Международный эндокринологический журнал 6 (30) 2010

Феохромоцитома — нейроэндокринная опухоль, продуцирующая биологически активные вещества (адреналин, норадреналин, дофамин). Феохромоцитома (в том числе надпочечниковой локализации) является частным случаем параганглиом — опухолей, которые могут выявляться в любых местах скопления тел вторых нейронов вегетативной нервной системы (параганглиях). Параганглии бывают как паравертебральными, так и паравазальными и располагаются от основания черепа до малого таза. Мозговой слой надпочечников, по сути, также является параганглием.

В международной номенклатуре в настоящий момент принят термин «синдром феохромоцитомы/параганглиомы».

ФГУ «Эндокринологический научный центр» обладает беспрецедентным опытом диагностики и лечения более 1 тысячи больных с феохромоцитомой. Приведенные в рекомендациях данные отражают в том числе и результаты осуществляемых в Центре многолетних исследований в области генетических и клинических особенностей хромаффинных опухолей, в сфере периоперационного ведения больных с этой тяжелой патологией, длительного наблюдения за больными и членами их семей при наследственных формах заболевания.

Эпидемиология

Наиболее объективно показатели популяционной частоты заболевания отражены в межклинических ауто­п­сийных исследованиях, в соответствии с ними феохромоцитома выявляется в 20–150 (в среднем в 50) наблюдениях из 100 тысяч вскрытий. При экстраполировании секционной статистики США и Австралии на численность населения России количество больных в нашей стране может составить около 70 тысяч человек.

По сводным литературным данным, в 30–60 % наблюдений диагноз феохромоцитомы устанавливался посмертно, при этом в 50 % случаев не диагностированной при жизни опухоли феохромоцитома не являлась причиной смерти. На современном этапе развития диагностики при постановке прижизненного диагноза клинические проявления артериальной гипертензии и многообразные метаболические расстройства примерно у половины пациентов с феохромоцитомой могут не определяться.

Этиология

По данным проспективных и ретроспективных генетических исследований на больших выборках пациентов с хромаффинными опухолями, до 25–30 % больных имеют генетические дефекты, передающиеся по аутосомно-доминантному типу. Именно эти мутации ответственны за фенотипическую реализацию фео­хромоцитом.

В 32–38 % наблюдений отмечается мутация хромосомных участков, ответственных за синтез сукцинат-дегидрогеназы, D- или B-субъединицы (SDHD или SDHB). Заболевание проявляется возникновением как надпочечниковых опухолей, так и функционирующих параганглиом, как правило, множественных, выявляемых на протяжении всего позвоночного столба.

У 30–35 % больных с семейными формами заболевания феохромоцитома выявляется в рамках болезни фон Хиппеля — Линдау: мутация происходит в VHL-гене 3-й хромосомы. Фенотипическими проявлениями заболевания могут быть гемангиомы сетчатки, гемангиобластомы и нейробластомы центральной нервной системы, рак почки, карциноид поджелудочной железы. Феохромоцитомы выявляются лишь у 10–20 % пациентов. Мутации в гене VHL приводят к разным типам заболевания:

1) тип 1 — низкий риск развития феохромоцитомы;

2) тип 2 — высокий риск развития феохромоцитомы:

— 2А — гемангиобластомы, феохромоцитома;

— 2В — высокий риск развития рака почки, феохромоцитома, гемангиобластомы;

— 2С — феохромоцитома без гемангиобластом и почечно-клеточного рака.

Феохромоцитомы, встречающиеся у пациентов с болезнью фон Хиппеля — Линдау, часто имеют двустороннюю и/или вненадпочечниковую локализацию.

Из-за низкой пенетрантности и изолированной встречаемости признаков при болезни фон Хиппеля — Линдау выявить семейный характер заболевания на основании анамнеза крайне сложно, даже поставив перед собой такую цель.

По этим причинам единственным надежным средством в диагностике наследственного характера заболевания является генетическое исследование.

У 20–25 % больных с наследственным поражением выявляется сочетание феохромоцитомы с медуллярным раком щитовидной железы в рамках синдромов множественной эндокринной неоплазии (МЭН) 2-го типа. При этом заболевании происходит мутация RET-онкогена 10-й хромосомы (10–16-й экзоны), ответственного за синтез тирозинкиназы. При синдромах МЭН 2-го типа фенотипическая пенетрантность феохромоцитомы является высокой, поэтому, как правило, семейный анамнез заболевания прослеживается легко.

8–14 % генетически детерминированных феохромоцитом выявляются при болезни Реклингхаузена (нейрофиброматозе 1-го типа). Мутация происходит в участке 17q-11. Синдром нейрофиброматоза 1-го типа диагностируется по типичным кожным проявлениям, имеющим высокую (100%) фенотипическую пенетрантность; необходимости в верификации генетического диагноза при наличии у таких больных феохромоцитомы нет.

В табл. 1 приведены данные о клинико-лабораторных особенностях наследственных феохромоцитом.

Патогенез клинических проявлений

Феохромоцитома обычно дебютирует признаками, связанными с избыточной продукцией катехоламинов и их системным действием на органы и системы, с преобладанием, как правило, сердечно-сосудистых изменений.

Далеко не всегда гемодинамические колебания при феохромоцитоме являются прямым следствием увеличенной выработки катехоламинов непосредственно опухолью. Один из неспецифических факторов — наличие значительного депо катехоламинов в окончаниях симпатических нервов. Норадреналин, выделяемый этими окончаниями, действует на рецепторы эфферентных клеток в синапсе. Любая стимуляция симпатической системы может стимулировать криз, вызванный нейрогенными эффектами норадреналина, выброшенного из синаптического депо, а не из хромаффинной опухоли.

Наиболее частое и основное клиническое проявление феохромоцитомы — гемодинамический криз, который характеризуется внезапным повышением систолического артериального давления до 200–250 мм рт.ст., сопровождается появлением безотчетного страха, ощущением внутренней дрожи. Отмечается бледность кожных покровов или, напротив, покраснение лица. Характерный симптом нарушений периферической микроциркуляции во время приступа — появление «мраморного» кожного рисунка, более выраженного при частых гипертензивных кризах. Пароксизм артериальной гипертензии практически всегда сопровождается профузной потливостью. Гемодинамический криз может сопровождаться тошнотой, рвотой, резкими болями в животе.

У части больных основным симптомом при гипертоническом кризе являются боли в области сердца. Одно из самых постоянных проявлений — сердцебиение до 140–180 ударов в минуту, значительно реже встречается нормосистолия или брадикардия. У некоторых пациентов пароксизм артериальной гипертензии сопровождается нарушением ритма (частой предсердной и/или желудочковой экстрасистолией, пароксизмом синусовой тахикардии, пароксизмом мерцательной аритмии).

Для гипертонического криза при феохромоцитоме характерны кратковременность и так называемая самокупируемость. В послеприступном периоде у большинства больных нормализуется цвет кожных покровов, исчезают или уменьшаются потливость, болевой синдром, ощущения внутренней дрожи, страха; у части больных отмечаются императивный позыв на мочеиспускание, обильное мочеотделение (моча, как правило, светлая).

Один из ведущих синдромов при феохромоцитоме — снижение объема циркулирующей жидкости. В результате повышения периферического сосудистого сопротивления и эффекта прекапиллярного шунтирования происходит централизация кровообращения. Весомый компонент в формировании гиповолемии — выход жидкости из сосудистого русла в «третье пространство». Это происходит из-за изменения проницаемости сосудистой стенки вследствие формирования фибромускулярной дисплазии при длительном сосудистом спазме. Немаловажными моментами, влияющими на возникновение ­гиповолемии, являются повышенная потливость и хронические запоры. Гиповолемия, оказывая «маскирующее» влияние на результаты измерения периферического артериального давления, зачастую обусловливает диагностические ошибки и неправильные лечебные решения. Синдром гиповолемии в значительной степени ответственен за нарушения микроциркуляции в жизненно важных органах.

В патогенезе изменений со стороны сердечно-сосудистой системы важную роль играет токсическая катехоламиновая миокардиодистрофия. Одно из самых частых заблуждений, которое является причиной позднего выявления феохромоцитомы, — гипердиагностика ишемии миокарда. Необходимо отметить, что как электрокардиографические, так и лабораторные признаки разрушения миокардиоцитов не являются специфичными. На основании этих признаков невозможно сделать вывод о причине миокардиодистрофии — связана ли она с нарушением проходимости коронарных сосудов или имеет значение непосредственное токсическое воздействие на миокардиоциты.

Основная причина кардиотоксических изменений при гиперкатехоламинемии — внутриклеточное нарушение действия ферментов, ответственных за процесс фосфорилирования. Высокая постнагрузка на фоне некоронарогенной миокардиодистрофии или некроза миокарда может привести к возникновению острой левожелудочковой недостаточности (к сердечной астме, отеку легких). При длительном анамнезе феохромоцитомы и прогрессирующем кардиосклерозе на фоне гипертрофии миокарда возникает концентрическая, а затем дилатационная кардиомиопатия, неизбежно приводящая к хронической сердечной недостаточности. Пароксизмы нарушения сердечного ритма являются у этих больных фактором высокого риска внезапной сердечной смерти.

На фоне учащения эпизодов выброса катехоламинов в кровеносное русло и увеличения интенсивности секреции может возникнуть состояние «неуправляемой гемодинамики», при котором происходит частая и беспорядочная смена эпизодов повышенного и пониженного артериального давления, практически не корректируемого медикаментозно, или отмечается парадоксальный ответ на введение препаратов. Основным признаком состояния «неуправляемой гемодинамики» считают тенденцию к прогрессирующей гипотензии. Главной угрозой при состоянии «неуправляемой гемодинамики» является развитие катехоламинового шока.

Из имеющих клиническое значение патофизиологических эффектов при феохромоцитоме необходимо обратить внимание на возникновение вторичного диабета или нарушения толерантности к глюкозе, что обусловлено ускорением гликогенолиза в печени, уменьшением выработки инсулина за счет стимуляции α-адренорецепторов поджелудочной железы.

Лабораторная диагностика

Ранее наиболее распространенным методом диагностики феохромоцитом было определение мочевой экскреции катехоламинов и их метаболитов (адреналина, норадреналина, ванилилминдальной кислоты), использовалось также измерение уровня катехоламинов в плазме. В настоящий момент в свете новых представлений о метаболизме катехоламинов эти методы не находят своего применения.

Известно, что катехоламины внутри хромаффинных клеток метаболизируются в неактивные метилированные производные (адреналин в метанефрин, норадреналин в норметанефрин, дофамин в метокситирамин). Этот процесс обусловлен облигатной экспрессией в опухолевых хромаффинных клетках фермента катехоламин-О-метилтрансферазы (КОМТ), в норме метилирующего адреналин и норадреналин в синапсах и мозговом слое надпочечников. Внутриопухолевый процесс метилирования катехоламинов происходит постоянно и не зависит от времени выброса активных катехоламинов в сосудистое русло. В связи с этим золотым стандартом в диагностике феохромоцитомы является определение метанефрина и норметанефрина в плазме или в суточной моче. По данным многочисленных исследований, чувствительность метода составляет почти 99 %, а специфичность — 85–89 %. Высокая отрицательная прогнозирующая ценность метода позволяет утверждать, что отрицательный результат достаточен, чтобы исключить феохромоцитому. У пациентов с феохромоцитомой отсутствие повышения хотя бы одного показателя — норметанефрина выше 400 нг/л (2,2 нмоль/л) или метанефрина выше 236 нг/л (1,2 нмоль/л) — чрезвычайно редко.

Поскольку метанефрины непрерывно производятся в клетках опухоли и не связаны с выбросом активных фракций катехоламинов, сбор мочи и забор крови на фракционированные метанефрины производятся независимо от эпизодов повышения артериального давления.

Ложноположительные результаты могут быть вызваны использованием лекарственных препаратов (ацетомифена, трициклических антидепрессантов, феноксибензамина, леводопы, мочегонных средств в высокой дозе), употреблением других веществ (кофе, включая кофе без кофеина, никотина, рентгенконтрастного вещества, злаковых, производных амина) либо состояниями (застойной сердечной недостаточностью, стрессом, депрессией, паническими расстройствами), которые могут влиять на саму методику исследования катехоламинов или на их метаболизм. Таким образом, отрицательный результат исследования катехоламинов на фоне приема препаратов, употребления веществ и состояний, перечисленных выше, является в своем роде высокоспецифичным тестом. Напротив, при приеме ингибиторов КОМТ, применяющихся для лечения болезни Паркинсона, возможно получение ложноотрицательного результата, что связано с влиянием на метаболизм катехоламинов.

С учетом преобладающего типа секреции необходимо корректировать показания к генетической диагностике. При изолированном повышении метанефрина и нормальном уровне норметанефрина практически отсутствует вероятность вненадпочечниковой локализации опухоли, актуально исследование RET, поиск мутации VHL и SDH не показан. И напротив, при изолированном повышении норметанефрина и нормальном уровне метанефрина практически отсутствует вероятность синдрома МЭН 2-го типа, секвенирование RET не показано, необходимо исследование VHL и SDH. При смешанном типе секреции требуется исследование всего спектра возможных мутаций.
Топическая диагностика

При компьютерной томографии (КТ) и магнитно-резонансной томографии (МРТ) феохромоцитомы выявляются как образования в проекции надпочечника гетерогенной структуры, округлой или овальной формы; в части наблюдений выявляются кальцинаты. Чувствительность методов достигает 96–98 %. Средняя нативная плотность феохромоцитом при КТ составляет 25–40 ед. Н. При МРТ на Т2-взвешенных изображениях отмечается высокая интенсивность сигнала.

Для топической диагностики наибольшие трудности представляют случаи вненадпочечникового расположения хромаффином. Обязательными исследованиями при неясной локализации опухоли являются УЗИ сердца (перикарда), мочевого пузыря, МРТ с исследованием паравертебральных и парааортальных зон на аксиальных срезах. Для выявления внутригрудных опухолей достаточно, как правило, рентгенографии и КТ грудной клетки.

Несмотря на высокую чувствительность КТ и МРТ, анатомический подход к топической диагностике неспецифичен — в некоторых наблюдениях крайне важна идентификация хромаффинной природы опухоли. В настоящее время наибольшая специфичность функциональной топической диагностики отмечена при применении сцинтиграфии метайодбензилгуанидином, меченным изотопом I123 (МИБГ-I123).
При проведении позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ) при феохромоцитомах применяются специ­фичные радионуклиды: 6-[18F]-фтордопамин, [18F]-дигидрокси-фенилаланин (ДОФА), [11С]-гидроксиэфедрин или [11С]-адреналин. Последние исследования продемонстрировали превосходство этих методов над сцинтиграфией с МИБГ-I123 и МИБГ-I131. В качестве первого ряда топической диагностики не рекомендовано использовать такие методы накопительной диагностики, как октреоскан и ПЭТ с [18F]-фтордезоксиглюкозой.

Лечение

Для проведения стабилизирующей предоперационной подготовки у больных с феохромоцитомой необходимо в первую очередь оценить тяжесть состояния пациента и определить приоритеты и критерии адекватности предстоящего лечения.

Для лечения больных с феохромоцитомой применяются как α-, так и β-адреноблокаторы, при этом длительность и селективность действия препаратов находятся в самом широком диапазоне.

Основным применяемым α-блокатором является доксазозин — селективный пролонгированный α1-адреноблокатор для перорального применения; он воздействует на весь спектр α1-адренорецепторов резистивных сосудов. Период полувыведения — до 22 часов. Эффективная доза достигается через 2–3 часа. Назначается в дозе от 4 до 20 мг/день на 1–2 приема с начальной дозой 2–4 мг/сут. При отсутствии гиповолемии препарат не вызывает гипотензии в межприступном периоде.

В отличие от препаратов из группы α-адрено-блокаторов с симптоматическим механизмом действия применение α-метилпаратирозина (метирозина, демсера) основано на блокировании синтеза тирозинкиназы, регулирующей синтез катехоламинов. Назначается в начальной дозе 250 мг 4 раза в день с последующим возможным увеличением дозы до 4 г/сут. Из побочных эффектов необходимо отметить псих­астенические проявления, в связи с которыми использование α-метилпаратирозина в качестве основного средства предоперационной подготовки ограниченно. α-метилпаратирозин считается средством выбора при лечении метастазов феохромоцитомы.

В сочетании с применением гипотензивных средств одним из основных этапов предоперационной подготовки является достижение β-блокирующего эффекта при наличии тахикардии или нарушений ритма. При существующем изобилии препаратов этой группы предпочтение отдается кардиоселективным средствам. Назначение β-блокаторов возможно после достижения α-блокирующего эффекта. При несоблюдении этого условия не исключено парадоксальное ухудшение течения кризовой гипертензии, что связано с нивелированием β2-дилатирующего эффекта адреналина.

Необходимо акцентировать внимание на типичных ошибках при проведении предоперационной подготовки. Одна из них — отмена или снижение дозы α-адреноблокаторов при постуральной гипотензии или тахикардии. Эти проявления связаны с исходным, патогенетически обусловленным дефицитом объема циркулирующей жидкости, а не с прямым действием препаратов. В начале лечения необходимо соблюдение строгого постельного режима в течение двух-трех дней, после чего происходит компенсация гиповолемии. Купировать гипотензию путем введения жидкости без применения α-адреноблокаторов нецелесообразно. Дозу препарата необходимо ежедневно постепенно повышать до достижения вышеуказанных критериев эффективности лечения.

Наличие исходной гипотензии зачастую ошибочно считают противопоказанием к применению α-адреноблокаторов.

Тем не менее наиболее тяжелой категорией больных являются пациенты со стойкой гипотензией или тенденцией к ней в межприступном периоде. У этих больных пероральные α-адреноблокаторы пролонгированного действия являются средством выбора, которое позволяет избежать состояния «неуправляемой гемодинамики» и катехоламинового шока.

Критерии подготовленности к оперативному вмешательству:

— уменьшение (исчезновение) гипертензивных приступов;

— купирование гиповолемического синдрома (клинически и по результатам предоперационного измерения центрального венозного давления);

— нивелирование нарушений ритма;

— коррекция метаболических расстройств.

Метод выбора в лечении феохромоцитомы — эндоскопическое удаление опухоли. Открытые доступы применяются, как правило, при рецидивном характере опухоли, большом размере образований (более 8–10 см). Ключом к решению проблемы эндоскопических вмешательств при феохромоцитоме являются адекватность предоперационной подготовки, правильный контроль за интраоперационной гемодинамикой, с одной стороны, и совершенствование эндоскопической техники — с другой. При соблюдении этих условий становятся возможными более длительные манипуляции в условиях повышенного внутрибрюшного давления.

Объем оперативного вмешательства

При наследственном характере феохромоцитомы органосохраняющая тактика позволяет сохранить корковую функцию, тем не менее возможен местный рецидив опухоли. Оперативное лечение в условиях рубцового процесса несет в себе большую вероятность осложнений, чем при первичных операциях.

Патогенетическая причина рецидива феохромоцитом — высокая фенотипическая пенетрантность поражения мозгового слоя надпочечников у больных с герминальными мутациями. Даже если количество резидуального мозгового вещества надпочечников минимально, существует высокая вероятность рецидива (около 25 %). Неизбежность оставления ткани мозгового слоя надпочечника при органосохраняющих операциях обусловлена конгруэнтностью расположения мозгового и коркового вещества надпочечников.

Прогноз

Среди основных причин периоперационной смертности — осложнения гиперкатехоламинемии в условиях отсутствия или неадекватности предоперационной подготовки.

Серьезной проблемой является ложный рецидив феохромоцитомы, связанный не с метастатическим процессом, а с метахронным (часто вненадпочечниковым) ростом генетически детерминированных опухолей. С учетом того, что около 25–30 % больных с фео- хромоцитомами имеют генетически обусловленную форму заболевания, ситуация представляется крайне непростой. Если при синдроме МЭН 2-го типа локализация опухолевого процесса ограничивается, как правило, мозговым слоем надпочечников, то при таких мутациях, как SDHB, SDHD и VHL, она может быть вненадпочечниковой и множественной. Зачастую такое распространенное поражение интерпретируется как метастатическое и пациенты ошибочно считаются инкурабельными.

Пятилетняя выживаемость после операции по поводу феохромоцитомы составляет более 95 %, а частота рецидивов не достигает 10 %.
До последнего времени наиболее эффективным считалось лечение метастазов феохромоцитомы с помощью МИБГ-I131. В сообщениях о применении этого метода регрессирование размеров опухоли и увеличение продолжительности жизни демонстрируют до 2/3 пролеченных больных.

В хромаффинных опухолях выявлена экспрессия соматостатиновых рецепторов — появилась уникальная возможность целевого назначения радионуклидов, связанных с аналогами соматостатина. При феохромоцитоме/параганглиоме экспрессия рецепторов отмечена в 80 % наблюдений. Многообещающими являются сообщения о возможности применения при распространенных злокачественных формах феохромоцитомы радиотаргетной терапии с радиоизотопами 177Lu-DOTA-octreotate и 90Y-DOTA-octreotate: полный и частичный ответ составляет до 35 % наблюдений, стабилизация опухолевого роста — до 75 %.

Симптомы катехоламиновой секреции могут быть купированы адренергическими блокаторами или α-метилпаратирозином. Очевидно, эти средства не оказывают влияния на рост опухоли и метастазирование.

Результаты стандартной химиотерапии неутешительны. В большинстве режимов используются препараты, применяемые для лечения нейробластом. Ответ на химиотерапию составляет приблизительно 50 % и может длиться годами, однако химиотерапия не имеет лечебного действия, если полное удаление опухоли не выполнено. Радиотерапия эффективна прежде всего в лечении костных метастазов.

Возможно, уникальные генетические характеристики феохромоцитомы будут в конечном счете использоваться в лечении агрессивных форм этой болезни.