Международный эндокринологический журнал 6 (30) 2010

Вступ

Одним із найпоширеніших системних захворювань сполучної тканини є ревматоїдний артрит (РА) [1]. При цьому встановлено, що у хворих на РА часто спостерігається й ураження щитоподібної залози (ЩЗ) [12]. Важливо зазначити, що ураження ЩЗ у хворих на РА частіше не має характер явного клінічно вираженого захворювання, а перебігає приховано, субклінічно [9]. Ушкодження ЩЗ при РА, можливо, пов’язане зі спільним єдиним механізмом автоімунного ураження органів [11].

Незважаючи на часте поєднання цих нозологічних одиниць в одного хворого, діагностика тиреоїдної дисфункції (ТД) у хворих на РА достатньо складна, особливо у випадках помірної клінічної маніфестації. Труднощі в диференціальній діагностиці пов’язані з тим, що при ТД, особливо при гіпотиреозі (гіпоТД), виявляється так званий суглобовий синдром [3]. При розвитку гіпоТД у хворих виникають артралгії, збільшуються ШОЕ, вміст С-реактивного білка та інші маркери запалення [10]. Цікаво відзначити, що симптоми артропатії при гіпоТД подібні до РА, добре «відповідають» на замісну терапію. При застосуванні L-тироксину в адекватних дозах зникає ранкова скутість суглобів, зменшуються ознаки запалення, зупиняється ураження нових суглобів [5].

На жаль, у більшості пацієнтів, в яких є субклінічна гіпоТД (гіпоСТД) на фоні РА, роками лікують або РА, або ТД, якщо виявляють значущі відхилення рівнів тиреоїдних гормонів та/або тиреотропного гормону (ТТГ) гіпофізу.

Безумовно, важливу роль в діагностиці гіпоСТД на фоні РА відіграють лабораторні дослідження, насамперед визначення ТТГ, рівень якого в йододефіцитних регіонах і при застосуванні глюкокортикоїдів (ГК) може бути прийнятий за патологічний при значеннях, більших за 2,5 мОд/л [2]. Але для діагностики гіпоСТД важливим є і клінічний стан хворих. Об’єктивізувати «м’які» клінічні ознаки ТД допомагають різноманітні питальники. Серед питальників, якими частіше користуються для виявлення гіпоСТД у міжнародній практиці, є: ThyDQoL [6], ThySC [7], ThyTSQ [8], HRQL [4]. Однак при наявності у хворого, окрім патології ЩЗ, ще й РА немає можливості широко користуватися ними через деякі запитання, відповіді на які не можна адекватно оцінити.

Отже, діагностика гіпоСТД на фоні РА є складним, але дуже актуальним завданням. Водночас існуючі закордонні питальники не знайшли значного поширення серед клініцистів. Тому створення й апробація питальника, адаптованого для діагностики гіпоСТД на фоні РА в умовах України, є досить важливими на даний час.

Метою даної роботи було вдосконалення діагностики СТД у хворих на РА шляхом розробки та апробування власного питальника, який було адаптовано до місцевих умов (з урахуванням ментальних особливостей населення) та проявів РА.

Матеріали і методи

З метою виявлення ознак СТД хворим на РА, які лікувалися у ревматологічному відділенні Луганської обласної клінічної лікарні та входили до загального реєстру хворих на РА, створеного за результатами спостереження протягом 2005–2010 років, був проведений комплекс лабораторно-інструментальних досліджень, що включав: визначення вмісту ТТГ, вільного тироксину (вТ4), титру антитіл до тиреоїдної пероксидази (ТПО); ультразвукове дослідження (УЗД) ЩЗ. Для розв’язання поставлених завдань було обстежено 467 хворих на РА. Усіх пацієнтів з РА, в яких було виявлено ознаки гіпоСТД, було зараховано до 1-ї групи (63 хворі, усі — жінки). Для уподібнення до умов подальшого дослідження до 2-ї групи — групи порівняння — було включено 44 жінки, які хворіли на РА, але не мали супутньої СТД. Хворі обох груп були зіставні за віком та клінічними проявами РА.

Статистичну обробку отриманих результатів виконували на персональному комп’ютері з використанням пакетів ліцензійних програм Microsoft Excel і Statistica версії 6.0 StatSoft., Inc [4].

Результати дослідження та їх обговорення

З метою клінічного виявлення СТД у хворих на РА зі всіх питань, які пропонуються різноманітними питальниками [4, 6, 7, 8], в першу чергу були виключені запитання, які характеризують прояви не тільки гіпоСТД, а й РА. Наприклад: біль та відчуття дискомфорту в суглобах, неможливість міцно утримувати речі в руці тощо. Окрім цього, в більшості закордонних анкет занадто багато уваги приділяється ментальній функції, що значно змінюється у хворих на ТД. Запитання, які дозволяють, на думку розробників, об’єктивізувати психічний стан хворого на СТД, і особливо їх повтори, на практиці при скринінговому обстеженні лише дратують хворих, а деякі є незрозумілими для вітчизняних хворих.
До розробленої нами анкети, що використовувалася для опитування хворих з метою виявлення СТД, були занесені такі запитання: спостерігаєте ви у себе або ваші близькі, що: 1) вам холодніше, ніж оточуючим; 2) ви мерзнете та не в змозі зігрітися; 3) деяке зниження апетиту в останній час; 4) ви відчуваєте себе менш енергійним, ніж до цього часу; 5) у вас збільшилася маса тіла; 6) ваш голос став хриплуватим або слабким, глухим; 7) у вас повніє обличчя; 8) шкіра ваших рук та ніг стала сухою та шершавою; 9) нігті є ламкими в останній час; 10) волосся останнім часом стало важче розчісувати та укладати; 11) виникло відчуття грудки в горлі, погладшання шиї; 12) з’явилося відчуття сухості очей, піску в очах; 13) з’явився острах яскравого світла; 14) знизився слух; 15) виник храп; 16) змінився артеріальний тиск; 17) уповільнився пульс; 18) вас турбує біль у м’язах; 19) з’явилося відчуття оніміння у кінцівках; 20) виникли набряки обличчя; 21) з’явилися набряки кистей, стоп; 22) виникли порушення менструального циклу з менорагіями/менопауза; 23) у вас постійно поганий настрій; 24) є погіршення пам’яті; 25) є погіршення уваги; 26) у ваших родичів є/були захворювання щитоподібної залози; 27) у вас є/були захворювання щитоподібної залози?

На всі запитання потрібно було відповісти тільки «так» — 1 бал або «ні» — 0 балів. За сумою позитивних відповідей підраховувалася загальна кількість балів. Максимальна кількість балів становить 27. У кожного з обстежених оцінювався індекс клінічних ознак (ІКО) СТД, що розраховувався за формулою: ІКО = n/N×10; де n — кількість позитивних відповідей на запитання питальника; N — загальна кількість питань (N = 27).

Середній бал за питальником у пацієнток 1-ї групи становив 17,7 ± 0,3, у 2-й групі — 14,6 ± 0,6. Відмінності між групами за середнім балом питальника були вірогідні (р < 0,001) на користь 1-ї групи. ІКО в 1-й групі досяг 6,6 ± 0,1, у II — 5,3 ± 0,23 (S = 5,0, р < 0,001). Отже, за ймовірно діагностично значущий було взято показник ІКО СТД понад 6,5.

На рис. 1 наведено частоту позитивних відповідей на запитання питальника у досліджуваних хворих. Слід відзначити, що у хворих 1-ї групи частіше протягом останнього часу траплялося: зниження апетиту; охриплість та глухість голосу; відчуття грудки в горлі та погладшання шиї; відчуття сухості очей, піску в очах; острах яскравого світла; уповільнення пульсу; порушення менструального циклу.

В обох групах хворих були проаналізовані кількість позитивних відповідей на запитання питальника та відмінності за ними. Відмінності встановлено за такими запитаннями анкети: питання 3 (χ2 = 23,3, р < 0,001); питання 6 (χ2 = 26,2, р < 0,001); питання 11 (χ2 = 22,2, р < 0,001); питання 12 (χ2 = 6,4, р = 0,011); питання 13 (χ2 = 3,9, р = 0,048); питання 17 (χ2 = 10,3, р = 0,0013); питання 22 (χ2 = 6,86, р = 0,009); питання 27 (χ2 = 15,5, р < 0,001). Тобто саме ці питання мають найбільшу діагностичну цінність при встановленні діагнозу СТД у хворих на РА.

У групі пацієнток, хворих на РА, з супутньою СТД визначено вплив на ймовірно діагностично значущий ІКО СТД (> 6,5) віку хворих (BF = 3,72, р < 0,001), тривалості РА (BF = 8,39, р < 0,001), віку настання менопаузи (BF = 28,1, р < 0,001) та об’єму ЩЗ (BF = 7,61, р < 0,001). Між ІКО СТД та фазою активності РА, рентгенологічною стадією РА, наявністю менопаузи, серопозитивністю, позитивністю титру антитіл до циклічного цитрулінованого пептиду (аССР) вірогідних взаємозв’язків не встановлено (BF = 1,62, р = 0,19; BF = 0,71, р = 0,49; BF = 0,03, р = 0,85; BF = 0,01, р = 0,89; BF = 1,3, р = 0,26 відповідно). Ці дані наведені на рис. 2.

У групі хворих на РА з СТД встановлено залежність між передбачуваним діагностичним ІКО СТД (показник > 6,5) та окремими системними проявами РА (рис. 3).

А саме: з ураженням серця (міокардіодистрофія), периферичної нервової системи (полінейропатія) та синдромом Рейно (відповідно BF = 5,8, р = 0,019; BF = 4,0, р = 0,048; BF = 4,7, р = 0,033). Взаємозв’язку між ІКО гіпоСТД та наявністю анемії, уражень легенів та плеври, нирок не встановлено (BF = 0,28, р = 0,59; BF = 1,42, р = 0,24; BF = 0,12, р = 0,73 відповідно).

Висновки

За результатами використання запропонованого власного питальника, адаптованого для хворих на РА, встановлено діагностично значущий індекс ІКО СТД > 6,5, що може бути використаний для діагностики СТД у хворих на РА при обов’язковій позитивній відповіді на такі запитання питальника: спостерігаєте ви у себе або ваші близькі: 3) де­яке зниження апетиту в останній час; 6) ваш голос став хриплуватим або слабким, глухим; 11) виникло відчуття грудки в горлі, погладшання шиї; 12) з’яви-лося відчуття сухості очей, піску в очах; 13) виник острах яскравого світла; 17) уповільнився пульс; 22) з’явилося порушення менструального циклу з менорагіями/менопауза; 27) у вас є/були захворювання щитоподібної залози?

Використання запропонованого питальника у хворих на РА є важливою складовою діагностичного процесу, а з урахуванням поширеності гіпоСТД у хворих на РА він повинен використовуватися в усіх хворих на РА для своєчасної діагностики та лікування гіпоСТД.