Международный эндокринологический журнал 3 (27) 2010

Сахарный диабет (СД) — одна из важнейших проблем клинической эндокринологии, о чем свидетельствуют его распространенность и изменения во всех органах и системах. По прогнозам Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), количество больных сахарным диабетом к 2025 г. в развитых странах увеличится на 41 %. В глобальном масштабе рост числа больных СД составит 122 % — со 135 млн до 330 млн человек [1]. Среди всех смертных случаев в мире на долю СД приходится 1,4 % [2]. Совершенствование методов лечения больных СД способствовало увеличению продолжительности их жизни и, следовательно, повышению частоты поздних осложнений. Именно они определяют качество жизни, а нередко и жизненный прогноз у таких пациентов [3]. СД характеризуется появлением острых и хронических осложнений, различающихся по скорости развития и тяжести. Как правило, они неблагоприятно влияют на качество жизни больного и приводят к значительно более ранней инвалидности и смерти [4, 5]. В последнее время в группу хронических осложнений СД все чаще включают патологическое изменение костной ткани [6]. Убедительные данные свидетельствуют о том, что при СД имеется тенденция к снижению костной массы и изменению микроархитектоники костной ткани. Процесс, сопровождающийся снижением костной плотности, ведет к повышению риска развития переломов. При этом неадекватную пиковую костную массу можно рассматривать в качестве важной детерминанты остеопороза. Имеющиеся данные указывают на то, что у больных СД 1­го типа с детского возраста пиковая костная масса значительно меньше, чем у здоровых лиц, и, следовательно, они имеют низкую стартовую точку, от которой начинается обусловленная возрастными изменениями потеря костного вещества [7, 8].

Остеопороз (ОП) — системное заболевание скелета, характеризующееся снижением массы кости в единице объема и нарушением микроархитектоники костной ткани, что приводит к увеличению хрупкости костей и высокому риску их переломов. Это определение сформулировано на международных конференциях по остеопорозу в Копенгагене (1990 г.) и Гонконге (1993 г.) и является в настоящее время общепринятым. Остеопороз — одно из наиболее распространенных метаболических заболеваний скелета, частота которого повышается с возрастом. Согласно данным ВОЗ, проблемы ОП как причины инвалидизации и смертности больных от переломов костей (особенно проксимальных отделов бедренных костей) занимают четвертое место среди неинфекционных заболеваний, уступая болезням сердечно­сосудистой системы, онкологической патологии и СД [9–11]. Это обусловлено широкой распространенностью ОП, его многофакторной природой, поздней диагностикой и несвоевременным началом лечения.

Наиболее характерными переломами при остеопорозе являются переломы проксимальных отделов бедра, тел позвонков и дистальных отделов костей предплечья, хотя могут встречаться переломы любой локализации. Переломы костей в старших возрастных группах значительно чаще имеют место у женщин. Более половины всех переломов костей среди взрослых может быть связано с остеопорозом [12, 13].

Патофизиологические аспекты развития остеопороза у больных СД до конца не изучены. Тем не менее многофакторную природу данного осложнения можно считать установленной. В несколько упрощенном виде метаболизм костной ткани можно представить 5 основными формами [14–17]: недостаточность образования костной ткани; повышенное ее разрушение; сочетание уменьшенного образования с увеличенным разрушением; одновременное, но неодинаково повышенное образование и разрушение костной ткани; сочетание особенно уменьшенного образования с уменьшенной резорбцией [18].

Определенное и немаловажное значение имеют лабораторные методы исследования, хотя ни один из них в отдельности не коррелирует с плотностью костной ткани [19]. Биохимические маркеры костного метаболизма исследуют для оценки скорости протекания процессов костного ремоделирования и диагностики ОП с высоким или низким темпом костного обмена либо разобщенности или дисбаланса его составляющих — костной резорбции и костеобразования [20]. К маркерам костеобразования относят активность общей щелочной фосфатазы в крови и ее костного изофермента, остеокальцин (глапротеин, синтезируемый остеобластами), пропептид человеческого коллагена 1­го типа.

Золотым стандартом среди маркеров костеобразования в настоящее время признают исследование остеокальцина [21–23]; паратиреоидного гормона (ПТГ); щелочной фосфатазы; витамина D и его метаболитов; кальцитонина [24, 25]. В диагностике остеопороза золотым стандартом является применение двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии (DEXA), позволяющей измерять содержание костного минерала в любом участке скелета, а также определять содержание солей кальция, жира и мышечной массы во всем организме; аксиальная компьютерная томография измеряет минеральную плотность костной ткани (MПKT) поясничных позвонков, разделяя трабекулярные и кортикальные костные структуры, измеряя объемные показатели в г/см3 [26, 27]. Стандартными (автоматическими) программами для DEXA­денситометров являются программы для поясничных позвонков, проксимальных отделов бедра, костей предплечья и программа «все тело». Наряду с абсолютными показателями плотности кости в г/см3 исследуемого участка в результатах денситометрии автоматически вычисляется Z­критерий в процентах от половозрастной популяционной нормы и в величинах стандартного отклонения от нее (SD). Также рассчитывается и Т­критерий — в процентах или величинах SD от пиковой костной массы лиц соответствующего пола. По Т­критерию оценивается выраженность остео­пении или остеопороза по рекомендациям ВОЗ. В данном случае термином «остеопения» обозначается доклиническая стадия ОП [28].

Материалы и методы исследования

Нами было обследовано 40 пациентов — 35 женщин и 5 мужчин, больных СД 2­го типа. Критериями включения являлись: отсутствие тяжелых соматических заболеваний — ХПН, выраженной анемии, дыхательной недостаточности, указаний в анамнезе на наличие инсульта, инфаркта и др. Также были исключены лица с протеинурической стадией нефропатии и пролиферативной ретинопатией. В период обследования больные не получали лекарственных препаратов, способных влиять на состояние плотности костной ткани. Длительность СД составляла 14,10 ± 1,64 года, средний возраст — 52,89 ± 3,63 года. Обязательный объем диагностических исследований соответствовал методическим рекомендациям Комитета экспертов ВОЗ и включал в себя клинические анализы крови и мочи, биохимическое исследование крови, инструментальные методы исследования — измерение артериального давления по методу Короткова, ЭКГ, рентгенографию грудной клетки, УЗИ брюшной полости и почек. Все пациенты были осмотрены окулистом и неврологом с целью выявления симптомов ретинопатии и нейропатии. Подробно изучался анамнез заболевания, особенности течения, возраст, когда дебютировал СД. Ретроспективно оценивалась степень компенсации СД, наличие острых осложнений СД — кетоацидоза, гипогликемических состояний. Наряду с типичной для СД симптоматикой активно выявлялись жалобы со стороны костной системы. Уделялось внимание образу жизни пациентов — соблюдению предписанного эндокринологом режима лечения, особенностям питания, физической активности, наличию вредных привычек, факторов остеопороза.

При изучении анамнеза заболевания выявлялись такие особенности, как возраст, когда манифестировал СД, соблюдение режима лечения (в представлении самого пациента), отягощенность семейного анамнеза по СД, остеопорозу, наличие вредных привычек — курение, злоупотребление алкоголем. Осложнения СД встречались: диабетическая полинейропатия — в 100 % случаев; диабетическая ретинопатия — 37,5 %. Из 35 женщин, представленных в этой группе, 3 (8,5 %) человека имели в анамнезе раннюю менопаузу, 2 (5,7 %) — нарушение менструального цикла.

Больные получали терапию сахароснижающими препаратами либо комбинированную терапию: инсулинотерапию и таблетированную терапию. При оценке особенностей течения заболевания мы пытались в первую очередь выяснить отношение пациентов к своему заболеванию, соблюдение режима лечения, своевременность прохождения рекомендованного обследования окулиста, невролога, специалиста по диабетической стопе (подиатра), возможность самоконтроля (наличие глюкометра), ведение дневника самоконтроля. Нас интересовали уровень гликемии, который пациенты считали для себя нормальным, частота гипогликемических реакций, чувствительность к гипогликемиям.

Потерю костной ткани определяли методом двухэнергетической рентгенологической абсорбциометрии с использованием ДРА (аппарат QDR­4500 Elite фирмы Hologic, США) в Центре диагностики и лечения остеопороза ЦМСЧ № 122. Исследование выполняли в трех стандартных отделах скелета (поясничный отдел позвоночника, проксимальный отдел бедра, предплечье). Оценивали минеральную плотность костей поясничного отдела L1–L4 позвоночника, проксимального отдела бедренной кости и дистального отдела предплечья. Для статистической обработки полученных данных применяли программу прикладного статистического анализа StatSoft Statistica v.6.

Результаты исследования и их обсуждение

Выявлено, что отношение к заболеванию у пациентов было различным. Только 15 (37,5 %) пациентов с СД 2­го типа считали для себя необходимым сохранять те показатели, которые по современным представлениям отвечают критериям компенсации (5,0–6,0 ммоль/л натощак и до 7,8 ммоль/л после еды). Они систематически контролировали гликемию, наблюдались у эндокринолога, полностью владели методом самоконтроля, посещали школу диабета. Неотложные состояния у этих больных развивались редко. Остальные пациенты не придерживались строгого режима лечения, о компенсации СД судили по самочувствию, редко посещали эндокринолога. Гликемию натощак 8–10 ммоль/л они считали вполне удовлетворительной. В этой подгруппе наиболее часто наблюдались кетоацидоз, гипогликемия, экстренные госпитализации в стационар. Уровень гликированного гемоглобина, позволяющий судить о компенсации СД, составлял 7,50 ± 0,22 %.

При изучении наследственности выявлена высокая частота отягощенности семейного анамнеза по СД и ОП у больных сахарным диабетом 2­го типа. Наличие вредных привычек — курение, употребление спиртного — отмечалось с одинаковой частотой: 5 пациентов были курильщиками — 12,5 %, 5 пациентов употребляли алкоголь — 12,5 %.

Результаты биохимического обследования данной группы пациентов включали определение липидного спектра и состояния фосфорно­кальциевого обмена. Для липидного обмена получены следующие данные: общий холестерин — 5,81 ± 0,5 ммоль/л; липопротеиды низкой плотности (ЛПНП) — 1,52 ± 0,02 ммоль/л; липопротеиды высокой плотности (ЛПВП) — 1,78 ± 0,03 ммоль/л; триглицериды — 1,12 ± 0,02 ммоль/л; коэффициент атерогенности — 1,87 ± 0,04 ммоль/л. Помимо определения в биохимическом анализе общего кальция (2,33 ± 0,03 ммоль/л), фосфора (1,19 ± 0,04 ммоль/л) и щелочной фосфатазы (139,7 ± 0,04 Ед/л) у пациентов определялся уровень паратгормона (49,32 ± 2,7 пг/мл) и остеокальцина (19,92 ± ± 0,8 нг/мл).

Нарушений функции щитовидной железы у данной группы пациентов не было выявлено. Показатели гормонального фона: ТТГ — 2,470,1 мкМЕ/мл; общий Т4 — 107,31 ± ± 1,5 пмоль/л; общий Т3 — 3,93 ± 0,58 пмоль/л.

У всех пациентов, вошедших в исследование, в трех отделах скелета выраженность дефицита минеральной плотности костной ткани (пропорции остеопении: –2,5 < T < –1,0 и остеопороз — Т < 2,5) отмечается у 26 больных (65 %). При этом доля больных с поставленным диагнозом остеопороза (Т < –2,5) составляла 25 % — 16 человек. Наблюдалась неравномерная выраженность дефицита минеральной плотности костной ткани в различных отделах скелета. Наиболее часто остеопороз встречался в поясничном отделе позвоночника — 24 пациента (89 %); далее следует проксимальный отдел бедра — 18 (66,7 %), и реже всего остеопороз выявлялся в дистальном отделе предплечья — 9 пациентов (33,3 %). Наиболее характерным было изменение минеральной плотности ткани во всех стандартных отделах (поясничный отдел позвоночника, проксимальный отдел бедра, предплечье) — у 15 больных (55,5 %) либо в двух стандартных точках — в поясничном отделе позвоночника и проксимальном отделе бедра, значительно реже в поясничном отделе позвоночника и предплечье — у 8 больных (29,7 %), и только у 4 пациентов (14,8 %) изменения встречались лишь в одном стандартном отделе скелета — у данной группы больных это был поясничный отдел позвоночника.

В настоящем исследовании выполнен анализ данных денситометрии трех стандартных отделов скелета (поясничного отдела позвоночника, проксимального отдела бедра, дистального отдела предплечья) 40 больных СД 2­го типа. Установлено, что у большинства пациентов — 26 (65 %) — имеет место дефицит костной ткани (Т < –1,0) во всех изученных отделах скелета. При этом доля больных с установленным диагнозом остеопороза (Т < –2,5) составляет 25 % (16 человек). Из трех изучаемых отделов скелета остеопороз у данной группы больных наиболее часто встречался в поясничном отделе позвоночника — 24 больных (89 %) и проксимальном отделе бедра — 17 больных (66,7 %). Соответственно частота встречаемости изменения минеральной плотности костной ткани у пациентов с СД 2­го типа колебалась от 20 до 68 % случаев, что подтверждено в нашем исследовании.

Нарушение фосфорно­кальциевого обмена возможно на разных этапах развития заболевания, однако сведения о характере и степени выраженности этих нарушений немногочисленны и противоречивы. Имеются также указания о выявлении у этих пациентов нормокальциемии и нормофосфоремии [29], что согласуется с полученными нами результатами.

Большая роль в регуляции гомеостаза кальция и фосфора принадлежит паратиреоидному гормону [30]. Есть данные о повышенной концентрации ПТГ у больных СД, нормализующейся, по мнению ряда исследователей, при адекватной инсулинотерапии [31]. Однако другие исследователи сообщают как о нормальной концентрации ПТГ, так и о пониженной [32]. В этом плане мы также не получили значимых изменений концентрации ПТГ.

Наиболее информативным параметром костеобразования в настоящее время признается уровень остеокальцина в крови. В исследовании T. Miazgowski [33] отмечено снижение содержания остеокальцина у 28 пациентов с плохо контролируемым СД 2­го типа, у которых после достижения нормогликемии наблюдалось статистически достоверное повышение этого показателя. В нашем исследовании у 40 пациентов с СД 2­го типа средний уровень остеокальцина не превышал нормальных значений. Содержание остеокальцина в крови при различной степени компенсации СД практически как не различалось между собой, так и не отличалось от нормальной величины, что указывает на достаточный уровень костеобразования у данной группы пациентов. При этом активность ПТГ не менялась.

После анализа частоты встречаемости остеопенического синдрома в данной группе пациентов была исследована степень влияния различных факторов, определяющих МПКТ у больных с СД 2­го типа.

Влияние конституциональных факторов на показатели МПКТ в общей популяции хорошо изучено. Возраст является наиболее важной детерминантой, определяющей плотность костной ткани. Период роста и развития, характеризующийся нарастанием МПКТ, завершается в 20–25–30 лет достижением пиковой (максимальной) костной массы. Далее, после 40 лет, начинается постепенное убывание МПКТ со скоростью 1–2 % в год, что продолжается до глубокой старости. Другие факторы, такие как ранняя менопауза, аменорея, диета с малым содержанием кальция, заболевания кишечника, подавляющие кишечную абсорбцию кальция, длительное использование кортикостероидов, наследственность, курение, потребление алкоголя и кофе, малоподвижный образ жизни, низкая масса тела, возраст, пол, также вносят свою лепту в темпы развития снижения плотности костной массы [34, 35]. В нашем исследовании наибольшее влияние на развитие остеопороза оказывали не эти факторы, а длительность и компенсация СД 2­го типа.

Выводы

Таким образом, остеопороз при СД 2­го типа является нередким осложнением, но не всегда диагностированным. Продолжительность и компенсация СД оказались одним из самых серьезных факторов, определяющих показатели МПКТ у данной группы больных. Возможность развития малообратимых нарушений костной ткани при СД ставит перед нами необходимость решения вопроса о ранней диагностике изменения костной ткани и поиска эффективных методов лечения.