Международный эндокринологический журнал 6(24) 2009

Увеличение случаев заболевания щитовидной железы (ЩЖ), в частности диффузного токсического зоба (ДТЗ), в последние годы [7, 14] априори предполагает и рост числа больных с поражением органа зрения. В связи с этим представляет интерес изучение особенностей клинического течения и выбор наиболее оптимального метода лечения эндокринной офтальмопатии (ЭО).

ЭО — генетически детерминированное самостоятельное аутоиммунное заболевание, сопровождающееся вовлечением в патологический процесс глаза и всех тканей орбиты и проявляющееся экзофтальмом и офтальмоплегией различной степени [39, 53].

Этиология и патогенез

Механизмы связи ДТЗ и ЭО — давняя и далеко не решенная проблема, хотя аутоиммунный генез обоих заболеваний не вызывает сомнений. Остается неясной не только природа первичного антигена (антигенов), но даже тканевая его локализация. Некоторые авторы объясняют развитие ЭО при ДТЗ тем, что антигены орбитальных тканей обладают общими эпитопами с тиреоидными антигенами [4].

По мнению ряда авторов, ретробульбарная клетчатка является первоначальной антигенной мишенью при ЭО [45, 46]. В норме в соединительной ткани и мышцах глаза имеются только CD8, тогда как в скелетных мышцах — равное соотношение CD4 и CD8. Возможно, именно с этим связано избирательное поражение мягких тканей орбиты [25]. Исследования показали, что уровень адипонектина оказался значительно выше в сыворотке больных ЭО по сравнению с больными ДТЗ. Причина снижения сывороточных концентраций адипонектина при ДТЗ неясна. Низкий уровень адипонектина у больных ДТЗ (на острой стадии заболевания) связан с ингибированием эндогенных цитокинов (и кортизола?). Авторы предполагают, что повышение адипонектина (белок, выделенный из адипоцитов) при ЭО может быть вызвано адипогенезом глаз [36].

В свете современных представлений патогенез ЭО можно рассматривать с двух позиций. По мнению одних авторов, ЭО — самостоятельное аутоиммунное заболевание с преимущественным поражением ретробульбарных тканей. При ЭО выявляются антитела к мембранам глазодвигательных мышц, фибробластам и орбитальной клетчатке. Последняя считается маркером ЭО.

Толчком к развитию ЭО у генетически предрасположенных лиц могут явиться вирусная или бактериальная инфекция, токсины, курение, радиация и стресс.

На фоне запуска аутоиммунных реакций при имеющемся антигенспецифическом дефекте Т­супрессоров происходит выживание и размножение клонов Т­хелперов, направленных против аутоантигенов ЩЖ и мягких тканей орбиты. В дальнейшем лимфоциты и макрофаги, инфильтрируя ткани орбиты, высвобождают цитокины, индуцирующие образование молекул HLA II класса и адгезивных молекул. Цитокины стимулируют пролиферацию ретробульбарных фибробластов, выработку коллагена и гликозаминогликанов (ГАГ). ГАГ в соединении с белком образуют протеин, способный связывать воду и вызывать отек мягких тканей орбит [47].

При биопсии пораженных глазодвигательных мышц (ГДМ) выявляется значительное расширение эндомизиального пространства, обусловленное увеличением числа коллагеновых волокон, в которых находится гранулированный аморфный материал, содержащий гиалуроновую кислоту. При ЭО содержание ГАГ в соединительной ткани орбиты составляет 254 мкг на грамм жидкостного компонента, тогда как в контроле этот показатель составляет около 150 мкг/г; наибольшие скопления ГАГ обусловлены избытком хондроитина сульфата и гиалуроновой кислоты [11].

Риск развития и тяжесть ЭО при ДТЗ увеличиваются у курящих больных. Предполагают, что это связано с прямым повреждающим воздействием табачного дыма на глазное яблоко и гипоксическим эффектом [25].

Согласно другой теории, возможный механизм развития ЭО связан с перекрестным реагированием антител к ЩЖ с тканями орбит, которые наиболее часто встречаются при ДТЗ.

Немаловажное значение в «мышечном компоненте» патогенеза ЭО придается антигену G2s — протеину клеточных мембран, который экспрессируется как в ЩЖ, так и в ГДМ, и флавопротеину (Fp) субъединицы митохондриальной сукцинатдегидрогеназы, который экспрессируется только в ГДМ. Антитела к этим белкам обнаружены в сыворотке больных ДТЗ с тяжелой ЭО и клиническими признаками поражения глазодвигательных мышц [34].

Классификация

В настоящее время нет единой общепринятой классификации, позволяющей наиболее полно отразить вариабельность клинических симптомов ЭО.

Зарубежные офтальмологи пользуются классификацией NOSPECS, предложенной в 1969 г. и модифицированной в 1977 г. S. Werner, в соответствии с которой выделяется 6 классов по тяжести заболевания. С помощью классификации NOSPECS можно лишь описать результат обследования, кроме того, данная система определения тяжести ЭО мало характеризует эффективность лечения и не позволяет судить о стадии развития процесса [53].

Для оценки тяжести ЭО в странах СНГ пользуются классификацией В.Г. Баранова (1977), при которой выделяют три степени тяжести офтальмопатии:

I степень — небольшой экзофтальм (15,9 ± 0,2 мм), припухлость век, периодически возникающее непостоянное ощущение «песка в глазах», иногда слезотечение. Нарушение со стороны функции ГДМ отсутствуют.

II степень (средней тяжести) — умеренный экзо­фтальм (17,9 ± 0,2 мм) с нерезкими изменениями со стороны конъюнктивы, легкое или умеренное нарушение функции экстраокулярных мышц, часто больных беспокоят ощущение рези («песка») в глазах, слезотечение, светобоязнь и нестойкая диплопия.

III степень (тяжелая форма) — резко выраженный экзофтальм (22,2 ± 1,1 мм), как правило, с нарушением смыкания век и изъязвлением роговицы, стойкая диплопия, резко выраженные нарушения функции ГДМ, признаки атрофии зрительных нервов.

Наряду с классификацией В.Г. Баранова используется и классификация А.Ф. Бровкиной [5], представленная тремя самостоятельными формами ЭО: тиреотоксический экзофтальм, отечный экзофтальм и эндокринная миопатия. Эти формы ЭО в своем развитии динамичны. В ходе патологического процесса тиреотоксический экзофтальм может перейти в отечный экзофтальм, который может завершиться картиной эндокринной миопатии.

Клиника

Тиреотоксический экзофтальм никогда не является причиной нарушения зрительных функций. Положение глаза в орбите всегда правильное, а экзофтальм имеет ложный характер.

Отечный экзофтальм развивается при появлении патологических изменений в мягких тканях орбиты (отек, клеточная инфильтрация). В зависимости от локализации патологического очага при отечном экзофтальме различают варианты: миогенный (страдают преимущественно экстраокулярные мышцы), липогенный (задействована орбитальная клетчатка) и смешанный (патологическим процессом охвачены экстраокулярные мышцы глаза и орбитальная клетчатка). Прогноз является наиболее серьезным при миогенной и смешанной формах отечного экзофтальма. При этих формах офтальмопатии создаются условия для развития оптической нейропатии и/или кератопатии, что сопровождается резким снижением зрения. Стадия активной клеточной инфильтрации может быть достаточно продолжительной (16–18 мес.).

При наличии клинических симптомов и различной степени их выраженности выделяют степени компенсации (компенсированная, субкомпенсированная, декомпенсированная формы). Для каждой из степеней компенсации характерно наличие определенных симптомов. Наиболее опасны субкомпенсированная и декомпенсированная формы отечного экзофтальма, наблюдающиеся в 6–10 % случаев.

При отсутствии позитивного ответа на проводимое лечение, при его несвоевременном начале отечный экзо­фтальм переходит в эндокринную миопатию. В основе ее клинических симптомов лежит клеточная инфильтрация экстраокулярных мышц. Следует учесть, что активная стадия процесса более кратковременна и фиброз может развиться спустя 3–4 месяца после начала заболевания.

Протрузия может быть обусловлена в 46,0 % случаев увеличением ГДМ и в 8,0 % случаев — ретробульбарной клетчаткой [56].

В клинической картине ЭО можно выделить 7 синдромов [18]:

1. Вегетативный синдром — глазные симптомы обусловлены раздражением цилиарного ганглия избытком катехоламинов и ТТГ.

2. Общевоспалительный синдром — орбитальный ­миофасцикулит или тенонит вызван увеличением выработки простагландинов.

3. Лимфопролиферативный синдром — орбитальный целлюлит. Обусловлен аутоиммунными процессами в орбите.

4. Синдром верхней глазничной щели — острая орбитальная гипертензия, обусловленная сдавлением черепных нервов и сосудистого пучка, проходящего через орбиту и среднюю черепную ямку.

5. Синдром флебо­, лимфостаза (орбитальная микседема) — вызван нарушением лимфооттока из орбиты на фоне повышения венозного давления.

6. Фиброзный синдром — обусловлен наличием спаечного процесса в орбите.

7. Нейромиотрофический синдром — связан с резким снижением функций поврежденных мышц орбиты, сердечной мышцы и дистальных мышц конечностей с выраженной нейропатией центрального и периферического происхождения.

Для диагностики ЭО используются: ультразвуковое исследование орбит — метод, основанный на восприятии датчиком ультразвуковых волн, отраженных от структур глазниц, которые сообщают о состоянии нижележащих тканей и активности процесса; компьютерная томография (КТ) — метод, основанный на прохождении рентгеновских лучей через структуры глаза под разными углами (в результате полученная информация обрабатывается компьютером и на снимке воссоздается картина орбиты на разных уровнях); магнитно­резонансная томография — метод, аналогичный КТ, однако с применением менее опасных магнитных полей, информативность его выше, чем КТ [12, 40].

Консервативные методы лечения ЭО

Многочисленные клинические наблюдения показали, что экзофтальм возникает иногда независимо от гипертиреоза и может развиваться без симптомов тиреотоксикоза, а также после его ликвидации [30, 39, 53].

Лечение ЭО должно проводиться совместно офтальмологом и эндокринологом с учетом степени тяжести заболевания и нарушения функции ЩЖ. Непременным условием успешного лечения является достижение эутиреоидного состояния.

Симптоматическая терапия проводится независимо от стадии компенсации заболевания.

С этой целью применяют препараты, улучшающие метаболические процессы в тканях (актовегин, флебодиа 600, тауфон, аевит), нервно­мышечную передачу (прозерин). Для защиты роговицы используют гель или витаминные капли, ношение очков.

Патогенетической терапией ЭО является прием глюкокортикоидов (ГК), которые оказывают иммуносупрессивное, противовоспалительное, противоотечное действие.

ГК наиболее эффективны при изменениях мягких тканей, недавно развившихся изменениях ГДМ и нейропатии зрительного нерва, тогда как при проптозе и длительно существующих изменениях ГДМ они менее эффективны.

При назначении ГК перорально суточная доза преднизолона составляет 30–80 мг с постепенным снижением через 2–4 недели и полной отменой через 3–4 мес. Существуют иные варианты лечения, когда назначают высокие дозы преднизолона (100 мг) с постепенной отменой.

Частой проблемой является рецидив ЭО, при этом не только в случае отмены ГК, но и при снижении их дозы. Другим недостатком перорального приема ГК является необходимость назначения достаточно большой дозы на длительный период времени, что может сопровождаться опасными побочными эффектами [19].

Применяемые ранее ретробульбарные инъекции ГК в настоящее время не используются в связи с травматичностью, болезненностью с образованием рубцовой ткани в этой области, затрудняющей отток крови. Кроме того, эффект ГК связан в основном с их системным, а не местным действием [13].

Пульс­терапия ГК используется при декомпенсации ЭО с угрозой потери зрения. Вводится 1000 мг преднизолона внутривенно капельно ежедневно в течение 3 дней до регрессирования симптомов ЭО, в дальнейшем больного переводят на пероральный прием ГК в дозе 40–50 мг с последующим постепенным снижением дозы. Проспективное рандомизированное исследование, сравнивающее эффективность и безопасность пероральной и внутривенной терапии ГК при тяжелой ЭО, показало, что оба варианта лечения оказались эффективными, но не равнозначными. Исход лечения был благоприятным у 83 % пациентов при пульс­терапии, а при пероральном приеме преднизолона — у 63 % пациентов [33].

Противопоказаниями к применению ГК являются язвенная болезнь желудка или двенадцатиперстной кишки, панкреатит, артериальная гипертензия, тромбофлебиты, нарушение свертываемости крови, онкологические и психические заболевания [11].

Аналоги соматостатина. Одним из возможных медиаторов патологического процесса в орбитах является инсулиноподобный фактор роста 1, поэтому в качестве лечения предложен длительно действующий аналог соматостатина — октреотид, применение которого в лечении ЭО связано с присутствием в ретробульбарных тканях рецепторов к соматостатину. Препарат назначают по 100 мкг 3 раза в день подкожно в течение 3 мес. Используется также длительно действующий аналог — соматулин 1 раз в 10 дней [11, 12, 35]. Дальнейшее плацебо­контролируемое исследование влияния октреотида и ланреотида выявило их слабую эффективность в терапии умеренной ЭО. Авторы считают, что более эффективными могут быть новые аналоги соматостатина, связывающиеся со всеми подтипами его рецепторов, представленных на орбитальных лимфоцитах и фибробластах [51, 52].

Физиотерапевтический метод является одним из традиционных методов лечения ЭО (электрофорез с различными веществами в малой концентрации). Используется электрофорез с алоэ или с лидазой 0,1 г (64 ЕД) в 30 мл ацетатного буфера, гиалуронидаза 0,1–0,2 г на 30 мл дистилированной воды, трипсин 0,5%, химотрипсин 0,5%, гидрокортизон 12,5 мл на 50 мл 0,2% содового раствора.

Кроме электрофореза, значительное место в лечении ЭО отводится действию переменного магнитного поля, обладающего выраженным противоотечным, анальгезирующим, сосудорасширяющим и трофическим действием. Механизм лечебного действия магнитных полей основан на индуцировании в тканях вихревых токов, вызывающих слабое тепло. Наряду с влиянием ритмического магнитного поля на физико­химические процессы в тканях тепло несколько активизирует кровообращение, процессы обмена и усиливает регенерацию, причем проявляется седативное и болеутоляющее действие [9].

Облучение орбит. Анализ данных литературы за период с 1993 до 2008 гг. показал, что большинство рандомизированных исследований связаны с рентгенотерапией орбит. Вопрос эффективности и безопасности радиотерапии глазниц до сих дискутируется [29, 33, 47]. При резко выраженном отечном экзофтальме и неэффективности лечения одними ГК используют дистанционное облучение орбит с прямых и боковых полей с защитой переднего отрезка глаз. Рентгенотерапия, обладая антипролиферативным, противовоспалительным действием, приводит к снижению выработки цитокинов и секреторной активности фибробластов. Цель облучения — уменьшение содержимого глазниц за счет неспецифических действий, направленных на снятие воспаления, или специфических иммунологических эффектов [23, 32].

По мнению сторонников радиотерапии, при правильном облучении риск развития катаракты не повышается, но отдаленный риск развития ретинопатии сохраняется [28, 38].

По мнению других авторов, радиотерапия глазниц неэффективна и ее не следует предлагать больным с ЭО, а пациенты, не реагирующие на ГК, не получают никакой пользы от радиотерапии глазниц [27, 49].

Как показали рандомизированные клинические испытания, облучение глазниц обладает такой же эффективностью, как и лечение преднизолоном перорально. Положительное действие в 59 % случаев прежде всего оказывается на мягкие ткани орбиты и подвижность глаз, в особенности при поражении экстраокулярных мышц [38, 43, 46].

По мнению большинства исследователей, в настоящее время основным методом лечения при ДТЗ признают применение 131I, однако с целью снижения возможного риска прогрессирования офтальмопатии или ее возникновения рекомендуют проводить терапию ГК [21].

Для внесения ясности требуются рандомизированные исследования с участием большого количества пациентов и во многих медицинских центрах.

Лимфологические методы. В последние годы большое развитие в медицине получило новое направление — клиническая лимфология. Управление функциями лимфатической системы и внесосудистым гуморальным транспортом позволяет осуществить детоксикацию тканей, окружающих клетки, увеличивать накопление лекарственных препаратов в лимфатической системе и патологическом очаге, значительно снижать разовые и курсовые дозировки; устранять лекарственную непереносимость; уменьшать токсическое действие лекарств; ускорять мобилизацию иммунитета; устранять обменные нарушения; улучшать лимфодренаж тканей [2, 10, 16].

Согласно теории Kriss, тиреоглобулин­антитирео­глобулиниммунный комплекс по лимфатическим сосудам попадает в ретроорбитальную ткань, где связывается с плазматическими мембранами и вызывает их повреждение, что подтверждает существование прямых каналов лимфатической системы между ЩЖ и ретроорбитальной тканью. Типичные лимфатические сосуды в глазнице отсутствуют. Лимфатические пути — это соединительнотканные щели, расположенные как вокруг сосудов, так и самостоятельно, с изолированным ходом. Субарахноидальное пространство головного мозга через одноименное пространство зрительного нерва в глазнице связано с лимфатической системой головы и шеи [15, 17].

 Лимфотропная терапия используется для активной коррекции нарушенных функций лимфообращения при лечении туберкулеза глаз, дистрофических заболеваниях сетчатки, атрофии зрительного нерва, миопической болезни глаз. Регионами лечебного воздействия являются голова, шея, грудная клетка [17, 42].

Региональная стимуляция лимфодренажа лимфостимуляторами и антибиотиками проводится с учетом лимфатической системы орбитальной области и глазного яблока [42]. Даже однократное или двукратное введение лимфостимуляторов и антибиотиков субъективно улучшает состояние глаз (уменьшение боли, отека и гиперемии, слезотечения и светобоязни). Уже после первого сеанса лимфатической терапии уменьшаются цилиарные боли, отек, экссудация, светобоязнь и слезотечение у больных с передними увеитами. Терапевтический эффект был более выражен у пациентов, которым лимфатическая антибиотикотерапия была проведена 4–5 раз. На фоне терапии наблюдалось полное рассасывание гноя из передней камеры, быстрое ограничение инфильтрата, интенсивное очищение язвы от некротической ткани. Очищение и эпителизация язвенной поверхности при кератитах наступали на 3–4 дня раньше, чем в контрольной группе [1].

Лимфотерапия осложненного воспалительного процесса в раннем послеоперационном периоде при интраокулярной коррекции катаракты сокращает длительность пребывания больных в стационаре на 2–9 дней по сравнению с традиционной терапией [2].

Таким образом, наряду с традиционной (ГК per os и ретробульбарно, пульс­терапия, использование окт­реотида, рентгенотерапия орбит) лимфатическая терапия получила широкое распространение при лечении заболеваний глаз. Доказана ее высокая эффективность, особенно при воспалительных болезнях органа зрения.

Экстракорпоральная гемокоррекция в лечении ЭО. В настоящее время в медицине доминирует фармакологическая (афферентная) терапия. В эфферентной терапии используются лишь заместительная — гемодиализ, гемофильтрация, гемодиафильтрация и аферезные методы (плазмаферез, криоферез, цитоферез и их сочетание).

Экстракорпоральную гемокоррекцию условно разделяют на 3 группы:

1. Аферезные методы — основаны на изъятии из циркуляции того или иного компонента.

2. Сорбционные методы — связаны с перфузией биологических жидкостей через сорбенты.

3. Методы квантовой гемотерапии — проводится лазерное или ультрафиолетовое облучение крови или ее компонентов.

Аферезные методы. Плазмаферез — избирательное удаление плазмы из организма с последующим замещением ее свежезамороженной донорской плазмой. При этом выводится ряд факторов, участвующих в регуляции функций лейкоцитов, тем самым подавляется воспалительная реакция [3]. Аутоиммунный генез ЭО оправдывает целесообразность плазмафереза, который способствует снижению титра аутоантител, IgG, длительно действующего тиреоидного стимулятора, Т3 и Т4, тироксин­связанного глобулина. После плазмафереза наступает регрессирование периорбитального отека, уменьшаются протрузия глазных яблок, толщина глазодвигательных мышц, объем ретробульбарной клетчатки. Эффективность данного метода выше, когда отечный экзофтальм развился быстро и длительность его небольшая [12].

Сорбционный метод. Гемосорбция оказывает широкий спектр действия: иммунорегулирующее, детоксикационное, повышающее чувствительность клеток к ГК. Как правило, гемосорбцию сочетают со стероидной терапией. Курс лечения состоит из 2–3 сеансов с интервалом в 1 неделю [3, 10].

Методы квантовой гемотерапии. К этим методам относятся лазерное и ультрафиолетовое облучение (УФО) крови или ее компонентов. По данным литературы [8], лазерное излучение низкой интенсивности эффективно при лечении тяжелых рецидивирующих увеитов. Наиболее распространенными лазерными установками являются гелий­неоновый лазер, излучающий красный свет, гелий­кадмиевый лазер, излучающий синий цвет, а также полупроводниковые лазеры, излучающие инфракрасный свет.

Таким образом, экстракорпоральная гемокоррекция в комплексном лечении ЭО путем очищения крови способствует уменьшению выраженности патологических процессов.

Хирургическое лечение ЭО

Анализ данных литературы показал, что при лечении ЭО применяются следующие средства:

— в острой фазе заболевания — кортикостероиды per os в сочетании с азатиоприном или облучением орбит, дексаметазон или его аналоги ретроорбитально, рентгеновское облучение орбит и диэнцефальной области;

— в резидуальной фазе предпочтение отдается различным видам оперативного лечения, ведущим к устранению косметического дефекта и максимально возможной коррекции зрительной функции.

Хирургическое лечение ЭО проводят на стадии фиброза.

Существуют 3 категории хирургических вмешательств [6]:

1) операции на веках в связи с поражениями роговицы и/или ретракцией век;

2) корригирующие операции на ГДМ проводят при наличии диплопии и как следствие ее — косоглазия, псевдоретракции верхнего века, поражениях роговицы, не обусловленных протрузией глазного яблока;

3) хирургическая декомпрессия орбит проводится для устранения сдавления зрительного нерва.

Показанием к экстренному хирургическому вмешательству (операции на глазных мышцах и веках) у больных с ЭО является прогрессирующая нейропатия зрительного нерва, не поддающаяся консервативной терапии [35, 39]. Во всех остальных ситуациях корригирующие хирургические вмешательства откладываются до ликвидации активной фазы ЭО [49, 54].

Диплопия исправляется удлинением пораженной мышцы или укорочением мышцы­антагониста. Рецессию нижней прямой мышцы производят в случае фиброза. В 91,5 % случаев в результате хирургического лечения косоглазия диплопия была устранена по крайней мере в одном из главных направлений взгляда. Этой операцией устраняется вертикальное, а в некоторых случаях и горизонтальное отклонение глазного яблока. Осложнением оперативного лечения косоглазия у больных ЭО является ретракция век. Корригировать позицию век можно только через 3 месяца после проведения операции. При несмыкании век и опасности изъязвления конъюнктивы используют латеральную кантопластику [11].

Декомпрессия орбит проводится у больных с прогрессирующим снижением зрения из­за компрессии зрительного нерва, выраженным экзофтальмом, при угрозе подвывиха из орбиты глазного яблока или значительного повреждения роговицы. Техника декомпрессии орбит постоянно совершенствуется, но тем не менее существуют три основных варианта декомпрессии орбиты [6]:

а) инферомедиальный способ (удаление средней и нижней стенки орбиты с перемещением ретробульбарных клеток в гайморову пазуху);

б) инферомедиально­латеральный метод (дополнительное удаление латеральной стенки орбиты, ретробульбарной ткани в подвисочную ямку);

в) корональный способ удаления латеральной, нижней, средней стенки орбиты и большей части решетчатой кости.

В последние десятилетия исследователями разработаны операции внутренней декомпрессии, оказавшиеся менее травматичными, достаточно эффективными, и проводимые при некомпенсированной форме ЭО с помощью трансконъюнктивального подхода. С учетом стадии поражения, степени экзофтальма, объема пораженных экстраокулярных мышц и орбитальной клетчатки во время операции эвакуируется от 3 до 12 мл орбитального жира.

У больных с нейропатией зрительного нерва используют транскраниальную орбитотомию с удалением верхней и латеральной стенки орбиты. При этом после операции улучшается зрение, уменьшается экзофтальм (на 1–9 мм). При использовании нижней орбитальной декомпрессии достигается уменьшение экзофтальма на 4–6 мм. В течение 6–18 месяцев после этой операции отрицательной динамики не наблюдалось [6].

M. Goh и соавт. провели ретроспективный анализ 88 (151 орбита) случаев орбитопатии Грейвса у пациентов, подвергшихся орбитальной декомпрессии за период с 1991 по 2002 гг. Вариантами лечения были хирургическая орбитальная декомпрессия, системные ГК и орбитальное облучение [38]. Орбитальная декомпрессия выполнялась у больных с поражением роговицы и уродующим экзофтальмом. Хирургическое лечение было проведено на 57 орбитах с чисто оптической нейропатией, на 94 орбитах имелось дополнительное показание. После декомпрессии у 94 % пациентов с оптической нейропатией наблюдалось возрастание остроты зрения, у 93 % — улучшение цветового зрения. Отмечено уменьшение проптоза на 4,7 мм. Диплопия возникла вновь и/или ухудшилась у 30 % из общего числа оперированных. У больных с оптической нейропатией более вероятно развитие новой или ухудшение имеющейся диплопии. Авторы считают, что орбитальная декомпрессия — безопасная процедура, эффективная для улучшения зрения, сокращения проптоза, улучшения кератопатии и косметического дефекта при оптической нейропатии.

Таким образом, вопросы хирургического лечения ЭО нуждаются в дальнейшем изучении с целью разработки более эффективных методов.

Влияние хирургического метода лечения ДТЗ на течение ЭО

По влиянию хирургического вмешательства на ЩЖ на течение ЭО существуют различные мнения. По данным A. Heufelder [39] и R. Bahn [26], высокий титр антител к рецептору ТТГ, выявленный у больных ЭО с ДТЗ, на фоне тиреостатической терапии снижается.

Хирургические манипуляции в процессе операции приводят к повышенному выбросу антигенов. Тиреоид­эктомия приводит к удалению антигенов, вызывающих и, возможно, поддерживающих ЭО [56]. Адекватный контроль функции ЩЖ способствует более благоприятному исходу ЭО.

Согласно исследованиям В.А. Волерта [7], традиционной консервативной терапией тиреотоксикоз был ликвидирован у 89,7 % мужчин, при этом у 33,3 % отмечено регрессирование симптомов офтальмопатии. После субтотальной резекции явления офтальмопатии в первые месяцы после операции остались лишь у 12,3 % пациентов. Регрессирование глазных симптомов имело место у пациентов, лечившихся тиреостатиками не более 1 года, поэтому автор считает, что продолжительность консервативной терапии не должна превышать 1 год.

По данным П.Н. Яковлева [22], у большинства больных ЭО с ДТЗ в послеоперационном периоде отмечено снижение активности глазных симптомов. Однако существенного уменьшения проптоза глазных яблок не наблюдалось. Прогрессирование ЭО, связанное с поражением ГДМ, отмечалось лишь у одного (2,3 %) пациента с инфильтративной формой заболевания.

Имеются сообщения об улучшении офтальмопатии у большого числа пациентов после тотальной (но не субтотальной) тиреоидэктомии [24], но последующие работы показали улучшение лишь у небольшого числа пациентов [41].

При проведении рандомизированного обследования 3 групп пациентов в зависимости от принимаемого ими лечения (1 группа — консервативная терапия (метимазол), 2 группа — околототальная (near total) тиреоидэктомия, 3 группа — тотальная тиреоидэктомия + радиойодтерапия + пульс­терапия ГК) выяснилось, что наиболее выраженный эффект был в третьей группе [30, 37].

Согласно данным В.Э. Ванушко [20], выбор оптимального объема операции при ДТЗ зависит от нескольких факторов. Больным, у которых ДТЗ сочетается с тяжелой тиреоидассоциированной офтальмопатией, по всей видимости, рациональнее выполнять тиреоид­эктомию.

P. Miccoli et al. [50] в группе отслеживаемых больных наблюдали прогрессирование заболевания глаз только у некоторых из тех, кто перенес субтотальную тиреоидэктомию, и ни у одного из перенесших тотальную тиреоидэктомию, тогда как, по данным J. Witte et al. [41], в свете возможного развития послеоперационного гипопаратиреоза и отсутствия изменений в течении офтальмопатии Грейвса, авторы не советуют проводить тотальную тиреоидэктомию у лиц с офтальмопатией Грейвса, предпочитая субтотальную резекцию ЩЖ.

C. Marcocci et al. [24] показали, что лечение ДТЗ с помощью субтотальной тиреоидэктомии у пациентов со слабо выраженной или отсутствующей офтальмопатией не приводит в ближайшем будущем к значительному действию на ЭО.

С учетом изложенного выше мы считаем, что выбор метода оперативного вмешательства на ЩЖ (субтотальная резекция и тотальная тиреоидэктомия) при имеющейся ЭО должен быть строго индивидуальным, при этом немаловажное значение имеет длительность и стадия активности ЭО. Таким образом, как мы видим, мнения ученых о влиянии хирургического лечения ДТЗ у больных с ЭО разноречивы и требуют дальнейших исследований с целью внесения окончательной ясности в этом вопросе.

Нами в лечении ЭО применяются лимфатические методы введения лимфостимуляторов, иммуномодуляторов, тканевых ферментов и диуретиков, в качестве которых используются гепарин, химопсин (трипсин, химотрипсин), лазикс. Ранее нами были получены патенты на описываемые методы лечения.

Лимфатическая терапия преднизолоном + магнитоинфракрасное лазерное облучение орбит (МЛТ). Больному в область передней поверхности шеи в проекции trigonum caroticum строго подкожно вводят 2,5 мг три­псина или его аналог, выполняющий роль лимфостимулятора. Затем через ту же иглу вводят преднизолон по трехдневной ступенчатой нисходящей схеме с 30 до 10 мг. Курс лечения 9 дней (патент № 2280 от 28.12.1994 г.).

ГК, введенные в подкожную клетчатку, усиливают лимфообразование и лимфоотток и корригируют местную микроциркуляцию [16].

Параллельно лимфатической терапии преднизолоном назначается МЛТ на область орбит при помощи аппарата «МИО­1», время экспозиции 3 минуты. На курс лечения проводится 6 сеансов.

Инфракрасное излучение повышает тканевый обмен, усиливает кровообращение, способствует рассасыванию воспалительного очага, устранению болевого синдрома и отечности, оказывает ингибирующее воздействие на холинергическую систему.

Магнитное поле усиливает и дополняет положительные эффекты воздействия инфракрасного излучения. Терапевтический эффект магнито­инфракрасного лазерного облучения проявляется в целом как обезболивающий, противовоспалительный и противоотечный.

Периорбитальная лимфатическая терапия. Препараты вводят подкожно, отступив на 1,5–2,0 см от наружного угла глазной щели в следующей последовательности: гепарин, химопсин, лазикс с добавлением к ним по 1 мл 0,5% раствора новокаина посредством одной иглы один раз в сутки. На курс лечения 5–10 инъекций (патент № I DP 05028 от 17.01.2001 г.).

Механизм действия гепарина объясняется переводом гелеобразного состояния мукополисахаридов в золеобразное, усилением внесосудистого гуморального транспорта, ускорением лимфодренажа; химопсин в роли лимфостимулятора способствует расширению и очистке лимфатических протоков, ускоряя внесосудистый гуморальный транспорт и усиливая лимфодренаж; лазикс, обладая диуретическим действием, выступает в роли дегидратанта.

Совместное действие вышеперечисленных препаратов, способствуя лимфодренажу, приводит к уменьшению отека тканей глаза.