Журнал «Здоровье ребенка» 4 (25) 2010

Известно, что кардиомиопатии — это особая группа болезней сердца, в основе которых лежит первичное преимущественное поражение миокарда неизвестной или неясной этиологии («первичная хроническая миокардиальная болезнь»), объединенных по определенным клинико-анатомическим признакам: наличию кардиомегалии, сердечной недостаточности (СН), склонности к нарушениям ритма сердца, тромбоэмболическим осложнениям и частому фатальному исходу в виде внезапной сердечной смерти [1, 6].

Дилатационная кардиомиопатия (ДКМП) характеризуется значительной кардиомегалией за счет выраженной дилатации полостей сердца, особенно левого желудочка, и резко выраженной сократительной недостаточностью миокарда, обусловленными первичным внутренним дефектом поврежденных кардиомиоцитов. Это сопровождается прогрессирующей хронической сердечной недостаточностью, часто рефрактерной к проводимой медикаментозной терапии, и неблагоприятным прогнозом.

Дилатационная кардиомиопатия является самой распространенной формой кардиомиопатий как у взрослых, так и у детей. Заболеваемость ДКМП, по данным различных авторов, разнится, что обусловлено различием методических подходов, применяемых методов исследования, отсутствием специфических критериев диагностики. Заболеваемость в США и в странах Западной Европы колеблется в средних пределах 5–7 человек на 100 тыс. населения в год. Однако в Дании, Новой Зеландии и Швеции она зарегистрирована реже и составляет 0,73–2,9 на 100 тыс. жителей [4, 6]. Среди больных ДКМП значительно преобладают лица мужского пола в соотношении 2,5–3 : 1, а среди детей мальчики составляют 60 % больных. ДКМП может быть первичной (идиопатической) и вторичной (специфической), обусловленной известными причинными заболеваниями. Генез заболевания до настоящего времени неизвестен, и большинство исследователей настаивают на многофакторном генезе заболевания.

Несмотря на недоказанность причинных факторов ДКМП, наиболее часто выделяют следующие:

1. Наследственная предрасположенность — доказывается высокой частотой наличия семейных форм заболевания (семейная кардиомиопатия), когда ДКМП диагностируется у кровных родственников пробандов, имеющих клинические проявления заболевания [1, 3, 7]. Семейные формы заболевания выявляются в 20–34 % случаев [4, 8], а при целенаправленном электрокардиографическом и эхокардиографическом обследовании практически здоровых родственников в 9–21 % случаев обнаруживают признаки начальной (доклинической) стадии ДКМП [4–6, 8]. Наиболее распространенным является аутосомно-доминантный тип наследования ДКМП с пенетрантностью около 60 % [1, 9]. Мутантные гены локализуются на хромосоме 1-локус q 32 и на хромосоме 9- q 13 q 22, однако точная идентификация мутантных генов не завершена. Предполагается связь заболевания с врожденным генетическим дефектом мышечной ткани сердца, с нарушением метаболизма миокарда на клеточном уровне, дефектом в строении митохондрий, недостаточностью лактатдегидрогеназы, нарушением синтеза миофиламентов [1, 2, 10].

2. Роль вирусной инфекции в возникновении ДКМП обосновывается случаями развития заболевания после перенесенной вирусной инфекции, выявлением вирусной рибонуклеиновой кислоты (РНК) в миокарде больных ДКМП и созданием экспериментальной модели ДКМП как исхода вирусного миокардита [1, 2, 5]. Клинические проявления вирусоподобного заболевания перед развитием у больных симптомов ДКМП выявляются, по данным разных авторов, с частотой от 10 до 52 % случаев [2, 6, 11]. Кроме того, через 1–5 лет после перенесенного и подтвержденного при эндомиокардиальной биопсии вирусного миокардита у 8–52 % больных развивается ДКМП. У больных с ДКМП в 42–56 % случаев обнаруживаются антитела к кардиотропным вирусам, особенно к энтеровирусам Коксаки группы В, а также энтеровирусная РНК в миокарде (50 % случаев), что также является косвенным показателем связи ДКМП с вирусной инфекцией [2, 6, 11].

Внедрение молекулярно-биологических технологий (в частности, полимеразной цепной реакции) позволило выявить роль кардиотропных вирусов в патогенезе ДКМП. Так, у детей и подростков в возрасте от 1 дня до 19 лет, у которых клинически развивалась стойкая быстро прогрессирующая дилатация левого желудочка с выраженным нарушением его систолической функции и застойной СН, в 65 % случаев выявлялся вирусный геном. Из них в 58 % случаев — аденовирус, в 30 % — энтеровирус, в 8 % случаев — вирус герпеса и в 4 % — цитомегаловирус [6].

Ряд авторов [2, 6] полагают, что ДКМП у детей является терминальной миокардиодистрофической и склеротической фазой перенесенного внутри­утробно или в раннем детстве острого, подострого или первично-хронического (с клинически бессимптомной начальной фазой) вирусного кардита. Причем формированию хронического кардита способствуют врожденные генетически детерминированные дефекты иммунной системы с развитием аутоиммунных реакций против собственных кардиомиоцитов.

3. Предполагается пролонгированное токсическое кардиодепрессивное влияние ксенобиотиков — со­единений металлов (меди, кадмия, кобальта, цинка, свинца и др.), смазочных веществ, пестицидов и других веществ, а также больших доз противоопухолевых препаратов (антрациклиновых антибиотиков, цитостатиков), этилового спирта и его метаболитов, оказывающих повреждающее воздействие на мембраны и митохондрии кардиомиоцитов. Это сопровождается нарушением окислительно-восстановительных и энергетических процессов в миокарде, миокардиофиброзом, нарушением сократительных процессов в миокарде [1, 6].

4. Определенное значение придается обменным нарушениям, связанным с дефицитом в организме аминокислот, особенно триптофана, витамина В 1 , селена, таурина, карнитина, при которых развивается кардиомиопатия, напоминающая дилатационную [6].

5. В патогенезе ДКМП предполагается роль аутоиммунных механизмов, запускаемых кардиотропной вирусной инфекцией у больных с генетически детерминированной склонностью иммунной системы к аутоиммунным реакциям. Это способствует развитию вирусного миокардита с хроническим течением, цитолизом, миокардиофиброзом и миокардиосклерозом. Таким образом, миокардит и ДКМП представляют две последовательные стадии аутоиммунной болезни миокарда [2, 6, 8].

6. Определенную роль в прогрессирующем характере и программируемой гибели кардиомиоцитов может играть апоптоз, вызываемый растормаживанием генов апоптоза под влиянием ангиотензина II, b -агонистов и других факторов [8, 10].

Макроскопически сердце при ДКМП значительно увеличено за счет всех его отделов ( cor bovinum ), а конфигурация приближается к шаровидной. Масса сердца у детей может увеличиваться в два раза, а у взрослых достигать 800–1000 г (в норме около 350 г ). Увеличение массы сердца происходит в основном за счет выраженной дилатации всех полостей с преимущественным увеличением левого желудочка, хотя в ряде случаев может преобладать и увеличение правого желудочка.

Гипертрофия миокарда, как правило, умеренно выраженная, толщина стенок желудочков и межжелудочковой перегородки не превышает 12–13 мм, однако на фоне выраженного перерастяжения полостей сердца отмечается их истончение. Миокард бледный и дряблый. Гипертрофия мышечных волокон неравномерная, чередующаяся с многочисленными очагами рубцово-фиброзных и склеротических изменений, которые наиболее выражены в субэндокардиальном слое и занимают иногда до 1/3 его [1, 6].

Данные эндомиокардиальной биопсии указывают на наличие у 15–38 % больных очагов воспалительной инфильтрации, состоящих из лимфоцитов и располагающихся преимущественно в паренхиме между кардиомиоцитами, что может служить подтверждением теории генеза ДКМП как исхода вирусного миокардита [2].

Диагностические критерии дилатационной кардиомиопатии следующие:

1. Анамнез: наличие кардиомиопатий в семье и у ближайших родственников, случаев внезапной смерти или заболеваний, сопровождающихся рефрактерной застойной СН среди родственников, особенно в молодом возрасте; начало клинических проявлений в 9–10-летнем возрасте, преобладание мальчиков и подростков.

2. Клинические данные: манифестация заболевания с застойной ( III – IV ФК) СН по левожелудочковому типу, рефрактерной к терапии, протекающей при отсутствии выраженности острофазовых показателей активности процесса; сочетание застойной СН с выраженными нарушениями ритма сердца и со склонностью к тромбообразованию (в левых полостях сердца) и тромбоэмболическим осложнениям; выраженное раннее расширение границ сердца влево вверх, трехчленный ритм протодиастолического галопа и регургитационный шум относительной митральной или митрально-трикуспидальной недостаточности, усиливающиеся при нарастании сердечной декомпенсации.

3. Рентгенологическое исследование: признаки выраженного венозного застоя в малом круге кровообращения, шаровидная, митральная или трапециевидная форма сердца, кардиоторакальный индекс более 0,6–0,65.

4. Электрокардиография (ЭКГ): умеренные признаки гипертрофии левого желудочка и левого предсердия, увеличение индекса R V 6 / Rmax > 3; блокада левой ножки пучка Гиса или ее передневерхней ветви; различные нарушения ритма сердца, особенно мерцательная аритмия и желудочковые аритмии.

5. Эхокардиография (ЭхоКГ): выраженная дилатация полостей сердца, особенно левого желудочка и левого предсердия, при незначительном увеличении толщины их стенок; значительное увеличение конечного диастолического объема левого желудочка; выраженная гипокинезия задней стенки левого желудочка и межжелудочковой перегородки, значительное (ниже 30–40 %) уменьшение фракции выброса.

6. Эндомиокардиальная биопсия: распространенная (выше 30 %) необратимая альтерация миокарда с заместительным склерозом при относительно малой выраженности компенсаторной гипертрофии и отсутствии экссудативных и пролиферативных проявлений активности воспалительной реакции; атрофия свыше 50 % жизнеспособных клеток сократительного миокарда при относительно непродолжительной давности заболевания; универсальное поражение ядерного аппарата с полиморфизмом и аморфностью ядер клеток сократительного миокарда и индукцией образования в них ядрышкового аппарата; диффузное отложение депозитов солей кальция в матриксе митохондрий; распространенные разрывы нексусов в различных отделах сердца.

Приводим собственное наблюдение.

Больной А., 3 лет, проживающий в г. Славянске Донецкой области, находился на обследовании и лечении в отделении детской кардиологии, кардиохирургии и реабилитации ИНВХ им. В.К. Гусака АМН Украины с 10.09.09 по 22.09.09. Поступил с жалобами на повышенную утомляемость, одышку при физической нагрузке, «вздрагивания» до 10 раз в сутки.

Из анамнеза заболевания известно, что ребенок заболел в июне 2009 г ., когда появились судороги на фоне повышения температуры тела до 39,5 °С. В течение 4 дней находился без сознания в реанимационном отделении стационара по месту жительства, а затем в течение 1 месяца — в инфекционном отделении городской больницы № 1 г . Донецка, где был установлен диагноз «острый вирусный менингоэнцефалит с правосторонним гемипарезом; левосторонняя верхнедолевая полисегментарная пневмония». 26 июля 2009 г . мальчик был переведен в неврологическое отделение Областной детской клинической больницы г. Донецка, где находился в течение 1,5 месяца с диагнозом «симптоматическая эпилепсия; острый вирусный менингоэнцефалит с правосторонним гемипарезом, период восстановления». В отделении впервые был выслушан систолический шум в сердце, при проведении ЭхоКГ выявлена недостаточность митрального клапана IV степени.

Направлен в клинику для уточнения диагноза и лечения.

Из анамнеза жизни известно, что мальчик рожден доношенным, от первой беременности с угрозой прерывания во втором триместре. Масса при рождении — 3500 г . Рос и развивался соответственно возрасту. Привит по календарю. В 6-месячном возрасте перенес острый средний отит.

Семейный анамнез: у тети мальчика в 20 лет наступила внезапная сердечная смерть.

При поступлении состояние ребенка средней тяжести. Физическое развитие среднее, гармоничное. Кожные покровы смуглые. Периоральный цианоз. Видимые слизистые бледно-розовой окраски, небные миндалины не увеличены. Периферические подчелюстные лимфатические узлы мелкие, подвижные, безболезненные. Перкуторно над легкими легочной звук. Аускультативно дыхание везикулярное. ЧД — 30 в 1 минуту. Границы сердца расширены вверх и влево (верхняя — II ребро, левая — передняя подмышечная линия). Деятельность сердца ритмичная. Тоны умеренно приглушены, грубый систолический шум в I , V точках, который проводится в левую подмышечную область. ЧСС — 120 в 1 мин. Живот при пальпации мягкий, болезненный в точке Кера. Печень — на 2 см ниже края реберной дуги, селезенка не пальпируется. Физиологические отправления не нарушены.

В клинике больной обследован.

Клинический анализ крови: эр. — 4,2·10 12 /л, Н b  — 145 г/л, ЦП — 1,0, лейк. — 6,7·10 9 /л, эозин. — 2 %, п. — 2 %, с. — 32 %, лимф. — 61 %, м. — 3 %, СОЭ — 4 мм/ч.

Биохимические исследования крови: титр АСЛО — 108,97 (норма 0–250) МЕ/мл, ЦИК — 23 (норма 0–50) ед.опт.пл., СРБ — 0,56 (норма 0–
5) мг/л, серомукоид — 0,14 (норма 0,13–2) усл. ед., сиаловые кислоты — 150 (норма 135–200) усл. ед., МВ-фракция креатинкиназы — 19 (норма 0– 24) Е/л.

Антитела IgG к вирусу простого герпеса — 14,2 (норма 0–9) DU , антитела IgG к цитомегаловирусу — 19,4 (норма 0–9) DU . ДНК вируса простого герпеса, ДНК цитомегаловируса, РНК энтеровируса не обнаружены.

На рентгенограмме органов грудной клетки легкие без особенностей. Границы сердца смещены, больше вправо.

ЭКГ: ритм синусовый, ЧСС — 120 в 1 мин. Нарушение процессов реполяризации в миокарде левого желудочка.

Мониторирование ЭКГ по Холтеру: в течение времени наблюдения регистрировался синусовый ритм, преходящее укорочение атриовентрикулярного проведения до 0,09 с. ЧСС в течение суток в пределах возрастной нормы. Наджелудочковая и желудочковая эктопическая активность не обнаружена. Ишемические изменения ЭКГ не обнаружены. Значимые изменения QT -интервала в течение суток отсутствовали. Вариабельность ритма сердца снижена.

ЭхоКГ: увеличение полости левого желудочка со снижением сократительной функции. ФВ — 54 %, КДО — 80 мл. Краевой фиброз и уплотнение створок митрального клапана с регургитацией III – IV степени за счет расширения клапанного кольца. Ширина струи регургитации 0,4 см . Давление в легочной артерии 38 мм рт.ст. Недостаточность трикуспидального клапана I – II степени.

Полученные данные позволили поставить диагноз «дилатационная кардиомиопатия как исход перенесенного неревматического кардита, ХСН II А . Симптоматическая эпилепсия вследствие перенесенного вирусного менингоэнцефалита с правосторонним гемипарезом. Дискинезия желчевыводящих путей».

Получил терапию: дигоксин в поддерживающих дозах, каптоприл, верошпирон, нурофен, циклоферон, милдронат, эссенциале.

На фоне проведенной терапии состояние мальчика улучшилось: стал активнее, наросла переносимость физических нагрузок. Исчез периоральный цианоз. Уменьшились тахикардия, одышка. ЧСС — 98 в 1 мин, ЧД — 26 в 1 мин. Тоны сердца стали более звучными. При проведении ЭхоКГ через 8 недель сохраняется дилатация полости левого желудочка. ФВ — 63 %, КДО — 64 мл. Недостаточность митрального клапана II степени. Давление в легочной артерии 22 мм рт.ст.

Таким образом, в приведенном клиническом наблюдении развитие дилатационной кардиомиопатии у ребенка, вероятно, явилось исходом кардита неуточненного генеза. О дилатационной кардиомиопатии свидетельствуют: семейный анамнез — случай внезапной сердечной смерти у родственницы в молодом возрасте, клинические данные — течение заболевания с сердечной недостаточностью при отсутствии выраженности острофазовых показателей активности процесса, расширение границ сердца влево вверх, систолический шум относительной митрально-трикуспидальной недостаточности, данные ЭхоКГ — дилатация полости левого желудочка, увеличение конечного диастолического объема левого желудочка, уменьшение фракции выброса, выраженная митральная регургитация, повышение давления в легочной артерии. Через 8 недель комплексного лечения отмечалась положительная динамика в течение заболевания: уменьшились тахикардия и одышка, наросла фракция выброса, уменьшились конечный диастолический объем левого желудочка, митральная недостаточность при сохраняющейся дилатации полости левого желудочка.