Международный эндокринологический журнал 6 (30) 2010

Введение

Согласно данным официальной статистики, ежегодно в РФ у людей старше 50 лет диагностируется в среднем 105,9 случая переломов проксимального отдела бедренной кости на 100 000 населения (78,8 и 122,5 у мужчин и женщин соответственно). Ведущей причиной таких переломов является остеопороз (ОП) — прогрессирующее системное заболевание скелета, характеризующееся снижением массы кости и нарушением микроархитектоники костной ткани, приводящее к увеличению хрупкости кости и риску переломов (WHO, 1999).

Согласно отчету Международного фонда остеопороза (IOF, 2006), в мире осложнения данного заболевания диагностируются у каждой 3-й женщины старше 50 лет и у каждого 5-го мужчины, причем треть из них умирает в течение первого года после случившегося остеопоротического перелома шейки бедра. Именно по этой причине остеопороз в структуре смертности населения земного шара занимает 4-е место вслед за кардио- васкулярной патологией, сахарным диабетом (СД) и онкологическими заболеваниями, что свидетельствует о высокой медико-социальной значимости проблемы (O. Johnell et al., 2004).

Вместе с тем в современной литературе при обсуждении вопросов остеопороза большее внимание уделяется женщинам в постменопаузе, во время которой чрезмерная активация костной резорбции, индуцированная дефицитом эстрогенов, приводит к значительной потере минеральной плотности костной ткани (МПК). Однако, по данным Е.Л. Насонова (2005), в 20 % случаев заболевание встречается у мужчин. Более того, треть всех случаев остеопоротических переломов бедра в мире происходит именно у лиц мужского пола, а их ближайшие и отдаленные последствия значительно тяжелее, чем у женщин. Так, стационарная и амбулаторная (в течение года) летальность после переломов бедра у мужчин в 2 раза выше, чем у женщин [1], составляя в среднем 40 и 20 % соответственно. Кроме того, около половины мужчин с остеопорозом, перенесших переломы бедра, в большей степени инвалидизируются и нуждаются в повседневной помощи медицинских и социальных работников. Эта позиция имеет первостепенное значение для России, где заболеваемость и ­преждевременная смертность мужчин намного выше, чем в других странах [2].

По официальным данным Минздравсоцразвития РФ, опубликованным в 2009 году, самая высокая смертность в стране преимущественно определяется сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ), на долю которых приходится 56,6 %. При этом, по данным аутопсии, стационарная летальность от болезней сердца и сосудов в Москве составляет 48,8 %, в том числе более половины составляют острые сосудистые катастрофы [3]. Ситуация осложняется еще и тем, что у пациентов старше 50 лет, умерших от кардиоваскулярной патологии, имеется более трех фоновых или сопутствующих заболеваний.

Хорошо известно, что одним из основных фоновых заболеваний при кардиоваскулярной патологии является СД типа 2. Около 50 лет назад Albrigt и Reifehstein предположили, что СД может вызывать снижение костной массы. Сегодня это состояние называют диабетической остеопенией.

Другим фактором, способствующим высокой частоте остеопороза и связанных c ним переломов, является хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ). Эта патология в 13 % случаев является причиной развития летального исхода у пациентов в общесоматическом стационаре [4].

Цель исследования — определение распространенности, клинического и прогностического значения ­остеопороза и способов его оптимальной медикаментозной коррекции у пациентов с соматической патологией.

Материалы и методы

Всего в процессе исследования было изучено 12 985 клинических случаев. Критерием включения в скрининг ОП был возраст старше 30 лет. Критериями исключения — возраст менее 30 лет, ОРВИ, наличие раковых заболеваний ЖКТ, гематологические болезни, лихорадка.
Скрининг проводили в течение 5 лет, общее число включенных больных — 10 200, разделенных на 2 группы: А и В.

В группу А было включено 8 600 пациентов с различной терапевтической (соматической) патологией, средний возраст пациентов составил 57,3 ± 6,4 года, среди них 6255 (72,7 %) женщин и 2345 (27,3 %) мужчин. В группу В было включено 1600 пациентов, условно без соматической патологии. В этой группе средний возраст больных составил 54,3 ± 9,3 года, среди них 1134 (70,9 %) женщины и 466 (29,1 %) мужчин. В большинстве случаев это были женщины в период перименопаузы, проходившие плановое обследование, ряд пациентов с внебольничной пневмонией, простудными заболеваниями и пациенты, проходившие диспансеризацию.

Изучение доказательств взаимосвязи терапевтической патологии и остеопороза мы разделили на три этапа: при наличии абсолютных доказательств ОП (специфическое ОП-осложнение — перелом проксимального отдела бедра) изучить терапевтический анамнез; при наличии абсолютных доказательств терапевтической патологии (данные патологоанатомических исследований) изучить состояние костной ткани; в рамках исследования уточнить терапевтический диагноз больного и выявить взаимосвязь клинической картины ОП и терапевтического заболевания.

Мы изучили истории болезней 227 пациентов, перенесших перелом бедренной кости в возрасте 76,8 ± 7,4 года, в том числе 54 (23,8 %) мужчин и 173 (76,2 %) женщин, госпитализированных в отделение травматологии. У всех пациентов травмирующая сила не превышала падения с высоты собственного роста и перелом можно отнести к категории бытовых. Все пациенты были доставлены в стационар в среднем через 1–3 часа после травмы, а продолжительность стационарного наблюдения составила 23,5 ± 13,8 дня. У 197 (86,8 %) пациентов были выполнены хирургические вмешательства: скелетное вытяжение, остеосинтез, протезирование тазобедренного сустава. 17 (7,5 %) пациентам была проведена консервативная терапия. 58 из 227 пациентов погибли, в том числе 14 — в стационаре, 44 — в течение года после выписки. Помимо изучения архивной истории болезни был проведен телефонный опрос выписанных пациентов. Во всех случаях уточняли, диагностировался ли до перелома остеопороз, если да — то какую терапию получали, у каких специалистов наблюдались до перелома (терапевт, гинеколог, эндокринолог, ревматолог, уролог). Помимо этого, выявляли факторы риска остеопороза в соответствии с международным минутным тестом (ВОЗ, 1999).

В первой части морфологического исследования мы провели костную денситометрию у трупов пациентов, умерших от соматической патологии. Было выполнено 53 исследования, среди которых 17 — у трупов мужчин. Средний возраст в момент смерти составил 72,2 ± 14,5 года. В структуре патологоанатомических заключений в качестве основного диагноза были: ишемическая болезнь сердца (ИБС) (ИБС, острый инфаркт миокарда — 17 (32,1 %), ИБС, постинфарктный кардиосклероз — 19 (35,8 %); острое нарушение мозгового кровообращения по ишемическому типу — 8 (15,1 %); ХОБЛ — 9 (16,98 %)).

В 36 (67,9 %) случаях клинически и морфологически констатировано наличие артериальной гипертензии, в 14 (26,4 %) — сахарного диабета типа 2. Ни в одном случае на основании морфологического исследования не было выявлено ревматологических заболеваний, а в клинико-фармакологическом анамнезе — приема системных стероидов.

Для гистоморфологического анализа состояния костной ткани у пациентов c терапевтической патологией предварительно изучены образцы костной ткани у 14 лиц (7 мужчин и 7 женщин) в возрасте 36,6 ± 2,1 года (группа морфологического контроля), скончавшихся от автомобильной черепно-мозговой травмы. В медицинских документах (сопроводительные талоны и карты вызовов скорой медицинской помощи, истории болезни и протоколы судебно-медицинской экспертизы) всех 10 умерших не было упоминаний о какой-либо соматической патологии, факторах риска остеопороза (возраст старше 65 лет, дефицит половых гормонов, перенесенные атравматические переломы, прием стероидов, курение, злоупотребление алкоголем) и клинико-рентгенологических признаках остеопороза.

В исследуемую морфологическую группу было отобрано 30 трупов людей (14 мужчин и 16 женщин) в возрасте 69,3 ± 14,3 года, умерших от тяжелой соматической патологии, в том числе 12 — от ишемического инсульта, 13 — от инфаркта миокарда и 5 — от алкогольной поливисцеропатии. Во всех случаях имелись факторы риска и патоморфологические признаки остео­пороза (истончение и исчезновение трабекул, увеличение межтрабекулярных пространств с заполнением последних соединительной тканью). Комплексное морфологическое исследование проводилось в Московском городском центре патологоанатомических исследований. Исследовали препараты костной ткани, изготовленные из эпифиза бедренной кости и гребня подвздошной кости справа.

Для проспективного анализа взаимосвязи ОП и терапевтической патологии мы решили уточнить: зависит ли степень потери МПК от типа патологии и наличия стандартизированных органных поражений.

В I группу включено 396 пациентов, в том числе 342 с артериальной гипертензией (АГ) и 54 — с ИБС. Среди них было 346 женщин (87,4 %) и 50 мужчин (12,6 %) в возрасте 61,6 ± 9,4 года. В исследование не включались больные с острыми формами ИБС и нарушениями мозгового кровообращения, а также пациенты, имеющие пароксизмальные нарушения ритма и хроническую сердечную недостаточность III–IV ФК (по NYHA). Средняя длительность кардиоваскулярной патологии в этой группе составила 8,6 ± 4,3 года. Пациентам с АГ было проведено суточное мониторирование АД (СМАД) по стандартной методике до и после 12 месяцев лечения. Пациентам с ИБС было проведено холтеровское мониторирование ЭКГ по стандартной методике с непрерывной записью трех отведений в течение 24 часов. Из 54 пациентов у 20 (37,1 %) были выявлены преходящие ишемические изменения, в том числе у 17 (85,0 %) — сопровождающиеся стенокардией.

По данным ЭхоКГ, из 54 пациентов с ИБС у 40 (74,1 %) были выявлены зоны гипо- и акинеза. Гипертрофия миокарда левого желудочка была диагностирована у 72 (74,2 %) из 97 пациентов с АГ.

Хроническая сердечная недостаточность I–II ФК (по NYHA) была констатирована у 62 (15,7 %) пациентов, перенесенное ОНМК — у 9 (2,3 %).
Также проводилось изучение липидного профиля с оценкой показателей общего холестерина (ОХ), триглицеридов (ТГ), липопротеинов низкой плотности (ХС ЛПНП), липопротеинов высокой плотности (ХС ЛПВП). Нормальные значения содержания липидов в плазме крови определены в Европейских рекомендациях по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний III пересмотра (2003 г.) В соответствии с этим гиперхолестеринемия была выявлена у 21(5,3 %) пациента.

Во II группе было 43 (28,5 %) пациента с бронхиальной астмой среднетяжелого течения вне обострения и 108 (71,5 %) пациентов с ХОБЛ (хронический обструктивный бронхит, эмфизема легких, диффузный ­пневмосклероз). Мы целенаправленно не включали в эту группу пациентов с коморбидными кардиоваскулярными заболеваниями. Ни у одного пациента этой группы мы не отметили признаков сердечной недостаточности. Средняя длительность патологии в этой группе составила 13,7 ± 4,3 года.

В III группу включено 134 пациента с СД типа 2. Средний возраст пациентов составил 62,3 ± 7,8 года. Средняя длительность заболевания — 7,4 ± 3,2 года. У 38 (28,4 %) пациентов для контроля гипергликемии проводилась инсулинотерапия.

Дополнительно в рамках исследования мы уточняли степень потери МПК в зависимости от компенсации углеводного обмена. В качестве критерия компенсации углеводного обмена нами было выбрано среднее значение концентрации глюкозы натощак, не превышающее 8,0 ммоль/л, в трех измерениях в течение трех дней. Таких пациентов оказалось 64 (47,8 %).

В IV группу были включены 300 пациентов с верифицированной онкопатологией: 112 — с раком предстательной железы, 68 — перенесших мастэктомию по поводу рака молочной железы, 63 — с опухолями головы и шеи и 57 пациентов со злокачественными новообразованиями щитовидной железы. Все эти пациенты находились в соответствующих специализированных отделениях онкологического стационара. Большинству из них (75,7 %) до включения в исследование было проведено радикальное оперативное лечение, 44,7 % — лучевая и 28,7 % — химиотерапия. АГ была выявлена у пациентов с раком предстательной железы и у женщин, перенесших мастэктомию — (76 (67,9 %) и 51 (75 %) соответственно.

В V группу — контрольную — было включено 194 пациента без соматической патологии (154 женщины и 40 мужчин), средний возраст которых составил 58,6 ± 4,3 года. Это были сотрудники промышленного предприятия, проходившие очередную диспансеризацию, являющуюся обязательной в этой компании. Диспансеризация проводилась при нашем участии.

Пациенты всех групп были сопоставимы по возрасту (однако в группе контроля пациенты были несколько моложе), полу и индексу массы тела (ИМТ).

Гендерные особенности и андрогенный статус больных остеопорозом изучены в 1832 случаях. Это были пациенты в возрасте 52,3 ± 11,7 года, в т.ч. 1111 женщин (возраст 52,7 ± 12,4 года) и 721 мужчина (возраст 51,8 ± 11,1 года). Все пациенты наблюдались у кардиологов и терапевтов в многопрофильных стационарах Северного административного округа (САО) города Москвы. Для анализа гендерных особенностей критериями включения пациентов были: возраст старше 18 лет, наличие документированной соматической патологии, информированное согласие на обследование. Критериями исключения являлись операции на органах малого таза, декомпенсация СД с кетоацидозом, онкопатология, анатомические изменения наружных половых органов, врожденные заболевания, сопровождающиеся гипогонадизмом, приобретенный первичный гипогонадизм, а также заболевания, приводящие к снижению секреции половых гормонов, выраженные нарушения функции печени и почек.

Изучение роли скрининга остеопороза было проведено у 158 пациентов c заболеваниями пародонта. Пациенты были разделены на три группы, в зависимости от потери МПК. В группу остеопороза включено 83 пациента, остеопении — 47, без потери МПК — 28. Группы были сопоставимы по полу, возрасту, уровню АД (суточное мониторирование) пациентов, длительности течения АГ. При равном количестве больных с АГ в каждой группе мы можем исключить влияние этого фактора на конечный результат.

Динамическое исследование для оценки эффективности профилактики остеопороза проводили в течение 2 лет у 870 пациентов с остеопенией, рандомизированных на три группы. Пациенты всех групп прошли обучение в школе для больных с ОП, и всем даны рекомендации по диете и физической активности.

В I группе (n = 320) пациенты получали комбинированный препарат кальция и витамина D3 (кальций-Д3 никомед форте) в дозе 2 табл. в сутки. Пациенты II группы получали комбинированный препарат кальция, витамина D3 и магния (витрум остеомаг) в дозе 2 табл. в сутки. Пациенты группы контроля препараты кальция не получали по не зависящим от нас причинам.

В группе комбинированного препарата кальция и витамина D3 было 58 (18,1 %) пациентов с АГ, 46 (14,4 %) — с ИБС, постинфарктным кардиосклерозом, 29 (9,1 %) — с ИБС, постинфарктным кардиосклерозом и артериальной гипертензией и 93 (29,1 %) — с ИБС, стенокардией напряжения I–II ФК и артериальной гипертензией. Сочетание артериальной гипертензии с СД типа 2 было констатировано у 41 (12,8 %) пациента. ХОБЛ выявлена в 53 (16,6 %) случаях.

В группе комбинированного препарата кальция, витамина D3 и магния было 46 (15,3 %) пациентов с артериальной гипертензией, 44 (14,7 %) — с ИБС, пост- инфарктным кардиосклерозом, 27 (9 %) — с ИБС, постинфарктным кардиосклерозом и артериальной гипертензией и 87 (29 %) — с ИБС, стенокардией напряжения I–II ФК и артериальной гипертензией. Сочетание артериальной гипертензии с СД типа 2 было констатировано у 49 (16,3 %) пациентов. ХОБЛ выявлена в 47 (15,7 %) случаях.

В группе контроля было 42 (16,8 %) пациента с артериальной гипертензией, 39 (15,6 %) — с ИБС, постинфарктным кардиосклерозом, 31 (12,4 %) — с ИБС, постинфарктным кардиосклерозом и артериальной гипертензией и 67 (26,8 %) — с ИБС, стенокардией напряжения I–II ФК и артериальной гипертензией. Сочетание артериальной гипертензии с СД типа 2 было констатировано у 34 (13,6 %) пациентов. ХОБЛ выявлена в 37 (14,8 %) случаях.

Также под нашим наблюдением находилось 882 пациента с остеопорозом. Пациенты были разделены на 4 группы. Группа пациентов с ССЗ, n = 660; пациенты с сочетанием ССЗ и СД типа 2, n = 80; пациенты с ХОБЛ, n = 52 и группа контроля, куда включены пациенты с ССЗ, которые не получали антирезорбтивную терапию по не зависящим от нас причинам, n = 90.

Пациентам всех групп, за исключением группы контроля, был назначен комбинированный препарат кальция и витамина D3 (кальций-Д3 никомед форте) в дозе 2 табл. в сутки.

Использованные антирезорбтивные препараты: полусинтетический кальцитонин лосося (миакальцик, новартис) в виде назального спрея в дозе 200 МЕ. Был назначен интермиттирующий прием: 2 месяца использование кальцитонина лосося, 2 месяца перерыв. Алендроновая кислота (фосамакс, MSD) в дозе 70 мг 1 раз в неделю. Ибандроновая кислота (бонвива, Hoffman La Roshe) в дозе 150 мг 1 раз в месяц. Стронция ранелата (бивалос, Сервье) в виде саше, в дозе 2 г в сутки.

Как упоминалось выше, пациенты этих групп получали в качестве базисной терапии ОП комбинированный препарат кальция и витамина D3.
В группе контроля пациенты не принимали никакие антирезорбтивные препараты.

Все пациенты прошли обучение в школе ОП, также всем даны рекомендации по коррекции диеты и физической активности.

Методики исследования

Помимо общеклинических методов исследования (в т.ч. осмотра, ОАК, БАК, ОАМ) в исследовании использованы ЭКГ, пикфлуометрия.
Методом определения минеральной плотности кости явилась рентгеновская двухфотонная абсорбциометрия. Исследование проводилось в дистальном отделе предплечья: определяли показатели МПК, в ультрадистальном, дистальном отделах и средней трети диафизов костей предплечья — вычислялось среднее значение. В соответствии с рекомендациями ВОЗ (2000) результаты оценивались как нормальные — при значении Т-критерия от +1 до –1 SD (стандартное отклонение), остеопения — от –1,1 до –2,5 SD и остеопороз — менее –2,5 SD.

Гистоморфометрическое исследование проводили с помощью окулярной сетки Автандилова и микроскопа Leica DM LB (Leica, Германия), высчитывали процент площади, объемные доли в процентах матрикса костной ткани, полостей резорбции, новых остеонов (новообразованные гаверсовые системы). Микрофотографии гистологических срезов получали, используя видеосистему (микроскоп Leica DM LB, видеокамера JVC, компьютер Pentium IV).

Пациентам с АГ было проведено суточное мониторирование АД (СМАД) до и после 12 месяцев лечения с помощью прибора ТМ-2421 (AND, Япония) по стандартной методике с измерением АД в дневное и ночное время с интервалом 15 и 30 минут, соответственно. Анализировались данные, включающие в себя не менее 86 % эффективных измерений. Пациентам с ИБС было проведено холтеровское мониторирование ЭКГ с использованием программно-аппаратного комплекса Schiller Microvit MT 100 (Швейцария). Исследование осуществлялось по стандартной методике с непрерывной записью трех отведений в течение 24 часов. ЭхоКГ проводилась с использованием ультразвуковой диагностической системы ACUSON Sequoia 512 (США).

Результаты исследования и их обсуждение

За время наблюдения (5 лет) было обследовано 10 200 пациентов. Строго говоря, на основании данного скрининга можно судить о распространенности ОП в САО г. Москвы и некоторых других районах города и ближайшего Подмосковья. Однако, учитывая особенности российского здравоохранения, современный «портрет» городского пациента, полученные нами данные можно экстраполировать на городских жителей.

Мы не выявили статистически достоверного отличия в распространенности ФР ОП у пациентов с соматической патологией и без таковой. Так, в группе А (пациенты с соматической патологией) в 7348 (85,4 %) случаях обнаружены ФР ОП, в группе В (пациенты без соматической патологии) — в 1297 (81,1 %), р > 0,05. Перенесенные атравматические переломы диагностированы у 1943 (22,6 %) пациентов группы А и у 137 (8,6 %) в группе В (р < 0,05), а снижение роста более чем на 3 см — в 3347 (38,9 %) и в 339 (21,2 %) случаях соответственно (р < 0,05).
На основании костной денситометрии в группе А остеопороз выявлен в 34,3 % случаев, в группе В — в 18,6 % (р < 0,05); остеопения — в 43,2 и 39,2 % случаев соответственно (р > 0,05). Несмотря на известную зависимость распространенности ОП от возраста пациентов, в нашем исследовании, за исключением возраста от 30 до 39 лет, в остальных категориях распространенность ОП значительно и достоверно превалировала у пациентов с соматической патологией.

Наибольшая распространенность остеопороза и остеопении отмечается у пациентов с сочетанием заболеваний. Так, распространенность ОП у пациентов с сочетанием ИБС, стенокардии напряжения, АГ и СД типа 2 составила 39,5 %; при ИБС, постинфарктном кардиосклерозе, АГ и СД типа 2 — 41,2 %; а при наличии в этом сочетании еще и перенесенного ОНМК — 46,8 %. Наибольшая распространенность остеопении отмечена у пациентов с перенесенным ОНМК в анамнезе — 56,9 %, а также у пациентов с алкогольной поливисцеропатией — 48,8 %.

Среднее значение Т-критерия в группе А составило (–1,7) ± 0,9 SD, в группе В — (–1,2) ± 1,4 SD, р < 0,05. Среднее значение BMD составило 0,39 ± 0,9 и 0,432 ± 0,08 соответственно, р < 0,05. Полученные данные указывают на значительно и достоверно большую потерю МПК у пациентов с соматической патологией.

Таким образом, у пациентов с соматической патологией практически в два раза чаще диагностируется ОП, при этом начиная с 40 лет указанная тенденция не зависит от возраста. Распространенность остеопении сопоставима у пациентов с соматической патологией и без нее: 43,2 и 39,2 % (р > 0,05). Однако среднее значение потери МПК значительно больше у пациентов с соматической патологией, чем без таковой, Т-критерий –1,7 и –1,2 SD (р < 0,05) соответственно. В целом следует констатировать, что наличие соматической патологии является существенным фактором риска остеопороза.

До перелома ни в одном случае остеопороз диагностирован не был, пациенты не были предупреждены о высоком риске перелома и не получали антиостеопоротическую терапию. У 214 (94,3 %) пациентов были выявлены соматические заболевания, в том числе у 188 (82,8 %) — различные формы ИБС (97 — стабильная стенокардия напряжения, 64 — постинфарктный кардиосклероз, 27 — мерцательная аритмия, 58 — недостаточность кровообращения), у 184 (81,1 %) — артериальная гипертензия, 18 (7,9 %) перенесли инсульт, у 37 (16,3 %) отмечался сахарный диабет типа 2, у 33 (14,5 %) — ХОБЛ и у 14 (6,2 %) — язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки.

В подавляющем большинстве случаев (196 пациентов, 86,3 %) имела место сочетанная патология. Анализ факторов риска остеопороза показал, что до перелома у каждого выжившего мужчины отмечалось в среднем 2,8 ± 0,7 фактора риска, у женщин число факторов риска было несколько меньше (1,7 ± 0,4).

Большинство пациентов до случившегося перелома, как правило, наблюдались у терапевта (221 (97,4 %), при этом у других специалистов — ревматолога, эндокринолога, гинеколога, уролога — наблюдалось небольшое количество пациентов — 13 (5,7 %), 69 (30,4 %), 29 (12,7 %), 21 (9,3 %) соответственно.

Изучение исходов заболевания показало, что госпитальная летальность составила 6,2 %, при этом в 5 случаях непосредственной причиной смерти явилась ТЭЛА, в 7 — острый инфаркт миокарда, в двух — ЖКК. В течение последующего года умерло еще 44 (19,4 %) пациента. В целом летальность в течение года составила 25,6 %, что соответствует международным данным.

Таким образом, атравматический перелом проксимального отдела бедренной кости происходил в среднем в 77,3 ± 7,5 (25–75 ‰; 71–83) года, при этом у мужчин в среднем на 7 лет раньше. Каждый четвертый пациент погибал в течение первого года после перелома. Практически 95 % пациентов имели хроническую соматическую патологию, в большинстве случаев это ССЗ, далее по частоте выявляются СД типа 2 и ХОБЛ. При этом до перелома ни в одном случае остеопороз выявлен не был. Практически все пациенты до перелома обращались к терапевту, тогда как к гинекологам, ревматологам, урологам — не более 10 %.

Морфометрическое исследование костной ткани позволяет заключить, что в «молодой» костной ткани преобладает доля матрикса над полостями резорбции. В костной ткани у пациентов, умерших от соматической патологии, преобладают процессы резорбции. Важно, что остеопороз при костной денситометрии трупов больных, умерших от терапевтических заболеваний, диагностирован в 64,2 % случаев, при гистологическом исследовании — в 86,7 %.

Анализ встречаемости ОП при разных соматических заболеваниях продемонстрировал, что наибольшая встречаемость ОП отмечается у пациентов с онкологической патологией (57,6 %) и кардиоваскулярными заболеваниями (44,9 %), у пациентов с ХОБЛ — в 39,1 % случаев. Во всех случаях встречаемость ОП достоверно отличается от таковой в группе контроля. Остеопения достоверно чаще отмечалась у пациентов с СД типа 2 (41,8 %).

В дополнение к стандартным факторам риска ОП мы предприняли попытку проанализировать особенности течения ОП при разных соматических заболеваниях.

У пациентов с ГК не чаще одного раза в неделю среднее значение Т-критерия составляет (–1,1) ± 0,7 SD, а при трех и более гипертонических кризах — (–3,2) ± 0,9 SD (р = 0,007). У 72 пациентов I группы при наличии ГЛЖ среднее значение Т-критерия составило (–2,2) ± 1,1 SD, а без ГЛЖ — (–1,1) ± 0,8 SD, р < 0,05. У 21 пациента I группы с гиперхолестеринемией значение Т-критерия было значительно ниже по сравнению с 21 пациентом, выбранным методом пар с нормальным уровнем липидов крови (р = 0,03). При сочетании гиперхолестеринемии и нарушений сократимости миокарда (проявление перенесенного инфаркта миокарда) потеря МПК существенно больше, р = 0,04.

Таким образом, уровень АД, вероятно, не является дополнительным фактором, влияющим на потерю МПК. Однако наличие органных поражений у пациентов с кардиоваскулярной патологией прогностически менее благоприятно для потери МПК.

У 43 пациентов II группы с бронхиальной астмой среднетяжелого течения значение Т-критерия составило (–1,7) ± 0,4 SD, у пациентов с хроническим обструктивным бронхитом — (–2,1) ± 0,7 SD (р = 0,03), что свидетельствует о большей потере МПК у пациентов с последней патологией. В соответствии с известными литературными данными, у пациентов, принимавших системные стероиды, потеря МПК была достоверно больше.

Наиболее интересные результаты получены при стратификации пациентов в зависимости от приема ингаляционных стероидов. Следует упомянуть, что мы исключили из данного анализа пациентов, принимающих системные стероиды, и при выделении подгрупп с приемом иГКС и без учитывали сопоставимость по возрасту, длительности течения заболевания. У нас оказалось 54 пациента без приема иГКС, средний возраст — 55,9 ± 3,7 года, средняя длительность ХОБЛ — 7,1 года; и 44 пациента, принимающих иГКС, среднего возраста 58,9 ± 4,1 года, средняя продолжительность ХОБЛ — 7,8 года (р > 0,05 во всех случаях).

Таким образом, использование современной рекомендованной терапии ХОБЛ является более благоприятным для течения ОП.
В отличие от групп I и II, у пациентов III группы (СД типа 2) мы выявили зависимость потери МПК от возраста (корреляция между показателем BMD и возрастом) — r = –0,49 (р = 0,04). Вместе с тем мы получили достоверные отличия МПК у пациентов с хорошим контролем углеводного обмена (уровень глюкозы натощак в последние 3 измерения не превышал 8,0 ммоль/л) и недостаточным контролем (уровень глюкозы натощак в последние 3 измерения превышал 8,0 ммоль/л), значение BMD — 0,401 ± 0,094 г/см2 и 0,357 ± 0,072 г/см2 соответственно (р = 0,03). В литературе (И.И. Дедов и соавт., 2001) указывается на инсулинотерапию как на дополнительный риск потери МПК у пациентов с СД. Однако в нашем исследовании достоверных отличий МПК в зависимости от инсулинотерапии не обнаружено.

Остеопороз диагностируется у большинства больных с онкологическими заболеваниями вне зависимости от локализации злокачественного новообразования. Наибольшие патологические изменения МПК выявлены у пациентов с раком предстательной железы и перенесших мастэктомию по поводу рака молочной железы.

Таким образом, ОП чаще выявляется у пациентов с онкологическими заболеваниями, кардиоваскулярной патологией, ХОБЛ. У пациентов с СД типа 2 чаще диагностируется остеопения. Распространенность ОП при любых соматических заболеваниях достоверно превышает таковую в группе контроля.

Наличие ФР сердечно-сосудистых осложнений (неадекватный контроль АД, гиперхолистеринемия, высокий ИМТ) и органных поражений (ГЛЖ, нарушение сократимости миокарда) у пациентов с кардиоваскулярной патологией прогностически менее благоприятно для потери МПК. У пациентов с ХОБЛ наличие хронического обструктивного бронхита, прием системных стероидов также неблагоприятны для течения ОП, однако прием иГКС способствует некоторой сохранности МПК. У пациентов с СД типа 2 возраст, а также неадекватный контроль углеводного обмена способствуют дополнительной потере МПК. При онкологической патологии пациенты, перенесшие радикальные операции на щитовидной железе, мастэктомию, а также при локализации злокачественного образования в почке или предстательной железе требуют особого внимания врачей в плане выявления и коррекции остеопоротических изменений костной ткани.

В клинической практике традиционно сложилось, что особое внимание в плане выявления, диагностики и лечения остеопороза уделяется женщинам в период менопаузы. Из обследованных нами 721 мужчины с соматической патологией ранее лишь у 8 (1,1 %) был диагностирован остеопороз, из 1111 женщин — у 23 (2,1 %). При этом анализ факторов риска остеопороза продемонстрировал, что они выявляются у 532 (73,8 %) мужчин и 1037 (93,3 %) женщин, а их среднее количество составляет 1,9 и 1,2 соответственно. В то же время у 570 (79,1 %) мужчин обнаружен дефицит андрогенов (по уровню свободного тестостерона), а у 942 (84,8 %) женщин констатирована менопауза (отсутствие менструаций более 1 года).

Результаты костной денситометрии продемонстрировали, что у всех мужчин с андрогенным дефицитом выявлена сниженная плотность костной ткани: в 31,2 % случаев диагностирован остеопороз, в 43,1 % — остеопения, среднее значение Т-критерия составило (–2,3) ± 1,2; а у пациентов без дефицита андрогенов значение Т-критерия соответствовало (–1,7) ± 1,03 SD (р = 0,01). У женщин в менопаузе остеопороз диагностирован в 32,6 % случаев, остеопения — в 55,1 %, при этом среднее значение Т-критерия составило (–1,9) ± 0,3 SD, без гипогонадизма — (–1,6) ± 0,4 SD.

Следовательно, у мужчин с лабораторно доказанным дефицитом андрогенов потеря МПК значительно превышает соответствующие показатели у женщин с дефицитом эстрогенов (р = 0,04).

При многофакторном анализе значимости различных факторов для потери МПК у мужчин существенными являются сочетанная соматическая патология, возраст и СД типа 2; степень достоверности р = 0,013, р = 0,0270 и р = 0,0270 соответственно; у женщин — сочетанная соматическая патология, стандартные ФР ОП и сочетания гипогонадизма и соматической патологии, р = 0,027, р = 0,036, р = 0,014 соответственно.

Таким образом, у 73,8 % мужчин выявляются факторы риска остеопороза, при этом потеря МПК отмечается у 74,3 % мужчин с андрогенным дефицитом. Остеопороз диагностирован у каждого третьего мужчины. Несмотря на несколько большую распространенность остеопороза и остеопении у женщин в менопаузе, следует отметить, что при наличии андрогенного дефицита потери МПК более существенные, чем у женщин с гипогонадизмом. Наиболее значимым фактором риска остеопороза как у мужчин, так и у женщин является гипогонадизм в комбинации с соматической патологией (достоверность фактора р = 0,013 и р = 0,014 соответственно).

Главной особенностью ОП, определяющей тяжелые медико-социальные последствия данного заболевания, является отсутствие ранней диагностики. Это связано с отсутствием симптомов, позволяющих заподозрить потерю МПК на ранних этапах болезни. Помимо ранее описанных дополнительных факторов, определяющих состояние МПК у пациентов с соматической патологией, наши исследования показывают, что одним из ранних клинических маркеров ОП могут явиться заболевания пародонта.

Среднее значение BMD в группе пациентов с остеопорозом составило 0,324 ± 0,08 г/см2; в группе пациентов с остеопенией — 0,410 ± 0,07 г/см2; у пациентов без потери МПК — 0,476 ± 0,03 г/см2.

Средняя глубина пародонтальных карманов также отличалась в группах. При остеопорозе она составила 3,6 ± 1,4 мм, при остеопении — 2,8 ± 1,2 мм, без потери МПК — 2,1 ± 1,1 мм, достоверность различий между группой ОП и группой без потери МПК р = 0,01, между группой ОП и остеопении р = 0,03. Пародонтальный индекс (PI) — 2,3 ± 1,4; 1,5 ± 1,2; 1,1 ± 0,9 соответственно.

Мы обнаружили умеренную отрицательную корреляцию между значением МПК (BMD) и пародонтальным индексом — r = –0,4; р = 0,004. Однако в группе пациентов с остеопорозом мы выявили слабую корреляцию пародонтального индекса и минеральной плотности кости. В группах с остеопенией и без потери МПК выявлена умеренная связь.

Между минеральной плотностью кости у пациентов всех групп и глубиной пародонтальных карманов мы обнаружили умеренную отрицательную корреляцию (r = –0,3, р = 0,03).

Исследование минеральной плотности кости не является рутинным инструментальным исследованием в стоматологической практике. Практическому стоматологу необходимы доступные методы исследования, которые могли бы ориентировать врача в степени потери МПК.
Одним из таких методов обследования плотности костной ткани может явиться компьютерная радиовизиография.

Так, показатель оптической плотности альвеолярной кости в группе остеопороза составил 185,3 ± 40,7 ед.; в группе остеопении — 201,4 ± 17,8 ед.; в группе без потери МПК — 209,7 ± 19,3 ед., во всех случаях р < 0,05.

Мы провели корреляционный анализ взаимосвязи измеренной МПК в периферическом скелете и оптической плотности альвеолярной кости у пациентов всех групп. Выявлена умеренная корреляция — r = 0,4, р = 0,002.

Таким образом, у пациентов с остеопорозом состояние пародонтального комплекса характеризуется достоверно большим поражением, чем у пациентов с остеопенией и без потери МПК. При наличии остеопороза поражение пародонта уже практически не зависит от степени потери МПК, в то время как у пациентов с остеопенией, и в большей мере у пациентов без потери МПК, тяжесть поражения пародонта пропорциональна уровню МПК. Это свидетельствует о прогностическом значении заболеваний пародонта для развития остеопороза. Компьютерная радиовизиография может служить скрининговым инструментом выявления низкой МПК.

В течение 2 лет группа, которая получала комбинированный препарат кальция и витамина D3, продемонстрировала прирост МПК. Так, исходная характеристика костной ткани была: BMD — 0,376 ± 0,048, Т-критерий — (–1,7) ± 0,3; через год: BMD — 0,394 ± 0,053, Т-критерий — (–1,5) ± 0,4; через 2 года: BMD — 0,401 ± 0,038, Т-критерий — (–1,4) ± 0,4. При этом только у 11 (3,4 %) пациентов через 2 года выявлены критериальные значения остеопороза.

В группе, которая получала комбинированный препарат кальция, витамина D3 и магния, также отмечен прирост МПК. Так, исходная характеристика костной ткани была: BMD — 0,372 ± 0,027, Т-критерий — (–1,8) ± 0,4, через год: BMD — 0,387 ± 0,046, Т-критерий — (–1,5) ± 0,5; через 2 года: BMD — 0,398 ± 0,041, Т-критерий — (–1,4) ± 0,3, Через 2 года критерии остеопороза обнаружены лишь у 7 (2,3 %) пациентов. В группе, которая не получала препаратов кальция, мы отметили дополнительную потерю МПК. Так, исходная характеристика костной ткани была: BMD — 0,385 ± 0,0297, Т-критерий — (–1,6) ± 0,6; через год: BMD — 0,372 ± 0,0318, Т-критерий — (–1,8) ± 0,5; через 2 года: BMD — 0,357 ± 0,0376, Т-критерий — (–2,1) ± 0,5. В этой группе у 37 (14,8 %) пациентов через 2 года от начала исследования выявлен остеопороз.

Таким образом, профилактические мероприятия, направленные на предупреждение ОП у соматических больных, с включением комбинированных препаратов кальция и витамина D3, оказываются более эффективными, чем только обучение пациентов и рекомендации по коррекции диеты и физической активности.

За исключением группы контроля, мы наблюдали достаточный прирост МПК во всех группах пациентов. При этом следует констатировать, что достоверной разницы в эффективности терапии в зависимости от лекарственного препарата отмечено не было. Наибольший прирост МПК отмечен у пациентов с ХОБЛ: 5,8 % за первый год терапии, 2,5 % — за второй (от исходного значения, р < 0,05). Меньшая реакция костной ткани была отмечена у пациентов в сочетании ССЗ и СД типа 2, здесь прирост МПК за 1 год терапии — 3 %, за второй — 2,4 %, (от исходного значения, р < 0,05). Пациенты с ССЗ в среднем адекватно отвечали на антиостеопоротическую терапию.

В группе контроля пациенты за первый год дополнительно потеряли 2,2 % МПК, за второй — 5,6 % (от исходного значения, р < 0,05).
Следует отметить, что 16,3 % пациентов с сочетанием ССЗ и СД типа 2 на фоне терапии показали дополнительную потерю МПК, пациенты с ССЗ — лишь в 7,1 % случаев. Наименьшее количество больных было среди пациентов с ХОБЛ и АГ (3,8 %). Однако у большинства пациентов была констатирована положительная динамика МПК.

В процессе наблюдения пациентов с АГ (n = 556 — все пациенты с АГ), получающих лечение остеопороза, мы отметили большее снижение САД, чем у пациентов с АГ, не получающих терапию (n = 76). Разница среднесуточного САД до начала терапии и через 12 месяцев наблюдения составила у получающих терапию ОП — 6,7 мм рт.ст. (р < 0,05), не получающих — лишь 3,6 мм рт.ст. (р > 0,05).

Пациентам с ИБС, стенокардией напряжения I–II ФК через 12 месяцев наблюдения было проведено повторное мониторирование ЭКГ. У пациентов без лечения ОП (n = 14) отмечалось достоверно большее число эпизодов как болевой, так и безболевой ишемии миокарда за сутки — 5,7 ± 1,2 — по сравнению с пациентами, получающими соответствующие препараты (n = 92) — 2,7 ± 0,9, (р < 0,05).
У пациентов с СД типа 2, которые получали терапию ОП (n = 72), через 12 первых месяцев наблюдения мы также отметили лучшие показатели компенсации углеводного обмена, чем у пациентов, не получающих терапию ОП (n = 8).

Это выражалось в лучшем среднем значении концентрации глюкозы в сыворотке крови натощак в трех измерениях в течение трех дней.
У пациентов с ХОБЛ, хроническим обструктивным бронхитом, получающих терапию ОП (n = 49), через 12 месяцев наблюдения мы отметили существенную достоверную динамику среднего значения пиковой скорости выдоха (пикфлуометрия) за последнюю неделю. Так, исходное значение составило 227,4 ± 38,3 л/с, а через 12 месяцев наблюдения — 356,7 ± 26,8 л/с, р < 0,05.

Таким образом, лечение остеопороза в комплексной терапии пациентов с соматической патологией, помимо положительного влияния на состояние МПК и частоту новых случаев переломов, оказывает положительное влияние на уровень систолического АД; у больных с ИБС — на частоту эпизодов болевой и безболевой ишемии миокарда, у пациентов с СД типа 2 — на компенсацию углеводного обмена, у пациентов с ХОБЛ — на пиковую скорость выдоха.

Выводы

1. Разработанная программа выявления, профилактики и лечения остеопороза у пациентов с соматической патологией позволила определить, что у больных старше 39 лет остеопороз диагностируется практически в два раза чаще, чем у пациентов без таковой. В целом у пациентов с соматическими заболеваниями ОП выявлен в 34,3 % случаев, без соматических заболеваний — в 18,6 % (р < 0,05).

2. Соотношение частоты атравматических переломов шейки бедра у мужчин и женщин составляет примерно 1 : 3, причем их возникновение у мужчин происходит на 7 лет раньше. Госпитальная летальность при переломе шейки бедра составляет 6,2 % и еще более 25 % пациентов погибают в течение года. У подавляющего большинства из них имеется кардиоваскулярная патология, по поводу которой пациенты наблюдались у терапевта, при этом остеопороз или факторы его риска до случившегося перелома ни в одном случае не диагностированы.

3. Анализ костной денситометрии у трупов пациентов, умерших от соматической патологии, выявил остеопороз в 64,2 % случаев, остеопению — в 24,4 % случаев. Гистологическое исследование костной ткани выявило ОП в 86,7 % случаев. Количество резорбтивных полостей в костной ткани пациентов, умерших от соматической патологии (63,1 %), значительно превышает количество матрикса, а у пациентов без соматической патологии наблюдалось обратное соотношение.

4. Прирост МПК у пациентов с соматической патологией, получающих профилактику ОП, составляет в среднем 7,1 % за два года наблюдения, а у пациентов, не получающих профилактику, — потеря 5,1 % МПК (р < 0,05). Достоверной разницы в эффективности комбинированного препарата кальция и витамина D3 и комбинированного препарата кальция, витамина D3 и магния не установлено.

5. Назначение любого современного антирезорбтивного препарата оказывает положительный эффект на состояние МПК у пациентов с соматической патологией и ОП. Наибольший прирост МПК наблюдается при назначении ибандроновой кислоты, наименьший — при назначении стронция ранелата. При этом антиостеопоротическая терапия в комплексном лечении соматических больных позволяет у больных с АГ лучше контролировать АД, у больных с ИБС — снизить число эпизодов ишемии миокарда, при СД типа 2 — достичь лучшей компенсации углеводного обмена, у пациентов с ХОБЛ — увеличить пиковую скорость выдоха.