–50 %), ранний гестоз (45 %), гестоз второй половины беременности (54,5 %), хроническая внутриутробная гипоксия и гипотрофия плода (22,7 %). Роды нередко имеют осложненное течение: возможны развитие преждевременных родов (18,2 %), дискоординации и слабость родовой деятельности (35,2 %) [1, 5]. При этом даже адекватная медикаментозная коррекция гипотиреоза во время беременности не всегда полностью устраняет негативное влияние на плод [20]. Новорожденные имеют низкие показатели по шкале Апгар, врожденные пороки развития, плохо адаптируются в неонатальном периоде и умирают в раннем грудном возрасте [6, 7, 17]. Отрицательное влияние на органы и системы оказывают и начальные стадии эутиреоидного увеличения ЩЖ I–II степени [1, 8–11, 18, 24].

В первом триместре гестации увеличение эстрогенов у женщин приводит к повышению тироксинсвязывающего глобулина, который связывает тиреоидные гормоны в крови [6, 22–24]. В процессе всей гестации синтез ТГ также стимулируется хорионическим гонадотропином (ХГЧ), который, конкурируя с ТТГ, частично соединяется с его рецепторами на ЩЖ благодаря структурному сходству с ним. По оценке Glinoer (1999), увеличение концентрации ХГЧ на 10 000 МЕ/л понижает ТТГ на 0,1 мкЕд/л. Во второй половине беременности ТТГ у здоровой беременной женщины остается на уровне, соответствующем концентрации ТТГ до беременности. При достаточном поступлении йода эти изменения кратковременны и трудноуловимы, поскольку быстро компенсируются, а уровень свободного Т4 практически остается в пределах нормальных значений [16, 18, 24].

Материнский организм является единственным источником йода для плода. Согласно современной теории развития зоба, на фоне дефицита йода нарушается образование йодолактонов (соединение йода с липидами), являющихся мощными ингибиторами продукции инсулиноподобного фактора роста 1­го типа, эпидермального фактора роста, основного фактора роста фибробластов и трансформирующего фактора роста b. В отсутствие этой блокады в связи с дефицитом йода факторы роста запускают пролиферативные процессы, приводя к гиперплазии тиреоцитов и, соответственно, к увеличению ЩЖ [22, 24]. Последствиями йодного дефицита в период беременности (за счет гипотироксинемии) может являться целый ряд патологических состояний перинатального периода, в том числе нарушение нейроинтеллектуального статуса будущего ребенка [23, 24].

В последние годы с целью ранней диагностики нарушений функциональной активности ЩЖ у беременных внимание как зарубежных, так и отечественных исследователей направлено на проблему пограничных состояний ЩЖ при беременности, влияние которых на гестационный процесс и развитие плода окончательно не определено. По данным И.А. Левченко (2002), необходимость изучения минимальных дисфункций ЩЖ определяется еще и тем, что их распространенность у беременных на порядок выше.

Тесная связь развития нервной системы плода и адекватного тиреоидного гомеостаза определяет актуальность изучения влияния минимальной дисфункции ЩЖ у беременных на гестационный процесс. По данным J. Lazarus (2002), К. Рорре et al. (2003), исследования последних лет показали связь низконормального уровня свободного тироксина у беременной и субклинических нейропсихомоторных нарушений у детей. Даже носительство антител к ткани ЩЖ на фоне эутиреоза, по данным A. Aurengo et al. (2003), повышает риск развития осложнений гестации и транзиторных неонатальных тиреопатий. Как известно, минимальные эндокринные дисфункции у новорожденных пред­определяют высокий риск развития выраженных эндокринопатий и возникновение соматоневрологической патологии в детском возрасте [6, 7]. Отсутствует единое мнение относительно нормативов уровней ТТГ и йодтиронинов у беременных [35].

На основании литературных данных отмечено, что уже при минимальной дисфункции ЩЖ отмечается повышение риска развития невынашивания беременности, фетоплацентарной недостаточности и нарушения психомоторного развития новорожденных [1, 5].

Существующие в настоящее время общепринятые критерии гипотиреоза (как манифестного, так и субклинического) не учитывают достаточно распространенного при беременности феномена минимальной тиреоидной дисфункции (МТД), включающего в себя наличие низконормального уровня свободного тироксина (FT4) на фоне относительно высокого (2–4 мЕд/л) уровня ТТГ [21].

Минимальная дисфункция ЩЖ, развивающаяся с началом беременности, не является адаптационным процессом, а представляет собой патологическое состояние тиреоидного обмена беременных, приводящее в дальнейшем к прогрессирующему снижению функциональной активности ЩЖ на протяжении гестации. Выявлено повышение риска развития осложнений гестационного процесса и нарушения функциональной активности фетоплацентарного комплекса начиная с первого триместра беременности при МТД у беременных. Доказано, что при МТД у беременной в тканях плода с первого триместра гестации снижается концентрация тиреоидных гормонов и включение функциональной активности фетальной ЩЖ со второго триместра беременности не способно в полной мере компенсировать возникающие гормональные сдвиги, следствием чего является снижение функциональной активности ЩЖ новорожденных. Исследования доказали, что оптимальными значениями при беременности являются уровень ТТГ от 0,25 до 1,99 мЕд/л и уровень FT4 от 12,1 до 23 пмоль/л. А при выявлении у беременной МТД необходимо проведение корригирующей терапии препаратами левотироксина [19].

Кроме того, диагностические трудности трактовки тиреоидного статуса беременной возникают в том случае, если при определении уровней ТТГ и FT4 содержание одного из гормонов находится в пределах оптимальных значений при беременности, в то время как другого — в пределах значений, характерных для МТД, — отношение общего трийодтиронина (Т3) и общего тироксина Т3/Т4 [23]. Величина соотношения FT3/FT4 более 0,28 у беременной указывает на наличие МТД.

Диагностическая чувствительность, специфичность и эффективность показателя составляют соответственно 87,5 %. При МТД повышенная потребность в гормонах ЩЖ сопровождается снижением уровня свободного тироксина в крови беременной. Даже небольшое снижение уровня FT4 при беременности сопровождается компенсаторным усилением процессов периферического дейодирования и повышением уровня свободного трийодтиронина в крови беременной. Однако даже усиление периферического дейодирования у беременной не в состоянии адекватно обеспечить потребность плода в гормонах ЩЖ: в тканях плода отмечается значительное снижение уровня тиреоидных гормонов, что приводит к нарушению функциональной активности ЩЖ новорожденных [17, 19, 25, 26]. Величина соотношения FT3/FT4 более 0,28 у беременной указывает на наличие МТД [19].

Таким образом, поскольку референтные значения ТТГ у беременных в условиях йододефицита Республики Узбекистан не определены, то возникает необходимость установления этих значений, что является важным условием рождения здорового ребенка.