Международный эндокринологический журнал 6 (30) 2010

Щорічно 14 листопада в усьому світі проходить Всесвітній день діабету. Ця пам’ятна дата була запроваджена в 1991 році зусиллями Всесвітньої організації охорони здоров’я та Міжнародної діабетичної федерації на честь дня народження Фредеріка Бантинга, Нобелівського лауреата, який у жовтні 1921 року вперше запропонував використання інсуліну для лікування хворих на цукровий діабет (ЦД). Черговий раз цей день нагадує нам про складну епідеміологічну ситуацію в Україні й спонукає звернути увагу на сучасний стан проблеми.

Під час селекторної наради в жовтні 2010 року Міністр охорони здоров’я України Зіновій Митник зазначив, що проблема ЦД дамокловим мечем звисає над українським пацієнтом. За даними офіційної статистики, станом на початок 2010 року загальна кількість хворих на ЦД становить 1 183 011 осіб, у тому числі 7666 дітей віком до 18 років. Загальна кількість хворих на ЦД 1-го та 2-го типу, які приймають препарати інсуліну, становить 185 978 осіб (15,7 %), у тому числі 7 546 дітей віком до 18 років (98,4 %).

З кожним роком держава збільшує видатки на закупівлю препаратів інсуліну, а проблемні питання не знімаються з порядку денного. Загальна вартість Державної цільової програми «Цукровий діабет» на 2009–2013 роки, затверджена постановою Кабінету Міністрів України, становить 2 458 690,6 тис. гривень, у тому числі 408 007,8 тис. гривень на 2010 рік. Керівник МОЗ України підкреслив: «Шановні, не думайте, що кишеня держави безмежна. Вона не буде працювати на нашу з вами некомпетентність, тому що ці питання піднімаються не лише сьогодні, вони піднімаються з року в рік. Вкотре хочу нагадати, що амбулаторно — поліклінічний етап надання медичної допомоги хворим на ЦД визначено пріоритетним».

А що маємо в реальній практиці? Ось що засвідчив аналіз амбулаторних карт із вивченням тактики лікування хворих на ЦД 2-го типу, які перебували під диспансерним спостереженням упродовж принаймні одного року (регіон практично не має значення) і не отримували інсулінотерапії. Реєстрували вік хворих, тривалість ЦД 2-го типу, діагноз (ЦД 2-го типу, ускладнення, супутня патологія), призначені обстеження, рекомендації з приводу медикаментозної (вид препарату і його доза) і немедикаментозної терапії ЦД, результати обстежень. За даними амбулаторних карт, поширеність ускладнень при ЦД 2-го типу становила: діабетична полінейропатія — у 53,4 %, діабетична ретинопатія — у 37,2 %, діабетична нефропатія — у 8,5 %. У 45,5 % хворих діагностовано поєднання двох і більше ускладнень. Крім того, у 69,7 % пацієнтів із ЦД 2-го типу спостерігалася ішемічна хвороба серця, у 3,4 % — інфаркт міокарда в анамнезі, у 71,3 % — артеріальна гіпертонія (АГ), у 3,1 % — інсульт в анамнезі.

Вимоги клінічних протоколів із надання допомоги хворим на ЦД 2-го типу (МОЗ України, 2009) лікарями-ендокринологами часто не виконуються. Так, рівень глікозильованого гемоглобіну (HbA1c) визначено лише у 5,8 % хворих, пацієнтам не видаються направлення для встановлення мікроальбумінурії. Відвідують школи навчання для хворих на ЦД не більше 15 % осіб. В амбулаторних картах повністю відсутні рекомендації про фізичні навантаження та інформація про огляд в кабінетах діабетичної стопи.

Рекомендації щодо застосування препаратів, що нормалізують рівень ліпідів крові, були зроблені лише у 6,5 % випадків, хоча підвищений рівень холестерину в крові був виявлений у 13,3 % хворих. Всім хворим на АГ були призначені антигіпертензивні препарати, однак у кожного п’ятого з них не були досягнуті цільові значення АТ. При цьому корекція такої терапії не проводилася.

Аналіз пероральної цукрознижувальної терапії виявив, що 66,3 % хворих отримували монотерапію, 33,7 % — комбіноване лікування. При монотерапії у більшості випадків призначали препарати з групи сульфонілсечовини (53,4 %), іншим хворим призначали метформін.

Рівень глікемії натще відповідав критеріям компенсації ЦД у 16,5 % хворих, критеріям субкомпенсації — у 50,3 %, декомпенсації — у 33,2 %. При комбінованій цукрознижувальній терапії адекватний контроль рівня глікемії на тлі лікування спостерігався у 41,6 % хворих. У 50,2 % випадків ЦД перебував у стані субкомпенсації, у 8,2 % випадків — декомпенсації.

Як бачимо, контроль за ефективністю лікування хворих на ЦД 2-го типу в амбулаторно-поліклінічній мережі явно недостатній. Виявлений низький відсоток хворих з компенсованим ЦД 2-го типу вказує на несвоєчасну корекцію ­цукрознижувальної терапії.

Звідси і високий відсоток хронічних ускладнень у цих пацієнтів, яким можна запобігти. Моніторинг забезпечення хворих на ЦД та хід виконання Державної цільової програми «Цукровий діабет» у регіонах свідчать, що питання надання медичної допомоги хворим на ЦД не є пріоритетними для багатьох місцевих органів виконавчої влади та органів місцевого самоврядування. Аналіз прийнятих регіональних програм свідчить, що місцеві органи влади не усвідомлюють масштабності та наслідків, у тому числі соціальних та економічних, цього захворювання, як для окремо взятої адміністративної території, так і в цілому для держави. Так, у переважній більшості місцевих програм передбачені лише цільові видатки на препарати інсуліну.

Останні роки ми багато говоримо про функціонування реєстру хворих на ЦД. На сьогодні в Україні фактично функціонує 2 реєстри: перший — реєстр дорослих хворих на ЦД на базі ДУ «Інститут ендокринології та обміну речовин ім. В.П. Комісаренка НАМНУ»; другий — реєстр дітей віком до 18 років на базі Національної дитячої спеціалізованої лікарні «ОХМАТДИТ». Основою цих реєстрів є різні за структурою та наповненням інформаційні бази. Окрім того, у деяких регіонах — Вінницькій, Дніпропетровській та інших областях – створюються власні реєстри. Однак інформація з цих реєстрів далеко не завжди узгоджується із даними Центру медичної статистики МОЗ України, про що свідчать суттєві розбіжності як за загальною кількістю хворих на ЦД, так і за кількістю хворих, які приймають препарати інсуліну, що негативно впливає на фінансово-економічне обгрунтування видатків на забезпечення цих хворих лікарськими засобами та виробами медичного призначення.

Результати моніторингу надання медичної допомоги хворим свідчать про відсутність у регіонах належного контролю за компенсацією ЦД, що пов’язано із дефіцитом та нераціональним використанням наявного медичного обладнання, закупленого за рахунок коштів державного та місцевих бюджетів, для вимірювання HbA1c та мікроальбумінурії.

Отже, питання надання медичної допомоги хворим на ЦД є на сьогодні проблематичним, що потребує певних дій в першу чергу на місцях.

З найкращими побажаннями, головний редактор
професор Володимир Паньків