Журнал «Здоровье ребенка» 3 (24) 2010

27 апреля в зале «Европейский» Президент-отеля «Киевский» состоялась конференция, приуроченная к выведению на фармацевтический рынок Украины препаратов компании «ГлаксоСмитКляйн

Заведующий кафедрой педиатрии № 4 НМУ им. акад. А.А. Богомольца, член-корреспондент АМН Украины, доктор медицинских наук, профессор В.Г. Майданник выступил с докладом «Гельминтозы у детей: актуальная проблема в практике педиатра». Современные достижения медицинской науки позволяют практикующим врачам направлять диагностический поиск в сторону новых редко встречающихся патологических состояний, и порой результат этих поисков приводит к несколько подзабытой сегодня проблеме — гельминтозу.

Сегодня известно и хорошо изучено свыше 340 видов гельминтов. Из них клиническое значение имеют три класса: круглые черви (аскариды, острицы, власоглав, трихинелла), сосальщики (кошачья двуустка), а также ленточные черви (лентец широкий, цепень свиной, цепень бычий и др.).

Считается, что около 2 млрд человек в мире инвазированы гельминтами. Ежегодно в мире от гельминтозов погибают 135 тыс. человек. Примерно 800 млн детей дошкольного возраста болеют гельминтозами. Однако истинная распространенность различных гельминтозов по меньшей мере в 10 раз превышает данные официальной статистики.

Согласно данным официальной статистики, в Украине ежегодно выявляется до 500 тыс. больных паразитарными инвазиями. Однако истинные масштабы распространения инвазий в Украине значительно больше, и, с учетом различных экспертных оценок, число инвазированных может достигать 5 млн. В нашей стране заболеваемость гельминтозами составляет 1333 на 100 тыс. населения. Наиболее часто встречаются: энтеробиоз — 90,1 % случаев, аскаридоз — 7,4 %, трематодозы — 1,7 %, прочие гельминтозы составляют менее 1 % случаев (Е.И. Бодня, О.И. Повгородняя, Н.А. Микулинский, А.А. Головачев, 2002).

По данным S . Awasthi , D . A . P .  Bundy , L . Savioli (2003), на детское население приходится 90 % всех инвазированных. В детском возрасте гельминтозы представляют существенную опасность для здоровья. Воздействие гельминтов на организм ребенка весьма многообразно и характеризуется поражением многих органов и систем. Нередко гельминтозы протекают под маской других заболеваний, что часто не позволяет их вовремя распознать. При длительной нераспознанной инвазии под влиянием продуктов жизнедеятельности гельминтов возникает неспецифический синдромокомплекс интоксикации, у ребенка наблюдаются раздражительность, плаксивость, пониженное настроение, снижение аппетита и др. Продукты обмена и распада гельминтов оказывают также токсико-аллергическое воздействие на организм ребенка, что проявляется интоксикацией, появлением аллергической сыпи и эозинофилией. Сегодня проводятся исследования, касающиеся влияния гельминтозов на развитие бронхиальной астмы, атопического дерматита и других аллергических заболеваний.

Большинство гельминтов паразитируют в тонкой и толстой кишке, оказывая травмирующее воздействие на слизистую оболочку. В результате нарушаются моторная и секреторная функции кишечника, а также процессы пищеварения. При поражении органов пищеварения отмечаются проявления хронического гастродуоденита, эрозивного гастрита, дуоденита, колита, энтерита и др. Гельминты, в частности аскариды, могут вызывать механическую непроходимость кишечника. Для обеспечения своей жизнедеятельности гельминты поглощают питательные вещества из химуса — это наиболее ценные белки, витамины, микро­элементы. Поэтому организм ребенка лишается определенного количества указанных веществ, что может привести к алиментарной недостаточности. Некоторые гельминты питаются составными частями крови, что приводит к развитию анемии. Личиночные формы гельминтов часто поражают легкие: локальное поражение при аскаридозе, токсокарозе, эхинококкозе или поражение легочной ткани в результате миграции личинок. В миграционной стадии гельминтозов (аскаридоз, токсокароз) возникает аллергическая воспалительная реакция с характерными признаками альвеолита, перибронхита, периваскулита. В легких обнаруживаются личинки, окруженные обширными гранулемами.При гельминтозах очень часто поражаются печень и желче­выводящие пути. В печени при гельминтозах (трихинеллез, фасциолез и др.) отмечаются воспалительные реакции в виде разрастания грануляционной ткани. Выраженные диффузные поражения печени наиболее часто встречаются при эхинококкозе с образованием множественных кист в печени. При гельминтозах нередко возникают изменения в почках, которые связаны с общетоксическим воздействием гельминтов на организм хозяина или с непосредственным воздействием гельминтов на ткань почек (образование множества кист).

Но, несмотря на достаточно обширные знания о гель­минтозах, современные возможности диагностики и лечения этих заболеваний, Украина сего­дня относится к числу стран, где гельминтозы являются серьезной проблемой общественного здравоохранения. Среди основных причин недостаточно эффективной борьбы с гельминтозами в нашей стране следует выделить наиболее значимые: недо­оценку органами здравоохранения и госсанэпидслужбы влияния паразитарных болезней на здоровье населения, отношение к профилактике гельминтозов только как к лечению выявленных инвазированных, неспецифичность клинических про­явлений заболевания, а также наблюдающийся в последние годы рост количества домашних животных в городских квартирах. Большое значение имеют также загрязнение окружающей среды яйцами гельминтов в результате сброса сточных вод и стоков животноводческих комплексов и наблюдающаяся в последние годы миграция населения. Используемые поликлиниками стандартные методики анализов «на яйца глист» практически неинформативны.

Сегодня фармацевтическая компания «ГлаксоСмитКляйн» выводит на фармацевтический рынок Украины оригинальный противогельминтный препарат Зентел тм , который успешно применяется для лечения гельминтозов во многих странах мира. Зентел тм содержит в составе действующее вещество альбендазол и характеризуется широким спектром действия и высокой противогельминтной активностью. Следует отметить то, что препарат воздействует на все три стадии развития гельминта (яйцо, личинка, взрослый паразит).

Механизм действия альбендазола заключается в ингибировании полимеризации тубулина в клетках гельминта, что вызывает ряд эффектов, приводящих к его гибели: нарушение строения микротубулярного аппарата клеток гельминта, в результате чего происходит повреждение цитоскелета, разрушение связей между органеллами и мембраной, нарушение транспортных процессов внутри клетки и утилизации глюкозы; ингибирование фумаратгидратазы с последующим блокированием цикла Кребса и синтеза АТФ в митохондриях. Таким образом, можно говорить о двойном механизме действия препарата Зентел тм . Благодаря этому препарат получил широкое применение в лечении различных паразитозов — энтеробиоза, аскаридоза, анкилостомидоза, некатороза, тениаринхоза, стронгилоидоза, токсокароза, лямблиоза и др. Успешная дегельминтизация при применении препарата Зентел™ достигает при лечении аскаридоза 99 % (M. Albonico et al., 1994), энтеробиоза — практически 100 % (C.P. Raccurt et al., 1990), анкилостомидоза — 83 % (M. Sacko et al., 2004), трихоцефалеза — 86,4 % (L.K. Archibald et al., 1993), лямблиоза — 97 % (A. Hall et al., 1993). Кроме того, Зентел тм можно применять как при моно-, так и при смешанных гельминтозах.

J. Keiser, J. Utzinger (2008) опубликовали данные мета­анализа, который включал результаты 168 клинических исследований, проведенных с 1960 по 2007 год в 54 странах.

Эффективность лечения аскаридоза альбендазолом оценивалась в 10 РКИ с участием 557 больных. В 4 РКИ исследовали препарат Зентел тм производства «ГлаксоСмитКляйн»,в других исследованиях производитель альбендазола не указывался. Анализ показал, что в ходе лечения интенсивность выделения яиц аскарид снижалась на 86,5–100 %. В целом эффективность лечения альбендазолом, по данным РКИ, составила в среднем 88 %. Коэффициент не­удачи лечения составил 0,12 (95% ДИ 0,07–0,21; p < 0,001).

Лечение анкилостомидозов альбендазолом оценивалось в 14 РКИ с участием 742 больных. Интенсивность выделения яиц гельминтов снижалась на 64,2–100 %. Эффективность лечения в среднем, по данным РКИ, составила 72 %. Коэффициент неудачи лечения для альбендазола против всех видов анкилостомид составил 0,28 (95% ДИ 0,19–0,41; p < 0,001).

В ходе исследований препарат продемонстрировал очень хорошую переносимость: в 14 исследованиях (с включением 742 пациентов) отмечены единичные случаи тошноты (у 2 пациентов) и диареи (у 1 пациента).

Исходя из обширного опыта применения препарата Зентел™ в мире, можно с уверенностью говорить о том, что уже сегодня украинский врач получил надежное и эффективное средство для лечения различных гельминтозов.

Тему лечения гельминтозов продолжил заведую­щий ка федрой детских инфекционных болезней НМУ им. акад. А.А. Богомольца, главный внештатный специалист МЗ Украины по специальности «Детские инфекционные болезни», доктор медицинских наук, профессор С.А. Крамарев в докладе «Подходы к лечению гельминтозов у детей». По данным ВОЗ, в мире паразитарными инфекциями инвазированы
4,3 млрд человек — для разных видов инвазий количество инвазированных в детских школьных учреждениях составляет от 20 млн до 1,2 млрд человек. Ежегодно в мире аскаридозом инвазируются 1,2 млрд человек. В Европе гельминтозом страдает каждый третий житель. В России энтеробиозом болеют 20 % детей из детских дошкольных учреждений. В Украине показатель распространенности энтеробиоза в домах ребенка достигает 30 %.

В Украине из 342 видов гельминтов распространены 25–30 видов, из них на долю Enterobius vermicularis приходится 74 %, Ascaris lumbricoides  — 22 %, Тrichocephalus trichiurus  — 3 % и до 1 % приходится на другие гельминты.

На сегодняшний день в Украине существует проблема диагностики гельминтозов. Динамика регистрации случаев гельминтозов в Украине не коррелирует с динамикой продаж противогельминтных препаратов: на фоне снижения частоты выявления гельминтозов в год (320 614 случаев в 2005 году и 243 164 в 2009 году) отмечается ежегодное увеличение продаж упаковок противогельминтных препаратов (от 4 165 500 упаковок в 2005 году до 5 895 492 в 2009 году). Такая ситуация во многом связана с тем, что в основном регистрируются гельминтозы, которые являются причиной госпитализации в стацио­нар, тогда как гельминтозы, выявленные в частных клиниках и другими «способами», остаются вне поля зрения. Учитывая то, что на один курс лечения одному пациенту требуется от одной до трех упаковок противогельминтного препарата, истинная распространенность гельминтозов в Украине ежегодно составляет более 3 млн.

Комплексное лечение гельминтозов включает назначение препаратов прямого противогельминтного действия, назначение антигистаминных препаратов, энтеросорбентов, использование вспомогательной терапии, направленной на коррекцию нарушений со стороны различных органов и систем, которые являются результатом жизнедеятельности гельминтов в организме хозяина. Вспомогательная терапия предполагает назначение пробиотиков, ферментных препаратов, желчегонных, антианемических, гепатопротекторных препаратов. Согласно Национальному формуляру — 2009, рекомендуемыми препаратами в лечении трематодозов являются альбендазол ( Albendazole ), празиквантел ( Praziquantel ), нематодозов: энтеробиоза — альбендазол (Albendazole), мебендазол ( Mebendazole ), пирантел (Pyrantel), пиперазин ( Piperazinie adipinate ); аскаридоза, трихоцефалеза, анкилостомидоза, некатороза — альбендазол ( Albendazole ), левамизол ( Levamisole ), мебендазол ( Mebendazole ), пиперазин ( Piperazinie adipinate ), пирантел ( Pyrantel ); дирофиляри­оза, токсокароза, трихинеллеза, стронгилоидоза — альбендазол ( Albendazole ), мебендазол ( Mebendazole ), дракункулеза — метронидазол ( Metro ­ nidazole ).

В лечении гименолепидоза, тениоза, тениархоза, дифиллоботриоза рекомендуется назначение альбендазола (Albendazole) и празиквантела (Praziquantel), при эхинококкозе и цистицеркозе основным методом лечения является хирургический метод, который комбинируют с назначением альбендазола (Albendazole).

Из перечисленных противогельминтных препаратов в Украине зарегистрированы празиквантел, пиперазин, пирантел, левамизол, мебендазол и альбендазол (Компендиум, 2008). Альбендазол обладает наибольшей широтой спектра противогельминтного действия и высокой противогельминтной активностью, что позволяет назначать его в качестве эмпи­рической терапии до момента точного подтверждения определенного вида гельминтоза. После установления вида гельминтоза дозу альбендазола корригируют в зависимости от типа гельминтоза (табл. 1).

Чрезвычайно важным условием эффективной дегельминтизации является назначение противогельминтного препарата не только больному ребенку, но и всем членам семьи, которые находятся в контакте с ребенком.

Что касается профилактики гельминтозов, то существуют категории населения, которые подлежат обязательной специфической профилактике гельминтозов. В первую очередь это касается детей, которые постоянно проживают в закрытых детских коллективах, а также при постоянном контакте с домашними животными, контакте с землей (проживание в сельской местности, игры на земле), при частых поездках в страны с высоким уровнем заболеваемости гельминтозами.