Журнал «Здоровье ребенка» 3 (24) 2010

Пороки развития почек и мочеточников составляют 20–34 % [7] от общего числа пациентов урологического профиля. Мегауретер у детей раннего возраста является одной из наиболее проблемных для лечения патологий. На актуальность указывает тот факт, что практически на каждом международном форуме урологов обсуждаются различные аспекты этой проблемы. При этом подчеркивается не только негативное воздействие обструктивного мегауретера на функцию почки и мочевыводящие пути, но и отсутствие единых взглядов на этиологию, патогенез и тактику лечения данной аномалии [1, 3, 14].

В течение длительного времени значительная часть ведущих урологов считали, что единственным способом восстановления адекватной уродинамики при мегауретере является хирургическая коррекция данного порока развития [10]. К настоящему времени разработано около 200 методов оперативного лечения мегауретера [3, 4, 11], однако ни один из них не получил всеобщего признания [2, 15]. Кроме того, большинство авторов указывает на значительный процент ранних и поздних послеоперационных осложнений и рецидивов [3, 7, 9, 12, 18]. Это, с одной стороны, определяет поиск новых способов хирургического лечения. С другой стороны, в течение последнего десятилетия в литературе постоянно дискутируется вопрос об эффективности консервативной терапии мегауретера [2, 12, 16, 19]. В своих исследованиях отдельные авторы доказали, что органическая обструкция терминального отдела мочеточника встречается у 10–12 % детей, у остальных нарушения уродинамики носят функциональный характер [13, 17, 20]. Вопросы же дифференциальной диагностики органических и функциональных причин дилатации мочеточника у детей до 3 лет освещены недостаточно, отсутствует тактический алгоритм ведения больных с данной патологией.

Одним из факторов, обусловливающих неудовлетворительные результаты лечения, является вторичный хронический пиелонефрит. Скрытое, малосимптомное течение воспалительного процесса, особенно у больных с функциональным мегауретером, затрудняет благоприятный исход консервативного лечения и, как следствие, осложняет течение патологического процесса.

В настоящее время возрастает интерес к использованию иммунологических методов с целью раннего (доклинического) выявления пиелонефрита и четкой дифференцировки органических и функциональных причин расширения мочевых путей. Наиболее перспективно в данном направлении использование цитокинов в клиническом прогнозировании течения пиелонефрита, состояния почек и мочевых путей [1]. В настоящее время в зарубежной и отечественной литературе достаточно подробно описана роль в генезе пиелонефрита маркеров воспаления, таких как С-реактивный белок, фибриноген, фактор некроза опухоли, интерлейкины [1].

В детской урологии у больных с вторично-хро­ническим пиелонефритом одним из перспективных направлений является использование таких маркеров воспаления, как растворимые молекулы адгезии sICAM-1 (soluble intercellular adhesion molecules 1 — молекулы межклеточной адгезии 1-го типа). В физиологических условиях клетки не экспрессируют молекулы адгезии ( s ICAM-1 плохо выявляется на покоящемся эпителии). Концентрация последних на поверхности клеток увеличивается при действии различных факторов, активирующих эпителий. В экспериментальных исследованиях показана важная роль экспрессии молекул адгезии в развитии воспалительного поражения. У больных высокий уровень sICAM-1 сохранялся на протяжении 6 мес., что указывает на персистирование воспаления.

Цель данной работы : изучить уровень экспрессии растворимых молекул адгезии в моче при различных формах мегауретера у детей раннего возраста в сравнении с группой контроля с целью выработки прогностических критериев течения заболевания.

Материалы и методы исследования

В 2009 г . обследован 31 ребенок раннего возраста с различными формами мегауретера. Все дети обследованы лабораторно, диагноз мегауретера подтверждался сонографически и при проведении рентгенконтрастных исследований. В качестве контрольной группы были обследованы 16 практически здоровых детей.

Уровни sICAM-1 исследовались по методу иммуноферментного анализа. Концентрация выше­указанных молекул измерялась с использованием тест-системы производства ООО «Укрмедсервис» (г. Донецк). Характеристика данной системы представлена в табл. 1.

Пробы мочи отбирались и измерялись в специально разработанном буфере ( pH 7,2).

Проводимая при помощи программы « MedStat » статистическая обработка полученного материала включала анализ распределения, рассчитывались медиана, ошибка медианы, использовались непараметрические критерии сравнения.

Результаты исследования и их обсуждение

При определении содержания изучаемых показателей в моче больных детей с установленным диагнозом «мегауретер», развившимся вследствие как органических, так и функциональных причин, установлено, что уровень данного цитокина достоверно выше у этих детей, чем у здоровых (табл. 2).

При исследовании уровня sICAM-1 в моче у детей с умеренной дилатацией мочеточников и лейкоцитурией мы выявили, что данный показатель соста вил 8,75 ± 0,50 (максимальное значение — 12,4 пг/мл, минимальное — 6,3 пг/мл). Уровни экскреции молекул адгезии у всех пациентов сравнивали с контрольной группой (рис. 1). Данное значение позволило нам высказать предположение о наличии функционального мегауретера и скрытого течения пиелонефрита. Этим больным показано длительное отведение мочи путем катетеризации мочевого пузыря и консервативная терапия. Консервативное лечение основано на феномене постепенного саморазрешения мега­уретера. Уменьшение дилатации можно объяснить запоздалым развитием («дозреванием») дистального сегмента мочеточника, который после рождения окончательно формируется между 2 и 2,5 годами жизни ребенка.

У 19 пациентов средний уровень данного показателя составляет 20,7 ± 2,8 (максимальное значение — 42,2 пг/мл, минимальное — 12,8 пг/мл). Высокие уровни экскреции sICAM-1 с мочой свидетельствуют о высокой активности воспалительного процесса даже при наличии клинико-лабораторной ремиссии, что, в свою очередь, по нашему мнению, может говорить в пользу наличия органического генеза мега­уретера (рис. 1). Данной категории больных показано оперативное лечение.

Нами проведено исследование уровня молекул межклеточной адгезии в динамике в сроки от 3 до 6 месяцев после оперативного лечения и курса консервативного лечения. Выявлено снижение показателей до уровня контроля у обеих групп пациентов.

Выводы

1. Разработан иммуноферментный метод определения уровня sICAM-1 в моче. В норме уровень экскреции молекул sICAM-1 у детей раннего возраста составляет 8,6 ± 0,986 пг/мл.

2. Уровень экскреции молекул межклеточной адгезии с мочой достоверно ( p < 0,003) выше у пациентов с мегауретером по сравнению со здоровыми детьми.

3. Определение уровня экскреции молекул sICAM-1 помогает диагностировать пиелонефрит при скрытом его течении и позволяет проводить эффективный мониторинг консервативной терапии.