Международный эндокринологический журнал 5 (29) 2010

Введение

Щитовидная железа (ЩЖ) — ключевой орган эндокринной системы и важное звено регуляции обменных процессов в организме человека. Все физиологические состояния человека реагируют на уровень ее гормональной активности. Проблема патологии щитовидной железы является особенно актуальной в йододефицитных регионах, а Западная Сибирь практически повсеместно является зоной, эндемичной по дефициту йода [1]. Западная Сибирь заселена пришлым, как правило, славянским населением, но также имеются изолированные территории, на которых проживает коренное население региона. Такие районы имеются в Кузбассе, Хакасии и Республике Горный Алтай, где проживают родственные этнические группы — алтай-кижи и теленгиты. Имеются многочисленные литературные данные, свидетельствующие об особенностях распространения, формирования и диагностики различных патологических процессов, в том числе и щитовидной железы, у коренного населения Западной Сибири [2].

Лабораторные исследования в настоящее время составляют до 90 % общего объема объективных диагностических исследований, и в 70 % случаев для принятия медицинских решений необходимо использование лабораторных данных. Данные о диагностической информативности традиционных лабораторных методов исследования у больных с различной функциональной активностью щитовидной железы, позволяющие оценить периферическое действие гормонов, малочисленны и разноречивы [3]. Для представителей различных этнических групп юга Западной Сибири данные сведения отсутствуют, поскольку территории компактного проживания коренных народностей, как правило, изолированы и труднодоступны. В литературе имеются сведения о влиянии цитокинов на функциональное состояние щитовидной железы [4], однако данные об их практическом применении в клинике достаточно противоречивы. Распространенность патологии ЩЖ и необходимость адекватной оценки результатов исследования клеточного состава ЩЖ, биохимических и гематологических параметров крови у различных групп населения является актуальной проблемой современной медицинской практики. Для планирования профилактических мероприятий и выбора тактики лечения также необходима информация о диагностической информативности и оптимальном сочетании лабораторных тестов.

Наличие зобной эндемии среди населения юга Западной Сибири, необходимость адекватной оценки периферического действия гормонов щитовидной железы у различных групп населения, определение лабораторных критериев адаптации и дезадаптации к дефициту йода, оценка диагностической эффективности и прогностической значимости лабораторных тестов при патологических состояниях щитовидной железы определяют актуальность проблемы и поиск путей ее решения.

Цель исследования — оценить диагностическое значение лабораторных параметров у коренных жителей Горного Алтая и славянского населения южного Кузбасса, проживающих в условиях зобной эндемии, при различной функциональной активности щитовидной железы.

Материалы и методы исследования

Для выполнения поставленных задач было обследовано взрослое население юга Западной Сибири, принадлежащее к двум этническим группам, проживающее в условиях социальных, экологических и климатических контрастов на территории Алтайской горной системы: в южном Кузбассе и Республике Алтай. Выбор сел Горного Алтая основывался на принципе этнической гомогенности населения и отсутствии пришлого населения. Коренное население Горного Алтая представлено родственными субэтносами, принадлежащими к одной этнической группе — алтайцы (монголоиды). Теленгиты (с. Балыктуюль Улаганского района) проживают на высоте более 2000 м над уровнем моря, в климатических условиях, приравненных к районам Крайнего Севера, с низкими значениями среднегодовых температур. Алтай-кижи низкогорья (с. Шашикман и Кулада Онгудайского района) живут в долине в условиях континентального климата и низкогорья на высоте до 500 м над уровнем моря. В ходе работы было осмотрено 35 % коренного населения, отобранного по спискам сельского совета (случайная выборка). Славянское население юга Кузбасса проживает в промышленных городах, располагающихся в котловине Алтайской горной системы, на высоте 250 м над уровнем моря в условиях резко континентального климата.

Перед формированием опытных групп для исследования проводился анализ эпидемиологической ситуации зобной эндемии в изучаемых регионах. Согласно рекомендациям ВОЗ 2001 года, наиболее целесообразным при оценке тяжести зобной эндемии и йододефицита признано определение частоты зоба у детей 8–10 лет, при необходимости группу расширяют до 7–12 лет. При выявлении зоба у 5,0–19,9 % школьников устанавливается легкая степень выраженности йододефицита в регионе, при уровне 20,0–29,9 % — средняя и при выявлении зоба более чем у 30,0 % школьников — тяжелая степень.

Показатели распространенности диффузного зоба среди детей обоих полов на юге Горного Алтая составили 28,1 ± 2,5 %, что соответствовало зобной эндемии средней степени выраженности. На юге Кузбасса частота зоба среди детей пришлого населения составила 30,4 %, что соответствует среднетяжелой степени зобной эндемии. Таким образом, эпидемиологическая ситуация по диффузному нетоксическому зобу (ДНЗ) в изучаемых районах соответствует среднетяжелой и тяжелой степени зобной эндемии.

Опытные группы были сформированы в Горном Алтае из числа коренного взрослого населения с тиромегалией, в Кузбассе — из славянского населения европеоидной расы, проживающего в регионе более 10 лет. Основным критерием включения в опытные группы было наличие зоба, выявляемое пальпаторно и при лучевом исследовании, критерии исключения — сопутствующая эндокринная патология (сахарный диабет, заболевания надпочечников и ожирение), а также тяжелая соматическая патология печени и почек и аллергические заболевания. Формирование опытных и контрольных групп осуществляли врачи-эндокринологи. Всего в работе было обследовано 887 пациентов, из них на первом этапе работы были обследованы теленгиты Алтайского высокогорья — 146 человек, алтай-кижи Алтайского низкогорья — 175 человек, славянское население юга Кузбасса — 252 человека. На втором этапе работы при оценке данных макроглобулинов, цитокинов и информативности цитологического исследования для больных с аутоиммунной патологией щитовидной железы дополнительно обследовано 314 жителей Кузбасса. Группу сравнения составили 108 человек: 27 теленгитов, 37 алтай-кижи и 44 жителя Кузбасса. Группы были сопоставимы по полу и возрасту: 83 % — женщины в возрасте 38–44 лет, которые на момент обследования были признаны практически здоровыми.

Функциональная оценка ЩЖ проводилась по уровню тиреотропного гормона (ТТГ) и гормонов ЩЖ — свободного и общего тироксина (Т 4 ), общего трийодтиронина (Т 3 ) иммуноферментными методами (Вектор-Бест, Россия). Гемограмма оценивалась стандартными рутинными методами с подсчетом лейкоцитарной формулы, количества тромбоцитов и ретикулоцитов. Исходный уровень метаболизма гранулоцитов периферической крови определялся по уровню миелоидной пероксидазы, щелочной фосфатазы, гликогена и содержанию катионно-лизосомальных белков (Е.А. Кост, 1975; В.В. Меньшиков, 1987). Параметры феррокинетики оценивались по уровню сывороточного железа, общей железосвязывающей способности (ОЖСС), латентной железосвязывающей способности (ЛЖСС), коэффициенту насыщения трансферрина (КНТ) феррозиновым методом с использованием диагностических наборов фирмы «Teco» (США) на анализаторе ФП-901 Labsystems (Финляндия), а также по уровню белков, принимающих участие в феррокинетике, — гаптоглобина (ГБ) и лактоферрина. Определение концентрации лактоферрина (ЛФ) в сыворотке крови производилось твердофазным иммуноферментным методом на тест-системах «Лактоферрин-стрип» (Вектор-Бест, Новосибирск, Россия) по инструкции изготовителя. Результаты иммуноферментного анализа регистрировали на микропланшетном ридере Bio-Rad Model 3550-UV (Bio-Rad Lab., США). Уровень гаптоглобина определяли иммунотурбидиметрическим методом с использованием моноспецифических кроличьих антисывороток против данного белка (Н.А. Зорин и соавт., 1992). Гуморальный иммунитет оценивался по концентрации общих иммуноглобулинов основных классов (G, A, M) методом радиальной иммунодиффузии в геле, также определялось количество специфических антител к тиреоглобулину и тиреопероксидазе иммуноферментным методом фирмы ЗАО «Алкор-БИО» (Россия). Дополнительно определялись первичные антитела к тиреоглобулину класса IgМ и вторичные антитела класса IgG методом ИФА при помощи твердофазного иммуноферментного анализа в нашей модификации. В лунки полистероловых планшет вносили раствор высокоочищенного препарата тиреоглобулина в концентрации 10 мкг/мл, полученного с помощью рециклической гель-хроматографии. Сыворотку крови обследуемых пациентов разводили в 50 раз забуференным физиологическим раствором (рН 7,2). Для проявления тиреоглобулиновых антител (АТ) использовали конъюгат кроличьих АТ против Fc-фрагмента IgG или IgМ, меченных пероксидазой хрена. Для расчета конечной концентрации аутоантител строили калибровочный график, где IgG или IgМ с известной концентрацией иммобилизировался на аффинно очищенные кроличьи антитела против Fc-фрагмента IgG. Конечные результаты выражали в мкг/мл. Концентрацию a 2 -макроглобулина (МАГ) и ассоциированного с беременностью a 2 -гликопротеина (ПАГ) в сыворотке крови определяли методом низковольтного ракетного иммуноэлектрофореза с использованием моноспецифических антисывороток против данного белка.

Для определения большей части общепринятых биохимических показателей использовали наборы фирмы Spinreact (Испания) на полуавтоматическом биохимическом анализаторе STAT-FAX 1904+ с проточной кюветой Mosquito (Awareness Technology Іnk., США). Сывороточные регуляторные пептиды ИЛ-1, ИЛ-2, ИЛ-6, ФНО- a , ИФН- g определяли наборами фирм «Протеиновый контур» и «Вектор-Бест» (Россия).

Цитологическое исследование тонкоигольной аспирационной биопсии и интраоперационного материала проводили на световом микроскопе Micros-50 (Австрия) с сухой и масляной иммерсией при увеличении 10 ´ 20 и 10  ´ 100. Окраску препаратов проводили азур-эозиновыми красителями адаптированным нами методом экспресс-окраски, позволяющим получать хорошее качество окрашенных препаратов в течение 3 минут. Препараты фиксировали красителем Лейшмана (1 минута), а затем в течение 2 минут докрашивали концентрированным раствором красителя Романовского.

Выбор центральных характеристик исследуемых количественных данных осуществляли после изучения формы их распределения. Оценку различия от распределения Гаусса проводили по критерию согласия Колмогорова — Смирнова. Рассчитывали среднее значение показателя и его 95% и 75% доверительные границы, ошибку среднего, а также медианы и 25–75% пределы колебаний значений. Рассчитывали абсолютные и относительные частоты качественных признаков. Оценку различий частот проводили непараметрическим критерием c 2 , а при нормальном распределении — критерием Стьюдента. При проверке гипотез различия считались достоверными при достигнутом уровне значимости р < 0,05. При корреляционном анализе рассчитывали коэффициенты корреляции Пирсона и Спирмена, а также значимость их отличий от нуля. Диагностическая информативность лабораторных тестов оценивалась методом бинарной логистической регрессии с графическим отображением данных в виде ROC-кривых (receiver-operator characteristic curve). На ROC-кривых по оси ординат обозначена частота истинно положительных результатов (чувствительность), по оси абсцисс — частота ложноположительных результатов (1 минус специфичность) по всему диапазону точек разделения. Значения по осям соответствуют вероятностям от 0 до 1 (от 0 до 100 %). Для чувствительных тестов площадь ROC-кривой приближается к 0 или 100 %, тогда как для нечувствительных — к 50 %.

Для выявления степени значимости лабораторных тестов использована бинарная логистическая регрессия с функцией последовательного исключения или включения признаков и оценки вклада каждого лабораторного параметра в распознавание заданного образа в парных группах «опыт» — «контроль».

При выборе статистических процедур учитывались методологические требования Международного конгресса по гармонизации GGP — «Статистические принципы для клинических исследований» (ICH Guidelines // Good Clin. Pract. J. — 1998. — Vol. 5, № 4. — P. 27-37). Статистическая обработка данных проводилась с помощью программ SPSS 15.0 и STATISTICA 6.0.

Результаты исследования и их обсуждение

При нарушениях в эндокринной системе изменяются все обменные процессы организма как первично, так и вследствие адаптационно-приспособительных механизмов, позволяющих выжить организму в экстремальных условиях. Особенно эти изменения проявляются при сочетанных нарушениях иммунитета и эндокринного баланса согласно концепции о действии целостной регуляторной иммунно-эндокринной системы [5].

У практически здоровых теленгитов выявлено снижение уровня общего Т 4 в сыворотке крови в 1,78 раза по сравнению со здоровыми алтай-кижи и в 1,75 раза — по сравнению с жителями Кузбасса.

Уровень свободного тироксина у теленгитов был также ниже и составил 10,05 ± 0,57 пмоль/л против 17,10 ± 0,78 пмоль/л группы алтай-кижи и 16,80 ± 0,51 пмоль/л — славян.

Оценка количественных данных гормонального исследования врачом-специалистом производится путем сопоставления полученных цифровых значений с данными «нормы». Интервалы «нормальных значений» определяют, обследуя большие массивы практически здорового населения с проведением статистических расчетов. Полученные при этом интервалы колебаний нормальных значений бывают достаточно большими, и при наблюдении за пациентом изменения того или иного параметра могут оставаться внутри интервала нормы как при положительной, так и при отрицательной динамике течения патологического процесса. Вероятно, у теленгитов в результате эволюции сформировался механизм оптимального функционирования щитовидной железы, так как уровень коэффициента периферической конверсии у теленгитов контрольной группы был выше в 1,61 раза, чем у алтай-кижи, и больше в 2,32 раза, чем в контрольной группе славян (32,37 ± 2,19 ед. у теленгитов, 20,04 ± 2,19 ед. у алтай-кижи и 13,91 ± 1,11 у славянского населения). Известно, что в функциональном отношении трийодтиронин намного активнее тироксина, что особенно важно для успешной адаптации теленгитов к имеющимся условиям проживания.

Теленгиты с патологией ЩЖ сохраняли пониженный уровень общего тироксина по сравнению с соответствующими группами алтай-кижи и славян. У теленгитов с ДНЗ уровень общего Т 4 был ниже, чем у алтай-кижи, в 1,66 раза и в 1,30 раза — при аутоиммунном тиреоидите (АИТ). У славянского населения южного Кузбасса по сравнению с теленгитами при ДНЗ уровень Т 4 был выше в 1,62 раза, а при АИТ — выше в 1,44 раза. Концентрация ТТГ у лиц с АИТ была повышена у представителей всех этнических групп по сравнению с соответствующей контрольной группой (р < 0,01) и не имела достоверных отличий между теленгитами, алтай-кижи и славянами с аутоиммунным тиреоидитом.

У теленгитов при ДНЗ и АИТ выявлено повышение общего Т 3 по сравнению с практически здоровыми коренными жителями высокогорного Алтая (р < 0,01). Алтай-кижи с ДНЗ имеют повышенный уровень ТТГ и общего Т 3 по сравнению с контрольной группой (р < 0,01), но при АИТ уровень Т 4 был ниже по сравнению со здоровыми коренными жителями низкогорного Алтая (р < 0,05). У славянского населения Кузбасса с ДНЗ отличий параметров гипофизарно-тиреидных гормонов с данными контрольной группы не выявлено, но при АИТ установлено снижение уровней общего тироксина по сравнению с данными здорового славянского населения Кузбасса (р < 0,05). Уровень коэффициента периферической конверсии у теленгитов с ДНЗ был выше в 1,24 раза, чем у алтай-кижи, и в 3,31 раза выше, чем у славян, а при АИТ значения коэффициента периферической конверсии были выше у теленгитов в 1,48 раза, чем у алтай-кижи, и в 3,45 раза выше, чем у славян.

Концепция факторов риска предполагает необходимость анализа всех условий, определяющих угрозу здоровья человека. В связи с этим управление, лечение и диагностика патологии с учетом условий среды обитания приобретают приоритетное направление для медицины всех уровней. По данным ВОЗ, структура факторов риска у взрослого населения выглядит таким образом: образ жизни — 50 %, среда обитания — 20 %, наследственность — 20 %, качество медико-санитарной помощи — 10 %.

Полученные нами данные свидетельствуют об особенностях развития и формирования патологии ЩЖ у коренного населения высокогорного Алтая. Наиболее значительные отличия выявлены у теленгитов, которые длительное время проживают изолированно и сохранили традиционный жизненный уклад и национальную кухню с употреблением большого количества мясных продуктов и поваренной соли (алтайский соленый чай).

Проанализирован состав периферической крови и состояние параметров метаболизма железа у коренного населения Горного Алтая и жителей Кузбасса при патологии щитовидной железы. У практически здоровых жителей Горного Алтая установлено снижение параметров феррокинетики по сравнению со славянским населением южного Кузбасса. Для практически здоровых теленгитов характерно снижение концентрации гемоглобина, сывороточного железа и коэффициента насыщения трансферрина до 18,3 % против 32,3 % у славян (р < 0,001) и 21,8 % у алтай-кижи по сравнению с контрольными группами алтай-кижи и славян. Уровень миелопероксидазы и гликогена в нейтрофильных гранулоцитах периферической крови у здоровых теленгитов был снижен по сравнению с алтай-кижи и славянами (значения миелопероксидазы 272,9 ± 2,8 у славян, 255,5 ± 3,6 у алтай-кижи и 235,2 ± 4,0 у теленгитов, р < 0,001; уровни гликогена — у славян 267,5 ± 2,8, у алтай-кижи 269,0 ± 4,2 и у теленгитов 233,0 ± 4,0, р < 0,001). Уровень щелочной фосфатазы в нейтрофильных гранулоцитах у алтай-кижи был ниже в 2,06 раза, а у теленгитов — в 1,7 раза, чем у славянского населения (95,8 ± 5,9 у славян, 46,2 ± 5,6 у алтай-кижи и 56,2 ± 2,5 у теленгитов, р < 0,001). Значения катионно-лизосомальных белков в нейтрофильных гранулоцитах у жителей всех этнических групп были равнозначными (славяне — 185,9 ± 3,6, алтай-кижи — 189,5 ± 3,1, теленгиты — 188,0 ± 2,3, р > 0,05).

Таким образом, у практически здоровых жителей Горного Алтая выявлены особенности функционального состояния нейтрофилов периферической крови, проявляющиеся снижением их микробицидной ферментативной активности и уровня гликогена. Особенно данные изменения выражены у теленгитов высокогорного Алтая, что может быть связано с адаптацией к имеющимся природно-климатическим условиям проживания высокогорного Алтая.

У теленгитов с диффузным нетоксическим зобом выявлено снижение концентрации гемоглобина периферической крови по сравнению с аналогичными группами алтай-кижи и славянского населения Кузбасса. Кроме того, у теленгитов установлено снижение количества эритроцитов в периферической крови по сравнению с алтай-кижи низкогорного Алтая.

При оценке процентного содержания клеточного состава периферической крови выявлено снижение количества палочкоядерных нейтрофилов и увеличение количества базофильных лейкоцитов в периферической крови у теленгитов по сравнению с аналогичными параметрами у алтай-кижи низкогорного Алтая и славянами южного Кузбасса.

Следует отметить, что при ДНЗ у теленгитов выявлено снижение количества эритроцитов по сравнению со здоровыми представителями данного этноса (4,18 ± 0,07  ´  10 12 /л при ДНЗ и 4,32 ± 0,17 ´ 10 12 /л в контроле, р < 0,05), тогда как остальные параметры гемограммы у лиц с ДНЗ не имели отличий от группы здоровых лиц соответствующих этносов.

Имеются данные о потенциальном струмогенном влиянии латентного дефицита железа и о синдроме взаимного отягощения патологических процессов, развивающихся у лиц с йодным дефицитом. Так как у практически здоровых теленгитов выявлено снижение феррокинетических параметров, проведен анализ метаболизма железа у коренного женского населения Горного Алтая с нетоксическим зобом в эутиреоидных диапазонах и при гипотиреозе. Женщины для обследования взяты потому, что они составляли основной контингент обследованных лиц и наиболее подвержены развитию анемии. Обследованные женщины теленгиты и алтай-кижи поделены на три подгруппы в зависимости от уровня ТТГ. Средние значения ТТГ в группе теленгитов с гипотиреозом составили (M ± m) 8,15 ± 0,84 мМ е /л, а у алтай-кижи — 9,18 ± 2,34 мМ е /л. При этом уровни общего тироксина и трийодтиронина в изученных группах не имели достоверных отличий и находились в пределах нормы. Установлено, что у теленгитов снижено количество гемоглобина по сравнению со здоровыми женщинами (р < 0,05) и лицами, которые имели ТТГ ниже 2,5 мМ е /л. Причем выявленное снижение гемоглобина было ниже «критического» значения для установления анемического синдрома. Снижение уровня сывороточного железа, повышение ОЖСС и вследствие этого снижение КНТ ниже 15–16 % являются обязательным диагностическим критерием железодефицитного состояния (А.И. Воробьев и соавт., 2002). У теленгитов с гипотиреоидным зобом КНТ составил 14,8 %, а при эутиреоидном зобе — 24,6 %, р < 0,05, тогда как у женщин с уровнем ТТГ меньше 2,5 мМ е /л уровень КНТ составил 19,6 %. Выявлено снижение параметров феррокинетики у женщин с уровнем ТТГ от 2,5 до 4,0 мМ е /л, который относится к эутиреоидному диапазону, что свидетельствует о развитии компенсаторных механизмов при зобе с «пограничными» значениями ТТГ. При корреляционном анализе у теленгитов с гипотиреоидным зобом выявлены достоверные отрицательные связи показателей сывороточного железа с уровнями гормонов щитовидной железы: сывороточное железо и общий Т 3 — r = –0,74; сывороточное железо и уровень Т 4  — r = –0,62; концентрация сывороточного железа и ТТГ — r = –0,68, р < 0,01. Кроме того, в этой группе пациентов уровни гемоглобина и эритроцитов имеют прямую корреляцию с концентрацией сывороточного железа: r = 0,74 (сывороточное железо и эритроциты) и r = 0,62 (сывороточное железо и гемоглобин). При недостатке кислорода в высокогорных регионах Алтая у лиц с гипотиреозом железо перераспределяется в ткани для сохранности метаболизма, что косвенно подтверждается выявленными связями концентрации железа и гормонов, также об этом может свидетельствовать выявленная положительная корреляция между значениями лактоферрина и ТТГ — r = 0,64, р = 0,06. У алтай-кижи с гипотиреоидным зобом корреляционные связи между значениями гормонов и сывороточного железа не обнаружены, но у алтай-кижи с уровнем ТТГ меньше 2,5 мМ е /л выявлена отрицательная зависимость между значениями ТТГ и ОЖСС — r = –0,63, а также между ЛЖСС и ТТГ — r = –0,56 (р = 0,04).

Возможно, при достаточном количестве кислорода и адекватном усвоении железа у жителей низкогорья при формировании компенсации и нормализации обменных процессов используется депонированное железо.

Общеизвестно, что в патогенезе заболеваний ЩЖ взаимодействуют генетические и средовые факторы. Генетическая реализация средовых влияний осуществляется путем синтеза большого перечня белковых и некоторых других молекул. Гормоны ЩЖ обладают уникальной способностью ускорять обновление белков крови и внутренних органов. Преобладающее направление действия тиреоидных гормонов на белковый метаболизм зависит от «контекста», определяемого опосредованным эффектом других регуляторов и доступностью различных субстратов окисления, а также от количества самих тиреоидных гормонов. Анаболические функции преобладают в условиях возбужденного белкового синтеза в молодых растущих тканях. Поэтому даже незначительное снижение секреции тиреоидных гормонов у больных в компенсированной, так называемой эутиреоидной стадии ДНЗ и АИТ может отразиться на синтезе тех или иных белков.

Установлено, что уровень общего белка у практически здоровых теленгитов был ниже, чем у славянского населения Кузбасса.

Концентрация альбумина у алтайцев низкогорья была ниже, чем у теленгитов высокогорья и славян, а уровень МАГ имел максимальные значения у теленгитов. Концентрация АТ и ГБ у теленгитов была статистически выше, чем у славян, а уровень ЛФ у теленгитов имел тенденцию к повышению по сравнению со славянским населением. У практически здоровых представителей всех этнических групп юга Западной Сибири уровень a 1 -антитрипсина выше максимального уровня референтных значений. Концентрация АТ у теленгитов превышала верхнюю границу на 93 %, уровень МАГ выше границы референтных значений на 18 %, ГБ — на 7,5 %, а концентрация ЛФ у здоровых теленгитов находилась в верхних пределах референтных значений. В популяции практически здоровых теленгитов выявлена положительная корреляция концентрации общего Т 3 с уровнем МАГ: r = 0,34, р < 0,05. У алтай-кижи без признаков зоба уровень общего Т 3 имел отрицательную корреляцию с АТ: r = –0,45, р < 0,05, а у славян значения свободного Т 4 имели положительную корреляцию с уровнем ЛФ: r = 0,62, р < 0,05.

При эутиреоидном нетоксическом зобе значения общего белка не имели отличий от данных контроля во всех этносах, тогда как уровень альбумина был выше на 10,3 % у алтай-кижи с эутиреоидным зобом, р = 0,032.

Концентрация МАГ у теленгитов с эутиреоидным нетоксическим зобом была ниже соответствующих показателей в контрольной группе на 25,6 %, р = 0,003, а уровень ПАГ повышался на 35,4 %, р = 0,03.

У алтай-кижи с эутиреоидным зобом уровень изученных белков не имел достоверных отличий по сравнению с данными контроля.

У славянского населения южного Кузбасса с ­эутиреоидным зобом установлено снижение уровня a 1 -антитрипсина по сравнению с практически здоровыми лицами на 23,1 % (р < 0,001). Выявлено повышение концентрации ПАГ у славян с эутиреоидным зобом по сравнению с данными контрольной группы на 28,5 % (р = 0,016). Повышение концентрации ЛФ при эутиреоидном зобе у славян на 31,6 % по сравнению с данными здоровых лиц носило характер тенденции, р = 0,064.

При гипотиреоидном нетоксическом зобе у теленгитов уровни МАГ, АТ, ГБ и ЛФ не имели статистических отличий с аналогичными данными пациентов при эутиреоидном зобе. Следует отметить повышение концентрации ПАГ до 0,019 ± 0,002 г/л у теленгитов с гипотиреоидным зобом по сравнению с пациентами высокогорного Алтая с эутиреоидным зобом (0,013 ± 0,001 г/л, р = 0,004). У алтай-кижи с гипотиреоидным зобом концентрации изученных белков не имели достоверных отличий от лиц с эутиреоидным зобом. У славянского населения с гипотиреоидным зобом выявлено повышение концентрации ГБ до 2,19 ± 0,09 г/л (р = 0,01) и снижение концентрации ПАГ до 0,013 ± 0,001 г/л (р < 0,001) по сравнению с жителями Кузбасса с признаками эутиреоидного нетоксического зоба.

При АИТ у теленгитов и алтай-кижи уровень изученных белков не имел достоверных отличий от значений у лиц с гипотиреоидным зобом, тогда как у славянского населения Кузбасса выявлено снижение уровня ЛФ до 0,87 ± 0,09 г/л по сравнению со славянами с гипотиреоидным нетоксическим зобом: 1,50 ± 0,13 г/л, р < 0,001.

Таким образом, у теленгитов выявлены повышенные концентрации белков острой фазы воспаления по сравнению со славянами, а у алтай-кижи установлены «промежуточные» значения. Особого внимания заслуживают изменения белков из семейства макроглобулинов в ­изучаемых этносах. У теленгитов высокогорного Алтая при эутиреоидном зобе имеют место снижение МАГ и повышение ПАГ, тогда как у славянского населения Кузбасса более выражено увеличение концентрации ПАГ.

Подобные изменения высокомолекулярных белков макроглобулинов характерны для больных при состояниях, требующих максимального напряжения организма, например при лимфомах, доброкачественных и злокачественных опухолевых заболеваниях. Выявленные данные могут свидетельствовать об адаптационных особенностях организма теленгитов для достижения гомеостаза, когда включаются резервные механизмы. Нативные макроглобулины способны связывать гидрофобными сайтами все известные цитокины, гормоны, антитела и ферменты. Для большей части биологически активных веществ макроглобулины являются либо единственными, либо основными транспортерами. При этом МАГ является основным представителем данного семейства белков, а ПАГ — резервным. МАГ может синтезироваться практически повсеместно, тогда как ПАГ происходит преимущественно из лейкоцитов. Индуктором биосинтеза МАГ являются эстрогены и факторы роста. Они запускают биосинтез основного стимулирующего фактора — интерлейкина-6 (ИЛ-6), который образует комплексы с макроглобулинами и через липопротеиновый рецепторный протеин достигает ядра клеток, где активирует гены — промоторы макроглобулинов. Ингибиторами биосинтеза макроглобулинов являются интерлейкин-1 b и ФНО- a . Так как роль макроглобулинов многообразна, для клинических целей более информативным является изучение реакции макроглобулинов на основе их комплексов с биологически активными молекулами (гормонами или цитокинами) и выявление соотношения концентраций данных белков.

У практически здоровых теленгитов были выявлены максимальные значения IgG по сравнению с алтай-кижи и славянами: теленгиты — 20,04 ± 1,06 г/л, алтай-кижи — 16,70 ± 0,90 г/л, славяне — 12,40 ± 0,88 г/л (р < 0,01). Доля IgG у теленгитов высокогорья составила 81 %, IgА — 11 % и Ig М — 8 %; у алтайцев низкогорья IgG составил 78 %, IgА — 14 % и IgМ — 8 %; и у славянского населения доля IgG составила 75 %, IgА — 16 % и IgМ — 9 %. У теленгитов при эутиреоидном зобе снижается концентрация иммуноглобулинов всех классов, тогда как при гипотиреоидном зобе установлено повышение концентрации иммуноглобулинов класса М. У славянского населения Кузбасса концентрация иммуноглобулинов повышалась уже при эутиреоидном зобе.

Вследствие особенностей параметров гуморального иммунитета у теленгитов было проанализировано количество специфических антител различной специфичности — антител иммуноглобулинов М (АТ IgM), характерных для первичного иммунного ответа, и антител иммуноглобулинов класса G (АТ IgG) вторичного иммунного ответа.

У практически здоровых теленгитов уровень АТ IgG был ниже, чем у теленгитов с эутиреоидным зобом, в 1,93 раза и в 2,33 раза ниже по сравнению с лицами с гипотиреоидным зобом. Концентрация антител к тиреоглобулину класса IgM у практически здоровых теленгитов была ниже в 1,7 раза, чем у лиц с гипотиреоидным нетоксическим зобом, и в 1,54 раза ниже по сравнению с теленгитами при эутиреоидном нетоксическом зобе. При гипотиреоидном зобе у теленгитов выявлено увеличение количества АТ IgG в 1,63 раза и АТ IgM в 1,47 раза по сравнению с алтай-кижи низкогорного Алтая. Проведен корреляционный анализ концентрации суммарных антител к тиреоглобулину, определяемых с помощью коммерческих тест-систем ЗАО «Алкор-БИО» и методикой в нашей модификации, основанной на определении антител к тиреоглобулину типов IgG и IgM у 59 представителей славянской национальности. При проведении корреляционного анализа установлена положительная связь между концентрацией АТ IgG и АТ IgM в группе здоровых лиц — коэффициент корреляции r = 0,55, р = 0,014, тогда как у лиц с гипотиреоидным зобом корреляция между концентрациями АТ IgG и АТ IgM не обнаружена. Установлена корреляционная зависимость между концентрацией суммарных АТ ТГ и антителами к ТПО (коэффициент корреляции r = 0,83, р < 0,001) и между АТ ТГ IgG и АТ ТПО (r = 0,74, р = 0,001). При сравнении уровней специфических антител установлено, что у практически здоровых теленгитов и алтай-кижи их значения сопоставимы, но у жителей низкогорного Алтая преобладают АТ IgM: 43 % у теленгитов и 36 % у алтай-кижи.

ИФН- g , ФНО- a и ИЛ-6 — эти цитокины оказывают многогранное влияние на различные этапы иммунного ответа: развитие воспалительного ответа, пролиферацию клеток-антителопродуцентов, синтез белков острой фазы воспаления и антителогенез. В то же время актуальным является определение роли белков-транспортеров для гормонов и интерлейкинов при патологии ЩЖ, поскольку имеются основания предполагать изменение данных взаимоотношений. Для выявления патогенетической, прогностической и диагностической роли цитокинов при аутоиммунной патологии ЩЖ было проведено комплексное исследование цитокинов, сывороточных белков и клеточного состава ЩЖ. Данный раздел был выполнен у славянского населения Кузбасса. Для исследования были выбраны контрастные группы пациентов по уровню функциональной активности ЩЖ — АИТ с эутиреозом и гипотиреозом и ДТЗ с тиреотоксикозом. Все больные обследованы до начала специфического лечения.

Было установлено, что при ДТЗ имеют место снижение ФНО- a , тенденция к увеличению уровня ИЛ-6 в сыворотке крови и умеренное, но достоверное увеличение концентрации МАГ. При АИТ выявлено увеличение значений всех изученных нами цитокинов в сыворотке крови при практически стабильном уровне МАГ. Данные результаты можно связать с антипротеазной и транспортной функцией МАГ. Макроглобулины участвуют в связывании цитокинов и регуляции их концентрации, поскольку при попадании в «ловушку» МАГ цитокины расщепляются иммобилизированными там протеиназами. Возможно, отсутствие повышения уровня МАГ позволяет поддерживать хроническое аутоиммунное воспаление при АИТ, что может быть связано с незначительным уровнем свободного тироксина и, вероятно, снижением основного обмена при имеющемся гипотиреозе. Данное положение косвенно подтверждается высоким уровнем специфических антител при АИТ. При ДТЗ увеличение МАГ может быть связано с его транспортной функцией для значительного количества свободного тироксина. При корреляционном анализе у лиц с ДТЗ выявлена положительная связь концентрации ФНО и ИФН и уровня ПАГ, коэффициент корреляции r = 0,48 и r = 0,53 (р < 0,003), а также отрицательная корреляционная связь концентраций МАГ и ПАГ — r = –0,36 (р < 0,004). У лиц с АИТ выявлена отрицательная корреляционная зависимость концентрации МАГ и свободного Т 4 — r = –0,72, р < 0,002, а также связь уровней ФНО и ПАГ — r = 0,68 (р < 0,003). Полученные данные необходимо учитывать при решении вопроса о применении иммуномодулирующих препаратов при лечении аутоиммунной патологии щитовидной железы. На основании анализа полученных данных рассчитан интегративный показатель с использованием значений МАГ и ИЛ-6:

ИАТ = ИЛ-6 / МАГ ´ ТТГ,

где ИАТ — индекс антителообразования, ед.; ИЛ-6 — содержание интерлейкина-6, пг/мл; МАГ — содержание a 2 -макроглобулина, г/л; ТТГ — содержание тиреотропного гормона, мМ е /мл. Предложенный расчетный показатель обладает высокой специфичностью при оценке интенсивности антителогенеза и выбора терапевтической тактики у пациентов с ДТЗ и АИТ, особенно у лиц с пограничными концентрациями ТТГ, когда полученные значения не указывают на явный гипотиреоз или тиреотоксикоз. У пациентов с АИТ медиана ИАТ составила 48,00 ед. с пределами колебаний от 10,0 до 115,0 ед. При диффузном токсическом зобе медиана ИАТ — 0,27 ед. с пределами колебаний от 0,13 до 0,38 ед. Построена кривая логистической регрессии для дифференцировки АИТ и ДТЗ с использованием индекса ИАТ и специфических антител к тиреопероксидазе. Площадь под кривой для ИАТ составляет 86,5 %, а для АТ ТПО — 69,7 %. Координатные линии имели следующие значения: при значении ИАТ 1,3 чувствительность составила 100 %, а специфичность 80 %; тогда как следующая координатная линия была уже равна 18,4 — чувствительность составила 91,7 %, а специфичность 83,3 %. Для АТ ТПО координатные линии выглядели следующим образом: при концентрации АТ ТПО 54,6 единицы чувствительность составила 100 %, но специфичность всего 10 %. Наиболее приемлемые значения чувствительности и специфичности были при концентрации АТ ТПО 321–336 единиц. При данных значениях чувствительность теста составила 62,5 %, а специфичность 60 %. Определены чувствительность и специфичность предложенного индекса по результатам обследования 71 пациента с аутоиммунной патологией ЩЖ и границей разделения ИАТ 7 единиц. Чувствительность ИАТ составила 93 %, а специфичность 80 %. Прогностичность положительного результата исследования составила 87 %, а отрицательного — 86 %.

Для определения информативности цитологических методов обследования лиц с ДНЗ и АИТ были проанализированы ROC-кривые прооперированных больных с подтвержденным исследованием гистологических препаратов диагнозом АИТ или ДНЗ. При анализе ROC-кривой установлена высокая информативность трех цитологических признаков: лимфоидной инфильтрации ЩЖ, количества клеток Гюртля и элементов аутолиза. Площадь кривой при АИТ для лимфоидных элементов составила 96,1 % (89,1–103,1 %), р = 0,000; для клеток Гюртля — 89,6 % (80,4–98,8 %), р < 0,001, для элементов аутолиза — 89,0 % (79,7–98,2 %), р < 0,001, и для полиморфизма фолликулярного эпителия площадь была равна 67,0 % (51,0–83,1 %), р = 0,048.

Рассчитана прогностическая ценность положительного и отрицательного результата цитологического исследования щитовидной железы у жителей Кузбасса. Данные расчета прогностичности цитологического метода исследования позволяют предполагать более высокую надежность оценки клеточного состава ЩЖ при отсутствии патологического состояния, чем для его идентификации.

Результаты диагностической эффективности и использование метода бинарной логистической регрессии позволили выделить наиболее информативные лабораторные параметры и рассчитать их пороговые значения для лиц с ДНЗ и АИТ. Информативные лабораторные тесты сгруппированы в виде прогностических алгоритмов для оценки периферического действия гормонов щитовидной железы, и определены пороговые интервалы значений лабораторных параметров для жителей различных районов региона.

При аутоиммунном тиреоидите у всех обследованных лиц является информативным определение специфических антител к тиреоглобулину и тиреопероксидазе щитовидной железы. У теленгитов высокогорного Алтая по данным логистической регрессии выявлена значимая роль определения концентрации МАГ, а у алтай-кижи низкогорного Алтая и жителей Кузбасса — ЛФ.

У всех обследованных изменяется концентрация общих иммуноглобулинов по сравнению с соответствующим контролем.

Для АИТ и ДТЗ значимость цитокинов и белков при анализе методом логистической регрессии была следующей: ИЛ-6 > ЛФ > ГБ > АТ > ФНО > ИФН. Для ДТЗ также в число наиболее информативных тестов вошли цитокины и белки со следующей последовательностью включения признаков в методе бинарной логистической регрессии: ФНО > ИФН > ИЛ-6 > АТ > ЛФ > ГБ. Таким образом, для аутоиммунной патологии ЩЖ (АИТ и ДТЗ) в число трех наиболее информативных параметров входит ИЛ-6. Для больных АИТ пороговое значение для ИЛ-6 составило 28,00 ± 1,72 пг/мл, а при ДТЗ концентрация ИЛ-6 — 20,60 ± 1,18 пг/мл (р < 0,001). ФНО у больных с АИТ имел пороговое значение 2,40 ± 0,27 пг/мл, а с ДТЗ — 1,20 ± 0,22 пг/мл (р < 0,032); ИФН при АИТ имел концентрацию 23,70 ± 4,73 пг/мл, а при ДТЗ — 16,90 ± 3,60 пг/мл (р < 0,001).

На основе полученных данных по количественному составу цитокинов, концентрации белков-макроглобулинов, острофазных белков и клеточного состава периферической крови и щитовидной железы для жителей юга Западной Сибири установлена возможная цепочка развития аутоагрессии при патологии ЩЖ. Утрата иммунологической толерантности для щитовидной железы возможна уже при эутиреоидном зобе. При увеличении количества ИЛ-6 и образовании быстрого (fast) МАГ инициируется синтез органоспецифических антител. Появляются изменения в иммунокомпетентных клетках периферической крови (моноцитах и лимфоцитах) и миграция их в щитовидную железу, в ЩЖ — морфологические признаки аутоиммунного процесса. В то же время в самой щитовидной железе могут вырабатываться биологически активные вещества, поддерживающие аутоиммунный процесс. На каждый этап могут оказывать влияние внешние и внутренние неблагоприятные факторы.

Выводы

1. У практически здоровых теленгитов Горного Алтая выявлено снижение концентрации общего и свободного тироксина в 1,78 раза по сравнению с алтай-кижи и в 1,75 раза по сравнению со славянским населением Кузбасса. При эутиреоидном зобе у теленгитов установлено увеличение концентрации общего трийодтиронина при неизменных значениях тироксина. Уровни гипофизарно-тиреоидных гормонов в сыворотке крови низкогорных жителей Алтая и славянского населения Кузбасса как у здоровых лиц, так и при эутиреоидном зобе между собой не имели отличий.

2. Практически здоровые теленгиты высокогорных районов имеют снижение параметров «железистого комплекса» по сравнению с практически здоровыми алтай-кижи и славянами. У теленгитов с эутиреоидным и гипотиреоидным зобом данная особенность приводит к развитию анемии у женского населения. У практически здоровых алтай-кижи и славян, а также у лиц с нетоксическим зобом не выявлено отличий в изученных параметрах феррокинетики.

3. Популяционной особенностью белкового состава сыворотки крови практически здоровых алтайцев является повышенная концентрация белков глобулиновой фракции, в большей степени выраженная у теленгитов. При нетоксическом зобе для всех групп населения диагностическое значение имеет определение концентрации сывороточного IgG. У коренных жителей Алтая при гипотиреоидном и эутиреоидном зобе уровень IgG снижается, а у славянского населения Кузбасса — повышается.

4. Диагностическое значение для теленгитов с эутиреоидным зобом имеет снижение уровня a 2 -макроглобулина на 25,6 % (р = 0,003) и повышение уровня ассоциированного с беременностью a 2 -гликопротеина на 35,4 % (р = 0,03) по сравнению с контрольной группой. Для славянского населения южного Кузбасса с эутиреоидным зобом диагностическое значение имеет снижение a 1 -антитрипсина на 23,1 % (р < 0,001) и повышение значений ассоциированного с беременностью a 2 -гликопротеина на 28,5 % (р = 0,016) по сравнению с контролем с последующим снижением его уровня при гипотиреоидном зобе.

5. При исходно повышенном уровне общих иммуноглобулинов основных классов развитие аутоиммунного тиреоидита у теленгитов связано с увеличением концентрации антител к тиреоглобулину класса IgG, тогда как при эутиреоидном зобе преобладают органоспецифические антитела класса IgМ.

6. При аутоиммунной патологии щитовидной железы диагностическое значение имеет определение цитокинов в сыворотке крови. При диффузном токсическом зобе снижается уровень ФНО- a по сравнению со здоровыми лицами. При аутоиммунном тиреоидите увеличивается концентрация ИФН- g и ИЛ-6. Диагностическое значение имеет интегративный индекс, разработанный с использованием ИЛ-6, a 2 -макроглобулина и концентрации ТТГ, позволяющий прогнозировать течение аутоиммунной патологии щитовидной железы с чувствительностью 93 % и специфичностью 80 %.

7. Чувствительность цитологического метода исследования у славянского населения южного Кузбасса для выявления АИТ составила 90 % и специфичность — 95 %; для больных с ДТЗ чувствительность цитологического исследования составила 67 %, а специфичность — 99 %.

8. Доказано, что при патологических состояниях щитовидной железы у разных этносов, проживающих на юге Западной Сибири в условиях дефицита йода, лабораторные показатели необходимы для оценки периферического действия гормонов щитовидной железы, критериев ее адаптации к дефициту йода и определения диагностической эффективности.