Международный эндокринологический журнал 6(24) 2009

Синдром Шерешевского — Тернера (СШТ) представлен полной или частичной потерей участка одной половой хромосомы с разными видами измененного кариотипа: 45ХО­моносомия; 45ХО/46ХХ; 45ХО/46ХY­мозаицизм; 46ХiXq; 46ХdelXp; 46XrX — структурные аномалии Х­хромосомы, сочетающиеся в различных вариациях [4]. Частота встречаемости СШТ составляет 1 : 2000–2500 новорожденных [5,12]. Ретроспективные исследования СШТ в разных странах указывают на низкую степень его выявляемости, в основном в пубертатном периоде [7, 9, 18]. Около 1 % эмбрионов с кариотипом 45ХО достигает стадии зрелого плода и рождаются живорожденными, около 10 % невынашиваемости связаны с 45Х­моносомией [6, 14].

Клинически СШТ представлен большим количеством симптомов с той или иной степенью выраженности, среди которых самыми основными, постоянными остаются низкорослость и овариальная дисгенезия [8, 16, 17]. При СШТ патология сердечно­сосудистой системы встречается c частотой до 56 % случаев, примерно у 30 % пациенток имеют место врожденные пороки сердца, среди них часто встречаются коарктация аорты, незаращение межжелудочковой перегородки, стеноз легочной артерии и аорты [17]. Пороки мочевыделительной системы при СШТ с наиболее типичными вариантами регистрируются в 40–59 % случаев. Несмотря на то что многие из этих пороков клинически не проявляются, они увеличивают риск и приводят к возникновению артериальной гипертензии, гидронефроза и инфекций мочевыводящих путей [8].

На основании вышеизложенного поставлена цель провести ретроспективный анализ обращаемости в РСНПЦЭ, клинических характеристик, частоты встречаемости вариантов кариотипа СШТ, провести оценку возрастной диагностики, степени задержки роста у девочек с СШТ в узбекской популяции.

Материалы и методы исследования

Проведен ретроспективный анализ историй болезни и амбулаторных карт 65 девочек, обратившихся в РСНПЦЭ, с подтвержденным диагнозом СШТ за период 1996–2008 гг.

Оценка физического развития проводилась на основании результатов антропометрических показателей — роста и массы тела. Оценка степени отклонения роста пациентов от среднего роста в популяции рассчитывалась по коэффициенту стандартного отклонения SDS роста по следующей формуле: SDS = X — X’/SD, где Х — рост пациента, Х’ — средний рост для данного хронологического возраста и пола, SD — стандартное отклонение для данного хронологического возраста и пола. Использовались нормативы роста, разработанные J. Tanner и R. Whitehouse (1976). Показатели роста сопоставлялись с перцентильными кривыми A.J. Lyon (1985) для девочек с СШТ. Индекс массы тела рассчитывался по формуле: ИМТ = вес (кг)/рост (м2). Оценка полового развития осуществлялась согласно классификации Tanner (1968).

Костный возраст определялся проведением рентгенографии кистей с лучезапястными суставами и сопоставлением полученных данных с нормативами сроков окостенения разработанных М.А. Жуковским (1995).

Кариотипирование проводилось общепринятым стандартным методом.

Результаты исследования и их обсуждение

Анализ показал, что большинство девочек (90,7 %) с СШТ обратилось в РСНПМЦЭ в пубертатном возрасте, хронологический возраст (ХВ) варьировал от 9 до 20 лет, в среднем составил 14,60 ± 0,38 года.

Рассмотрение периода постановки диагноза СШТ показало: у 3,0 % пациенток диагноз был выставлен на первом году жизни, у 32,7 % — в допубертатный период (3–11 лет), у 64,3 % — в пубертатный период (11–18 лет). Основными жалобами у девочек­подростков при обращении явились задержка роста и признаки полового инфантилизма. Из анамнестических данных выявлено следующее: у 3,0 % пациенток был лимфатический отек рук и стоп при рождении; у 7,7 % — частые отиты со снижением слуха; у 9,2 % — нарушение зрения в виде косоглазия и нистагма, а также единичные варианты патологий сердечно­сосудистой и мочевыделительной систем.

Наблюдалась следующая частота основных клинических и фенотипических нарушений у девочек с СШТ: задержка роста (93,8 %), признаки овариальной дисгенезии (95,3 %); короткая шея (26,1 %); низкий рост волос (23,0 %); крыловидные складки шеи (10,8 %); высокое небо (12,3 %); микрогнатия (4,6 %); эпикант (12,3 %); косоглазие (6,1 %); широкая грудная клетка (23,0 %); гипертелоризм (26,1 %); деформированная грудная клетка (3,0 %); множественные пигментные невусы (10,7 %); деформация Маделунга (4,61 %); варусная деформация ног (3,0 %).

Средний рост исследуемых составил 130,80 ± 1,21 см; задержка роста –4,5 ± 0,26 SDS, костный возраст (КВ) 10,10 ± 0,36 года, разница между хронологическим и костным возрастом (ХВ­КВ) 4,50 ± 0,31 года. Показатели физического развития приведены в табл.1.

Анализ показателей физического развития показал, что рост девочек с СШТ узбекской популяции находится в среднем в пределах 10 и 25 перцентилей кривых роста для девочек с СШТ (A.J. Lyon, 1985); SDS и разница ХВ­КВ несколько выше при сопоставлении с данными других аналогичных исследований. Варианты кариотипа приведены в табл. 2.

Частота встречаемости вариантов хромосомных нарушений у обследованных девочек узбекской национальности была представлена в следующем порядке: мозаицизм — 55,8 % (45ХО/46ХХ — 52,3 %; 45ХО/ХУ — 3 %); моносомия (45ХО) — 35,4 %; структурные хромосомные нарушения — 9,2 % (45ХО/46ХХ (izoXq) — 7,7 %; 46ХХ/45ХОder(x)/45ХО — 1,5 %).

На сегодняшний день проведен ряд ретроспективных анализов для выяснения большого круга вопросов, касающихся СШТ. Польскими исследователями B. Wikiera и соавт. были рассмотрены факторы, влияющие на частоту встречаемости и время диагностирования синдрома в Польше, в Нижней Силезии. За период 1983–2004 гг. СШТ в регионе был диагностирован у 116 обратившихся девочек. Расчет вероятного количества девочек с СШТ при частоте 1 : 2000 показал, что численность выявленного синдрома (116 девочек) соответствует только 37,75 % из возможного количества пациенток в данной территориальной зоне. Основным симптомом обращаемости был низкий рост (65,5 %); максимальная выявляемость была отмечена в период пубертата — 34,3 %, далее в период школьного возраста — 25,3 %; минимальная — в дошкольном периоде — 7,1 % [18].

Ретроспективный анализ СШТ в Албании показал, что за период 1993–2005 гг. синдром диагностирован у 49 девочек, средний возраст диагностирования составил 13,5 ± 5,2 года, средний рост 125,40 ± 3,39 см; основным симптомом обращения также явился низкий рост — 69,2 % [7].

В изучении синдрома испанскими исследователями за период 1984–2004 гг. СШТ выявлен у 36 обратившихся девочек, основным симптомом при обращаемости был низкий рост — у 60 %; средний возраст составил 5,6 ± 4,5 года. Данные этого исследования несколько отличаются от других результатов, где возраст диагностирования укладывается в период пубертата [15].

Что касается вопроса относительно возраста диагностирования, в последнем исследовании, проведенном в Бельгии, сообщается о тенденции к снижению возраста выявления СШТ. Средний возраст диагностирования СШТ в 1991 г. составил 11,2 года, а в 2003 г. — 6,6 года [11].

В нашем ретроспективном анализе наблюдается несколько позднее диагностирование синдрома (средний возраст 14,10 ± 1,59 года) при сопоставлении с другими исследованиями. Как  в других исследованиях, так и в нашей работе основной жалобой и причиной обращения была низкорослость (93,8 %).

В работе польских исследователей подчеркивается, что основной причиной исследования кариотипа и ранней постановки диагноза (в допубертатном периоде) явились характерные фенотипические особенности СШТ. Наблюдалось следующее распределение симптомов: задержка роста (65,5 %), признаки овариальной дисгенезии (10,6 %); патология сердечно­сосудистой системы (4,3 %); короткая шея (29 %); низкий рост волос (31 %); широкая грудная клетка с крыловидными складками (40 %); деформация ушных раковин с нарушением слуха (26 %) [18].

В исследовании тайваньских ученых распределение симптомов составило следующее: cubitus valgus (94 %); низкий рост волос (78 %); микрогнатия (60 %); сколиоз (50 %); короткая шея (37 %); укорочение метакарпальных костей (39 %). Выявлены врожденные аномалии: сердечно­сосудистой системы (7 %); почек и системы мочевыделения (19 %); тиреоидит Хашимото (30 %) [9].

Анализ характерных для синдрома фенотипических особенностей у девочек узбекской популяции по сравнению с другими работами показал несколько более низкую частоту выявления нарушений и практически полное отсутствие врожденных аномалий сердечно­сосудистой системы и пороков развития почек.

В целом распределение частоты вариантов кариотипа следующее: на первом месте по встречаемости стоит 45ХО­моносомия у 50–60 % больных, на втором месте находится мозаицизм 45ХО/46ХХ, выявляемый у 13 % пациентов с СШТ, структурные аномалии составляют 5–6 % случаев [1,2,13]. Но по данным исследования испанских авторов по встречаемости на первом месте стоит мозаицизм — в 75 % случаев [15].

В нашей работе, аналогично работе A.T. Saade и соавт., на первом месте по выявляемости стоят варианты мозаицизма; затем моносомия 45ХО и на 3­м месте — структурные хромосомные нарушения (изохромосомы). Увеличение частоты вариантов мозаицизма скорее всего связано с применяемым общепринятым стандартным методом определения кариотипа, тогда как у других авторов, исследовавших частоту вариантов хромосомных нарушений при СШТ, используется метод хромосомного «зондирования». Другой причиной может быть низкая обращаемость, и поэтому выявленные показатели вариантов кариотипа несколько перераспределены.

Выводы

1. Большая часть обратившихся девочек с СШТ находились в пубертатном возрасте (11–16 лет) — 90,7 %; средний возраст составил 14,60 ± 0,38 года, основной причиной обращаемости больных была задержка роста вне зависимости от варианта кариотипа и степени выраженности других симптомов.

2. В узбекской популяции у девочек с СШТ в основном выделены следующие типы кариотипа: мозаичные варианты в 53,8 % случаев (45ХО/46ХХ — 52,3 %; 45Х/ХУ — 1,5 %); моносомия (45ХО) — 35,4 % и структурные хромосомные нарушения — 9,2 % (45ХО/46ХХ (izoXq) — 7,7 %; 46ХХ/45ХОder(x)/45ХО — 1,5 %).

3. Характерные признаки СШТ остаются без должного внимания со стороны педиатров, что говорит о необходимости более внимательного отношения к девочкам с задержкой роста с обязательным исследованием кариотипа.