Журнал «Здоровье ребенка» 5(20) 2009

Иногда врожденные аномалии органов брюшной полости приводят к возникновению осложнений, хирургическая коррекция которых крайне затруднительна. В таких случаях специалисты вынуждены выполнять лишь паллиативные вмешательства, а негативный исход заболевания, как правило, предрешен. Прежде всего речь идет о множественных сегментарных некрозах кишечника, наличие которых не позволяет восстановить на всем протяжении просвет кишечной трубки. В приводимом нами описании клинического наблюдения предпринятая нестандартная хирургическая тактика позволила добиться выздоровления пациента.

Новорожденный З., 1 сутки (история болезни № 483), госпитализирован в отделение патологии новорожденных областной детской клинической больницы г. Донецка 18.01.09 г. с жалобами медперсонала на отсутствие стула и увеличение в объеме живота у ребенка.

Из анамнеза известно, что мальчик от 1-й беременности. Роды срочные, нормальные. Масса новорожденного при рождении — 3950 г, длина тела — 55 см, окружность головы — 33 см, окружность груди — 34 см. Оценка по шкале Апгар — 7 баллов. Срок гестации 40–41 неделя. В родильном доме отмечены вышеописанные жалобы. Ребенок консультирован детским хирургом по линии санитарной авиации и переведен в ОДКБ.

При поступлении состояние ребенка тяжелое. Тяжесть обусловлена наличием порока развития, явлениями кишечной непроходимости и интоксикацией. Акт сосания не нарушен. Не лихорадит. Рефлексы периода новорожденности сохранены. Кожные покровы, видимые слизистые чистые, бледные, слегка желтушные. Тургор тканей снижен. Пупочная ранка сухая. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Большой родничок 1,5 х 1,5 см на уровне костей черепа. Малый родничок 1,0 х 1,0 см. Носовое дыхание свободное. В легких пуэрильное дыхание, перкуторно ясный легочный звук. Тоны сердца ритмичные, приглушены. Границы в пределах нормы. Живот резко увеличен в размерах, равномерно вздут, не участвует в акте дыхания, лоснится. Наблюдается отек брюшной стенки в нижних отделах. Пальпация живота вызывает беспокойство ребенка. Печень +2,5 см, безболезненная. Селезенка и почки не увеличены. Перистальтика не выслушивается. Патологические образования не пальпируются. Моче­испускание не нарушено. Стул в виде серой слизи после ректального зондирования. На обзорной рентгенограмме органов брюшной полости определяются множественные арки и горизонтальные уровни. Предварительный клинический диагноз: врожденная низкая кишечная непроходимость на почве атрезии кишечника.

В предоперационном периоде проводилась дезинтоксикационная терапия и начато проведение антибактериальной терапии (фортум, метрогил).

Спустя 6 часов после госпитализации ребенок взят в операционную (хирург — доц. А.В. Щербинин). Произведена срединная лапаротомия длиной до 10 см. Гемостаз. При вскрытии брюшной полости в рану выделилось до 500 мл содержимого черного цвета. При этом выявлено объемное образование по типу пузыря, интимно связанное с передней брюшной стенкой на всем протяжении и во фланках. Попытка войти в свободную брюшную полость параректальным доступом слева безуспешна. Образование не имеет сообщения с брюшной полостью. Вскрыта задняя стенка образования — свободная брюшная полость. Петли тонкой кишки резко раздуты, диаметром до 2,0–3,0 см, черного цвета, ревизия затруднена из-за фиксации петель большим количеством плоскостных спаек. Последние поэтапно разъединены. Отмечается атрезия подвздошной кишки и заворот атрезированного сегмента. Толстый кишечник гипоплазирован, его максимальный диаметр — до 0,4 см. Резекция расширенного отдела атрезированной кишки. В правой половине брюшной стенки наложена концевая энтеростома. Туалет брюшной полости. Дренирование через отдельный разрез в левом фланке. Послеоперационная рана послойно ушита наглухо. Туалет. Асептическая наклейка.

Послеоперационный период на фоне комплексной терапии протекал тяжело. У ребенка отмечалось прогрессирование перитонита и нарастание явлений непроходимости, в связи с чем 22.01.09 г. произведена релапаротомия (хирург — проф. И.П. Журило). При вскрытии брюшной полости выделилось большое количество каловых масс зеленого цвета, воздух и гной. Общий объем патологического содержимого до 500 мл — оно осушено. При ревизии брюшной полости выявлено, что имеются сегментарные некрозы участков тонкого кишечника на всем протяжении и множественные перфорации размерами от 0,5 см в диаметре вплоть до полного расхождения краев кишки по всей окружности на одном из участков. Учитывая отсутствие шансов на выздоровление при выполнении паллиативного вмешательства, решено выполнить радикальную операцию. Произведена мобилизация и резекция всех нежизнеспособных отрезков тонкого кишечника. После их удаления сохранены 5 жизнеспособных участков, каждый из которых длиной от 9 до 15 см. Терминальный участок вместе с ранее наложенной концевой энтеростомой — среди сохраненных сегментов. Между ними наложено четыре (!!!) энтеро-энтероанастомоза однорядными узловыми швами. Туалет брюшной полости. Послеоперационная рана ушита наглухо через все слои. Туалет кожи. Асептическая наклейка.

В послеоперационном периоде отмечено быстрое восстановление пассажа. Энтеростома начала функционировать спустя 1,5 суток после релапаротомии. Через 5 суток начато кормление ребенка. Клинических признаков несостоятельности наложенных анастомозов и прогрессирования перитонита не отмечено. Основной проблемой ближайшего послеоперационного периода у больного стало отсутствие положительной динамики в прибавке массы тела, обусловленное синдромом короткой кишки. В связи с этим решено выполнить закрытие концевой энтеростомы.

16.02.09 г. произведено третье оперативное вмешательство (хирург — проф. И.П. Журило). После обработки операционного поля двумя окаймляющими разрезами иссечен наружный зев энтеростомы. Гемостаз. С техническими трудностями вскрыта брюшная полость. При ревизии установлено, что имеет место выраженный адгезивный процесс. Обнаружены и выделены из спаек слепая кишка и участок восходящей кишки. Последние резко гипоплазированы. Гемостаз. Произведено наложение еюноасцендоанастомоза. Последний герметичен, проходим. Туалет брюшной полости. Послеоперационная рана ушита наглухо через все слои. Асептическая наклейка.

Таким образом, установлен следующий окончательный клинический диагноз. Основной: атрезия подвздошной кишки; заворот атрезированного сегмента; множественные некрозы тонкой кишки. Осложнения: полная кишечная непроходимость; разлитой перитонит; синдром короткой кишки; гипотрофия 3-й ст.

В послеоперационном периоде, на фоне проводимой комплексной терапии, отмечена стабилизация состояния пациента и положительная динамика массы тела. Проведено итоговое обследование ребенка. В общем анализе крови (20.03.09 г.): эр. — 4,4 х 1012/л; Hb — 115 г/л, Ц.п. — 0,9, СОЭ — 10 мм/ч; лейк. — 8,9 х 109/л, э — 5, п — 1, с — 48, л — 36, м — 10. Биохимические показатели крови (19.03.09 г.): общий билирубин — 16,1 ммоль/л, прямой — 1,8 ммоль/л, непрямой — 14,3 ммоль/л; АСТ — 0,42 мкмоль/л, АЛТ — 0,3 мкмоль/л; общий белок — 62,4 ммоль/л. Копроцитограмма без патологии. Общий анализ мочи: без патологии. Бакпосев: патологической микрофлоры не высеяно. При нейросонографии (23.03.09 г.) патологических изменений не выявлено. 24.03.09 г. ребенок в удовлетворительном состоянии выписан домой.

Осмотрен в клинике через 1 и 2 месяца. Прибавка массы тела удовлетворительная. Продолжает наблюдаться.

Таким образом, предпринятая нестандартная хирургическая тактика, заключающаяся в выполнении резекции нескольких участков кишечника и наложении четырех энтеро-энтероанастомозов, позволила добиться выздоровления у новорожденного с множественными сегментарными некрозами и разлитым перитонитом.