Журнал «Здоровье ребенка» 4 (25) 2010

Вступ

Незважаючи на велику кількість досліджень, які проводяться в різних країнах світу, грип й досі вважається найбільш вивченим та одночасно найбільш невідомим захворюванням. Стани, що за клінічно-епідеміологічними критеріями подібні до грипу, відомі ще з часів Гіппократа. Починаючи з 1173 року різними авторами описано близько 126 епідемій грипу, 15 з яких мали пандемічний характер [9]. Найбільш спустошливою вважають пандемію грипу 1918–1919 рр., відому під назвою «іспанка».

Вважають, що сприйнятливість до грипу залежить від ступеня мінливості вірусу. За умови появи нового антигенного варіанту практично все населення стає сприйнятливим до нього, захворювання поширюється лавиноподібно (пандемія), виникає велика кількість тяжких форм із летальними наслідками, особливо серед дітей раннього віку [8, 9, 14].

Згідно з даними Всесвітньої організації охорони здоров''я, групами високого ризику розвитку тяжкої чи смертельної форми хвороби, викликаної пандемічним грипом A H1N1 (Каліфорнія) у 2009 р., є: вагітні жінки, особливо у третьому триместрі вагітності; діти віком до 2 років; особи з хронічними захворюваннями легень, включаючи астму; молоді, раніше здорові особи; хворі з патологічним ожирінням та групи національних меншин і корінного населення, хоча причини цього високого ризику наразі достеменно невідомі [10, 12, 13, 15].

Спостереження, проведені під час попередніх епідемій грипу, а також під час захворювання на сезонний грип, свідчать про ураження вірусом грипу плаценти у вигляді дегенеративних та проліферативних змін, а також неспецифічних запальних змін тканин плаценти, оболонок та пупкового канатика, які призводять до порушення кровообігу плода та сприяють розвитку асфіксії в новонароджених [4, 16–18]. Вивчення грипу в популяціях вагітних та новонароджених під час попередніх епідемій на підставі клінічних, вірусологічних та експериментальних даних вказує на можливість проникності плаценти для вірусу та трансплацентарну передачу збудника грипу від матері до плода [3]. При цьому показано, що вірус грипу може тривалий час зберігатися у плаценті, навіть після зникнення клінічних ознак захворювання. Показано, що серед вагітних із вірусно-бактеріальними інфекціями виявляються порушення у системі інтерферону, причому ступінь їх вираженості асоціюється з тяжкістю перинатальних ускладнень та спричинює зниження рівня сироваткового інтерферону в новонароджених, особливо недоношених [3].

Характер патології плода, пов''язаний із впливом вірусної інфекції вагітної, однозначно не встановлений. Він залежить від терміну гестації і може призводити до формування ембріо- та фетопатій, фетоплацентарної недостатності, а також впливати на показники перинатальних втрат [3, 10, 12, 13, 19].

Результати ряду досліджень, проведених під час епідемій грипу (1957–1959 рр., 1964–1965 рр., 1968–1969 рр., 1973–1974 рр.), показали збільшення у 2–3 рази частки дітей, народжених з уродженими вадами розвитку, а також випадки мертвонародженості та смертності 20–40 % немовлят із уродженим грипом. Інші дослідження [2] вказують, що під час пандемії та епідемії грипу збільшується частка передчасних пологів, спонтанних викиднів та мертвонародженості. Патологоанатомічні дослідження свідчать про переважне ураження легеневої тканини з розвитком геморагічних пневмоній, що нагадували грипозну пневмонію в дорослих [2, 6].

У діагностуванні вродженої вірусної пневмонії основним моментом вважають наявність грипу в матері, особливо в останні тижні і дні вагітності, незалежно від тяжкості перебігу захворювання [1]. Вважається, що новонароджені мають високий ризик розвитку тяжкого захворювання, викликаного вірусом грипу A H1N1 (Каліфорнія) 2009 р. [1, 4]. Разом з тим перший критичний період імуногенезу, що за часом збігається з періодом новонародженості та вирізняється високою чутливістю до вірусних агентів, в умовах індукованої останніми імуносупресії може надалі зумовити дефект імунної відповіді упродовж перших 5 років життя дитини.

Пандемія грипу А H1N1 (Каліфорнія) в Україні, і зокрема в Чернівецькій області, на жаль, забрала людські життя, а серед втрат особливо трагічними є випадки загибелі вагітних жінок.

Наводимо власний практичний досвід з виходжування новонароджених, які були еліміновані у жінок, що знаходяться в критичних станах і померли від вірусних пневмоній.

Дитина В., народилася 10.11.2009 року від II вагітності, у термін гестації 32–34 тижні шляхом кесарського розтину за екстреними показаннями з боку матері (термінальний стан) в умовах реанімаційного відділення лікарні швидкої медичної допомоги м. Чернівців. На 2-гу добу після пологів жінка померла. Із анамнезу відомо, що вагітність перебігала на фоні гострого пієлонефриту, гідронефрозу лівої нирки, двобічної позалікарняної вірусно-бактеріальної субтотальної пневмонії, ДН III.

При народженні маса тіла дитини становила 1980 грамів, довжина тіла — 45 см . Стан за шкалою Апгар становив 1 бал на 1-й хвилині життя, після чого дитина була заінтубована й переведена на штучну вентиляцію легень (ШВЛ).

Первинна реанімація проводилася згідно з наказом № 312 МОЗ України. Після проведення первинних реанімаційних заходів дитині вводили куросурф в лікувальній дозі, враховуючи наростання дихальних розладів.

Через 35 хвилин після народження дитина транспортована у відділення інтенсивної терапії ОДКЛ № 1. При надходженні загальний стан дитини вкрай тяжкий за рахунок дихальної недостатності та гемодинамічних порушень. Проводилося протезування вітальних функцій: ШВЛ у режимі тригерної вентиляції (АС) з FiО 2 –1,0 при надходженні, гемодинамічна підтримка. Артеріальний тиск (АТ) при надходженні становив 48/17 мм рт.ст., середній артеріальний тиск — 29 мм рт.ст. У зв''язку з ознаками артеріальної гіпотензії у пупкову вену введений 0,9% розчин натрію хлориду в об''ємі 10 мл/кг, а після відновлення об''єму циркулюючої крові продовжена інфузійна терапія з уведенням вазоактивного препарату — добутаміну зі швидкістю 5 мкг/кг/хв.

При об''єктивному обстеженні в відділенні інтенсивної терапії новонароджених (ВІТН) у легенях з обох сторін вислуховувалися дрібнопухирцеві вологі хрипи. Враховуючи анамнестичні та клінічні дані, встановлений діагноз при госпіталізації: тяжка асфіксія в пологах. Тяжкі дихальні розлади: РДС? Вроджена пневмонія (Р 28.9)? Термін гестації 32–34 тижні.

Дані лабораторного обстеження при надходженні: загальний аналіз крові: гемоглобін 128 Г/л, еритроцити 4,2 Т/л, кольоровий показник 0,91, тромбоцити 269 г/л, лейкоцити 12,4 Г/л, лейкоцитарна формула (%) — еозинофіли 2, паличкоядерні нейтрофіли 12, сегментоядерні нейтрофіли 29, лімфоцити 52, моноцити 5, еритронормобласти 40 Ч 100 лейкоцитів. Біохімічний аналіз крові: сечовина 4,0 ммоль/л, креатинін 61,8 мкмоль/л, загальний білок 36,1 г/л, глюкоза крові 4,4 ммоль/л. С-реактивний протеїн 24 мг/л. Результати серологічного дослідження мазка із зіва: аденовірус, РС-вірус, вірус грипу А, В, парагрипу — не виявлено. Загальний аналіз сечі та копрограма — без патологічних змін.

При проведенні ультразвукового дослідження патологічних змін з боку внутрішніх органів не виявлено. Нейросонографія — ознаки набряку мозку. На оглядовій рентгенографії грудної клітини — набрякові зміни, гемодинамічні порушення, апневматози.

Надалі проведене лікування у відділення інтенсивної терапії новонароджених: ШВЛ упродовж двох діб, інфузійна терапія з інотропною підтримкою, замісна терапія з корекцією анемії дитини з дихальними розладами, антибактеріальна терапія — ампіцилін + гентаміцин у вікових дозах. Комісійно, за участі співробітників кафедри педіатрії та дитячих інфекційних хвороб, керівництва лікарні, обласного позаштатного неонатолога, враховуючи можливість інфікування плода та тяжкість стану дитини після народження, ухвалене рішення щодо призначення за життєвими показаннями препарата таміфлю в дозі 15 мг 2 рази на добу впродовж 2 діб. Враховуючи зниження рівня інтерферону в ІІ та ІІІ триместрі вагітності, що набуває патологічного характеру при вірусно-бактеріальних інфекціях у матері, та літературні дані щодо зниження рівня сироваткового інтерферону при внутрішньоутробних інфекціях у новонароджених [3], у комплекс лікування з метою корекції функціонування системи інтерферону був включений віферон. Віферон призначали ректально в дозі 150 000 Од.

У динаміці відмічалась стабілізація стану, на 6-ту добу дитина переведена до відділення недоношених дітей, де здійснювалося подальше спостереження та лікування впродовж 1,5 місяця. У віці 1 місяць і 20 діб дитина виписана під нагляд дільничного педіатра та невролога з діагнозом: основний: гіпоксично-ішемічне ураження ЦНС, гострий період, синдром пригнічення, тяжкий перебіг унаслідок перенесеної тяжкої асфіксії в пологах (Р 91.4); ускладнення основного: поліорганна недостатність з ураженням дихальної та серцево-судинної системи, шлунково-кишкового тракту; супутній: рання анемія недоношених.

Дитина А., народилася 04.11.2009 року від II вагітності, перших пологів у термін гестації 36 тижнів шляхом кесарського розтину за екстреними показаннями з боку матері (термінальний стан) в умовах реанімаційного відділення центральної районної лікарні.

Із анамнезу відомо, що перша вагітність завершилася самовільним викиднем. Породілля за 8 діб до пологів надійшла до відділення патології вагітних ЦРЛ з діагнозом: ГРВІ, грип A (H1N1)? У зв''язку із погіршенням стану та розвитком двобічної позалікарняної вірусно-бактеріальної субтотальної пневмонії, ускладненої ДН III, переведена до реанімаційного відділення ЦРЛ, де знаходилася на апаратному диханні. На 2-гу добу після пологів жінка померла.

Маса тіла дитини при народженні становила 2450 грамів, довжина тіла немовляти — 44 см . Оцінка за шкалою Апгар 3 бали. Первинна реанімація проводилася згідно з наказом № 312 МОЗ України. Після проведення первинних реанімаційних заходів через 3 години після народження дитина транспортована у ВІТН ОДКЛ № 1. При надходженні загальний стан дитини вкрай тяжкий за рахунок тяжкої асфіксії в пологах. Продовжено протезування вітальних функцій: ШВЛ в режимі АС (FiО 2 — 0,45), гемодинамічна підтримка з уведенням вазоактивних препаратів після відновлення ОЦК, інфузійна терапія. Враховуючи анамнестичні та клінічні дані, встановлений діагноз при госпіталізації: тяжка асфіксія в пологах, ускладнена розвитком поліорганної недостатності з ураженням центральної нервової системи (судомний синдром), серцево-судинної, дихальної систем. Гіпоглікемія. Анемія внаслідок фетоматеринської гемотрансфузії. Термін гестації 36 тижнів.

Дані лабораторного обстеження при надходженні: загальний аналіз крові: гемоглобін 116 Г/л, еритроцити 3,8 Т/л, кольоровий показник 0,91, тромбоцити 289 г/л, лейкоцити 13,3 Г/л, лейкоцитарна формула (%) — еозинофіли 1, паличкоядерні нейтрофіли 29, сегментоядерні нейтрофіли 39, лімфоцити 26, моноцити 5, еритронормобласти 53 Ч 100 лейкоцитів, тільця Жоллі 10 Ч 100 лейкоцитів. Біохімічний аналіз крові: сечовина 3,7 ммоль/л, креатинін 61,8 мкмоль/л, загальний білок 56,1 г/л, загальний білірубін 40,3 мкмоль/л, глюкоза крові 1,5 ммоль/л. С-реактив­ний протеїн 6,0 мг/л. Результати серологічного дослідження мазка із зіва: аденовірус, РС-вірус, вірус грипу А, В, парагрипу — не виявлено. Загальний аналіз сечі та копрограма — без патологічних змін.

При проведенні ультразвукового дослідження патологічних змін з боку внутрішніх органів не виявлено. На оглядовій рентгенографії грудної клітки — інтерстиціальні та набрякові зміни.

Подальше лікування продовжене у ВІТН: ШВЛ упродовж 6 діб, корекція гіпоглікемії (введення 10% водного розчину глюкози струминно внутрішньовенно 2,0 мл/кг), інфузійна терапія з інотропною підтримкою, замісна терапія — переливання еритроцитарної маси в першу добу життя. Унаслідок зниженої толерантності до їжі проводилось мінімальне трофічне вигодовування та часткове парентеральне харчування з введенням 10% розчину препарату аміновен інфант. На другу добу перебування дитини у ВІТН з''явилися субтильні судоми, у зв''язку з чим призначена протисудомна терапія з введенням фенобарбіталу в дозі 5 мг/кг перорально.

Враховуючи високий ризик інфікування дитини та тяжкі дихальні розлади, призначена антибактеріальна терапія — ампіцилін і гентаміцин у вікових дозах із наступною зміною антибактеріальної терапії на цефотаксим і нетроміцин у зв''язку зі збереженням ознак інфекційно-запального синдрому за показниками загального аналізу крові та підвищенням температури тіла до субфебрильних цифр. Комісійно призначено таміфлю в дозі 15 мг 2 рази на добу впродовж 4 діб та віферон ректально у дозі 150 000 Од.

У динаміці відмічалась стабілізація стану, на 9-ту добу для подальшого виходжування та лікування дитина переведена до відділення недоношених дітей, де спостерігалася впродовж двох місяців, після чого у задовільному стані виписана додому під нагляд дільничного педіатра та невролога з діагнозом: основний : гіпоксично-ішемічне ураження ЦНС, гострий період, синдром пригнічення, тяжкий перебіг внаслідок перенесеної тяжкої асфіксії в пологах (Р 91.4); ускладнення основного : поліорганна недостатність з ураженням дихальної та серцево-судинної системи, шлунково-кишкового тракту; супутній: рання анемія недоношених тяжкого ступеня.

Отже, в обох наведених клінічних випадках новонароджені від матерів, які загинули внаслідок двобічної вірусно-бактеріальної пневмонії під час пандемії грипу A H1/N1 (Каліфорнія), потребували одразу після народження надання реанімаційної допомоги у зв''язку з тяжкою асфіксією при народженні. Тяжкість стану в стаціонарі зумовлювалася дихальними розладами, гемодинамічними та метаболічними порушеннями, а також явищами поліорганної недостатності. На рентгенограмах грудної клітки визначалися набрякові та інтерстиціальні зміни легень, ділянки апневматозів. Після народження діти транспортувалися до ВІТН, де продовжувалося протезування вітальних функцій. В обох випадках проведена корекція анемічного синдрому, призначалась антибактеріальна терапія та комісійно — препарат таміфлю в дозі 30 мг/добу. Ускладнень під час введення даного препарату не траплялося.

Враховуючи стабілізацію стану новонароджених та можливість їх переведення для подальшого виходжування у відділення недоношених дітей, можна вважати, що запропонований комплекс терапевтичних заходів виявився ефективним у наведених випадках. Цікавим видається подальше динамічне спостереження за даними дітьми з метою оцінки особливостей їх фізичного та психоневрологічного розвитку.