Международный эндокринологический журнал 6 (30) 2010

Строков И.А., к.м.н., доцент кафедры нервных болезней ММА им. И.М. Сеченова

Диабетическая полиневропатия: взгляд невролога

Очень символично, что в программе съезда терапевтов есть такой доклад. Раньше врачи-интернисты, специалисты по внутренним болезням, должны были знать терапию, эндокринологию и неврологию. И совсем не случайно нас здесь объединил сахарный диабет. Потому что при этой патологии страдают любые органы, больные нуждаются в квалифицированной помощи врачей самых разных специальностей, и нередко первым, кто может и должен выявить диабет и его осложнения, оказывается именно терапевт.

Мой доклад посвящен диабетической полиневропатии (ДПН) с неврологической точки зрения. Это самая частая невропатия, которая наблюдается в клинической практике. В нашей стране распространенность ДПН составляет около 50 %. Даже алкогольная невропатия в России встречается реже.

Итак, полное название самого частого неврологического осложнения сахарного диабета — это диабетическая дистальная сенсомоторная полиневропатия. На самом деле у нас нет какого-то одного определения, которое бы полностью всех удовлетворяло. Мне нравится своей простотой ВОЗовское определение: болезнь, характеризующаяся прогрессирующей гибелью нервных волокон, приводящей к потере чувствительности и развитию диабетической стопы. Здесь подчеркнуто, что это неуклонно прогрессирующее заболевание. Врачам необходимо как можно раньше вмешиваться в течение процесса, чтобы предотвратить гибель нервных волокон и, возможно, способствовать их регенерации. В другом определении, принятом в 1988 году на согласительной конференции экспертов по диабетической полиневропатии в Сан-Антонио, впервые подчеркивалось, что есть формы невропатии, которые клинически не проявляются, и их можно выявить только специальными методами исследования. Кроме того, в этом определении подчеркивается, что эта патология наблюдается при сахарном диабете в отсутствие других причин невропатии. То есть у больных сахарным диабетом могут быть и другие невропатии, и их необходимо дифференцировать, иначе лечение не будет успешным.

Диагностика диабетической полиневропатии базируется на определенном алгоритме. Первое, с чем мы обычно сталкиваемся, — это типичные жалобы больных: онемение, ощущение жжения, парестезии (мурашки, покалывание иголочками), стреляющие боли. Это самые частые симптомы, но бывают и дополнительные сенсорные проявления: ноющие и стягивающие боли, зябкость, зуд, мышечные боли, судороги, преимущественно в ночное время, динамическая и статическая гипералгезия, аллодиния — появление боли при нанесении неболевого стимула (рис. 1). Например, больные жалуются, что не могут спать из-за того, что прикосновение постельного белья вызывает интенсивную боль.

Для количественной оценки жалоб больных используется шкала TSS (табл. 1).

При объективном исследовании обнаруживаются неврологический дефицит, нарушения чувствительности всех модальностей, снижение рефлексов. В принципе, для своевременной диагностики ДПН всем больным с сахарным диабетом следует ежегодно проводить исследование чувствительности с помощью монофиламента и градуированного камертона. Для количественной оценки неврологического дефицита используется шкала NIS-LL, дающая достаточно объективное представление о степени тяжести поражения нервных волокон. Мышечная сила определяется с помощью сгибания и разгибания бедра, колена, голеностопа и пальцев стопы. В норме коэффициент мышечной силы — 0, снижение силы на 25 % — 1, на 50 % — 2, на 75 % — 3, а коэффициент 4 — это уже паралич. Также по шкале NIS-LL мы оцениваем степень снижения коленного и ахиллова рефлексов и степень снижения тактильной, болевой и вибрационной чувствительности. Разумеется, все это определяется на правой и на левой конечностях. Очень важно оценивать сочетание показателей шкалы TSS и NIS-LL, имея в виду, что шкала TSS более плацебозависима.

Легко ли поставить диагноз диабетической полиневропатии? На первый взгляд, да. Однако профессор Кемплер в 2008 г. на совещании в Риме сказал и позднее написал, что, несмотря на частоту встречаемости и типичные клинические проявления, ДПН плохо диагностируется, особенно на ранних стадиях. В 2005 г. было проведено любопытное исследование GOAL А1 study с участием нескольких тысяч больных и нескольких сотен врачей, среди которых были эндокринологи и другие специалисты. При наличии тяжелой невропатии, как правило, ставился правильный диагноз эндокринологами в 74 %, другими врачами — в 64 %. Но если невропатия легкая или средней тяжести, правильный диагноз ставится в два раза реже, соответственно в 36 и 31 % случаев.

Нас заинтересовало это исследование, и мы решили провести свое, в котором участвовали 10 эндокринологов и 10 неврологов, они должны были дать ответ, есть у больных полиневропатия или нет (рис. 2). У первого больного был сахарный диабет, но не было ДПН. Все неврологи сказали, что ДПН нет, а среди эндокринологов мнения разделились: 7 человек сказали, что ДПН нет, а 3 решили, что есть. При этом они ориентировались на мышечные судороги, которые были у больных.

У другого больного несомненная невропатия, вторая стадия, но жалоб нет, N2a-TSS (0). Все неврологи опять не ошиблись, сказали, что есть невропатия, потому что снижены рефлексы, снижена чувствительность. А эндокринологи сориентировались на жалобы, вернее на их отсутствие, и только 4 врача поставили правильный диагноз.

У третьего пациента была тяжелая невропатия с множественными жалобами, с нарушением чувствительности различных модальностей, N2b-TSS (6,33). Ну, тут все 20 испытуемых правильно диагностировали ДПН.

Это говорит о том, что эндокринологи, да и врачи других специальностей, кроме неврологов, иногда переоценивают важность симптоматики. Нельзя ориентироваться только на жалобы больных.

Это касается не только постановки диагноза, но и дифференциальной диагностики. Она бывает затруднена при сочетании ДПН с другими формами диабетической невропатии. Нельзя забывать и о том, что при сахарном диабете у больного может быть не ДПН, а какая-то другая форма полиневропатии. Их достаточно много, как наследственных, так и приобретенных. Среди наследственных невропатий выделяют семейную амилоидную полиневропатию, болезнь Фабри, танжерскую болезнь и др. Приобретенные невропатии — это воспалительные (сенсорная полиганглиопатия, паранеопластическая, ассоциированные с болезнями со­единительной ткани), васкулитные, ХВДП, инфекционные, метаболические, алиментарные (В12-дефицит, алкогольная), токсические (лекарственные, отравление тяжелыми металлами, индустриальными веществами).

В клинической практике очень часто принимают боли в руках за проявление диабетической полиневропатии. В 2008 г. мы специально обследовали 250 больных с жалобами на боли в руках, и выяснилось, что ДПН была причиной этих неприятных ощущений только в 8 % случаев. В 21 % это были чисто тоннельные синдромы (рис. 3). Примерно в 10 % — артро- и радикулопатии. И еще в 62 % — сочетание тоннельных синдромов с другими причинами. Как видите, диагностика ДПН — очень интересное, но и очень непростое дело.

Гурьева И.В., д.м.н., профессор, зав. сектором эндокринологии Федерального бюро медико-социальной экспертизы

Диабетическая нейропатия: взгляд эндокринолога

Думаю, ни для кого из эндокринологов и невропатологов не является открытием, что диабетическая периферическая нейропатия — одна из основных причин инвалидности. Как правило, это связано с поздними осложнениями, приводящими к поражениям стоп с образованием язв, и последующими нетравматическими ампутациями. Чтобы не допустить такого исхода, мы должны вовремя начать лечить ДПН. Однако парадокс нейропатии состоит в том, что поражение нерва может сделать его либо болезненным, либо «немым» — и то и другое плохо и крайне неприятно. Болевая форма нейропатии превращает жизнь пациентов в сплошное мучение и часто сопряжена с депрессией. Безболевая периферическая нейропатия известна нам как «диабетическая стопа». Эндокринологи должны понимать, что в основе развития язв, деформаций и нарушений чувствительности стопы лежит именно нейропатия в форме автономных, моторных и сенсорных нарушений периферической иннервации.

Напомню, что автономная нейропатия — это не только поражение стопы. Это и бессимптомные гипогликемические состояния, и нарушения перистальтики, и дистония желудка и пищевода, и усиленная моторика кишечника, и дистония мочевого пузыря, и эректильная дисфункция, а также проявления нефро- и ретинопатии. Особенно неблагоприятна в плане прогноза кардиальная автономная невропатия, которая может проявляться безболевым или малосимптомным инфарктом миокарда, аритмиями с риском внезапной смерти.

Одним из факторов риска развития диабетической полинейропатии является гипергликемия. Поэтому для нас очень важно знать достоверный ответ на вопрос: в какой степени мы можем предотвратить развитие полинейропатии при улучшении контроля диабета? Есть известное исследование DCCT-EDIC с участием двух групп больных СД 1-го типа, одна группа — с интенсивным лечением, другая — с традиционной терапией. Обратите внимание: даже спустя 14 лет после прекращения исследования частота дистальной симметричной нейропатии и автономной кардиальной нейропатии продолжала оставаться ниже в группе интенсивного лечения. Причем эта разница составляла не 1–2, а 7–8 %: по дистальной нейропатии 26 против 34 %, по кардиальной — 24 против 30 %.

О чем нам говорит исследование DCCT-EDIC? Во-первых, имеет место персистирующий эффект интенсивной терапии — работает «метаболическая память». Во-вторых, чем раньше начать интенсивное лечение СД 1-го типа, тем позже возникают осложнения. И наконец, хроническая гипергликемия и длительность диабета — основополагающие факторы патогенеза микрососудистых осложнений СД 1-го типа.
Что касается СД 2-го типа, тут, к сожалению, все не так просто и однозначно. Исследование показало, что при СД 2-го типа интенсификация лечения не дает ожидаемого эффекта на прогрессирование полинейропатии. Учитывая то, что диабетическая периферическая нейропатия — заболевание многофакторное, необходимо использовать и другие механизмы воздействия на звенья патогенеза ДПН. Известно, что развитие ДПН связано с оксидативным стрессом. Гипоксия и избыточное образование неферментных продуктов гликирования сопровождают хроническую гипергликемию и во многом обусловливают ее осложнения. Следовательно, в комплексной терапии СД очень позитивную роль могут сыграть препараты с антиоксидантным и антигипоксантным действием. Одним из хорошо изученных препаратов этого направления является Актовегин. Весной 2009 г. мне посчастливилось принимать участие в крупном исследовании эффективности и безопасности Актовегина у пациентов с СД 2-го типа и ДПН. О результатах этого исследования расскажет профессор Дан Циглер.

Дан Циглер, профессор, руководитель Центра изучения сахарного диабета им. Лейбница, Дюссельдорф, Германия

Современные подходы к лечению диабетической полиневропатии: терапевтические перспективы

Согласно одному из исследований (оно было проведено в Великобритании), около 40 % пациентов с болевой формой полиневропатии не получали лечения от боли. По этим данным и по целому ряду других аспектов ДПН — настоящий вызов, который болезнь бросает всем нам: и терапевтам, и неврологам, и эндокринологам. Нам необходимо такое лекарство, которое будет действовать в двух направлениях: первое — уменьшит и уберет боль, второе — будет замедлять развитие полиневропатии или даже останавливать ее развитие. Есть ли у нас в настоящее время такой препарат — большой вопрос. Врачи находятся в непростой ситуации. С одной стороны, мы обязаны добиваться того, чтобы каждый пациент, даже на поздней стадии ДПН, получал эффективное лечение. С другой стороны, мы не можем гарантировать пациентам, что их состояние стабильно улучшится, и особенно это касается больных СД 2-го типа — одного хорошего гликемического контроля им, как правило, недостаточно для профилактики ДПН.

Из выступлений профессоров И.В. Гурьевой и И.А. Строкова видно, как важен патогенетический компонент в определении стратегии лечения ДПН. Одно из звеньев патогенеза — окислительный стресс, на который можно воздействовать антиоксидантами, в частности альфа-липоевой кислотой, здесь же проявляется антиоксидантный эффект Актовегина за счет активации им супероксиддисмутазы. В исследовании SYDNEY 2 (2006 г.) альфа-липоевая кислота после 5 недель применения дала очень неплохие результаты: позитивная невропатическая симптоматика по шкале TSS уменьшилась на 50–62 %, что в два раза превосходит плацебо-эффект (26 %). При этом зависимость от дозы не наблюдалась — 600 мг были ничуть не менее эффективны, чем 1800 мг.

А теперь я хотел бы представить вам результаты исследования эффективности и безопасности Актовегина по сравнению с плацебо у пациентов с СД 2-го типа с клинически выраженной диабетической полиневропатией после 20 внутривенных введений препарата с последующим пероральным приемом 600 мг три раза в день в течение 140 дней.

Это мультицентровое двойное слепое плацебо-контролируемое рандомизированное исследование проходило в 26 центрах России, Украины и Казахстана с участием 567 пациентов. Две трети составляли женщины, средний возраст — 55 лет. Длительность течения диабета — от 8 до 14 лет, длительность течения полиневропатии — от 3 до 6 лет. Основные критерии включения в исследование: HbA1c не более 10 %, показатель TSS более или равен 6, NIS-LL — более или равен 2, VPT ниже или равен 30 V. В качестве первичных конечных точек использовались VPT и, конечно, симптомы по шкале TSS. А вторичные конечные точки — это негативная невропатическая симптоматика, шкала NIS-LL, а также качество жизни по SF-36. В табл. 1 представлены результаты нашего исследования.

Подводя итоги исследования, мы с уверенностью можем сказать, что последовательное внутривенное и пероральное лечение Актовегином в течение 160 дней уменьшило выраженность позитивной невропатической симптоматики, улучшило порог вибрационной чувствительности и сенсорную функцию у больных СД 2-го типа. К важным преимуществам Актовегина отнесем улучшение качества жизни и очень хороший профиль безопасности.

В заключение хотелось бы сказать о предпочтительности комбинированного лечения ДПН. Дело в том, что мы можем помочь всего лишь 50 % пациентов с болевым синдромом при использовании монотерапии. На мой взгляд, именно комбинированная терапия, которая будет ориентирована на различные патогенетические механизмы, в перспективе является оптимальной стратегией ведения пациентов с СД 2-го типа и полиневропатией.

Впервые опубликовано в журнале «Вестник семейной медицины», 2010, № 1, с. 34-39.
Материал подготовил Д. Кубраков