Международный эндокринологический журнал 6 (30) 2010

Предлагаем вашему вниманию главу из книги Л.Я. Рожинской «Системный остеопороз: Практическое руководство»

Пристальное внимание, которое вызывает остеопороз сегодня, прежде всего связано с социально-экономическими последствиями переломов, являющихся закономерным исходом прогрессивного снижения плотности костной ткани как одной из главных составляющих прочности кости. Именно такие «хрупкие» переломы, и прежде всего переломы проксимального отдела бедра, позвоночника, дистального отдела предплечья, представляют собой проблему как для органов здравоохранения и социального обеспечения, так и для общества в целом.
В современной медицине интерес к остеопорозу очень высок. Широкая распространенность, тяжесть исходов остеопороза — переломов костей дают основание включить его в число наиболее значимых болезней. Переломы костей, связанные с минимальной травмой, являются не только специфическими проявлениями остеопоротического процесса, но и определяют физические, моральные и экономические потери больного и общества в целом.
Остеопороз и связанные с ним переломы ведут к росту показателей заболеваемости, инвалидности, снижают качество жизни и приводят к увеличению смертности. Переломы позвоночника и запястья приносят не меньше неприятных проблем в повседневной жизни, чем переломы шейки бедра. Стоимость ухода за такими больными существенна, и поэтому он требует значительных расходов здравоохранения. В развитых и развивающихся странах проблема остеопороза становится более серьезной, чем проблема старения.

Общеизвестно, что снижение минеральной плотности костной ткани — предиктор переломов, поэтому увеличение минеральной плотности костной ткани должно предупреждать возникновение переломов. Многочисленные исследования убедительно доказали, что костная масса является главным детерминантом механических свойств костной ткани и определяет 75–80 % ее прочности.

В настоящее время активно развивается ультразвуковая денситометрия, и в недалеком будущем этот метод займет одну из ведущих позиций в диагностике остеопороза. В отличие от таких методов, как количественная компьютерная томография, дихроматическая рентгеновская абсорбциометрия и др., измеряющих минеральную костную массу и минеральную плотность костной ткани, ультразвуковая денситометрия производит оценку состояния костной ткани по совершенно иным показателям, а именно по скорости прохождения ультразвуковой волны через кость.

Для того чтобы взять под контроль остеопороз в XXI веке, необходимо научиться измерять и оценивать не только минеральную плотность костной ткани, но и все остальные определяющие развитие и исход заболевания факторы. Это и определяет основное направление развития диагностики остеопороза в будущем. Очень важным этапом остается раннее выявление и целенаправленное активное лечение остеопороза у пациентов с эндокринной патологией.

3.2. Остеопатии эндокринного генеза

3.2.1. Стероидный остеопороз

Стероидный остеопороз возникает в результате воздействия на костную ткань избыточного количества глюкокортикоидов (ГК). При экзогенном гиперкортицизме (в результате терапевтического применения ГК) остеопороз развивается у 20–40 % больных и зависит от длительности применения, доз ГК и возраста, в котором проводится лечение. При эндогенном гиперкортицизме (синдром или болезнь Иценко — Кушинга) остеопороз выявляют у 50–95 % больных. При обследовании 259 больных с эндогенным гиперкортицизмом в Эндокринологическом научном центре РАМН остеопороз был обнаружен у 91 % обследованных, переломы тел позвонков или ребер — у 58 % [25].

Для стероидного остеопороза прежде всего характерно поражение костей осевого скелета — тел позвонков, ребер, костей таза и свода черепа, развитие асептического некроза головки бедренной кости. Последний чаще встречается при экзогенном гиперкортицизме. Для стероидного повреждения скелета в детском возрасте типична задержка линейного роста.

Патогенез стероидного остеопороза эндогенного генеза сходен с таковым экзогенного генеза (при приеме глюкокортикостероидов). Центральное звено в нем занимает нарушение превращения витамина D в D-гормон (кальцитриол) в почках в результате прямого угнетения ГК активности 1-альфа-гидроксилазы, а также прямое подавляющее действие ГК на остеобластическую функцию: замедление созревания клеток предшественников остеобластов, ингибирование стимулирующего эффекта простагландинов и ростовых факторов и усиление ингибирующего действия ПТГ на зрелые остеобласты [154, 205]. В данной ситуации назначение предшественника D-гормона альфакальцидола в среднетерапевтических дозах является патогенетически обоснованным. С другой стороны, избыток ГК оказывает непрямое стимулирующее влияние на костную резорбцию. Они замедляют абсорбцию кальция в кишечнике, воздействуя на клетки слизистой оболочки, уменьшают реабсорбцию кальция в почках, приводят к отрицательному балансу кальция в организме и транзиторной гипокальциемии, что, в свою очередь, стимулирует секрецию ПТГ и усиливает резорбцию костной ткани [154, 205].

3.2.2. Остеопороз при нарушениях функции щитовидной железы

3.2.2.1. Остеопороз при гипертиреозе

Спектр клинических проявлений в случае избытка тиреоидных гормонов достаточно широк и охватывает как случаи эндогенного гипертиреоза (диффузный токсический зоб, узловой токсический зоб, токсическая аденома щитовидной железы), так и ятрогенные формы (прием тиреоидных гормонов при гипотиреозе, узловом зобе, аутоиммунном тиреоидите, прием супрессивных доз тироксина после удаления карциномы щитовидной железы). Новые чувствительные методы исследования тиреоидной функции (высокоинформативный метод определения тиреотропного гормона) и современные методы мониторинга костной массы и метаболизма костной ткани (костная денситометрия, новые биохимические маркеры костного обмена) позволили выявить тесную связь между костной массой, риском возникновения переломов костей и длительным избытком тиреоидных гормонов в организме. Гипертиреоз ведет к повышению костного обмена за счет увеличения количества остеокластов и резорбционных поверхностей, а также нарушения соотношения резорбционных и костеобразующих пространств [128]. Увеличение резорбции костной ткани, вероятно, является причиной гиперкальциемии, которая встречается почти у 50 % больных тиреотоксикозом, в то время как уровни ПТГ и D-гормона (кальцитриол, 1,25(ОН)2D3) снижены и уменьшена кишечная абсорбция кальция [143]. Гипертиреоз обусловливает усиление остеобластической функции, что выражается в увеличении в крови содержания остеокальцина и повышении активности щелочной фосфатазы (ЩФ). Однако усиление костеобразования при этом не компенсирует резкого повышения костной резорбции. В результате уменьшается костная масса и МПКТ в проксимальных отделах бедренной кости и позвоночнике (особенно у женщин) [128]. Следует заметить, что при избытке тиреоидных гормонов наиболее подвержены остеопорозу женщины в период менопаузы, больные с длительно не лечившимся эндогенным тиреотоксикозом и лица, получающие тиреоидные гормоны в супрессивных дозах (более 150 мкг тироксина в день после операции по поводу рака щитовидной железы). Важным терапевтическим мероприятием в данной ситуации является восполнение дефицита D-гормона (кальцитриола) за счет назначения проD-гормона альфакальцидола в среднетерапевтических дозах 1 мкг/сут. Назначение обычного витамина D в данной ситуации недостаточно эффективно, т.к. наблюдается нарушение его биотрансформации в свою активную форму — D-гормон на уровне почек.

3.2.2.2. Остеопороз при гипотиреозе

Снижение функции щитовидной железы влияет на костный метаболизм. Частота гипотиреоза увеличивается с возрастом. По некоторым данным, заболеванию подвержено 2,7 % мужчин и 7,1 % женщин старше 60 лет. Без лечения у больных с гипотиреозом выявляются нарушения кальциевого метаболизма: отмечается тенденция к снижению уровня кальция в крови и экскреции его с мочой, повышен уровень ПТГ. У пациентов с гипотиреозом замедлено костное ремоделирование — в 2–3 раза снижена скорость обеих составляющих ремоделирующего цикла — костной резорбции и костного формирования. Продемонстрировать влияние гипотиреоза на МПКТ трудно ввиду малого числа исследований у нелеченых пациентов, а также в связи с тем, что эти больные, как правило, пожилого возраста и имеют много дополнительных факторов, предрасполагающих к остеопорозу. Трудно проследить в динамике и влияние гипотиреоидного статуса на состояние скелета, так как больным с выявленным гипотиреозом сразу же назначается лечение тиреоидными гормонами. Лечение тироксином увеличивает темпы костного ремоделирования. В ряде работ обращается внимание на увеличение скорости костных потерь. В течение первого года заместительной терапии тироксином отмечено ускорение костных потерь в позвоночнике и шейке бедра [208]. Как уже говорилось, имеет значение и длительность тиреоидной терапии. У женщин с гипотиреозом при средней длительности заместительной терапии 14 лет обнаруживали увеличение темпа костных потерь в позвоночнике, бедренной и лучевой костях.

Таким образом, по нашим данням, на развитие остеопении при гипотиреозе в пременопаузальном возрасте у женщин оказывает влияние длительность тиреоидной терапии и ранний возраст ее начала, а также перенесенный тиреотоксикоз в анамнезе [13].

3.2.5. Остеопороз при сахарном диабете

При сахарном диабете (СД) обнаруживаются различные проявления костной патологии: диабетическая артропатия, почечная остеодистрофия при терминальной диабетической нефропатии. Вопрос относительно остеопороза при СД остается спорным, тем не менее, логично предположить, что больные СД 1 типа с абсолютной инсулиновой недостаточностью, несмотря на молодой возраст, более подвержены остеопорозу, нежели больные СД 2 типа. Учитывая анаболическое влияние инсулина на остеобласты, можно ожидать, что остеопороз у пациентов с СД 1 типа будет протекать с пониженным темпом костеобразования. При обследовании 94 больных СД 1 типа не было выявлено снижения МПКТ в поясничном отделе позвоночника, однако биохимические показатели, отражающие костную резорбцию, были повышены, а уровень остеокальцина оказался достоверно ниже, чем в контрольной группе. Ряд исследователей выявил у больных СД снижение МПКТ в лучевых и бедренных костях [180].

В патогенезе остеопороза при СД можно выделить несколько основных звеньев [43, 219 ]:

1. Абсолютный дефицит инсулина снижает выработку остеобластами коллагена и ЩФ, необходимых для образования костного матрикса и его минерализации. Кроме того, уменьшается стимуляция остеобластов, опосредованная через инсулиноподобные и другие факторы роста.

2. Прямое влияние высокой концентрации глюкозы за счет конечных продуктов гликозилирования может усиливать резорбцию кости остеокластами.

3. Вследствие сниженной секреции инсулина имеет место нарушение превращения витамина D в D-гормон (кальцитриол) на уровне почек.

Это ведет к снижению всасывания кальция в кишечнике и усилению секреции и активности ПТГ, что, в конечном счете, создает отрицательный баланс кальция в организме и усиливает резорбцию костной ткани.

4. Наличие осложнений СД, способствующих развитию остеопении:

а) микроангиопатия сосудистого русла костей может нарушать их кровоснабжение;
б) развивающаяся при СД 2 типа диабетическая нефропатия ведет к абсолютному дефициту фермента 1-альфа-гидроксилазы, обеспечивающего биотрансформацию витамина D в его активную фракцию D-гормон. Имеются убедительные данные о том, что снижение клиренса креатинина < 65 ml/min сопровождается снижением активности синтеза кальцитриола в почках на 90 %. Это ведет к снижению активности костеобразования и усилению костной резорбции.

Наряду с этими позициями такие осложнения СД, как ретинопатия, нейропатия и ангиопатия, ведут к увеличению риска падений и вследствие этого к переломам костей.

На рис. 9 схематически изображены основные звенья патогенеза остеопороза у больных СД 1 типа.

Использование в данной ситуации препаратов, восполняющих дефицит D-гормона и не нуждающихся в почечной биотрансформации, таких как предшественник D-гормона альфакальцидол, можно рассматривать более эффективной базовой терапией остеопороза, чем назначение витамина D с Са или без него.