Международный эндокринологический журнал 5 (29) 2010

Актуальность

Синдром дефицита гормона роста (ДГР) у взрослых — хорошо выявляемое клиническое состояние, которое обусловливает аномалии в обмене веществ, структуре организма, физических и психосоциальных функциях (астенический синдром), улучшающиеся после заместительной терапии гормоном роста (ГР) [1, 2]. При этом особенности ДГР при аденомах гипофиза остаются малоизученной проблемой [10–15]. ДГР заметно отягощает течение заболевания и влияет как на качество, так и на продолжительность жизни у больных с аденомами гипофиза после проведения хирургической или лучевой терапии.

Ведение больных с развившимся гипопитуитаризмом, в том числе с первичным ДГР (при аденомах гипофиза) и со вторичным ДГР (после селективной гипофизэктомии или лучевой терапии), является актуальной проблемой нейроэндокринологии [3–10]. По данным шведских исследователей (2006), взрослые больные с ДГР имеют все признаки метаболического синдрома: абдоминальное ожирение, дислипидемию, инсулинорезистентность и артериальную гипертензию. Как подчеркивают другие авторы [17], сам по себе метаболический синдром повышает заболеваемость и смертность от кардиоваскулярных осложнений в этой группе больных.

Исследователи из Бирмингемского университета (Великобритания, 2001), анализируя литературные данные 4 ретроспективных исследований смертности больных с гипопитуитаризмом, указали на то, что показатель смертности колеблется от 1,20 до 2,17. На основании анализа 1014 (514 мужчин и 500 женщин) больных с ДГР за период с 1992 по 2000 гг. они пришли к выводу, что пациенты с гипопитуитаризмом имеют высокий показатель смертности чаще всего вследствие сосудистых или респираторных причин [18].

Многочисленные клинические и лабораторные исследования продемонстрировали, что снижение секреции ГР в организме взрослого человека приводит к целому ряду нарушений, которые остаются незамеченными и не имеют такой яркой клинической окраски, как, например, гиперсекреция ГР и развивающаяся вследствие этого акромегалия, и поэтому распознаются гораздо позже в виде различных последствий биологических эффектов ДГР [16–20].

Все вышесказанное послужило основанием для проведения данного исследования, целью которого явилось изучение клинико-диагностических аспектов ДГР и гипопитуитаризма при различных образованиях селлярной области до и после лечения.

Материал и методы исследования

За период с 2008 по 2009 гг. нами было обследовано 75 взрослых больных с ДГР, обусловленным различными образованиями селлярной области. Из них мужчин — 30 (42,6 %), женщин — 45 (57,3 %). Средний возраст мужчин составил 37,12 года, женщин — 38,15 года. Давность заболевания колебалась в пределах от 2 месяцев до 25 лет.

Консервативное лечение включало в себя терапию агонистами дофамина (каберголин 5 мг, бромокриптин) по схеме длительно.

Оперативное лечение было выполнено 29 (40,3 %) больным на базе отделения нейрохирургии РНЦЭМП (проф. К.Э. Махкамов с участием проф. М.П. Поуэлл, Великобритания), из них 2 — в НИИ им. Бурденко (г. Москва). При этом повторно 9 трансназальных гипофиз­эктомий (ТГЭ) — 4 больным. Всего выполнено 38 операций 29 больным. Из 38 операций ТГЭ была выполнена в 37 случаях, бифронтальная краниотомия с удалением опухоли — в одном наблюдении. Лучевую терапию получили 11 (14,6 %) больных, из них 8 больным проведена ТГЭ.

Методы исследования включали:

1) общеклинические (жалобы, анамнез, заполнение анкеты тематического больного, исследование эндокринного, неврологического статусов, антропометрия — рост, вес, объем талии (ОТ), объем бедер (ОТ), индекс массы тела (ИМТ)), оценка ДГР по опроснику;

2) инструментальные (периметрия на все цвета, глазное дно, острота зрения, электрокардиограмма, денситометрия, компьютерная томография/магнитно-резонансная томография (КТ/МРТ) турецкого седла и надпочечников, ультразвуковое исследование половых органов и др., внесение всех данных в базу данных компьютерной программы);

3) гормональные и биохимические исследования крови/мочи (гормон роста — ГР, инсулиноподобный фактор роста 1 — ИФР-1, лютеинизирующий гормон — ЛГ, фолликулостимулирующий гормон — ФСГ, тиреотропный гормон — ТТГ, адренокортикотропный гормон — АКТГ, пролактин, тестостерон, эстрадиол, прогестерон, кортизол, трийодтиронин (Т3), тироксин (Т4), нагрузочные пробы по показаниям (инсулин), биохимические исследования крови (липопротеины низкой плотности — ЛПНП, липопротеины высокой плотности — ЛПВП, холестерин, триглицериды, кальций и др.).

Результаты исследования и их обсуждение

Наши пациенты были распределены на 4 группы следующим образом:

1-я группа — 42 (56 %) больных с различными аденомами гипофиза, получивших консервативную терапию (бромокриптин, каберголин);

2-я группа — 21 (28 %) больной с различными аденомами гипофиза, подвергнутый ТГЭ;

3-я группа — 4 (5,3 %) больных с различными аденомами гипофиза, получивших лучевую терапию;

4-я группа — 8 (10,6 %) больных с различными аденомами гипофиза, получивших комбинированную терапию (ТГЭ + лучевая терапия).

В табл. 1 дано распределение больных по характеру образования селлярной области.

В зависимости от размеров аденомы гипофиза встречались следующие изменения гипофиза, выявленные на КТ/МРТ: микроаденомы (< 10 мм ) — 14 больных (18,6 %), мезоаденомы (11–20 мм) — 11 больных (14,6 %), макроаденомы (до 30 мм ) — 16 больных (21,3 %), гигантские (более 30 мм ) — 34 больных (45,3 %) (табл. 1).

Распределение больных по топографоанатомической классификации стороны роста аденомы гипофиза Б.А. Кадашева (2007) показало, что наиболее часто наблюдались аденомы гипофиза с эндосупраселлярным ростом (37,5 %):

1. Эндоселлярная:
а) микроаденома — 14 больных (18,6 %);
б) макроаденома — 6 больных (8 %).

2. Эндоэкстраселлярная:
а) эндосупраселлярная (с компрессией хиазмы) — 27 больных (36 %);
б) опухоли с инвазией структур черепа:
— с инфраселлярным ростом — 2 больных (2,6 %);
— с латероселлярным ростом — 3 больных (4 %);
— с антеселлярным ростом — 1 больной (1,3 %);
— с ретроселлярным ростом — 1 больной (1,3 %);
— с тотальным вариантом роста (инфра-, латеро-, анте-, ретро-) — 21 больной (28 %).

Изучение анамнестических данных показало, что среди факторов риска встречались такие, как черепно-мозговая травма — 6 больных (8 %), стресс — 2 (2,6 %), менингит — 1 (1,3 %), начало половой жизни — 1 (1,3 %), заместительная гормональная терапия — 2 больных (2,6 %), аборты — 1 больная (1,3 %). Большинство больных начало болезни ни с чем не связывали — 59 (78,6 %). В табл. 2 дано распределение больных по полу и возрасту.

Наиболее частые жалобы у больных с аденомами гипофиза: головные боли — 55 больных (73,3 %), снижение памяти/астенодепрессивный синдром — 29/29 (38,6 %), вторичная аменорея — 20 больных из 43 женщин (46,5 %), снижение зрения — 20 (26,6 %), битемпоральная гемианопсия — 20 (26,6 %), нарушения менструального цикла — 11 из 43 женщин (25,5 %).

Исследование качества жизни на основе опросника ДГР QoL-AGHDA 43 больных в 4 группах выявило, что во всех группах средний балл был выше нормы, — это указывает на снижение когнитивных функций. Наиболее высокий средний балл выявлен у больных 3-й группы (после лучевой терапии) по сравнению с нормативными данными. Эти данные представлены на рис. 1.

В табл. 3 представлена частота различных нейроэндокринных нарушений у обследованных больных. Было выявлено, что наиболее часто встречался гипопитуитаризм трехтропных гормонов (ГР, ЛГ, ФСГ) — 22 (29,3 %) больных, в то время как пангипопитуитаризм встречался у 6 (8,0 %). В послеоперационном периоде частота гипопитуитаризма возросла на 9 случаев, а пангипопитуитаризма — на 2. Кроме того, гипопитуитаризм четырехтропных гормонов (ГР, ЛГ, ФСГ, ТТГ) наблюдался у 3 (4 %). Частота изолированного ДГР в дооперационном периоде составила 20 случаев (26,6 %), а в послеоперационном возросла на 5 случаев. Среди наших больных наблюдались также пациенты с межуточно-гипофизарной недостаточностью — 5 больных (6,6 %). У 18 больных имел место вторичный гипогонадизм (24 %), у 16 — вторичный гипокортицизм (21,3 %), а у 14 — вторичный гипотиреоз (18,6 %).

Таким образом, исследование эндокринного статуса выявило разнообразие клинических проявлений нейроэндокринных нарушений у наших больных.

Изучение частоты ДГР по группам показало, что наиболее часто он наблюдался во 2-й группе: ДГР в 1-й группе — 39 из 42 больных (92,8 %), ДГР во 2-й группе — 21 больной (100 %), ДГР в 3-й группе — 3 из 4 больных (75 %) и ДГР в 4-й группе — 6 из 8 больных (75 %). Всего ДГР был выявлен в 69 наблюдениях из 75 (92 %) у больных с различными аденомами гипофиза. При этом частота первичного ДГР составила 20 случаев (26,6 %), а вторичного (ТГЭ, лучевая терапия) — 22 (29,3 %). В табл. 4 дано среднее значение гормонов по группам.

Всем больным с аденомами гипофиза рекомендуется исследование уровня ИФР-1 в плазме крови как основного маркера ДГР (рис. 2) и использование опросника для выявления ДГР с целью оценки общего состояния больного и динамики компенсации гипопитуитаризма в сравнении с данными гормонов (ГР, ИФР-1).

Выводы

1. По нашим данным, ДГР у взрослых больных с различными образованиями селлярной области был выявлен в 92 % случаев (69 больных из 75 обследованных), из них постоперационный ДГР в сочетании с дефицитом нескольких тропных гормонов развился у 16 из 29 оперированных больных (55,2 %), при этом изолированный — в 5 случаях (17,2 %).

2. Изучение частоты гипопитуитаризма у больных с аденомами гипофиза показало, что до лечения изолированный ДГР встречался у 20 больных (26,6 %), гипопитуитаризм двухтропных гормонов (ГР, ЛГ) — у 2 (2,6 %), гипопитуитаризм трехтропных гормонов (ГР, ЛГ, ФСГ) — у 22 (29,3 %), гипопитуитаризм четырехтропных гормонов (ГР, ЛГ, ФСГ, ТТГ) — у 2 (2,6 %), пангипопитуитаризм — у 6 (8,0 %), межуточно-гипофизарная недостаточность (пангипопитуитаризм + несахарный диабет) — у 5 больных (6,6 %).

3. Постоперационный изолированный ДГР развился у 5 из 29 больных (17,2 %) 2-й и 4-й групп, постоперационный гипопитуитаризм — у 9 (31 %) больных 2-й и 4-й групп, пост-операционный пангипопитуитаризм — у 2 (6,8 %) больных 2-й и 4-й групп, постоперационный несахарный диабет — у 3 (10,3 %) больных 2-й и 4-й групп.

4. Больным с аденомами гипофиза, подвергнутым ТГЭ или лучевой терапии, рекомендовано мониторирование уровней всех тропных и периферических гормонов гипофиза как в раннем (сразу после операции, через 1 и 3 мес.), так и в позднем постоперационном периодах (через 6, 9, 12, 18 и 24 мес.).