Журнал «Здоровье ребенка» 3 (24) 2010

Тяжелая интоксикация при укусах насекомыми, требующая госпитализации — не часто встречающееся в педиатрии состояние. В то же время за последнее десятилетие на территории южных областей Украины, в том числе и в АР Крым, участились случаи нападения на человека ядовитых членистоногих, особенно в летне-осенний период. Расширению ареала обитания членистоногих и неизбежному учащению контактов их с человеком способствуют потепление климата, жаркие и сухие летние месяцы. Несмотря на яркий симптомокомплекс, диагностика таких отравлений затруднена при отсутствии соответствующих фактов анамнеза. Приводим собственное наблюдение.

Ребенок Б., 5 лет, житель Луганской области, в августе находился на отдыхе в Крыму, в одном из степных приморских курортов. Проживал с родителями в деревянном домике пансионата, прилегающего к полям. Накануне заболевания все члены семьи на ужин ели плов. Заболел остро ночью, проснувшись стал плакать, жаловаться на резкие боли в животе. До утра был беспокойным, повысилась температура до 37  ° С, появились боли в правом ухе. Утром — однократная рвота. В 6.30 в связи с предшествовавшими жалобами на боли в области уха и продолжающимися эпизодами боли в животе родители доставили ребенка в многопрофильную детскую больницу. В приемном отделении осмотрен отоларингологом (заподозрен катаральный отит) и хирургом. После очистительной клизмы получен однократно водянистый стул, в процессе наблюдения подозрение на «острый живот» не подтвердилось. Выявлено повышение температуры тела до 37,5  ° С.

С «дежурным» диагнозом «ОРВИ, правосторонний отит. Пищевая токсикоинфекция?» направлен в детскую инфекционную больницу, куда был доставлен родителями в 11.00. При поступлении родителями предъявлены жалобы на повышение у мальчика температуры тела до 37,7–37,9 °С, боли в животе, боль в области правого уха, резкую потливость, вялость, мышечную слабость вплоть до невозможности удерживаться на ногах и устойчиво сидеть.

Общее состояние расценено как тяжелое. Вял, апатичен. Выражение лица страдальческое, на обращение отвечает неохотно (после повторения) или не отвечает. Менингеальных знаков, очаговой симптоматики, стволовых нарушений нет. Хаотические мышечные подергивания во всех мышечных группах, как при ознобе, постоянное умеренное тоническое напряжение мышц грудной клетки и брюшного пресса. Кожа лица покрыта крупными (до 1 см в диаметре) каплями пота, быстро вновь проступающими после обтирания, гиперемирована, остальные кожные покровы бледные, чистые. Выражена отечность губ, век, периорбитальной области. Профузное потоотделение не только на лице, но и на туловище, конечностях. Элементов сыпи, повреждений кожи нет. Периферические лимфоузлы не увеличены. Тургор и эластичность тканей физиологичны. Частота дыхания — 34 в одну минуту, глубина дыхательных экскурсий несколько ограничена из-за мышечной ригидности. Дыхание над легкими жестковатое, хрипы не выслушиваются. Перкуторный звук легочный. Границы сердца возрастные. Тоны сердца звучные, ритм правильный, шумы не выслушиваются. ЧСС — 128 в одну минуту. Язык обложен белым налетом. В зеве — гиперемия дужек, слизистые чистые. Живот участвует в дыхании, доступен глубокой пальпации, не напряжен, поверхностная пальпация умеренно болезненна. Печень и селезенка не пальпируются. Мочеиспускание отсутствует в течение последних 13 часов. Стул водянистый, один раз (после очистительной клизмы).

С диагнозом «пищевая токсикоинфекция, судорожный синдром» переведен в отделение интенсивной терапии, где к перечисленным симптомам присоединилась двухкратная рвота с примесью гематина.

Обследование, консультации. Консультация невролога: уровень сознания — оглушение. Быстро истощается. Выражен гипергидроз. Менингеальные симптомы отрицательные. Черепно-мозговые нервы — без видимой патологии. Мышечный тонус снижен. Судорожная готовность, напряжение мышц нижних конечностей. Мышечная сила — 5 баллов. Брюшные рефлексы отсутствуют. Сухожильные рефлексы, S = D, равномерные. Координационные пробы выполняет удовлетворительно. Активные движения в полном объеме. Быстро устает после рутинной физической нагрузки. Патологических пирамидных знаков нет. Задержка мочеиспускания. Заключение: на момент осмотра имеет место общемозговая симптоматика, что можно расценить как вероятное развитие отека головного мозга.

Консультация отоларинголога: ринит, правостороний катаральный отит. Консультация офтальмолога: диски зрительных нервов бледно-розовые, границы их четкие, ход сосудов не изменен.

Общий анализ крови: Нв — 109 г/л, Нt — 0,31, ЦП — 0,9, Эр. — 3,6 х 10 12 /л, тр. — 238,000, лейк. — 6,3 х 10 9 /л, пал. — 18, сегм. — 52, лимф. — 25, мон. — 5, СОЭ — 10 мм/ч.

Лейкоцитарный индекс интоксикации — 2,9. Бактериоскопия мазка крови с окраской по Граму: микрофлора не обнаружена.

Общий анализ мочи: желтая, уд. вес. — 1014, кислая, ацетон ++, лейк. — 2–4 в п/зр, почечн. эпит. — 2–4 в п/зр, фосфаты — большое количество. Глюкоза крови — 5,3 ммоль/л. Калий сыворотки — 3,4 ммольл, хлориды — 94 ммоль/л, кальций — 2,3  ммольл. Общий белок — 58,5 г/л, альбумин — 40 г/л. Мочевина — 6,9 ммоль/л, креатинин — 0,06 мкмоль/л, билирубин — 11 мкмоль/л, АЛТ — 0,7 ммоль/л•ч, АSТ — 0,91 ммоль/л ґ ч, тимоловая проба — 1 ед. Время свертывания крови (по Сухареву) — 2''40". Протромбиновый индекс — 77 %. Фибриноген А — 3 г/л, время рекальцификации — 1''55". Копроцитограмма: слизь +, лейкоциты — 8–10 в п/зрения, мыла — небольшое количество. Посевы кала на кишечную группу — трехкратно роста не дали.

В ОАИТ от момента поступления проводилась массивная инфузионно-детоксикационная, противовоспалительная и противоотечная терапия, включавшая реамберин, реосорбилакт, ксилат, полиионные и глюкозо-солевые растворы, препараты магния, L-лизина эсцинат, милдронат, дексаметазон, этамзилат, в первые 36 часов — ситуационная анальгоседатация. Недостаточность дыхания и кровообращения, а также органные повреждения не развились.

Тщательное уточнение анамнеза заболевания позволило установить следующее: заболевание развилось драматично, в последнюю ночь перед отъездом домой. Через 2 часа после обычного отхода ко сну, примерно в 00.10, внезапно мальчик проснулся от боли, быстро распространившейся от шеи и правой заушной области на затылочную и теменную область, пожаловался на боли в животе. В течение первого часа после пробуждения непрерывно плакал, метался («не находил себе места»), жаловался на кратко­временные боли в животе. В течение последу­ющих 2 часов родители отмечали в поведении ребенка хаотичное чередование разных по времени эпизодов апатии («отключался с открытыми глазами»), эйфории, глубокого сна, прерывавшегося резчайшим возбуждением с нелокализованной двигательной активностью. Речь ребенка стала малоразборчивой, постепенно некоторые слова заменились невнятными звуковыми сочетаниями. Постоянно присутствовали эмоции панического страха. Примерно к концу первого часа после пробуждения у ребенка постепенно кожа лица стала влажной и гиперемированной, отмечены повышенная влажность кожи ладоней, лба и шеи, затем потоотделение с туловища стало обильным и оставалось таковым в течение первых суток болезни.

На этом фоне примерно с 20-й минуты после пробуждения родители отмечают появление у ребенка озноба, тремора в мышцах плечевого пояса, постепенно наросшее напряжение мышц брюшного пресса и грудной клетки (при этом «хотел глубоко дышать и не мог, боялся этого состояния»), выдох периодически выглядел прерывистым или кряхтящим. Затем постепенно присоединилась слабость мышц шеи и конечностей («голова склонялась во все стороны, приходилось поддерживать, не мог подтянуть простыни, не захотел сидеть»). Поскольку нарастание слабости стало явным только после 3 часов пополуночи и сопровождалось урежением эпизодов возбуждения и сонливостью, родители это расценили как усталость ребенка и естественное желание спать. После 4 часов утра мальчик спал, пробуждался на несколько минут, капризничал. Сохранялись учащенное сердцебиение, периодически прерывистое дыхание, сильнейшее потоотделение с холодной кожи («меняли только верхнюю простынь, чтобы не будить, каждые 20–30 минут»).

Несмотря на то, что состояние ребенка удалось уверенно стабилизировать на фоне патогенетической терапии, сочетание клинических симптомов болезни выглядело весьма нестандартным. Недостающее звено анамнеза разрешило все сомнения: через 8 часов после госпитализации родителями был доставлен в стационар крупный паук (до 3,5 см с конечностями), найденный ими в складках постели малыша у изголовья и в дальнейшем идентифицированный в СЭС как молодая самка ядовитого каракурта Lathrodectus tredicigumattatus (рис. 1).

После 3 суток от начала интенсивной терапии состояние мальчика значительно улучшилось, что позволило вывести его из ОАИТ. Продолжалось проведение инфузионной терапии в ограниченных объемах, дополнительно получал L-карнитин, нейровитан.

Возбудимость, гиперкинезы, гипергидроз, оте­чность и гиперемия лица постепенно устранились по истечении 3 суток. Мышечный тонус нормализовался с 3-х суток. С 3-х до 5-х суток отмечалось неуверенное удержание головы в вертикальном положении, старался лежать. Склонность к задержке опорожнения кишечника и мочевого пузыря сохранялась в течение 5 суток, диарея не развилась. На время выписки сохранялись некоторая физическая астенизация, легкая утомляемость без ограничений в двигательной сфере. Преморбидный психоэмоциональный и интеллектуальный уровни восстановились без дефектов к 4-м суткам пребывания в стационаре.

Выписан в удовлетворительном состоянии на 7-е сутки госпитализации по настоянию родителей (в связи с отъездом).

Окончательный диагноз: Основной: Укус ядовитого членистоногого (каракурт). Сопутствующий: Ринит. Правосторонний катаральный отит.

Литературная справка (сводные данные). Каракурт ( Lathrodectus tredicigumattatus ) — членистоногое насекомое, ядовитый паук. Обитает обычно в степи, в последние годы появились многочисленные сообщения о нападении на людей не только в сельской местности, но и в городах южных областей Украины. Обстоятельства отравлений: сельскохозяйственные работы или отдых в местах обитания каракурта, случайный контакт с пауком в подсобных помещениях.

Токсикодинамика. Яд представляет собой мутноватую жидкость щелочной реакции. При нагревании выше 60  ° С яд теряет активность. При низких температурах от 0 до –30  ° C яд сохраняет токсические свойства в течение нескольких месяцев. Разрушается при нагревании до 100  ° С, под воздействием спирта, эфира, хлороформа, при длительном воздействии прямых солнечных лучей. Основным действующим началом яда является белок нейротоксин ( a -латротоксин) — пресинаптический токсин, мишенью для которого является белковый рецептор, находящийся в пресинаптическом нервном окончании. Комплекс «нейротоксин — рецептор» образует канал для ионов Са 2+ , последние входят внутрь нервного окончания, запуская процесс высвобождения нейромедиаторов. Результатом является избыточная стимуляция в ганглиях двигательных мышечных нейронов. Под действием нейротоксина достигается 1000–1500-кратное усиление высвобождения нейромедиатора, что приводит через 30–50 мин к истощению его запасов в нервном окончании и развитию полного блока нервно-мышечной передачи.

Патогенез, клиника. Укус самки каракурта вызывает симптомокомплекс, называемый латродектизм ( Latrodectism ). Яд каракурта является токсальбумином с лимфогематогенным путем распространения и выраженным нейротоксическим действием. Отравление протекает бурно и остро: вызывается возбуждение с последующей атаксией, развитием клонических и тонических судорог, сменяющихся парезами, а также профузным слюно- и слезотечением. Яд обладает также курареподобным действием. Челюсти каракурта слабы, и яд выпрыскивается в поверхностный слой кожи. В месте инокуляции яда происходит резкий спазм сосудов и временное поражение чувствительных нервных окончаний, поэтому местные признаки отравления выражены в гораздо меньшей степени, чем при укусе скорпионом или тарантулом. Многие пострадавшие, особенно укушенные в ночное время в период сна, свое внезапное возникшее заболевание не связывают с укусом ядовитого насекомого, обращаются за медицинской помощью с связи с общим проявлением интоксикации. На месте укуса возникает острая боль, которая быстро проходит. Но уже через 10–15 мин появляются боли в суставах и мышцах, очень интенсивные боли во всей укушенной конечности, которые в дальнейшем захватывают мышцы тела, грудной клетки (выраженное затруднение дыхания!), живота. Боли настолько сильны, что врачами ошибочно принимаются за «острый живот». Лицо, сначала бледное, постепенно краснеет и приобретает даже несколько цианотичный оттенок, по лицу струится каплями холодный пот. В течение 1–2 часов яд достигает жизненно важных центров головного мозга, вызывая характерные расстройства нервно-психической сферы: исключительное беспокойство, страх смерти ( Pavor mortis — лат.), тоску, расстройства речи, амнезию. Миотропное действие яда сказывается и на скелетной, и на гладкой мускулатуре. Тоническое напряжение мышц брюшного пресса носит мучительный характер и в сочетании с умеренным лейкоцитозом и субфебрилитетом нередко симулирует «острый живот». Из-за слабости больной не может самостоятельно держаться на ногах, при посторонней поддержке стоит в весьма характерной позе, согнувшись. В яде содержится протеаза, которая повышает проницаемость сосудов и способствует кровоизлияниям во внутренние органы. К болевым ощущениям присоединяются выраженное мышечное напряжение, фасцикуляторные подергивания мышц. В последнюю очередь вовлекаются мышцы лица: потное, искаженное гримасой боли и страха лицо с проявлениями блефароконъюнктивита и слезотечением носит название латродектического лица (facies latrodectismica) . Наблюдаются также: тошнота, гиперестезия, судороги, профузное потоотделение. Со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем наблюдаются: артериальная гипертензия (токсогенная каракуртовая гипертензия), тахикардия, бронхорея, затруднение дыхания. Поражение гладкой мускулатуры проявляется в стойком спазме сфинктеров мочевого пузыря и прямой кишки в такой степени, что становятся невозможными акты дефекации и мочеиспускания. Из других симптомов можно отметить рвоту, приапизм, задержку мочи, жажду, саливацию, преходящие нарушения речи и очень редко — розеолезную кореподобную сыпь и зуд. В крайне тяжелых случаях возбуждение сменяется апатией, депрессией, спутанностью сознания (иногда с психотическими реакциями), коллапсом и прогрессирующей одышкой с явлениями отека легких (крепитация и влажные хрипы, пенистая мокрота). Характерной особенностью интоксикации ядом каракурта является не динамическое чередование, а наслоение многих симптомов. Развернутая картина тяжелого острого отравления обычно сохраняется до 48 часов, но в тяжелых случаях — гораздо дольше, до нескольких недель (вероятно, при большой дозе впрыснутого яда), постепенная регрессия симптомов происходит в среднем за 7–10 дней. Иногда спустя несколько месяцев возможно повторение слабости, головокружения, потливости, которые проходят без лечения.

Лечение специфическое — противокаракуртовая сыворотка.

Как видно, у пострадавшего мальчика присутствовала манифестная картина отравления токсином каракурта. Не исключено, что крайняя степень тяжести с повреждением внутренних органов даже через 10 часов от начала (ко времени госпитализации в ДИБ) не развилась по причине не очень большой дозы яда (небольшой возраст и размер насекомого).

Что же в описанном наблюдении послужило причиной постановки ошибочного диагноза пищевой токсикоинфекции и направления ребенка в инфекционный стационар?

В пользу пищевой токсикоинфекции свидетельствовали следующие признаки:
— эпиданамнез — все члены семьи ели летом плов в придорожном кафе;
— короткий инкубационный период — ребенок заболел через несколько часов после употребления пищевого продукта;
— клинические проявления гастроэнтерита — однократно рвота, водянистый стул;
— повышение температуры.

Против острой кишечной инфекции свидетельствовали следующие симптомы:
— отсутствие признаков заболевания у других членов семьи, употреблявших тот же пищевой продукт;
— сверхострое драматическое начало заболевания, молниеносная динамика и мозаичность симптоматики в первые 4 часа;
— отчетливое преобладание нейротоксичности — психоневрологических и вегетативных симптомов при полном отсутствии органных поражений в дальнейшем;
— профузный пот;
— отечность губ и век;
— гиперемия лица, страх, страдальческое выражение;
— резкие и постоянные боли в мышцах живота и конечностей, сочетающиеся со снижением тонуса;
— мышечная слабость (не мог стоять на ногах) в сочетании с мышечными подергиваниями и напряжением мышц конечностей при отсутствии гипертермии или дегидратации;
— появление жидкого стула после клизмы (что закономерно).

Объективными причинами сложности в диагностике послужили в комплексе:
— редкость контакта каракурта и детей в нашей местности (наблюдений по АР Крым нет);
— отсутствие токсикологической статистики в нашей местности;
— крайняя нетипичность обстоятельств (заползание ядовитого насекомого в постель ребенка в курортной зоне);
— недостаточный личный токсикологический опыт врачей (из-за редкости случаев);
— недостаточно подробный сбор анамнеза первых часов болезни;
— отсутствие «токсикологической настороженности» у медиков;
— отсутствие на коже явных следов укуса насекомого.

Следствием изложенного явилось установление корректного диагноза «без натяжек» только после появления в поле зрения медработников ядовитого паука.

Выводы

1. При наблюдении нетипичных клинических проявлений в теплое время года необходимо тщательно собирать анамнез у родителей ребенка, учитывая возможность острой интоксикации.

2. Необходима постоянная «токсикологическая настороженность» врачей всех специальностей, включая специалистов хирургического профиля.

3. Современная и своевременно начатая патогенетическая терапия, даже в отсутствие специфической антитоксиновой сыворотки, в состоянии пре-дотвратить неблагоприятный исход при подобной интоксикации.