Международный эндокринологический журнал 6(24) 2009

Актуальность

Синдром поликистозных яичников (СПКЯ) — одна из наиболее актуальных проблем гинекологической эндокринологии. Частота данной патологии, по данным ряда авторов, составляет примерно 4–16 % среди женщин репродуктивного возраста [3].

В последние годы внимание исследователей направлено на изучение метаболических нарушений, которые снижают эффективность консервативных и хирургических методов стимуляции овуляции в репродуктивном возрасте, а впоследствии повышают риск развития рака эндометрия, сердечно­сосудистых заболеваний, сахарного диабета (СД) 2­го типа.

В настоящее время нет единого мнения о месте и значении метаболических нарушений у пациенток с СПКЯ и нормальной массой тела. Так, исследования S. Sam, A. Dunaif (2003) показали, что метаболические нарушения встречаются и у пациенток с СПКЯ независимо от массы тела [7], тогда как ряд авторов считают, что метаболические нарушения могут иметь место только у пациенток с СПКЯ и ожирением [3].

В связи с этим целью настоящего исследования было изучение особенностей гормональных и метаболических нарушений среди пациенток с СПКЯ фертильного возраста и нормальной массой тела.

Материалы и методы

Исследования проводились на базе консультативной поликлиники НИИ эндокринологии РУЗ. Обследовано 250 женщин фертильного возраста с диагнозом СПКЯ (128 — с нормальной массой тела, 122 — с ожирением) и 29 здоровых женщин контрольной группы.

Диагноз СПКЯ выставляли на основании критериев Роттердамского консенсуса (2003) [3]. Антропометрическое исследование включало определение роста, веса, индекса массы тела (ИМТ), измерение окружности талии (ОТ) и окружности бедер (ОБ), вычисление индекса ОТ/ОБ. ИМТ вычисляли как отношение массы тела (кг) к квадрату длины тела (роста) (м2). В норме ИМТ < 25; 25 ≤ ИМТ< 29 — избыточный вес и ИМТ ≥ 30 — ожирение [2]. Степень выраженности гирсутизма оценивали по шкале Ferriman — Gallwey [2]. Уровень ЛПНП рассчитывали по формуле Фридвальда [1]. Содержание инсулина и инсулинорезистентность (ИР) вычисляли различными методами, включая определение уровня инсулина натощак, индекс HOMA (homeostasis model assessment). Оценку инсулинорезистентности по шкале HOMA проводили с использованием формулы [1]:

инсулин сыворотки натощак (МЕ/мл) x глюкоза плазмы натощак (ммоль/л) / 22,5.

Уровень гормонов определяли при помощи радиоиммунологического метода с использованием стандартных наборов Immunotech (Чехия). Всем пациенткам проводилось определение в крови гормонов: лютеинизирующего (ЛГ), фолликулостимулирующего (ФСГ), пролактина, дегидроэпиандростерона сульфата (ДГЭА­С), 17­гидроксипрогестерона (17­ОН­Р), этинилэстрадиола (Е2), тестостерона (Т), тиреотропного гормона, инсулина, кортизола, альдостерона, ренина. Признаком гиперандрогении был индекс свободного тестостерона (ИСТ) [ИСТ = тестостерон / глобулин, связывающего половые гормоны (ГСПГ) x 100] > 4,5.

Анализ полученных данных проводили с иcпользованием программы MS Excel 4.0. Все данные представлены как среднее ± стандартное отклонение.

Результаты

Учитывая данные литературы о влиянии сопутствующих метаболических нарушений на течение СПКЯ, мы разделили наших пациенток на две группы — с наличием или отсутствием ожирения. Первых было 122, вторых — 128. Пациенток с СПКЯ и нормальной массой тела мы разделили на две группы: с окружностью талии < 80 см (92 пациентки) и > 80 см (36 пациенток), так как, по данным IDF (2005), ОТ более 80 см может быть маркером метаболических нарушений [3].

В процессе исследования нами отобрано 55 здоровых женщин репродуктивного возраста (средний возраст 26,1 ± ± 0,4 года) с нормальной массой тела при ИМТ < 25 (n = 29) и с ожирением при ИМТ > 26 (n = 26), составившие контрольную группу.

Данные объективного исследования приведены в табл. 1. Как видно, у пациенток с ОТ больше 80 см достоверно выше вес (P < 0,05) и, как следствие, выше ИМТ (P < 0,05).

При изучении артериального давления (АД) оказалось, что у пациенток с большей ОТ наблюдается тенденция к повышению систолического давления и достоверно выше — диастолического (P < 0,05).

Анализ полученных результатов гормонального исследования выявил, что содержание ЛГ в крови больных СПКЯ колебалось от 1,6 до 26,5 МЕ/л и в среднем составило 10,70 ± 0,49 МЕ/л, что достоверно (р < 0,01) превышало соответствующий показатель у здоровых женщин (4,24 ± 0,23 МЕ/л ) (табл. 2). Уровень ФСГ в крови больных СПКЯ был в пределах от 2,9 до 8,2 МЕ/л и в среднем составил 4,44 ± 0,22 МЕ/л, что не отличалось статистически достоверно от показателя у женщин с ОТ > 80 cм (3,64 ± 0,09 МЕ/л) и здоровых женщин (3,90 ± 0,17 МЕ/л).

Соотношение ЛГ/ФСГ было выше у женщин с СПКЯ, в группе женщин с ОТ < 80 см значение индекса было выше почти в 2,8 раза, в группе женщин с ОТ > 80 см — в 2,6 раза.

Как видно из табл. 2, достоверно высокие показатели содержания общего тестостерона наблюдаются у пациенток с СПКЯ по сравнению с контролем (P < 0,05–0,001). Однако достоверной разницы в показателях общего тестостерона среди пациенток с СПКЯ в зависимости от ОТ не отмечалось.

В то же время значение индекса свободного тестостерона показало, что уровень ИСТ зависит от ОТ: чем больше окружность, тем выше уровень индекса (P < 0,05).

Результаты исследования надпочечниковых гормонов показали, что у подавляющего большинства пациенток с СПКЯ концентрации гормонов надпочечников повышены по сравнению с контролем (P < 0,05–0,001). Повышенная концентрация ДГЭА­С наблюдалась и в группе женщин с СПКЯ и нормальной массой с ОТ < 80 см. Как видно из табл. 2, уровень 17­ОН­Р достоверно повышен относительно данных контрольной группы (P < 0,01). По всей вероятности, у пациенток с СПКЯ без ожирения в развитии надпочечниковой гиперандрогении лежит активация цитохрома Р450С17 [1].

Для оценки состояния углеводного обмена использовали определение уровня глюкозы в капиллярной крови и инсулина в плазме венозной крови натощак или в условиях стандартного перорального глюкозотолерантного теста (75 г сухой глюкозы). Данные проведенных исследований по определению базального уровня глюкозы и инсулина у пациенток с СПКЯ и в группе здоровых женщин приведены в табл. 3.

При анализе полученных результатов было выявлено, что уровень глюкозы натощак не отличался от данных контрольной группы у пациенток с СПКЯ и ОТ < 80 см, тогда как в группе женщин с СПКЯ с ОТ > 80 см наблюдался достоверно повышенный уровень глюкозы (P < 0,01). Необходимо отметить, что у 4 (11,2 %) пациенток с ОТ > 80 см обнаружена нарушенная толерантность к глюкозе. При этом в контрольной группе нарушений в углеводном обмене не выявлено. Нарушенной гликемии натощак и СД 2­го типа среди пациенток c СПКЯ с нормальной массой тела не выявлено.

Определение инсулина натощак показало, что у женщин с СПКЯ и ОТ < 80 см наблюдается тенденция к его повышению. А при более широкой окружности талии уровень инсулина в 1,8 раза выше значений контроля, что составило в среднем 19,03 ± 0,53 МЕ/мл (P < 0,01). Причем при сравнении уровня инсулина натощак у женщин с СПКЯ наблюдалась достоверная разница между женщинами с узкой и более широкой талией (P < 0,05). Таким образом, было выявлено, что у обследованных пациенток с СПКЯ имеет место гиперандрогения, более выраженная именно у женщин с ОТ > 80 см. По данным литературы [3], концентрация инсулина порой не выходит за пределы нормы у пациенток с нормальной массой тела. В нашем исследовании уровень инсулина был достоверно выше контрольных значений у женщин с СПКЯ с нормальной массой тела, но с ОТ > 80 см.

О наличии ИР судили по расчетным показателям с использованием индекса HOMА. Оказалось, что у пациенток с ОТ < 80 см наблюдалась тенденция к его повышению, в то время как у пациенток с ОТ > 80 см индекс НОМА был выше в 3,9 раза (P < 0,001), что указывает на склонность этих женщин к развитию метаболических нарушений. При этом уровень ГСПГ обратно коррелировал с уровнем индекса НОМА (r = –0,78), т.е. у женщин с СПКЯ и ОТ < 80 см уровень ГСПГ был достоверно выше, чем у женщин с СПКЯ и ОТ > 80 см (P < 0,05).

Известно, что следствием ИР является изменение липидного спектра крови в сторону повышения факторов атерогенности [7]. В связи с этим в комплекс обследования нами было включено определение уровня липидов крови с целью сравнения их результатов у пациенток с СПКЯ с различной ОТ (табл. 4).

Результаты проведенных исследований выявили достоверное повышение уровня холестерина в группе женщин с ОТ > 80 см по сравнению с данными контрольной группы (P < 0,05). Уровень ТГ у пациенток с СПКЯ и ОТ < 80 см не отличался от данных контрольной группы, в то время как для пациенток с СПКЯ и ОТ > 80 см было характерно повышение уровня ТГ в 1,7 раза (1,94 ± 0,04 ммоль/л против 1,13 ± 0,03 ммоль/л; P < 0,01).

В наших исследованиях наблюдалась тенденция к повышению уровня ЛПНП у пациенток с СПКЯ (1,78 ± 0,07 ммоль/л против 1,55 ± 0,03 ммоль/л в контроле), однако у пациенток с ОТ > 80 см его уровень был достоверно повышенным и составил в среднем 2,35 ± 0,06 ммоль/л (P < 0,01).

Уровень ЛПВП у женщин с СПКЯ был несколько ниже контрольных значений, а при ОТ
> 80 см  достоверно ниже, чем у женщин контрольной группы и женщин с СПКЯ и ОТ < 80 см, что составило в среднем 1,02 ± 0,05 ммоль/л против 1,36 ± 0,02 и 1,22 ± 0,01 ммоль/л соответственно (P < 0,01).

И, как следствие дисбаланса липидного профиля, коэффициент атерогенности (КА) был достоверно повышен у пациенток с СПКЯ (P < 0,001).

Выводы

Таким образом, проведенные исследования показали, что у больных с СПКЯ и ОТ > 80 см такие показатели, как ИСТ, индекс НОМА, коэффициент атерогенности, уровни ДГЭА­С, кортизола, глюкозы, инсулина, холестерина, триглицеридов, ЛПНП, были достоверно выше, а уровни ФСГ, E2, ГСПГ и ЛПВП — достоверно ниже, чем у женщин с ОТ < 80 см (рис. 1). Среди пациенток с СПКЯ и нормальной массой тела, но с окружностью талии > 80 см со временем формируется группа риска развития метаболических нарушений с последующим развитием заболеваний различных органов и систем. Наши данные совпадают с данными литературы о том, что рутинное измерение ОТ при СПКЯ у женщин с нормальной массой тела может стать маркером ИР, СД 2­го типа, АГ и сердечно­сосудистых заболеваний [7].