Журнал «Здоровье ребенка» 3 (24) 2010

Коклюш, несмотря на существенное снижение заболеваемости и смертности от начала проведения вакцинации, остается актуальной инфекцией, особенно среди детей первых месяцев жизни, не подлежащих вакцинации по возрасту или не завершивших полный курс первичной вакцинации.

По оценочным данным экспертов, ежегодно в мире от коклюша умирает 280–300 тыс. детей.

Наиболее тяжелые случаи коклюша и высокие уровни смертности от него регистрируются среди детей первых 6 месяцев жизни. Для 70 % детей грудного возраста, больных коклюшем, требуется госпитализация. К примеру, ежегодно начиная с 1990 г . в США было отмечено 93–100 % смертей от коклюша в этой возрастной группе. По данным 19 стран ЕС, за период 2003–2007 гг. смертность от коклюша среди детей первого года жизни составила 26/100 000. Во Франции коклюш — первая причина смертности детей в возрасте до 3 месяцев от бактериальных инфекций.

Очевидно, что у взрослых коклюш встречается чаще, чем у детей, но он не выявляется, так как протекает без характерных судорожных приступов кашля. При проведении исследований в США, Великобритании, Германии у 20–26 % лиц с упорным продолжительным кашлем была лабораторно подтверждена коклюшная инфекция.

Согласно современным данным, соотношение асимптоматических и симптоматических форм инфекции варьирует от 3,5 : 1 до 22 : 1.

В то же время в семье старшие дети и взрослые с асимптоматическими формами коклюша являются главным источником заражения для детей первых месяцев жизни, у которых заболевание протекает особенно тяжело и требует принятия решения о защите.

Возбудитель коклюша ( Bordetella pertussis) — короткая палочка с закругленными концами (0,2– 1,2 мкм), грамотрицательная, неподвижная, хорошо окрашивающаяся анилиновыми красками.

Возбудители коклюша очень неустойчивы во внешней среде. Бактерии быстро погибают при высушивании, ультрафиолетовом облучении, под влиянием дезинфицирующих средств.

Человек является облигатным хозяином B.pertussis . Большинство случаев инфицирования происходят после прямого контакта, а именно путем ингаляции находящихся в воздухе капелек, выделенных инфицированным человеком. Пациент является наиболее заразным в ранней катаральной фазе, когда симптомы относительно легкие и неспецифические. Случаи хронического носительства не известны.

Коклюш остается эндемическим заболеванием с пиками каждые 2–5 лет даже в странах с высоким охватом вакцинацией. На сегодня хорошо известен следующий факт: как в результате перенесенной болезни, так и после вакцинации иммунитет не является пожизненным и постепенно ослабевает в течение 4–12 лет.

Важным компонентом развития заболевания является прикрепление возбудителя к клеткам мерцательного эпителия, где он размножается на поверхности слизистой оболочки, не проникая в кровоток. Локально развивается воспалительный процесс, угнетается деятельность реснитчатого аппарата клеток эпителия и увеличивается секреция слизи. В дальнейшем происходят изъязвление эпителия дыхательных путей и очаговый некроз. Патологический процесс наиболее выражен в бронхах и бронхиолах, менее выраженные изменения развиваются в трахее, гортани и носоглотке. Слизисто-гнойные пробочки закупоривают просвет мелких бронхов, развиваются очаговый ателектаз, эмфизема. Остаются до конца не известными причины возникновения типичного коклюшного кашля.

В течении типичного коклюша выделяют три фазы — катаральную, пароксизмальную и выздоровления (реконвалесценции). Начало заболевания напоминает вирусную инфекцию верхних дыхательных путей с мягким кашлем (катаральная фаза, длительность 1–2 нед.). В пароксизмальной фазе кашель становится более выраженным, с судорожными приступами, часто с цианозом, рвотой и коклюшными репризами. Пароксизмальная фаза продолжается 1–6 нед., редко до 10 нед. Наконец, в фазе реконвалесценции (несколько недель) постепенно уменьшается частота и интенсивность кашля. Лихорадка, фарингит и симптомы системного заболевания обычно отсутствуют.

Вторичные инфекции, вызываемые чаще всего H.influenzae , S.pyogenes и S.aureus , манифестируют как пневмония, синусит или средний отит.

Важным элементом в контроле над коклюшем является система эпиднадзора. Эпиднадзор за заболеваниями — постоянно проводимые сбор, анализ и распространение медико-санитарных данных.

Согласно рекомендациям ВОЗ, для эпиднадзора за коклюшем следует использовать следующее стандартное определение случая.

Стандартное определение клинического случая

Случай коклюша, диагностированный врачом, или лицо, у которого кашель продолжается не менее двух недель при наличии как минимум одного из следующих симптомов:
— спазматический (то есть приступообразный) кашель;
— лающий кашель на вдохе;
— посткашлевая рвота (то есть рвота сразу после приступа кашля) без другой видимой причины.

Критерии лабораторного подтверждения:
— выделение Bordetella pertussis ;
— или обнаружение последовательностей генома методом полимеразной цепной реакции (ПЦР);
— или положительная серологическая реакция в парных сыворотках.

Классификация случаев

Клинически подтвержденный: случай заболевания, который соответствует стандартному определению клинического случая, но не подтвержден лабораторно.

Лабораторно подтвержденный: случай заболевания, который соответствует стандартному определению клинического случая и подтвержден лабораторно.

Важно помнить, что коклюшеподобный синдром могут вызывать другие микроорганизмы, такие как B.parapertussis , B.bronchiseptica , B.holmesii , M.pneumoniae и аденовирус.

Прогресс в лабораторной диагностике коклюша внес существенные коррективы в данные о распространенности и бремени инфекции. В первую очередь именно усовершенствованием лабораторной диагностики (использование серологических методов и ПЦР) с увеличением выявления заболевания объясняется рост заболеваемости среди детей школьного возраста, ранее вакцинированных подростков и взрослых во многих странах Европы, а также в Австралии, Канаде, Японии и Соединенных Штатах Америки.

Для снижения заболеваемости коклюшем и смертности от него детей первого года жизни в мире используют различные стратегии вакцинации, часто одновременно:

1. Улучшение своевременной вакцинации.

2. Сдвиг начала вакцинации на более ранний возраст. В США, большинстве стран Европы начинают вакцинацию с 2-месячного возраста. Обсуждается возможность введения первой дозы вакцины против коклюша новорожденным.

3. Проведение ревакцинации в дошкольном возрасте, вакцинация подростков и взрослых.

4. Введение стратегии «Кокон» — вакцинации всех контактных с новорожденными детьми и детьми первых месяцев жизни, а также медицинских работников.

В настоящее время в мире рекомендована ревакцинация против коклюша для детей 4–6 лет с последующим использованием для ревакцинации подростков и взрослых вакцин со сниженным содержанием ацеллюлярного компонента против коклюша.

Начиная с 1940-х годов в мире для рутинной вакцинации против коклюша, столбняка и дифтерии начали применять первые комбинированные вакцины. В качестве коклюшного компонента использовали цельноклеточные вакцины, содержащие инактивированную клетку возбудителя коклюша с количеством антигенов до 3000. Высокая реактогенность при использовании комбинированных вакцин с цельноклеточным коклюшным компонентом способствовала частым отказам от вакцинации, что приводило к вспышкам заболеваемости и эпидемиям. К наиболее известным случаям относится эпидемия коклюша в Великобритании в 1978 г . с более 100 000 заболевших и 36 смертельными исходами. Вспышка заболеваемости стала следствием снижения охвата вакцинацией начиная с 1974 г . Вторым общеизвестным примером является вспышка заболеваемости в Японии, когда уменьшение охвата вакцинацией против коклюша до 20–40 % привело к вспышке заболеваемости с 393 случаев в 1974 г . до 13 000 случаев с 41 смертельным исходом в 1979 г .

Создание ацеллюлярного компонента вакцины против коклюша в 1990-х годах сопровождалось лучшей переносимостью и более высокой безопасностью вакцинации против коклюша при сопоставимой эффективности. Все это способствовало улучшению приверженности к вакцинации и увеличению охвата ею.

На сегодня практически все страны ЕС перешли на использование вакцины против коклюша с ацеллюлярным компонентом.

В Украине зарегистрированы вакцины с ацеллю­лярным коклюшным компонентом от двух производителей: 1) двухкомпонентная (содержат коклюш­ный токсин — РТ и филаментозный гемагглю­тинин — FHA); 2) трехкомпонентная (содержат коклюшный токсин — РТ, филаментозный гемагглютинин — FHA и пертактин — PRN) — семейство вакцин Инфанрикс тм (производство ГлаксоСмитКляйн,Бельгия).

В исследованиях было установлено, что высокие уровни антител к пертактину (PRN) связаны с меньшей вероятностью клинического развития заболевания при инфицировании возбудителем коклюша. Также установлено, что антитела к пертактину являются наиболее значимыми для фагоцитоза B.pertussis иммунными клетками и уменьшают способность возбудителя прикрепляться к эпителию верхних дыхательных путей. В сравнительных исследованиях продемонстрирована более высокая эффективность трехкомпонентных ацеллюлярных вакцин, содержащих пертактин, в предотвращении случаев коклюша по сравнению с двухкомпонентными вакцинами.

Важно отметить, что современной тенденцией вакцинации является использование в программах вакцинации комбинированных поливалентных вакцин. На сегодня доказано, что применение комбинированных вакцин способствует увеличению охвата вакцинацией, уменьшает количество инъекций для ребенка во время визита к врачу и снижает частоту посещений лечебных учреждений. Уменьшение стресса для ребенка сопровождается позитивным восприятием иммунизации среди родителей и ведет к более высокой приверженности, что способствует завершению полного курса иммунизации. Так, шестивалентная вакцина Инфанрикс тм гекса (вакцина против дифтерии, коклюша, столбняка, полиомиелита, гепатита В, Hib -инфекции) используется для рутинной вакцинации детей в Бельгии, Австрии, Чехии, Ирландии, на Мальте, в Словакии, Германии, Люксембурге, Нидерландах, Италии. Опыт использования Инфанрикс тм гекса (производство ГлаксоСмитКляйн, Бельгия) насчитывает свыше 10 лет, подтверждает высокую безопасность и эффективность. Использование поливалентных вакцин с ацеллюлярным коклюшным компонентом позволяет добиться своевременной вакцинации, что в конечном итоге приводит к снижению заболеваемости коклюшем и смертности от него детей первого года жизни.

Cтатья опубликована при поддержке компании
ГлаксоСмитКляйн Фармасьютикалс Украина
IFRX/11/UA/31.05.2010/3539