Журнал «Здоровье ребенка» 3 (24) 2010

Болезнь кошачьей царапины (БКЦ, по МКБ-10 — лихорадка от кошачьей царапины А28.1) в практике педиатра хотя и встречается относительно редко, но по драматизму проявлений относится к исключительным событиям как для врача, так и для членов семьи больного, а возможно, и для домашнего питомца, «виновника» страданий. Стремление большого числа людей иметь домашнее животное — кошку составляет, вероятно, естественную потребность современного человека. Следовательно, в ближайшие годы острота проблемы совершенствования помощи при БКЦ не снизится. Длительное время существовали различные точки зрения на природу болезни и ее лечение. Мы предлагаем коллегам непредвзято, но критически рассмотреть историю болезни ребенка с БКЦ, которого мы наблюдали, и самостоятельно сделать выводы об адекватности диагностики и лечения, используя свой личный опыт и предлагаемый литературный обзор, отражающий международный опыт исследования БКЦ.

Ребенок Сергей К., 8 лет 6 месяцев, поступил в инфекционно-боксированное отделение 2-й детской клинической больницы г. Запорожья 16 февраля 2006 г . в конце первой недели заболевания с жалобами на фебрильную лихорадку до 40 ° С, миалгию, сниженный аппетит, слабость, затрудненное носовое дыхание. Ребенок заболел остро и высоко лихорадил в течение недели до момента поступления. Получал нестероидные противовоспалительные средства (нимесил) и антибактериальную терапию (лексин). При сборе анамнеза установлено, что мальчик растет и воспитывается в хороших условиях. 3 месяца назад в квартире появился котенок, который до настоящего времени производил впечатление здорового животного. Мальчик припоминает, что за 10 дней до поступления в стационар был слегка поцарапан кошкой. След от царапины быстро исчез, однако за 3 дня до внезапного ухудшения на месте царапины появились пузырьки, которые превратились в пустулы и гнойные корочки. Обсуждаемый больной не состоит на диспансерном учете по поводу хронических заболеваний. Ежегодно болеет ОРЗ. Аллергических реакций не было. Туберкулез, вирусный гепатит, венерические болезни в семье родители отрицают. Мать ребенка имеет аномалии развития почечно-лоханочной системы.

При объективном исследовании состояние больного средней тяжести. Температура тела 38,8 ° С, пульс — 104 в минуту, удовлетворительных свойств, АД — 90/60 мм рт.ст., частота дыхания — 26 в минуту. Активный. Сознание ясное. Менингеальных знаков нет. Астенического телосложения, удовлетворительного питания. На коже туловища мелкая папулезная сыпь розового цвета без тенденции к сгущению. На правом предплечье следы кошачьей царапины в виде пустул и гнойных корок, находящихся на одной линии. Увеличен до 4 см в диаметре и слегка болезнен лимфо­узел в правой подмышечной впадине. Лимфатический узел мягко-эластической консистенции, спаянный с подкожно-жировой клетчаткой. В шейных группах лимфоузлы множественные, больше справа. Подчелюстные лимфоузлы увеличены до 2 см , эластичные, подвижные, безболезненные. Видимые слизистые обычной окраски, красная кайма губ сухая, пятнистая энантема на мягком небе, обильное слизистое отделяемое на задней стенке глотки. Со стороны дыхательной и сердечно-сосудистой систем изменений не выявлено. Живот при пальпации мягкий, увеличены печень и селезенка. Дизурических и диспептических явлений нет.

При лабораторном обследовании эритроциты периферической крови — 4,18 х 10 12 /л, гемоглобин — 132 г/л, ЦП — 0,9, лейкоциты — 8,1 х 10 9 /л, эозинофилы — 10 %, палочко­ядерные — 2 %, сегментоядерные — 29 %, лимфоциты — 49 %, моноциты — 10 %, СОЭ — 50 мм/ч. Общий анализ мочи, исследования мочи по методам Нечипоренко и Зимницкого без отклонений от нормы. В биохимических исследованиях крови выявлены повышение тимоловой пробы до 4,44 ед., серомукоида сыворотки — до 0,58, CРБ ++.

При исследовании крови малярийный плазмодий не выявлен, реакция Видаля отрицательная, посевы на стерильность на обычных средах и на желчном бульоне отрицательные, посев мочи — роста микрофлоры нет.

При рентгенологическом обследовании органов грудной клетки патологии не выявлено. На рентгенограмме придаточных пазух носа — правосторонний гайморит. При ультразвуковом обследовании внутренних органов выявлены периваскулярные инфильтраты печени, добавочная селезенка, пиелоэктазия правой почки.

Учитывая длительную фебрильную лихорадку, регионарный лимфаденит, гепатоспленомегалию, первичный аффект на месте кошачьей царапины, воспалительные изменения в гемограмме, отрицательные результаты бактериологических и паразитологических исследований, ребенку был выставлен основной диагноз болезни кошачьей царапины, сопутствующий — острого правостороннего гайморита.

В отделении ребенок получал эмпирическую антибактериальную терапию последовательно цефутилом и амикацином, далацином, доксициклином. Местно на область лимфоузла накладывали мазь Вишневского и димексид. Проводились внутривенные инфузии глюкозы и солевых растворов, назначались антипиретики внутрь, сосудосуживающие и солевой растворы в виде носовых инстилляций. Динамика заболевания в течение 10 дней расценивалась как слабоположительная: уменьшились размеры лимфатических узлов, включая подмышечный, сократились размеры печени и селезенки, лихорадка утратила характер постоянной, улучшилось самочувствие ребенка, появился аппетит. Однако лабораторная динамика была отрицательной: СОЭ увеличилась до 70 мм/ч, лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом лейкоцитарной формулы возрос до 14 х 10 9 /л, появились признаки анемии — эритроциты 2,92 х 10 12 /л, гемоглобин — 94 г/л. На 15-й день болезни проведена диагностическая стернальная пункция, которая не выявила изменений костного мозга. Терапия была продолжена цефтриаксоном еще в течение 2 недель. В течение этого периода лихорадочные подъемы температуры тела стали реже, а затем, после 2 месяцев болезни, прекратились. Нагноения подмышечного узла не было. Улучшились лабораторные показатели крови. Начал прибавлять в массе после ее потери. Дальнейшее наблюдение в течение 4 лет подтвердило полное выздоровление.

Болезнь кошачьей царапины, будучи типичным зоонозом, ассоциирована в педиатрии с проблемами лимфаденопатий и затяжных фебрилитетов. Приоритет описания БКЦ [1] принадлежит доктору H. Parinaud, который в 1889 г . отметил, что после общения с животными у некоторых пациентов возникала окулогландулярная лихорадка (впоследствии так называемый Parinaud''s syndrome): царапина конъюнктивы и конъюнктивит, увеличение регионарных лимфоузлов, продолжительный фебрилитет [2]. В начале 1930 г . выдающийся врач Robert Debre в Париже предложил ввести в клинический обиход заболевание, проявляющееся регионарной лимфаденопатией и возникающее в результате укуса котят [3].

Возбудитель заболевания продолжительное время не был установлен. В настоящее время доказательным является участие микроорганизма Bartonella (правильнее Rochalimaea ) henselae в развитии БКЦ [4, 6].

Патогенез заболевания по-прежнему остается недостаточно изученным, так как в одних случаях заболевание проявляется регионарной лимфаденопатией, в других — гематогенной диссеминированной инфекцией, которая проявляется ретинитом и поражением висцеральных органов, в том числе и у лиц, не имевших проявлений иммунодефицита [5, 9, 10]. Домашние кошки, у которых инфекция Bartonella henselae протекает, как правило, в виде маломанифестной септицемии с локализацией возбудителя в эритроцитах, служат естественным резервуаром инфекции. Заболевание у животных может длиться месяцы и годы [7] .

Эпидемиология . БКЦ встречается во всем мире у детей младше 10 лет и у взрослых с частотой 9–10 на 100 000 человек в год, чаще в странах с умеренным климатом. Отмечается зимне-весенняя сезонность заболеваемости. 75 % случаев приходится на период с сентября по март, хотя есть случаи и в летние месяцы. Более 80 % пациентов младше 21 года, из них 60 % мужского пола. Иногда регистрируются семейные случаи заболевания. Из всех заболевших 90 % пациентов были исцарапаны кошками и 75 % больных припоминают их укусы [6].

Передача возбудителя. Многочисленные факты свидетельствуют, что БКЦ развивается вследствие прямого контакта с кошками, чаще молодыми особями, и, что важно, инвазированными блохами. В исследовании, проведенном в Калифорнии [7], среди 205 кошек 56 % животных имели бактериемию Bartonella henselae и более 90 % были серопозитивны в отношении этой инфекции. Блохи являются переносчиками инфекции между кошками. Подтверждены факты заражения человека при укусах блох, хозяевами которых были домашние кошки [8].

Патоморфология. Первой в патологический процесс вовлекается лимфатическая система. Отмечается гиперплазия регионарного места внедрения возбудителя лимфоузла. В центре лимфоузла развивается некроз с гигантскими клетками, расположенными по его периферии. Объединение участков некроза может приводить к образованию абсцесса. При гнойном расплавлении капсулы лимфоузла гной проникает в окружающие ткани и пораженный лимфоузел замещается соединительной тканью. Гистологические изменения в лимфоузлах напоминают таковые при туляремии, сифилитической, грибковых и микобактериальных инфекциях. Таким образом, гистологическое исследование лимфоузлов не является решающим в диагностике. Подобные гранулемы могут быть обнаружены также в печени, костях и других органах.

Клинические проявления. Обычно БКЦ начинается с кожных изменений и лимфаденопатии, локализованной рядом с местом внедрения возбудителя [11]. У некоторых больных происходит первичная диссеминация возбудителя с поражением печени, селезенки, глаз и центральной нервной системы. Лица с локализованной формой БКЦ обычно имеют доброкачественное течение заболевания, в то время как диссеминированные формы опасны жизне­угрожающими осложнениями. БКЦ в типичных случаях начинается появлением первичного кожного аффекта в месте внедрения инфекции обычно спустя 3–10 дней и проявляется везикулярной, эритематозной и папулезной стадиями местных кожных высыпаний. Менее часто обнаруживаются пустулы и кожные узлы. Длительность существования первичного аффекта составляет от 1 до 3 недель. Иногда необходимо затратить некоторые усилия в поисках первичного аффекта, исследуя межпальцевые промежутки, кожные складки, конъюнктиву и даже полость рта. Кожные поражения обычно не причиняют беспокойства больному и заживают без образования рубца. Другими, более редкими кожными проявлениями БКЦ являются транзиторная пятнистая или папулезная сыпь, экссудативная и узловая эритема, пурпура вследствие тромбоцитопении.

Лимфаденопатия является основным симптомом БКЦ. Преимущественной локализацией являются подмышечная область, область локтевого сустава, шеи и под нижней челюстью. Чаще встречается увеличение одного лимфатического узла, реже — нескольких, в том числе и в других регионарных областях. Генерализованная лимфаденопатия встречается исключительно редко. Обратное развитие лимфаденопатии продолжается месяцы, а иногда и годы.

Вторым по значимости симптомом БКЦ является лихорадка. Значение этого симптома в диагностике достаточно велико. В ряде наблюдений БКЦ протекала в форме «необъяснимой» длительной лихорадки, то есть не сопровождалась другими симптомами, в том числе и гепатоспленомегалией, достаточно типичной для БКЦ. Характерной чертой лихорадки при БКЦ является потеря массы тела больными детьми.

Наконец, типичным проявлением БКЦ является вовлечение в патологический процесс печени и селезенки. Характерна умеренная болезненность при пальпации печени. Ультразвуковое исследование выявляет неравномерность эхогенной структуры печени и селезенки, что соответствует формированию гранулем в этих органах.

Тяжелыми проявлениями генерализованной формы БКЦ являются поражения глаз [12–15], а также энцефалиты, энцефаломиелиты и реже — радикулиты. Вовлечение ЦНС в патологический процесс характеризуется острым появлением неврологической симптоматики, которая длится 1–6 недель с момента появления лимфаденопатии, сопровождается лихорадкой. Тяжелые формы заболевания с комой могут продолжаться до нескольких недель с постепенной редукцией симптомов и восстановительным периодом до 1–6 мес. Спинномозговая жидкость не изменена, реже обнаруживается незначительный (< 50 клеток/мл) мононуклеарный плеоцитоз и/или повышение белка [16].

У детей с БКЦ может возникнуть остеомиелит, клинически похожий на бактериальный. С помощью био­псии выявляют гранулемы с мелкими бактериями, которые могут быть обнаружены методом импрегнации серебром. Повышенная СОЭ, рентгенологические изменения костной ткани отмечаются как при БКЦ, так и при гнойном остеомиелите, что усложняет проведение дифференциальной диагностики [17, 18].

Диагностика. Диагноз БКЦ может быть заподозрен у больных с медленно развивающейся (в течение 2–3 недель) лимфаденопатией при условии, что они контактировали с кошкой и были исцарапаны. Наличие первичного аффекта — папул или пустул в месте расположения царапин — делает диагноз более достоверным. Необходимо проведение дифференциальной диагностики с другими заболеваниями, протекающими с лимфаденопатией и лихорадкой. Диагноз подтверждается в типичных случаях наличием как минимум 3 из следующих 4 критериев [19, 20]:

1. Анамнез заболевания — контакт с кошкой и/или блохами, наличие царапин или укусов и развитие в этом месте первичных кожных или глазных изменений.

2. Аспирация «стерильного» (без гноеродных бактерий) гноя из лимфоузла. Негативные серологические тесты, исключающие ВИЧ-инфекцию, цитомегалию, вирус Эпштейна — Барр, микобактериозы, токсоплазмоз и инвазии патогенными грибками, а также отсутствие в лимфоузле злокачественных опухолевых клеток.

3. Положительная ПЦР с рибосомальными фрагментами Bartonella henselae или выявление специфических бактериальных телец окраской тканей биоптата серебром по методу Warthin — Starry.

4. Обнаружение при ультразвуковом сканировании высокого разрешения или компьютерной томографии печени или селезенки изменений, характерных для гранулем.

Лечение. Специфическая терапия БКЦ недостаточно разработана. Трудности при организации исследований возникают из-за малого объема выборок, так как заболевание в большинстве случаев носит спорадический характер. По мнению экспертов [21], изолированная лимфаденопатия как единственное проявление БКЦ в большинстве случаев имеет доброкачественный характер и самопроизвольно разрешается в течение нескольких месяцев. При заключительном осмотре пациента врач обычно обращает внимание на размер бубона и успокаивает больного, что лимфоузлы со временем уменьшатся в размере. При возникновении нагноения может быть проведена аспирация гноя для снижения интенсивности боли и более быстрого выздоровления. Аспирация гноя должна выполняться иглой № 18 или 19, а не рассечением. При наличии глазной гранулемы ее удаление не является обязательным.

По мнению специалистов [24], оценивающих риск опасных и даже жизнеугрожающих осложнений, таких как гепатит, остеомиелит, ретинит, поражения ЦНС, при БКЦ в 14 % (!), все больные должны получать системную антибиотикотерапию. Убедительным аргументом в пользу антибиотикотерапии служит рандомизированное плацебо-контроли­руемое исследование, показавшее влияние азитромицина на быстроту уменьшения в размерах пораженных лимфоузлов как у детей, так и у взрослых больных [22, 23]. D.H. Spach с соавт., авторы системного обзора по антибактериальному лечению БКЦ, выполенного в 2008 г . на сайте UpToDatе, ­приводят следующие рекомендации, которые ориентированы на клинические варианты БКЦ у детей и взрослых.

При легком и среднетяжелом течении заболевания предпочтительным препаратом является азитромицин в виде 5-дневного курса. Взрослым пациентам и детям массой 50 кг и более в первый день назначается 500 мг препарата в один прием, в последующие дни — 250 мг. Детям массой до 50 кг азитромицин назначают из расчета 10 мг/кг в первый день, 5 мг/кг в последующие.

Препаратами выбора у пациентов с непереносимостью азитромицина являются кларитромицин, рифампин, триметоприм-сульфаметоксазол, ципрофлоксацин в обычных терапевтических дозах в течение 10–14 дней.

При лечении пациентов с гепатоспленомегалией или генерализованными формами БКЦ рекомендованы азитромицин или комбинация рифампина с гентами­цином.

Лечение ретинита и поражений ЦНС при БКЦ представляет трудную задачу [25], так как основывается на весьма ограниченном количестве наблюдений. У взрослых пациентов терапией выбора будет комбинация доксициклина (100 мг) с рифампином (300 мг) дважды в день, а у детей младше 9 лет — рифампин (10 мг/кг каждые 12 часов, но не более 600 мг/сутки) вместе с триметопримом-сульфаметоксазолом (8 мг/кг по триметоприму в сутки в два приема). Лечение поражений глаз должно продолжаться от 4 до 6 недель при постоянном наблюдении динамики процесса офтальмологом.

Профилактика. Пациент с БКЦ не требует изоляции и со­блюдения предосторожностей по отношению к нему, так как нет доказательств в пользу передачи заболевания от человека к человеку. Необходимо соблюдать определенную осторожность при контакте с кошками. Необходимо незамедлительно бороться с блохами, если они появляются у домашних животных. В семьях, где есть кошки, необходимо промывать любые ссадины и повреждения кожи, причиняемые животными, с мылом и щеткой, что значительно снижает риск аденопатии [6]. Повторные случаи заболевания в семьях очень редки, поэтому рекомендации избавиться от котенка обычно не даются. Бактериемия, вызванная B.henselae , сохраняется у котят неделями и месяцами даже при назначении специфических антибактериальных препаратов. У большинства взрослых кошек развивается защитный иммунный ответ, механизм формирования которого не известен. Вакцинация,
терапия кошек, а также их плановое культуральное или серологическое обследование считаются нерациональными [26].