Международный эндокринологический журнал 6(24) 2009

Введение

Диффузный токсический зоб (ДТЗ), или болезнь Грейвса — Базедова, является наиболее частой причиной синдрома тиреотоксикоза у пациентов молодого и среднего возрастов. Заболеваемость ДТЗ, согласно последним публикациям, составляет 5–6 случаев на 100 тысяч населения в год [2, 5].

Несмотря на то что консервативная терапия ДТЗ в нашей стране является предпочтительной, высокая частота рецидивов тиреотоксикоза после ее проведения неизбежно приводит к выбору радикального метода. По данным отечественных авторов, более 40 % больных ДТЗ подвергаются хирургическому лечению [4].

Материалы и методы

Коллектив кафедры госпитальной хирургии СПбГПМА обладает опытом хирургического лечения 2807 больных ДТЗ. В структуре хирургической патологии щитовидной железы (ЩЖ) данная нозологическая форма составляет 10,5 % наблюдений. В основу представленной работы легло наблюдение за 1120 больными ДТЗ, оперированными в Городском центре хирургии и онкологии органов эндокринной системы с 1998 по 2006 годы. Отдаленные результаты прослежены в сроки от 2 до 9 лет.

Соотношение между больными мужчинами и женщинами составляло 1 : 8, что совпадает с данными литературы. Попытки напрямую связать более частое развитие ДТЗ у женщин с уровнем половых гормонов не удались, хотя пики заболеваемости отмечались в пубертатном периоде, в возрасте 30–40 лет и в первые два года менопаузы. Средний возраст наших пациентов составлял 37,0 ± 2,5 года.

Результаты и их обсуждение

Ведущее место в клинической картине заболевания у большинства больных занимали те или иные признаки поражения сердечно­сосудистой системы, укладывающиеся в понятие «тиреотоксическое сердце». Отмечено, что тиреотоксикоз у мужчин протекал более агрессивно и значительно чаще, чем у женщин, осложнялся развитием мерцательной аритмии и сердечной недостаточности.

Из 1120 обследованных пациентов у 248 (22 %) на фоне диффузной гиперплазии тиреоидной ткани были отмечены узловые новообразования различного гистологического строения (табл. 1). Наиболее часто (до 40 %) узлы обнаруживались у пациентов старше 60 лет, с продолжительным анамнезом заболевания и, как следствие, длительно получавших антитиреоидные препараты. У женщин узлы на фоне ДТЗ встречались значительно чаще, чем у мужчин (25,4 и 9 % соответственно).

Морфологическое исследование удаленной ткани показало, что традиционные представления о редкости сочетания тиреотоксикоза и рака ЩЖ не соответствуют действительности. Из 1120 больных настоящего исследования карцинома ЩЖ на фоне ДТЗ была обнаружена у 35 (3,1 %) больных. Было отмечено незначительное преобладание фолликулярных микрокарцином над папиллярными формами. Частота обнаружения карцином в пальпировавшихся на фоне ДТЗ солитарных узлах достигала 14,1 %. При этом каждый третий узел в ЩЖ у мужчин оказался карциномой, тогда как у женщин тиреоидный рак был обнаружен значительно реже (11,0 %). Столь высокая частота возникновения фокусов злокачественного роста на фоне диффузной гиперплазии тиреоидной ткани диктует необходимость расширения показаний к хирургическому лечению пациентов с узлами на фоне ДТЗ.

Показания к хирургическому лечению

Наиболее распространенными показаниями к хирургическому лечению среди наших пациентов являлись: неэффективность медикаментозной терапии тиреотоксикоза у 526 (47,0 %) больных, большие размеры зоба, вызывавшего дислокацию и сдавление органов шеи и/или средостения — у 302 (27,0 %), наблюдение и наличие узловых новообразований на фоне ДТЗ — у 146 (13,0 %) больных. Необходимо отметить, что у 103 (9,2 %) больных узловые новообразования не были диагностированы до операции и явились случайной находкой в ходе ревизии ЩЖ во время хирургических вмешательств. У 184 (16,4 %) больных ДТЗ имело место сочетание двух и более показаний к хирургическому вмешательству. Среди лиц с продолжительным анамнезом заболевания ( ≥ 5 лет) такое сочетание было отмечено у каждого четвертого больного.

Особенности техники хирургического вмешательства

Не столь редкое обнаружение дифференцированных карцином на фоне ДТЗ требовало приведения методики хирургического вмешательства в соответствие с онкологическими принципами. Наиболее рациональной с этих позиций являлась методика операции, предложенная проф. Е.С. Драчинской в 1948 г. [3]. Аналогичная методика, предусматривающая полное удаление одной доли ЩЖ и субтотальную резекцию контралатеральной доли, описана также F. Menagaux и T. Ruprecht [8], но в 1993 г. Операция начиналась с удаления пирамидального отростка и пересечения перешейка ЩЖ. Субфасциальная мобилизация каждой доли ЩЖ продолжалась до тех пор, пока она не осталась фиксированной лишь в области верхнего полюса ветвями верхней щитовидной артерии.

Все манипуляции в трахеопищеводных бороздах проводились под визуальным контролем возвратных гортанных нервов, а также околощитовидных желез. При этом в соответствии с анатомическими исследованиями [5] поиск возвратного нерва осуществлялся в направлении снизу вверх, начиная с надключичной области, затем — в месте перекрещивания его с ветвями нижней щитовидной артерии и наконец — в месте его вхождения под мышцы гортани. Соблюдение описанной методики позволяло исключить повреждения возвратного нерва в ходе операции (по данным ларингологического контроля) и добиваться сохранения речевой функции у всех оперированных больных. Принципиальный вопрос о том, с какой стороны от трахеи следует сформировать тиреоидный остаток, решался после тщательной пальпаторной ревизии мобилизованной доли. В том случае, если в доле патологические новообразования не выявлялись, выполнялась ее резекция с формированием тиреоидного остатка из ткани верхнего полюса, а контралатеральная доля удалялась полностью. Если при ревизии мобилизованной доли в ее ткани обнаруживались фокусы злокачественного роста или участки, на них подозрительные, то мобилизованная доля ЩЖ удалялась полностью, а тиреоидный остаток формировался из верхнего полюса контралатеральной доли. Тщательное выделение ЩЖ и оставление верхнего полюса той доли, которая была свободна от опухоли, надежно предупреждало рецидивы дифференцированного рака, соответствующего к моменту операции стадиям Т1–Т3, а также и рецидив тиреотоксикоза. Фиксация тиреоидного остатка к боковой поверхности трахеи позволяла улучшить гемостаз и косметический эффект операции в отдаленный период.

Специфические осложнения в виде одностороннего повреждения возвратного гортанного нерва, сопровождавшиеся транзиторными расстройствами фонации, были отмечены у 11 (0,98 %) из 1120 оперированных больных (табл. 2). Послеоперационный гипопаратиреоз развился у 22 (1,96 %) пациентов, причем в 12 наблюдениях он носил транзиторный характер. Кровотечения из ложа удаленной ЩЖ имели место у 16 (1,43 %) больных.

Функциональная активность остатка ЩЖ после операции

Hаблюдение за показателями тиреоидного гомеостаза у оперированных больных в динамике показало, что функция железистой ткани стабилизируется в первые 12–18 месяцев послеоперационного периода. К этому сроку концентрируется наибольшее количество пациентов, находящихся в эутиреоидном состоянии, и уменьшается количество лиц, находящихся в состоянии гипотиреоза. В более поздние сроки наблюдения не было отмечено достоверного увеличения числа больных с признаками тиреоидной недостаточности, а число эутиреоидных пациентов оставалось стабильным. Через 2–5 лет после операции эутиреоидное состояние сохранилось у 760 (67,8 %) из 1120 больных, послеоперационный гипотиреоз имел место у 246 (22,0 %) человек, субклинический гипотиреоз — у 107 (9,6 %), а рецидив тиреотоксикоза развился у 5 (0,44 %) пациентов. Было отмечено, что в первые три месяца послеоперационного периода у большинства больных появлялись биохимические признаки явной или скрытой тиреоидной недостаточности. Значительные изменения показателей функциональной активности тиреоидного остатка происходили во второй триместр послеоперационного периода. В это время наблюдалось существенное увеличение числа эутиреоидных пациентов, происходившее за счет сокращения числа лиц с субклиническим гипотиреозом. Повышение функциональной активности тиреоидной ткани можно связать с освобождением ее от влияния тионамидов, которые принимались больными для предоперационной подготовки (рис. 1).

У каждого второго пациента с признаками тиреоидной недостаточности в первом триместре послеоперационного периода гипотиреоз носил транзиторный характер. Этот факт указывает на необоснованность раннего назначения тиреоидных гормонов с заместительной целью всем пациентам с высокой концентрацией ТТГ.

Факторы, определяющие исход хирургического лечения

Одним из важнейших факторов, определяющих исход хирургического лечения больных ДТЗ, является размер тиреоидного остатка. Было установлено, что тиреоидный остаток объемом менее 4 см3 не может обеспечить физиологическую потребность организма в гормонах ЩЖ [7, 13]. Однако увеличение объема тиреоидного остатка не всегда приводило к улучшению показателей его функциональной активности. Лучшие функциональные результаты были отмечены у пациентов с объемом остатка от 4 до 6 см3. Подобный размер культи ЩЖ можно считать критическим, так как его уменьшение вело к росту послеоперационного гипотиреоза, а увеличение существенно не улучшало клинические и биохимические показатели тиреоидного гомеостаза, но создавало опасность рецидива тиреотоксикоза.

Возраст больных к моменту операции также существенно влиял на исход хирургического лечения. Изучение отдаленных результатов хирургического лечения показало, что в группе больных в возрасте до 20 лет частота возникновения рецидивов тиреотоксикоза оказалась выше, чем у пациентов старших возрастных групп. Частота развития послеоперационного гипотиреоза достигала пика в возрасте 50 лет и старше.

Изучение концентрации классических антитиреоидных антител в крови больных до операции и в различные сроки послеоперационного периода показало, что хирургическое лечение в большинстве наблюдений приводило к иммунологической ремиссии.

Если непосредственно перед операцией диагностические титры антител к тиреоглобулину определялись у 61,5 % больных ДТЗ, то через год после операции — лишь у 26 %. Аналогичные результаты были получены при определении концентрации антител к микросомальному антигену.

Стабильно высокая концентрация органоспецифических аутоантител, сохранявшаяся в послеоперационном периоде у каждого четвертого пациента, рассматривалась нами как маркер аутоиммунного воспаления ЩЖ, приводившего к развитию гипотиреоза.

Гистологическое исследование удаленной во время операции ткани показало, что наиболее часто высокие титры классических антитиреоидных антител обнаруживались у больных ДТЗ с выраженной лимфоплазмоцитарной инфильтрацией стромы ЩЖ, которую можно рассматривать как морфологический признак аутоиммунной агрессии и прогностический фактор вероятного послеоперационного гипотиреоза.

Выводы

1. В группу риска по развитию послеоперационного гипотиреоза следует отнести:

— больных старше 55 лет;

— больных со стабильно высокими титрами классических антитиреоидных антител, сохраняющимися в течение 12 месяцев после операции;

— больных с выраженными морфологическими признаками аутоиммунного воспаления, обнаруженными при гистологическом исследовании удаленной ткани ЩЖ;

— больных с объемом тиреоидного остатка менее 4 см3.

2. Пациенты моложе 21 года имеют повышенный риск развития рецидива тиреотоксикоза, что указывает на необходимость выполнения им субтотальной резекции ЩЖ с оставлением тиреоидной ткани в объеме не более 4 см3.

3. Улучшение функциональных результатов хирургического лечения ДТЗ связано с индивидуальным подходом к выбору объема тиреоидного остатка, учитывающим возраст больного и выраженность органоспецифической аутоагрессии.