Международный эндокринологический журнал 5 (29) 2010

Актуальность

Известно, что у женщин заболевания щитовидной железы (ЩЖ) встречаются в 10–17 раз чаще, чем у мужчин, как правило, развиваются в репродуктивном возрасте и при отсутствии адекватного лечения могут приводить к тяжелым осложнениям [1]. Нарушения функции ЩЖ могут стать причиной преждевременного или позднего полового созревания, нарушений менструального цикла (МЦ), ановуляции, бесплодия, невынашивания беременности, патологии плода и новорожденного [2–4].

Тиреотоксикоз — клинический синдром, обусловленный избытком тиреоидных гормонов в организме. Основная причина тиреотоксикоза в регионах с легким и умеренным дефицитом йода — диффузный токсический зоб (ДТЗ, болезнь Грейвса), распространенность которого в общей популяции составляет около 0,1–0,3 %.

Репродуктивная и менструальная функция у пациенток с ДТЗ изучена недостаточно. Принято считать, что при тиреотоксикозе снижение фертильности происходит в меньшей степени, чем при гипотиреозе, а частота нарушений менструального цикла у женщин с гиперфункцией ЩЖ несколько преувеличена, однако однозначных данных по этому вопросу не существует. Частота нарушений менструального цикла у больных с тиреотоксикозом в 2,5 раза выше, чем в общей популяции женщин репродуктивного возраста, и составляет, по данным разных авторов, 21,5–60 %. Наиболее типичны гипоменорея, полименорея, возможна олигоменорея, реже наблюдают ациклические маточные кровотечения. У больных с гиперфункцией ЩЖ описаны и случаи аменореи.

Авторы [3, 5] отметили, что первое место по структуре нарушений у пациенток с тиреотоксикозом занимала гипоменорея (52 %), второе — полименорея (32,5 %), третье — олигоменорея (11 %), четвертое — увеличение объема менструальной кровопотери по типу гиперменореи (4,5 %). Частота нарушений менструального цикла при первичном гипотиреозе в 3 раза выше, чем в общей популяции женщин репродуктивного возраста, и составляет, по данным разных исследователей, 23,4–70 %. Возможны олигоменорея, гиперменорея, меноррагия, стойкая аменорея [2]. Следует учитывать, что бесплодие на фоне патологии ЩЖ наблюдают и при регулярном менструальном цикле из-за недостаточности лютеиновой фазы или ановуляции.

D. Linos и соавт. [1, 6], проанализировав смертность и заболеваемость, сопряженные с разными видами лечения, заключили, что именно хирургическая операция должна быть главным методом лечения всех форм тиреотоксикоза, включая ДТЗ. Прогнозируемым благоприятным результатом оперативного лечения токсического зоба следует считать стойкий гипотиреоз, который достигается практически полным удалением ЩЖ.

Значительная предрасположенность тиреоидной патологии в большинстве стран мира, высокие показатели заболеваемости в популяции репродуктивного возраста и преобладание женщин в структуре заболевших объясняют интерес исследователей к изучению особенностей менструального цикла и репродуктивной функции у пациенток с заболеваниями ЩЖ.

В связи с этим перед нами была поставлена следующая цель исследования: оценка репродуктивной функции у женщин после тотальной тиреоидэктомии (ТТ) по поводу диффузного токсического зоба.

Методы и материалы исследования

Обработан архивный материал и отобраны женщины репродуктивного возраста (17–40 лет), перенесшие ТТ по поводу ДТЗ (n = 180) за период с 2000 по 2008 гг. на базе отделения эндокринной хирургии в клинике РСНПМЦЭ и проживающие в РУз. Обратились к нам и обследованы только 62 женщины. Часть женщин не смогли приехать на обследование по различным причинам, часть пациенток не удалось найти в связи с переменой места жительства. Все женщины разделены на 2 группы: в 1-ю группу (n = 24) вошли пациентки, получавшие после операции комбинированную терапию тироксином (Т4) и трийодтиронином (Т3) в индивидуально подобранной дозе; во 2-ю (n = 38) — монотерапию тироксином в индивидуально подобранной дозе. Третью группу (контроль) составили 15 здоровых женщин.

Репродуктивный статус оценивался совместно с гинекологами. При проведении комплексного обследования больных учитывались анамнестические данные: возраст, сопутствующие экстрагенитальные и гинекологические заболевания.

Радиоиммунные методы исследования — уровни тироксина, трийодтиронина, тиреотропного гормона (ТТГ) гипофиза, эстрадиола, прогестерона, пролактина, лютеинизирующего гормона, фолликулостимулирующего гормона определялись с использованием коммерческих наборов фирмы Immunotech (Чехия) на базе РСНПМЦЭ МЗ РУз. Концентрацию половых гормонов определяли на 5–6-е сутки менструального цикла.

Ультразвуковое исследование проведено с помощью ультразвукового сканера Fukuda У-2000 (Япония), снабженного линейным датчиком 5,0 МГц.

Статистическую обработку результатов проводили с помощью компьютерной программы Microsoft Excel с использованием критерия Стьюдента.

Результаты исследования и их обсуждение

Возраст менархе у трех групп женщин достоверно не отличался: в первой группе он составил 13,1 ± 0,2 года, во второй — 13,3 ± 0,3 года, в третьей — 12,3 ± 0,2 года.

У 64,5 % (n = 40) обследованных женщин тиреоидный статус был в состоянии компенсации, у 35,5 % (n = 22) — декомпенсации. В первой группе у 70,8 % (n = 17) пациенток послеоперационный гипотиреоз был компенсирован, а у 29,2 % (n = 7) — декомпенсирован. Во второй группе у 61,1 % (n = 22) женщин тиреоидный статус был компенсирован, у 38,9 % (n = 14) женщин — декомпенсирован. Из них 38,5 % женщин получали комбинированную терапию препаратами тироксина и трийодтиронина, 58,1% — только тироксина.

Клиническая картина гипотиреоза у женщин второй группы была более выражена, чем у пациенток первой группы: такие симптомы, как увеличение языка, запоры, сонливость, ухудшение памяти, встречались в 3–4 раза чаще, чем во второй группе, а такие, как грубый голос, заторможенность, в первой группе вообще не встречались.

При гинекологическом осмотре обнаружено, что 9,6 % женщин болеют двухсторонним аднекситом, 6,4 % — хроническим эндометритом, 4,8 % — кандидозным кольпитом, 3,2 % — миомой матки. Анемия I степени встречалась у 12,9 % обследованных, II степени — у 22,6 %, III степени — у 3,2 %.

Анализ менструального цикла показал, что нормальный цикл наблюдался у 35,4 % пациенток, опсоменорея — у 16,1 %, вторичная аменорея — у 13 %, гиперменорея — у 11,3 %, полименорея — у 8 %, альгоменорея — у 14,6 %. После операции цикл нормализовался у 79 % женщин, опсоменорея и вторичная аменорея не наблюдались. Гиперменорея диагностирована у 4,8 % пациенток, полименорея — у 3,2 %, альгоменорея — у 6,5 %. Таким образом, нарушения менструального цикла, выявленные до операции, т.е. во время тиреотоксикоза, в послеоперационный период уменьшились в 2–3 раза. Нормальные показатели МЦ были выше среди женщин, принимавших комбинированную терапию, а нарушения МЦ, такие как гиперменорея, полименорея и альгоменорея, преобладали во второй группе женщин, принимавших монотерапию. У 75 % женщин тип МЦ был нормопонирующим, у 16 % — постпонирующим, а у 8 % — антипонирующим.

В трех группах соотношение типов МЦ особо не отличается от нормальных показателей, встречаемых в общей популяции.

Оценка тиреоидного статуса по показателям тиреоидных гормонов и ТТГ в сыворотке крови показала, что показатели Т4 и ТТГ у пациенток второй группы были достоверно ниже по отношению к контролю, что указывает на недостаточную компенсацию гипотиреоза. Остальные показатели тиреоидного статуса находились в пределах нормы (табл. 1).

Оценка репродуктивной функции по данным половых гормонов показала, что во всех группах они находились в пределах нормы и не отличались от данных контрольной группы. После тотальной тиреоидэктомии по поводу ДТЗ забеременели и благополучно родили 32 % женщин.

Выводы

1. Женщины фертильного возраста — 38,7 %, перенесшие тотальную тиреоидэктомию по поводу ДТЗ, получали комбинированную заместительную гормональную терапию (тироксин + трийодтиронин), а 58,1 % — монотерапию (препараты левотироксина); 3,2 % не принимали каких-либо препаратов. У 64,5 % женщин гипотиреоз был компенсирован, а у 35,5 % — декомпенсирован.

2. Нарушения менструального цикла, наблюдавшиеся до тотальной тиреоидэктомии, уменьшаются в 2–3 раза после операции, такая картина наблюдается после компенсации гипотиреоза у женщин.

3. Нарушения менструального цикла у обследованных женщин в группе комбинированной терапии наблюдались в среднем у 12,5 %, а в группе монотерапии — в среднем у 21,1 %.

4. Уровень тиреоидных гормонов в сыворотке крови в обеих группах находится в пределах нормы, но концентрация ТТГ в группе монотерапии была достоверно повышенной до 4,65 ± 0,90 мМЕ/л, что говорит о недостаточной компенсации гипотиреоза.

Комбинированная терапия (препараты тироксина + три-йодтиронина) эффективно компенсирует послеоперационный гипотиреоз и благоприятно воздействует на репродуктивную функцию.