Международный эндокринологический журнал 5 (29) 2010

Введение

Трансплантация почки заняла прочное место в клинической практике как оптимальный метод лечения больных с терминальной стадией почечной недостаточности [1]. Внедрение полиорганного донорства, использование противоишемических препаратов и расширение спектра иммуносупрессивной терапии, хирургических методик способствовали улучшению результатов. Однако, несмотря на применение новых прогрессивных медикаментозных, технических и иных средств, по данным многоцентровых исследований, сосудистые и урологические осложнения после трансплантации почки отмечаются у 2–12 % реципиентов [2].

Несмотря на существенное улучшение результатов лечения на протяжении последних полутора десятилетий, урологические осложнения все еще продолжают оставаться причиной досадных потерь трансплантатов, а порой и смерти пациентов после трансплантации почки (Н.А. Лопаткин, 2004). При трансплантации почки используется в основном два вида реконструкции мочевых путей: первый — анастомоз донорского мочеточника и мочевой пузырь реципиента и второй — пиелоуретероанастомоз. Все методики восстановления мочевого тракта при трансплантации почки довольно разнообразны, однако существуют и общие принципы реконструкции. В настоящее время преобладают экстравезикальные уретероцистоанастомозы, которые отличаются только способом формирования антирефлюксного механизма. Их общие преимущества — это достаточная герметичность, резистентность к возможной полиурии, относительная простота выполнения, отсутствие необходимости в длительном дренировании мочевых путей. Нередким осложнением этих методов реконструкции мочевых путей после трансплантации почки является некроз донорского мочеточника. Хирургическая техника постоянно совершенствуется, и риск развития таких осложнений снижается. Более часто развивается периуретеральный фиброз, сопровождающийся стенозом мочеточника и формированием гидронефроза трансплантата. Эти осложнения вызваны особенностями микроциркуляции мочеточника и мало зависят от хирургической техники. Особенности кровоснабжения и иннервации нативного мочеточника делают его использование для реконструкции мочевых путей при трансплантации почки наиболее рациональным всегда, когда это возможно, учитывая основное заболевание и анатомические особенности реципиента.

Другим осложнением трансплантации почки, ухудшающим ее функцию в отдаленном периоде, является стеноз артерии пересаженного органа, клиническая значимость которого маскируется дисфункцией трансплантата вследствие острого или хронического отторжения. Встречаемость стеноза артерии почечного аллотрансплантата варьирует от 1 до 12 % [3].

Пациенты с диабетической нефропатией составляют до 30 % диализной популяции. Диабетическая нефропатия в настоящее время является ведущей причиной высокой инвалидизации и смертности больных сахарным диабетом (СД). Частота развития диабетической нефропатии колеблется от 40 до 50 % у больных СД 1-го типа. Согласно данным мультицентровых исследований (F. Bandello, 1991, Diabetes control and complication trial Research Group, 1993), применение экзогенного инсулина в лечении СД 1-го типа у большинства пациентов позволяет избежать острых метаболических нарушений, но не предотвращает развитие вторичных осложнений. При неэффективности инсулинотерапии с труднокорригируемой гликемией, а также при развитии осложнения методом выбора является трансплантация поджелудочной железы. Аллотрансплантация поджелудочной железы — единственный в настоящее время метод, позволяющий стойко стабилизировать уровень гликемии у больных СД 1-го типа и таким образом предотвратить прогрессирование осложнений. После комбинированной трансплантации поджелудочной железы и почки в течение первого года полная инсулинонезависимость сохраняется у 94 % больных; через 5 лет инсулинонезависимость сохраняется у 81 % оперированных больных. После трансплантации улучшается качество жизни больных: не требуется введения экзогенного инсулина, отсутствуют ограничения в диете, наиболее выраженные положительные изменения наблюдаются в течении развившихся до операции осложнений диабета, что проявляется не только задержкой их прогрессирования, но и регрессированием клинических симптомов (F. Bandello, 1991). Восстановление функциональной активности почек в большей степени и на более длительный срок наблюдается после комбинированной трансплантации поджелудочной железы и почки, чем после трансплантации только почки (S.O. Bohman, 1987, I. Otsu, 1992). До последнего времени в России не было успешных случаев такой комбинированной трансплантации.

Спорным остается вопрос о расположении трансплантата у детей младшего возраста. Большинство авторов предпочитают располагать почечный трансплантат у детей младшего возраста интраабдоминально [4]. Но при расположении трансплантата интраабдоминально увеличивается частота сосудистых тромбозов почечного трансплантата.

Таким образом, на сегодняшний день нет единой концепции в хирургической тактике, необходимой для улучшения результатов трансплантации почки.

Цель исследования: разработать хирургические и тактические способы, позволяющие улучшить результаты трансплантации почки и поджелудочной железы с использованием доказательной базы и современных методов диагностики.

Клиническая характеристика больных и методы исследования

Обобщен опыт 257 трансплантаций почки, выполненных в РНЦХ им акад. Б.В. Петровского РАМН за период с 2000 по сентябрь 2008 г . Основной причиной, приведшей к хронической почечной недостаточности (ХПН) у пациентов, перенесших трансплантацию почки, является хронический гломерулонефрит (47,5 % пациентов). Возраст пациентов в этой группе был от 1,5 до 70,5 года (в среднем 31,5 ± 17 лет). Другой наиболее часто встречающейся причиной ХПН была обструктивная нефропатия, в которую вошли такие заболевания, как рефлюкс-нефропатия, клапан задней уретры, пузырно-мочеточниковый рефлюкс. Обструктивная уропатия встретилась у 44 (17,1 %) пациентов. Из этих 44 пациентов 28 пациентов были дети до 16 лет. Гипоплазия почек наблюдалась у 32 (12,5 %) пациентов, большинство из них (28 пациентов) — дети. Четвертым по частоте заболеванием, приводящим к терминальной ХПН, является диабетическая нефропатия. В этой группе пациентов средний возраст составил 36,7 ± 8,1 года. Двоим из них была выполнена только трансплантация почки, остальным 15 пациентам была выполнена сочетанная трансплантация почки и поджелудочной железы.

Из 257 пациентов взрослых было 168, их возраст колебался от 16 до 70,6 года (в среднем 34,3 ± 12,9 года). Дети (89 пациентов) были оперированы в возрасте от 8 месяцев до 15,9 года (в среднем 9,1 ± 4,6 года). Возраст доноров колебался от 18 до 68 (в среднем 38,4 ± 10) лет. Без заместительной терапии был оперирован 31 (12,1 %) пациент. Остальные 226 (87,9 %) пациентов до операции находились на одном из видов диализа (у 201 (88,9 %) до операции программный гемодиализ, а у 25 (11,1 %) пациентов перитонеальный диализ) от 3 дней до 220 месяцев (в среднем 643,4 ± 717,3 дня).

При трансплантациях почки от умершего человека (n = 122) основной причиной смерти доноров была черепно-мозговая травма (78,7 %), сосудистые причины смерти доноров были в 16,4 % случаев. От живого родственного донора трансплантация почки была выполнена 135 (52,6 %) пациентам.

Срок консервации почечного трансплантата колебался от 48 мин до 32 часов (в среднем 533,6 ± 520,4 мин), при этом при трупных трансплантациях срок консервации варьировал от 210 до 1920 мин (в среднем 999,5 ± 392,3), а при родственных трансплантациях — от 48 до 360 мин (в среднем 112,6 ± 45,6 мин).

Для оценки целесообразности билатеральной нефр­эктомии при трансплантации почки пациенты разделены на 2 группы: 1-я группа с односторонней нефрэктомией (71 (27,6 %) пациент) и 2-я группа с билатеральной нефрэктомией (186 (72,4 %) пациентов). Для получения большей достоверности из анализа исключены пациенты с отсроченной функцией и нефункционирующими трансплантатами. Результаты анализировались у 64 пациентов 1-й группы (односторонняя нефрэктомия) и у 179 пациентов 2-й группы (билатеральная нефрэктомия).

Для оценки эффективности использования трансплантатов с множественными артериями сравнены 2 группы пациентов: с 1 артериальным анастомозом (198 (77 %) пациентов) и 2 и более артериальными анастомозами (59 (23 %) пациентов).

С целью оценки вертикальной краниально-каудальной инверсии трансплантата мы сравнили группу пациентов с обычным расположением трансплантата (143 (55,6 %) пациента) и группу больных, у которых трансплантат располагали с вертикальной краниально-каудальной инверсией, то есть мочеточником кверху (114 (44,4 %) пациентов).

Стеноз артерии трансплантата диагностирован при цветном картировании трансплантата и в последующем подтвержден на компьютерной томографии с контрастированием в 2 (1,4 %) случаях в группе пациентов, у которых формирование артериального анастомоза выполнялось по общепринятой методике. В группе пациентов с вертикальным краниально-каудальным расположением трансплантата клинически значимых стенозов не было.

Сравнение двух групп пациентов проводилось по трем периодам (до месяца, от месяца до года и более года) исходя из тех соображений, что в течение 1 месяца после трансплантации на гемодинамике в трансплантате может сказаться погрешность при формировании артериальных анастомозов. В сроки до 1 года формируются стенозы, в первую очередь мелких анастомозов. Через год стеноз артерии уже сформировался и помимо него появляются признаки трансплантационной нефропатии.

В некоторых клиниках предпочитают использовать собственный мочеточник реципиента, соединяя его с лоханкой трансплантата, предварительно удалив нативную почку на стороне трансплантации. Мы в своей практике использовали различные виды реконструкции мочевыводящих путей: пиелоуретероанастомоз в 187 (72,8 %) случаях, уретеро-уретероанастомоз — в 18 (7 %) случаях, уретеро-цистоанастомоз — в 41 (16 %) случае и множественное отведение мочи в 11 (4,3 %) случаях. После 257 трансплантаций почки урологические осложнения развились у 18 (7 %) пациентов в раннем послеоперационном периоде и у 9 (3,5 %) пациентов — в отдаленном. С целью определения преимущества того или иного вида анастомоза проанализированы 199 биопсий. Пациенты разделены на две группы, в одну группу вошли пациенты, у которых для реконструкции мочевых путей использовался нативный мочеточник, в другую — донорский.

Группа реципиентов, где использовался нативный мочеточник, состояла из 72 человек (44 мужчины, 28 женщин). Трансплантация почки была выполнена в период с марта 1998 года по апрель 2004 года. Срок наблюдения за пациентами на момент биопсии колебался от 3 до 1400 дней (329 ± 333). Всего рассмотрено 155 биопсий.

Контрольная группа реципиентов включала в себя 33 пациента (17 мужчин, 16 женщин). Трансплантации выполнялись с 1984 по 2002 год. Продолжительность наблюдения на момент выполнения биопсии составляла от 43 до 7229 дней (1811 ± 1373). Всего рассмотрено 44 биопсии.

Результаты исследования и их обсуждение

Билатеральная нефрэктомия. Классический вариант пересадки почки был разработан и впервые применен в клинике французским хирургом Ren й Kuss в начале 1950-х годов, и этот вариант используется практически во всех трансплантационных центрах. Заключается он в имплантации почечного трансплантата в подвздошную ямку, при этом почечную артерию анастомозируют с внутренней подвздошной артерией «конец в конец», почечную вену анастомозируют с наружной подвздошной веной «конец в бок». Расположение трансплантата должно быть таким, чтобы мочеточник располагался кпереди от сосудов. Мочеточник трансплантированной почки имплантируют в стенку мочевого пузыря одним из способов с антирефлюксной защитой.

С 2004 года при трансплантации почки мы стали выполнять билатеральную нефрэктомию из тех соображений, что практически у всех больных до трансплантации имеется артериальная гипертензия, которая усугубляется приемом стероидов и кальциневриновых ингибиторов. Кроме того, у больных с терминальной стадией ХПН при сохранном диурезе имеется протеинурия, которая будет сохраняться и после трансплантации, что затруднит своевременную диагностику дисфункции трансплантата.

Бинефрэктомия во время трансплантации почки увеличивает продолжительность операции, но зато позволяет снизить креатинин крови, повысить скорость клубочковой фильтрации и использовать суточную протеинурию как критерий функции трансплантированной почки, при этом исключая влияние на эти показатели нативных почек. Кроме того, бинефрэктомия позволяет уменьшить артериальную гипертензию, которую на фоне приема достаточных доз кальциневриновых ингибиторов трудно скорригировать.

Многоартериальные анастомозы при трансплантации почки. В условиях дефицита донорских органов многие трансплантационные центры стали использовать почки с множественными артериями.

Чаще всего артерия трансплантата анастомозировалась с внутренней подвздошной артерией (73,9 % случаев). Реже для артериальной реконструкции использовались общая подвздошная и наружная подвздошная артерии 5,1 и 7,4 % соответственно. С аортой артерии трансплантатов анастомозировались в 16 (6,2 %) случаях. Остальные варианты артериальной реконструкции выполнялись в единичных случаях, что было связано с анатомическими особенностями.

В сроки до 1 года после операции достоверные различия получены при сравнении по креатинину крови, протеинурии и показателям артериального давления. Креатинин крови ниже в группе с множеством артериальных анастомозов, чем в группе с одним анастомозом. Достоверно меньшая протеинурия в группе пациентов, которым при трансплантации формировался один артериальный анастомоз, в среднем составила 382,3 ± 585,4 мг/сут.

В сроки более года после трансплантации креатинин крови в группе с множеством артериальных анастомозов достоверно ниже, чем в контрольной группе с одним анастомозом. В группе пациентов, у которых трансплантация выполнялась с множеством артериальных анастомозов, скорость клубочковой фильтрации (СКФ) достоверно выше, чем в контрольной группе.

Таким образом, полученные результаты при сравнении двух групп пациентов говорят о том, что формирование множества артериальных анастомозов не ухудшает функцию трансплантата.

Для подтверждения вышесказанного и оценки влияния количества артерий трансплантата на его васкуляризацию эти же две группы были сравнены между собой по данным ультразвуковых характеристик с изучением внутрипочечной гемодинамики на разных уровнях сосудов трансплантата в те же периоды после трансплантации.

Толщина почки и коркового слоя достоверно больше в течение первого месяца после трансплантации в исследуемой группе пациентов, у которых трансплантация выполнялась с формированием множества анастомозов. В сроке после операции от 1 месяца до 1 года, наоборот, достоверно большая толщина почки и коркового слоя отмечена в группе пациентов с одним анастомозом. Через год после операции нет достоверной разницы в толщине почки, при этом толщина коркового слоя больше в контрольной группе пациентов.

При анализе спектральных характеристик внутрипочечной гемодинамики статистическая достоверность в течение первого месяца после операции получена при сравнении систолической линейной скорости кровотока на всех исследуемых уровнях почечного аллотрансплантата, а на почечной артерии еще и в диастолу. Линейная сокрость в исследуемой группе меньше в систолу на всех уровнях, но на почечной артерии скорость кровотока меньше и в диастолу.

В сроки после операции от 1 месяца до 1 года статистически достоверные различия получены лишь при сравнении спектральных характеристик кровотоков на уровне междолевых и дуговых артерий почечного аллотрансплантата. На всех исследуемых уровнях артерий трансплантата отмечается одна и та же картина: линейные скорости кровотоков в систолу и диастолу выше в группе пациентов, которым формировался один артериальный анастомоз, а индексы резистивности больше в той группе, в которой пациентам формировалось множество артериальных анастомозов.

Через год после трансплантации при сравнении этих же характеристик кровотоков в трансплантате достоверной разницы между двумя группами не отмечено.

Таким образом, трансплантация почки с множественными артериями, при условии технически правильного формирования межартериальных анастомозов, не повышает риск развития стенозов артерий трансплантатов в отдаленном периоде после операции. Множественные артерии трансплантата должны быть использованы для реваскуляризации трансплантата по одному из методов, предпочтительно в условиях продолжающейся холодовой ишемии.

Вертикальная краниально-каудальная инверсия трансплантата

Традиционное формирование анастомозов и расположение трансплантата могут привести к деформированию сосудов с последующим нарушением гемодинамики почечного аллотрансплантата.

Известно, что естественные изгибы внутренней подвздошной и почечной артерий плохо сочетаются — почечная артерия образует дугу, открытую в краниальном направлении. Дуга внутренней подвздошной артерии повторяет изгиб внутренней стенки таза и открыта в вентральном направлении. Мы в своей практике донорский орган располагаем не традиционно, а в вертикально-инверсном положении. При подобном расположении донорской почки не происходит образования перекрутов или перегибов сосудов, поскольку естественные изгибы артерии трансплантата и внутренней подвздошной артерии реципиента образуют плавную S-образную дугу, анастомоз при этом располагается на прямом участке.

В связи с тем, что CNI оказывают существенное влияние на тонус сосудов, анализ проводился раздельно для пациентов, принимающих и не принимающих кальциневриновые ингибиторы.

При классическом расположении почечного трансплантата у пациентов, принимающих CNI, достоверно больше креатинин крови в течение первого месяца после операции (1,68 ± 1,1 мг%). В группе пациентов с краниально-каудальной инверсией трансплантатов СКФ в течение первого месяца после трансплантации в среднем была 78,8 ± 37,8 мл/мин, что несколько выше, чем в контрольной группе. Артериальное давление статистически достоверно ниже в группе пациентов, у которых трансплантат был расположен в краниально-каудальном положении.

В сроки от месяца до года после трансплантации уровень креатинина крови и СКФ не отличается. Протеинурия достоверно выше в исследуемой группе пациентов. Достоверно ниже систолическое артериальное давление в исследуемой группе пациентов.

В сроки более года после трансплантации практически все сравниваемые показатели функции почки статистически недостоверны. Только систолическое давление в исследуемой группе пациентов достоверно ниже, чем в контрольной группе.

В сроки от 1 месяца до 1 года после трансплантации почки креатинин крови в группе пациентов с расположением трансплантата с инверсией в среднем составил 1,4 ± 0,9 мг%, в контрольной группе — 1,8 ± 0,7 мг%. Скорость клубочковой фильтрации в исследуемой группе практически вдвое выше. Артериальное давление также достоверно ниже в исследуемой группе на фоне приема достоверно меньшего количества гипотензивных препаратов.

В сроки более 1 года после операции СКФ в исследуемой группе достоверно ниже, чем в контрольной (71,4 ± 34,7 мл/мин и 76,5 ± 28,0 мл/мин соответственно). В то же время в этой же исследуемой группе достоверно вдвое меньше протеинурия. Достоверно выше артериальное давление в группе пациентов с вертикальной краниально-каудальной инверсией.

При анализе этих двух групп пациентов отмечено, что функционирование трансплантата, который располагался с вертикальной краниально-каудальной инверсией, не только не хуже, а по некоторым показателям и лучше, чем при обычном его расположении.

В ранние сроки после операции толщина почки и коркового слоя достоверно больше в группе пациентов, у которых трансплантат расположен классически. По почечной артерии трансплантата в исследуемой группе в среднем достоверно выше линейная скорость кровотока как в систолу, так и в диастолу. При сравнении средней скорости кровотока и резистивного индекса различия между группами недостоверны. По междолевым артериям трансплантата достоверные различия получены лишь по резистивному индексу, который оказался несколько лучше в группе пациентов, у которых трансплантат располагали с краниально-каудальной инверсией. По дуговым артериям трансплантата достоверно лучший индекс резистивности был в группе пациентов с краниально-каудальной инверсией трансплантата. Время акселерации достоверно выше в группе с классическим расположением трансплантата. Различия по остальным показателям на дуговых артериях недостоверны.

В сроки до 1 года после трансплантации достоверные различия получены лишь по нескольким показателям. Достоверно меньше толщина почки в исследуемой группе. На почечной артерии меньше резистивный индекс и время акселерации. На остальных уровнях достоверные различия так же только по времени акселерации, которое достоверно меньше в исследуемой группе на дуговых и междолевых артериях.

В сроки более года после трансплантации на уровне междолевых артерий трансплантата достоверны различия только по времени акселерации, которое меньше в контрольной группе. А на дуговых артериях меньше резистивный индекс и больше время акселерации в исследуемой группе.

В сроки до года после трансплантации отмечается достоверно большая толщина почки и коркового слоя трансплантата в исследуемой группе, чем в контрольной. По почечным артериям линейная скорость кровотока у пациентов исследуемой группы меньше как в систолу, так и в диастолу, достоверная разница только по диастолической скорости кровотока. Достоверных различий по остальным показателям не получено.

На более дистальных междолевых артериях практически по всем параметрам различия достоверны. Отмечены более высокие скорости и меньший индекс резистивности в группе пациентов с краниально-каудальным расположением трансплантатов, чем в контрольной группе.

В поздние сроки после операции (более года) остается достоверно большая толщина почки в исследуемой группе, но при этом меньшая толщина коркового слоя, чем в контрольной. На магистральных артериях трансплантата по скоростям достоверных различий не получено. Но достоверно лучше оказалось время акселерации в исследуемой группе.

На междолевых и дуговых артериях так же каких-то значимых достоверных различий не получено ни по одному из показателей.

Таким образом, использование вертикальной краниально-каудальной инверсии почечного трансплантата достоверно не нарушает внутриорганного кровообращения и улучшает функцию трансплантата в отдаленные сроки после трансплантации почки как в условиях приема CNI, так и без этих препаратов. Использование вертикальной краниально-каудальной инверсии позволяет снизить частоту развития стеноза артериального анастомоза в отдаленном периоде после трансплантации почки.

Восстановление мочевыводящих путей при трансплантации почки

С целью восстановления мочевыводящего тракта при трансплантации почки мы стремимся к использованию нативных мочеточников у всех пациентов, исходное заболевание которых не являлось следствием заболевания мочеточников.

В 187 (72,8 %) случаях нами использовался пиелоуретероанастомоз. 39 (15,2 %) пациентам, у которых основным заболеванием, приведшим к хронической почечной недостаточности, было заболевание мочеточника, не позволяющее использовать нативный мочеточник, выполнялся изолированный уретероцистоанастомоз с антирефлюксным механизмом по Шумакову — Мебелю. Уретеро-уретероанастомоз применялся в 18 (7 %) случаях. В остальных 11 (4,3 %) случаях использовалось множественное отведение мочи по различным причинам:

— удвоение мочеточника со стороны трансплантата;
— маленькие дети, которым трансплантация выполняется до того времени, как они начинают ходить;
— камни, которые не могут быть удалены при трансплантации и, следовательно, могут вызвать окклюзию мочеточника.

К ранним мы относили такие осложнения, которые потребовали повторных операций до выписки пациента (7 %). Из всех ранних осложнений чаще всего встречалась несостоятельность анастомоза. Несостоятельность пиелоуретероанастомоза развилась через 5,6 ± 7,7 суток после операции. В 9 из 10 случаев причиной несостоятельности была обтурация мочевыводящих путей сгустком крови. И лишь в одном случае на 6-е сутки после трансплантации произошла дислокация трансплантата с перекрутом мочеточника, что создало препятствие свободному току мочи. Во всех этих случаях видимых дефектов анастомоза не было. Шести пациентам выполнена резекция пиелоуретероанастомоза с последующей интубацией мочеточника, у остальных 4 пациентов операция ограничилась только интубацией мочеточника.

В 6 случаях в раннем послеоперационном периоде развился некроз мочеточника, из них у 5 пациентов после формирования пиелоуретероанастомоза и у 1 — после уретеро-уретероанастомоза. Причина развития этого осложнения связана с особенностями кровоснабжения мочеточника и излишней его мобилизацией. У 5 пациентов повторная операция заключалась в резекции анастомоза и формировании нового пиелоуретероанастомоза. Операция заканчивалась во всех случаях интубацией мочеточника. В одном случае нативный мочеточник был замещен туннелизированным лоскутом мочевого пузыря (операция Боари).

У 2 пациентов в первые сутки после трансплантации отмечено кровотечение с тампонадой мочевыводящей системы.

Таким образом, в первые сутки после пересадки почки из трансплантата нередко поступает моча с примесью крови, слизи и т.д., которые могут вызвать обтурацию мочеточника. В этом случае негерметичный однорядный пиелоуретероанастомоз срабатывает как предохранительный клапан — моча поступает в забрюшинное пространство и оттекает по страховочному дренажу.

Среди поздних урологических осложнений в группе наших пациентов встречаются только гидронефрозы трансплантатов. Гидронефроз трансплантата, потребовавший хирургического вмешательства, как было сказано выше, развился у 9 (3,5 %) из 257 пациентов. Показанием к операции послужили рост креатинина и увеличение размеров чашечно-лоханочной системы трансплантата. Реконструктивные операции были выполнены через 375,2 ± 272,1 суток.

В 2,7 % случаев гидронефроз трансплантата развился в группе больных, которым был сформирован пиелоуретероанастомоз. Из этих 5 пациентов у 2 причиной развития гидронефроза был периуретеральный фиброз, подтвержденный спиральной компьютерной томографией (СКТ) с контрастированием. Развитие периуретерального фиброза обусловлено интраоперационной травматизацией окружающих мочеточник тканей. В остальных 3 случаях причиной гидронефроза в этой группе был стеноз пиелоуретероанастомоза.

Из 41 пациента, которым формировался анастомоз донорского мочеточника с мочевым пузырем, 3 (7,3 %) пациента в отдаленном периоде после операции оперированы повторно по поводу гидронефроза.

Таким образом, частота поздних урологических осложнений при использовании донорского мочеточника в 2 раза выше, чем при использовании нативного.

Всего было выполнено 10 оперативных вмешательств 9 пациентам по поводу гидронефроза трансплантата (одной пациентке выполнено 2 вмешательства). Троим был сформирован новый анастомоз. Еще троим пациентам была выполнена операция Боари. В двух случаях выполнена пластика анастомоза. В одном случае установлен стент и в одном — проведена операция Грегуара.

Для изучения влияния способа восстановления мочевых путей на отдаленный результат трансплантации почки были выделены две группы пациентов, которым при трансплантации для отведения мочи от трансплантата использовали донорский мочеточник и нативный мочеточник. Для большей достоверности две эти группы были адаптированы по срокам выполнения биопсий после трансплантации почки и морфологическому диагнозу. Также исключены из анализа пациенты с острым отторжением и трансплантационной нефропатией более 2-й степени.

С целью выявления различий в микроанатомии почечного трансплантата при использовании донорского и нативного мочеточников были измерены и сопоставлены следующие параметры: продольный (вдоль сосудистой ножки) и поперечный диаметры клубочков, наружный (между базальными мембранами) диаметр проксимальных канальцев.

Такие параметры, как время после трансплантации, уровень креатинина крови, значения морфологических индексов, так же как и сами морфологические заключения, были идентичными в сравниваемых группах.

В группе пациентов, где был применен анастомоз нативного мочеточника, внешний диаметр проксимальных канальцев был существенно меньше и составил в среднем 39,3 ± 7,1 мкм, а в группе с донорским мочеточником — 46,1 ± 11,8 мкм (р < 0,05). Поскольку ни острое отторжение, ни хроническая нефропатия не могут быть ответственны за такое различие вследствие принципа формирования групп, можно заключить, что увеличение диаметра канальцев произошло вследствие затрудненного оттока мочи от трансплантатов, где был применен анастомоз донорского мочеточника и мочевого пузыря реципиента. Можно также заключить, что прогрессирование этих изменений приведет к гидронефротической трансформации трансплантата.

Одним из существенных морфологических проявлений хронической трансплантационной нефропатии (ХТН) является атрофия канальцев вследствие затруднения оттока мочи от пересаженной почки.

Существенным аргументом в пользу использования нативных мочеточников реципиента является возможность выявить патологию донорских мочевых путей, что особенно актуально при трансплантации почки от трупных доноров.

Трансплантация почки у детей

При пересадке почки у детей любого возраста трансплантат располагали в забрюшинном пространстве, обязательно выполняли билатеральную нефрэктомию. Для реваскуляризации почечного трансплантата используют сосуды соответствующего диаметра. Выбор сосудов для анастомозирования с сосудами трансплантата зависит от диаметра сосудов ребенка. При выполнении трансплантации почки ребенку грудного возраста, когда предполагается использовать нижнюю полую вену и аорту для реваскуляризации трансплантата, трансплантат располагают в забрюшинном пространстве справа, чтобы создать беспрепятственный отток крови от трансплантата. При отсутствии патологии со стороны нативных мочеточников операция завершается выполнением пиелоуретероанастомоза.

Из 257 трансплантаций почки, выполненных с 2000 по 2008 год, 89 было выполнено детям, возраст которых колебался от 7 месяцев до 16 лет. Детей младше 5 лет на момент выполнения аллотрансплантации почки было 21,3 %.

Особенностью трансплантации почки детям младшего и грудного возраста является маленький диаметр сосудов и резкое несоответствие диаметру сосудов трансплантата.

Чаще всего для артериальной реконструкции использовалась внутренняя подвздошная артерия (58,4 %). Несколько реже артерия трансплантата анастомозировалась с аортой, которая была использована в 18,0 % случаев. При этом возраст детей составлял в среднем 3,5 ± 2,7 года.

С общей подвздошной артерией реципиента артерия трансплантата анастомозировалась в 10,1 % случаев. В остальных 12 случаях при множественных артериях трансплантата использовалась комбинация артерий реципиента.

Для создания свободного венозного оттока крови от трансплантата также используются сосуды различного диаметра.

В 58,4 % случаев вена трансплантата анастомозировалась с наружной подвздошной веной. В 23,6 % случаев для оттока крови от трансплантата использовалась нижняя полая вена. Возраст детей в этих случаях в среднем составил 4,5 ± 3,7 года. В 13,5 % случаев для анастомозирования вены трансплантата использовалась общая подвздошная вена. В 3 случаях для венозного оттока использовалась комбинация вен. И еще в 1 (1,1 %) случае вена трансплантата анастомозировалась с нативной почечной веной в связи с облитерацией подвздошных и нижней полой вены до уровня почечных вен. Таким образом, чем меньше возраст ребенка, тем с более проксимальными сосудами приходится формировать сосудистые анастомозы.

Восстановление мочевого тракта при трансплантации почки у детей также имеет свои особенности. Так, если трансплантация почки выполняется в том возрасте, когда дети еще не ходят, мы стремимся к комбинированному оттоку мочи, когда формируется несколько анастомозов.

Комбинированный отток мочи от трансплантата был использован в 8 (9 %) случаях. Из них только в 2 (2,2 %) случаях двойное дренирование выполнено по причине наличия конкрементов в трансплантате или подозрения на них. У остальных 6 детей причиной такого дренирования был маленький возраст, который колебался от 11 месяцев до 3,6 года (1,8 ± 1,1 года). После операции умер один ребенок, послеоперационная летальность составила 1,1 %. Первично-нефункционирующими были трансплантаты у 2 детей. Из 89 детей у 11 (12,4 %) развились осложнения.

Наиболее частым осложнением после операции была несостоятельность пиелоуретероанастомоза, которая развилась у 2 (2,2 %) детей. Причиной несостоятельности анастомоза у одного ребенка была обтурация мочеточника сгустком крови, что привело к поступлению мочи через швы. У другого ребенка причиной несостоятельности был некроз участка мочеточника. У 2 (2,2 %) пациенток на следующий день после трансплантации диагностирован тромбоз общей подвздошной вены. В 2 случаях у пациентов в первые сутки после трансплантации отмечено кровотечение с тампонадой мочевыводящей системы. Повторная операция заключалась в удалении сгустков и интубации мочеточника в одном случае и удалении сгустков из мочевого пузыря с последующей цистостомией в другом.

В отдаленном послеоперационном периоде осложнения развились у 4 (4,5 %) детей. В 3 (3,4 %) случаях осложнения представлены гидронефрозом трансплантата. В одном случае у пациентки в течение года диагностирован стеноз артерии трансплантата, потребовавший хирургической коррекции через 10 месяцев после операции.

В отдаленном посттрансплантационном периоде 9 больных умерли в сроки от 26 до 575 дней (в среднем 250,4 ± 231 день), общая летальность составила 10,1 %.

Таким образом, 1-летняя актуарная выживаемость реципиентов с функционирующими почечными аллотрансплантатами составляет 93,2 %. Через 2 года после трансплантации актуарная выживаемость реципиентов составила уже 89,5 %. И через 3 года выживаемость детей составила 89,5 %.

Потери почечных трансплантатов в сроки от 0 до 2012 (в среднем 872,3 ± 846,3) дней отмечены у 7 (7,9 %) детей. У 2 детей трансплантаты были первично-нефункционирующими по причине тромбоза подвздошной вены. У 2 других к потере трансплантата привело острое отторжение на фоне отказа от приема иммуносупрессивных препаратов. У остальных троих детей потери трансплантатов были на фоне развития, по-видимому, хронической трансплантационной нефропатии.

Выживаемость трансплантатов через 1 год после трансплантации почки составила 89,9 %, двухлетняя выживаемость — 86,3 %, а через 3 года после операции выживаемость трансплантатов составила уже 83,1 %. Таким образом, аллотрансплантация почки у детей, страдающих терминальной стадией ХПН, является эффективным методом лечения данной патологии, о чем свидетельствует трехлетняя 89,5% актуарная выживаемость реципиентов и 83,1% актуарная выживаемость почечных аллотрансплантатов.

Сочетанная трансплантация поджелудочной железы и почки

Сочетанная трансплантация поджелудочной железы и почки является оптимальным способом лечения сахарного диабета, осложненного диабетической нефропатией в стадии терминальной ХПН.

Из 15 оперированных пациентов первичная функция обоих трансплантатов была у 12 (80 %). У 3 (20 %) пациентов была отсроченная функция почечного трансплантата. У одного пациента после операции была отсроченная функция трансплантата поджелудочной железы, потребовавшая проведения в/в инфузии простого инсулина в течение 5 суток.

В ближайшем послеоперационном периоде необходим мониторинг следующих лабораторных показателей: глюкозы крови, альфа- и панкреатической амилазы, креатинина, скорости клубочковой фильтрации и суточной протеинурии.

После операции уровень сахара в крови и креатинина снижается и достигает нормы к 10-м суткам. По мере восстановления функции почечного аллотрансплантата отмечается увеличение скорости клубочковой фильтрации. Пик панкреатической и альфа-амилазы приходится на 1-е сутки, их снижение происходит к 7-м суткам. Полное восстановление функций почечного трансплантата и трансплантата поджелудочной железы приходится к 14-м суткам.

Другим важным методом, с помощью которого осуществляется динамический контроль за развитием патологического процесса в трансплантатах поджелудочной железы и почки, является ультразвуковое допплеровское картирование, при котором мониторируются следующие показатели трансплантата поджелудочной железы: размеры, линейные скорости кровотока и индекс резистивности по верхнебрыжеечной и селезеночной артериям трансплантата, а также скорость кровотока по воротной и селезеночной вене трансплантата. Со стороны почечного трансплантата мониторируются: толщина почки, толщина коркового слоя почки, линейные скорости кровотока и индекс резистивности на артерии трансплантата, междолевых и дуговых артериях.

Изменение ультразвуковых характеристик почечного трансплантата в течение первых 2 недель после операции не отличалось от таковых при изолированной трансплантации почки и заключалось в нарастании толщины почки к концу первой недели после трансплантации и пропорциональным ростом индексов резистивности на всех уровнях, что трактуется нами как проявление реперфузионной травмы.

При сочетанной трансплантации поджелудочной железы и почки основное внимание уделяется панкреатопротективным мероприятиям начиная с интраоперационного периода. Они включают в себя: снижение ферментативной активности и внешнесекреторной функции поджелудочной железы; борьбу с ферментной токсемией и водно-электролитными нарушениями. С этой целью используются следующие методы: голод, постоянное зондирование желудка, применение Н2-блокаторов, введение сандостатина и ингибиторов протеолитических ферментов.

Иммуносупрессия проводится по стандартной трехкомпонентной схеме, включающей стероиды, CNI и микофенолаты. В качестве индукции иммуносупрессивной терапии используется АТГ-фрезениус либо кэмпас (алемтузумаб).

После 15 сочетанных трансплантаций поджелудочной железы и почки умерли 4 пациента (летальность — 26,7 %). За тот же период летальность в листе ожидания составила 27 %. Осложнения развились у 5 (33,3 %) пациентов.

Все осложнения связаны с панкреонекрозом трансплантата поджелудочной железы. Чаще всего это был панкреатогенный перитонит, который развился у 2 (13,4 %) пациентов после операции. У 2 (13,4 %) пациенток диагностирован тромбоз воротной вены трансплантата поджелудочной железы. У одного больного после операции — внутрибрюшное кровотечение из трансплантата поджелудочной железы. У этого же пациента была выполнена санационная релапаротомия по поводу панкреатогенного перитонита. У другого пациента после операции сформировался панкреатический свищ. Через 6 мес. ему выполнена корпорокаудальная резекция, приведшая к рецидиву диабета. И в последующем выполнена изолированная трансплантация панкреатодуоденального комплекса с благоприятным исходом. Еще одной пациентке трансплантат поджелудочной железы удален через 2 часа после его реперфузии по причине развития тяжелого реперфузионного геморрагического панкреатита. И последняя пациентка оперирована по поводу абсцесса дугласова пространства.

Главной причиной развития панкреонекроза трансплантата поджелудочной железы помимо ее непосредственной интраоперационной травмы является реперфузионное повреждение трансплантата поджелудочной железы.

Из 15 пациентов, которым была выполнена сочетанная трансплантация панкреатодуоденального комплекса и почки, у 10 (60 %) в отдаленном периоде после операции отмечается удовлетворительная функция трансплантатов как поджелудочной железы, так и почки.

Срок наблюдения за этими пациентами составил в среднем 226,5 ± 226,1 дня, от 1 месяца до 1253 дней (примерно 3,5 года). За время наблюдения уровень сахара крови варьировал от 3,8 до 7,7 ммоль/л, что в среднем составило 5,2 ± 0,77 ммоль/л. Средние значения показателей функции пересаженных поджелудочной железы и почки остаются в пределах нормы. У 2 пациентов после операции развилось отторжение обоих органов, проявляющееся в первую очередь повышением амилазы крови и только потом увеличением креатинина и протеинурии. У одной пациентки оно развилось на фоне отмены преднизолона на 30-е сутки и купировалось пульстерапией и рециклом стероидов, а у второго пациента — на 143-и сутки на фоне трехкомпонентной иммуносупрессии, купировалось увеличением дозы циклоспорина. У всех пациентов уровень гликозилированного гемоглобина оставался в пределах нормы и составил в среднем 5,6 ± 0,6 %.

Все ультразвуковые показатели размеров обоих трансплантатов (и поджелудочной железы, и почки), а также их спектральные характеристики кровотоков в пределах нормы.

Таким образом, трансплантация почки больным СД является достаточно сложной проблемой. Сочетанная трансплантация панкреатодуоденального комплекса и почки на сегодняшний день является наиболее радикальным методом лечения хронической почечной недостаточности в исходе СД 1-го типа. Эта операция характеризуется сложным послеоперационным периодом и чревата серьезными осложнениями, развивающимися не только в результате травматического воздействия на трансплантат поджелудочной железы во время операции как у донора, так и у реципиента, но и в результате реперфузионного повреждения трансплантата поджелудочной железы.

Выводы

1. Бинефрэктомия во время трансплантации почки позволяет снизить креатинин крови, повысить скорость клубочковой фильтрации и использовать суточную протеинурию как критерий функции трансплантированной почки, исключая влияние на этот показатель нативных почек. Кроме того, бинефрэктомия позволяет уменьшить артериальную гипертензию, которую порой на фоне приема достаточных доз кальциневриновых ингибиторов и стероидов трудно скорригировать.

2. Трансплантация почки с множественными артериями, при условии технически правильного формирования межартериальных анастомозов, не повышает риск развития стенозов артерий трансплантатов в отдаленном периоде после операции. Множественные артерии трансплантата должны быть использованы для реваскуляризации трансплантата по одному из методов, предпочтительно в условиях продолжающейся холодовой ишемии.

3. Вертикальная краниально-каудальная инверсия почечного трансплантата достоверно не нарушает внутриорганного кровообращения и улучшает функцию трансплантата в отдаленные сроки после трансплантации почки как в условиях приема циклоспорина или прографа, так и без этих препаратов. Использование вертикальной краниально-каудальной инверсии позволяет снизить частоту формирования стеноза артериального анастомоза в отдаленном периоде после трансплантации почки.

4. Аллотрансплантация почки с экстраперитонеальным расположением трансплантатов, которое возможно у детей любого возраста, является эффективным методом лечения хронической почечной недостаточности, о чем свидетельствует трехлетняя 89,5% актуарная выживаемость реципиентов и 83,1% актуарная выживаемость почечных аллотрансплантатов, а также удовлетворительное качество жизни в отдаленные сроки после трансплантации почки.

5. Сочетанная трансплантация панкреато-дуоденального комплекса и почки является радикальным методом лечения хронической почечной недостаточности в исходе сахарного диабета 1-го типа. Эта операция характеризуется сложным послеоперационным периодом и чревата серьезными осложнениями, развивающимися не только в результате травматического воздействия на трансплантат поджелудочной железы во время операции как у донора, так и у реципиента, но и в результате реперфузионного повреждения трансплантата поджелудочной железы.