Журнал «Здоровье ребенка» 4 (25) 2010

Введение

Острые кровотечения в просвет пищеварительного канала у детей встречаются довольно часто [1, 2, 4, 7, 8]. Летальность достаточно высока и достигает 4,5 % [4, 7]. Успех лечения желудочно-кишечных кровотечений (ЖКК) у детей во многом зависит от своевременной диагностики патологии, максимально ранней госпитализации и адекватной терапии. К сожалению, в последние годы отмечен рост гастроэнтерологической патологии, которая сопровождается развитием острых кровотечений в просвет пищеварительного канала [7, 8]. Это прежде всего связано с увеличением возрастного ценза больных в педиатрической практике. Как известно, кровотечения, возникающие проксимальнее связки Трейца, относят к высоким, а кровотечения, диагностируемые дистальнее этой связки, принято относить к низким. По данным литературы, доля кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта составляет 20–25 %, из нижних отделов — 65–75 %, не удается выявить причину ЖКК в 2–5 % случаев [1, 2, 4]. Задачей первостепенной важности является идентификация источника кровотечения, а также проведение комплекса мероприятий по его остановке и достижению стабилизации состояния больного.

Кровавая рвота указывает на кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, при этом спустя несколько часов будет наблюдаться мелена (дегтеобразный кал). Если каловые массы приобретают темно-вишневый цвет, напоминают смородиновое желе или имеется примесь алой крови в стуле, предполагают кровотечение из нижних отделов желудочно-кишечного тракта. Вторым кардинальным симптомокомплексом острого кровотечения является развитие сосудистого коллапса, характеризующегося бледностью кожных покровов, низким артериальным давлением, головокружением, общей слабостью. Он наблюдается почти в 75 % случаев при профузных и умеренных кровотечениях, чаще всего — при синдроме портальной гипертензии, язвенных кровотечениях [4].

Материал и методы

В работу вошли результаты клинико-лабораторного, рентгенологического и инструментального обследования 520 детей в возрасте от периода новорожденности до 16 лет, находившихся в клинике детской хирургии за последние 20 лет.

Распределение данного контингента больных представлено следующим образом: 80 пациентов с пищеводным кровотечением (варикозное расширение вен пищевода при синдроме портальной гипертензии — 78 детей, кровоточащие полипы нижней трети пищевода — 2 ребенка); 58 больных с желудочным кровотечением (язвенная болезнь желудка — 20, опухоли и полипы желудка — 20, эрозивный гастрит — 13, стрессовые язвы желудка — 5); 152 ребенка с тонкокишечным кровотечением (язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки — 91, гетеротопия клеток поджелудочной железы в двенадцатиперстную кишку — 5, кровотечение из пептической язвы дивертикула Меккеля — 35, удвоение тонкой кишки — 2, тонкокишечная инвагинация — 8, заворот тонкой кишки — 5, гемобилия при травме печени — 3, опухоль тонкой кишки — 2, кровотечение из опухоли дивертикула Меккеля — 1); 224 пациента с толстокишечным и прямокишечным кровотечением (полипы прямой и ободочной кишки — 184, опухоли толстой кишки — 7, инвагинация кишечника (толстокишечная и илеоцекальная) — 10, удвоение слепой и ободочной кишки — 3, болезнь Крона — 3, язвенно-эрозивный проктосигмоидит — 3, язвенный анастомозит — 2, геморрой — 2, трещина слизистой прямой кишки — 10); кишечное кровотечение неясной этиологии встретилось в 6 случаях. Лиц мужского пола было 297, женского — 223.

Следует упомянуть о существовании ложных острых кровотечений в просвет пищеварительного канала, с которыми иногда приходится сталкиваться педиатрам и хирургам в своей практической работе. При наличии у матери трещин сосков у новорожденных и грудных детей может появиться мелена. Во время кормления грудью с молоком матери попадало небольшое количество крови, что вызывало появление мелены. За анализируемый период под нашим наблюдением находилось 32 ребенка с периодически появляющейся меленой. Общее состояние пациентов не страдало. Проведенные обследования не подтвердили признаков ЖКК. После сбора дополнительного анамнеза и осмотра сосков матери удалось выявить истинную причину мелены.

Для определения причины кровотечения использовали комплекс диагностических мероприятий: клинико-лабораторные обследования, эндоскопические методы диагностики (фиброэзофагогастродуоденоскопия (ФЭГДС), фиброколоноскопия, лапароскопия), рентгенологические методы исследования, радиоизотопная сцинтиграфия и другие.

Результаты и их обсуждение

Большинство хирургических заболеваний у детей, сопровождающихся признаками острых кровотечений в просвет пищеварительного канала, диагностировались благодаря типичному симптомокомплексу патологических состояний [4, 7, 8].

Среди множества клинических проявлений острых кровотечений в просвет пищеварительного канала в различных возрастных группах, как указывалось ранее, основными явились: рвота с примесью крови, примесь крови в каловых массах (дегтеобразный стул в виде так называемого малинового желе, или примесь алой крови), признаки сосудистого коллапса.

Так, у больных с синдромом портальной гипертензии более чем в 75 % случаев отмечалось профузное кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода со сгустками крови вишневого цвета. При незначительной кровоточивости, когда кровь задерживалась на некоторое время в желудке, отмечалась рвота по типу кофейной гущи (у 25 % наблюдаемых пациентов). Консервативно лечились 55 детей. Операция Таннера выполнена 8 больным (у 5 пациентов — гастротомия с прошиванием вен пищевода проводилась дважды, у 3 — трижды), склерозирование вен пищевода — 6, наложение спленоренального анастомоза — 4, мезентерико-кавального — 5 (г. Москва). Умерло двое детей.

У двух больных с полипами нижней трети пищевода рвоты не отмечалось, но периодически имела место мелена. При ФЭГДС выявлено наличие кровоточащих полипов, которые были удалены эндоскопическим путем.

В последние годы нами, как и другими авторами, отмечен рост кровоточащих язв двенадцатиперстной кишки и желудка [5, 7, 8]. Гастродуоденальные кровотечения, как указывалось выше, среди наблюдаемых больных отмечены у 111 детей (у 91 пациентов с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки и у 20 — с язвенной болезнью желудка). В анамнезе подавляющего числа детей имелись боли в эпигастральной области, рвота «кофейной гущей», дегтеобразный кал. Чаще всего пептические язвы возникали у пациентов в возрасте 10–15 лет. Язвенные дефекты локализовались в 93 % случаев в луковице двенадцатиперстной кишки, а в 7 % — в постбульбарном отделе. При поражении желудка язвы чаще всего обнаруживались в антральном отделе или по малой кривизне. Лечение детей с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки проводили в соответствии с общепринятыми принципами, предусматривающими устранение острой кровопотери и ее последствий. Применяли переливание одногруппной эритроцитарной массы, полиглюкина, альбумина, нативной плазмы, назначали антацидные препараты, блокаторы гистаминовых Н 2 -рецепторов, ингибиторы протонной помпы, цитопротекторы. Для локальной остановки кровотечения применяли лечебную эндоскопию, покрывая участок кровотечения пленкообразующими полимерами (лифузол, гастрозол) или выполняли диатермокоагуляцию, являющуюся простым, но эффективным методом эндоскопического гемостаза. Консервативная терапия оказалась эффективной у 97 % детей. Оперативное вмешательство при продолжающемся кровотечении выполнено у 6 пациентов (иссечение и ушивание язвы). Летальных исходов не отмечалось.

Стрессовые ЖКК (стресс-язвы) наблюдались у 5 детей. На основании данных эндоскопического исследования установлено, что острые изъязвления слизистой желудка развивались в течение 3–6 суток после воздействия неблагоприятных факторов (обширные ожоги, множественные травмы, тяжелая бактериальная инфекция, операционная травма и т.д.). Среди этой группы больных у 3 пациентов наличествовали так называемые язвы Курлинга, вызванные обширными ожогами. Ведущую роль в возникновении стрессовых язв Курлинга играют нарушения микроциркуляции в пищевом канале [2, 6, 7]. Сочетание ишемии тканей стенки кишечной трубки и ацидоза обусловливает угнетение активности защитных факторов, вследствие чего увеличивается количество кислородных радикалов, усугубляется повреждение клеток. Высвобождение гистамина и других биохимически активных веществ на слизистой оболочке желудка, возникающее при ожоговом шоке, также способствует снижению активности защитных факторов [1, 2]. Лечение этих больных наряду с применением инфузионной, гемостатической терапии включало антикоагулянты (гепарин), дезагреганты (курантил), ингибиторы протеолиза (контрикал). Всем больным проводили адекватное обезболивание, а также назначали препараты антацидного действия, энтеральное питание — в ранние сроки (на вторые сутки). В одном случае пришлось прибегнуть к операции, так как возник рецидив профузного кровотечения.

Еще у 2 детей стресс-язвы наблюдались на фоне септического состояния на почве острого гематогенного остеомиелита костей таза. У этой группы пациентов вначале появились симптомы коллапса, которые связывали с основным заболеванием. Только появление мелены и рвоты «кофейной гущей» позволило заподозрить наличие стрессовой язвы. Диагноз подтвержден эндоскопически. Эрозивно-язвенное поражение отмечалось в области дна желудка. На фоне проводимой консервативной терапии кровотечение остановилось.

Уже не вызывает сомнений ведущая роль хеликобактериальной инфекции ( Helicobacter pylor i ) в развитии хронического гастрита (гастродуоденита) [1, 7, 8]. Эндоскопическая картина при хеликобактериозе имеет характерные черты: пестрая слизистая оболочка антрального отдела желудка, утолщение и отечность складок в виде валиков с бороздками, наличие мутной слизи в желудке, гиперплазия слизистой (преимущественно антрального отдела) и обнаружение эрозий. Среди наблюдаемых нами 55 детей с эрозивным гастритом у 13 отмечалось ЖКК, которое было остановлено на фоне проведения комплексной гемостатической терапии. В одном случае эрозивно-язвенное кровотечение у 2-месячного ребенка было на почве цитомегаловирусной инфекции. Больному произведена лапаротомия, гастротомия, ушивание эрозивно-язвенного участка. Наступило выздоровление.

Кровотечения при опухолях и полипах желудка были у 20 детей. Лимфосаркома (неходжкинская лимфома) диагностирована у 11 мальчиков и 2 девочек. Большинство детей госпитализировано в тяжелом состоянии. До установления диагноза их наблюдали педиатры в течение нескольких месяцев, обследовали и лечили по поводу предполагаемого гастрита, панкреатита, глистной инвазии и др. У всех пациентов основными жалобами были боль в животе, отсутствие аппетита, похудение, рвота после еды. Боль была приступообразной, постепенно усиливалась по мере прогрессирования заболевания. С течением времени появились примесь крови в рвотных массах, анемия. Как правило, в лечебных учреждениях по месту жительства больным проводили зондирование с целью исследования желудочного сока, во время которого получали кровь, затем назначали контрастную рентгеноскопию, обнаруживали опухоль и направляли пациентов в клинику. В последние годы благодаря широкому применению ФЭГДС отмечено увеличение процента ранней диагностики опухоли. Тем не менее возможности хирургического лечения не улучшились. Резекция желудка выполнена одному больному, остальным — биопсия опухоли. Затем больных переводили в онкогематологический центр для проведения химиолучевой терапии. Среди 15 пациентов с полипами желудка, наблюдавшихся в клинике, у 7 отмечались признаки кровоточивости (рвота с примесью крови и мелена). У всех детей отмечались усиливающиеся после еды боли в животе, рвота. При ФЭГДС обнаруживали полипы с последующим их удалением. Только в одном случае (при полипозе желудка) предприняты лапаротомия, гастротомия, удаление полипов. Наступило выздоровление.

Лечение кровотечений, вызванных гетеротопией клеток поджелудочной железы в двенадцатиперстную кишку, проводилось оперативно. Выполнялось ушивание кровоточащих язв. У двух из пяти больных с данной патологией проводилась консервативная терапия, направленная на остановку кровотечения, которая успеха не имела — наступил летальный исход.

Кровотечение на почве пептического изъязвления слизистой дивертикула Меккеля встретилось среди наблюдаемых больных у 35 детей. Девочек было 22, мальчиков — 13. Кровоточивость обусловлена тем, что стенка дивертикула имеет такое же строение, как и стенка тонкой кишки, но в слизистом слое дивертикула Меккеля довольно часто (до 80 % наблюдений) обнаруживалась дистопированная слизистая желудка или клетки поджелудочной железы. Активная секреция атипично расположенных железистых клеток вызывала эрозивный процесс в стенке дивертикула. Диагностика была основана на клинической картине. В отдельных случаях для подтверждения диагноза использовали лапароскопию (3 детей) и радиоизотопную сцинтиграфию (1 ребенок) [3]. Основным признаком заболевания являлись повторяющиеся кровотечения с нарушением гемодинамики (23 пациента). Каловые массы при этом приобретали темно-вишневый цвет либо имели вид смородинового желе. У одного ребенка кровотечение, помимо кишечника, было отмечено и в брюшную полость из язвы дивертикула. Кровотечение из дивертикула Меккеля возникло у наших пациентов среди полного здоровья, без сильных болей в животе. Подавляющее число детей (32) были в возрасте от 1,5 до 3 лет. Все эти пациенты были оперированы в ургентном порядке. Трое детей в возрасте 9, 10 и 11 лет наблюдались по поводу кровоточащего дивертикула Меккеля, у этих больных отмечалось незначительное снижение гемоглобина (кровотечение на фоне гемостатической терапии остановилось). Они оперированы в плановом порядке. Осложнений, летальных исходов не отмечалось.

В отличие от всех случаев тонкокишечной инвагинации у детей, при которых наблюдались кровянистые выделения в виде малинового желе, что являлось постоянным симптомом, у включенных в клиническую группу 8 пациентов наблюдалось массивное кровотечение. Это не позволило на начальных этапах диагностики предположить инвагинацию кишечника. Диагностический поиск отталкивался от факта наличия какого-либо другого источника кровотечения. После оперативного лечения наступило выздоровление.

Синдром кровотечения при опухолях кишечника у детей наблюдался в редких случаях. Так, из 52 больных с опухолями тонкой и толстой кишки (исключая полипы) только у 9 пациентов (17,3 %) отмечалось кровотечение. Среди них у 6 детей опухоль оказалась злокачественной (лимфосаркома у 5, рак у 1 ребенка), у 2 — доброкачественной (гемангиома и ангиофиброма). Окончательный диагноз был установлен во время оперативного вмешательства.

С полипами прямой и ободочной кишки наблюдалось 184 ребенка в возрасте от 11 месяцев до 17 лет. Мальчиков было 97, девочек — 87. Одиночные полипы наблюдались более чем у 85 % больных, у остальных — множественные. Тотальный полипоз толстой кишки был только у двух пациентов, у одного из них отмечен наследственно-семейный характер заболевания.

Первым и относительно ранним симптомом полипов прямой и толстой кишки у детей было кровотечение неизмененной кровью из анального отверстия, отмеченное почти у всех пациентов (99 %). Чаще всего оно проявлялось наличием капель алой крови в конце акта дефекации, реже — прожилками или полосками алой крови на каловом столбике. Значительная кровоточивость имелась лишь у 4 % детей. Выпадение полипов встретилось у 12 % пациентов. Наши наблюдения показали, что у больных с одиночными полипами нарушения функций органов и систем организма не развивались. При полипозе, особенно тотальном, возникали анемия, диспротеинемия, гипоальбуминемия, волемические нарушения различной степени тяжести.

Полипы прямой кишки диагностировали во время пальцевого ректального исследования или ректороманоскопии и легко удаляли с помощью ректального зеркала путем прошивания и перевязки ножки полипа либо ее диатермокоагуляции. При более высоком расположении полипов в ободочной кишке использовали только диатермокоагуляцию во время фиброколоноскопии. Осложнения в виде послеоперационного кровотечения из ножки удаленного полипа были отмечены у 2 больных. После повторных диатермокоагуляций оно было остановлено. Лапаротомию и колотомию с удалением полипов ободочной кишки выполнили трем пациентам. Двум детям с диффузным полипозом произведена левосторонняя гемиколэктомия по Соаве, одной больной с тотальным полипозом толстой кишки выполнена колэктомия с наложением илеоректоанастомоза. У нее отмечен летальный исход в связи с развившимся в послеоперационном периоде перитонитом. Все остальные дети выздоровели, рецидивов заболевания не наблюдали.

Значительно реже в нашей клинической практике встречались кровотечения при завороте тонкой кишки (3 детей в периоде новорожденности (у одного из которых отмечался заворот средней кишки) и 2 пациента в возрасте 4 и 6 лет), причем у 4-летнего ребенка заворот был на почве дивертикула Меккеля, а у 6-летнего больного каких-либо морфологических причин изолированного заворота тонкой кишки во время лапаротомии обнаружить не удалось. В анамнезе всех детей отмечались беспокойное поведение, рвота желудочным содержимым, вздутие живота, наличие мелены. Трое детей выздоровело, один ребенок умер в месячном возрасте на почве несостоятельности анастомоза, перитонита, недоношенности (масса тела 1450,0 г ).

Кровотечение при удвоении кишечной трубки удвоение тощей кишки, подвздошной и восходящей ободочной кишки отмечалось у пяти детей. Во всех случаях произведена резекция кистозного образования с наложением анастомоза «конец в конец». Наступило выздоровление.

Среди 12 наблюдаемых больных с болезнью Крона синдром кишечного кровотечения имел место у трех детей. Одному пациенту произведена резекция илеоцекального угла с наложением илеоасцендо­анастомоза. Двое лечилось консервативно. В одном случае произведена колоноскопия с биопсией слизистой, в другом — лапаротомия с биопсией стенки и лимфоузла.

Двух детей наблюдали с кишечным кровотечением на почве язвенного анастомозита после обширной резекции тонкой кишки с наложением илеотрансверзоанастомоза и после гемиколэктомии по поводу травматического повреждения кишечной трубки. Диагноз подтвержден клинически и эндоскопически (колоноскопия). После проведения консервативной терапии наступило выздоровление.

У шести пациентов причина кишечного кровотечения достоверно не установлена, хотя была предпринята лапаротомия.

Небольшую группу из 10 детей составили больные с трещинами анального канала на почве хронических запоров, обусловленных аномалиями развития толстой кишки. Всем детям проведена комплексная консервативная терапия без рецидивов заболе­вания.

Дети с эрозивным проктосигмоидитом и геморроем лечились консервативно с благоприятным исходом.

Выводы

1. Диагностика источника кровотечения в просвет пищеварительного канала у детей базируется на клинике. В случае кровотечения из верхних отделов пищеварительного канала производится ФЭГДС. При отсутствии высокого кровотечения выполняется фиброколоноскопия.

2. Ультразвуковое исследование, компьютерная томография и лапароскопия позволяют уточнить редкую причину кровотечения (удвоение, опухоль, патология печени как причина синдрома портальной гипертензии).

3. Тактика и объем лечения острого кровотечения в просвет пищеварительного канала у детей зависит от этиологии заболевания, данных инструментальных и лабораторных исследований, а также от эффективности проводимой консервативной терапии.