Журнал «Здоровье ребенка» 5 (26) 2010

Согласно официальной статистике, в Украине без родителей растут более 100 тыс. детей различного возраста [1]. В домах ребенка Украины только в возрасте до 4 лет таких детей содержится более 7 тысяч [2]. Большинство воспитанников составляют социальные сироты — 78–91 %; 9 –21,6 % находятся в доме ребенка временно.

Несмотря на то что в последнее время государство уделяет большое внимание проблеме усыновления и попечительства детей-сирот — организовываются детские дома семейного типа, упрощены правила усыновления, увеличены выплаты на содержание приемных детей, — все же это не позволяет решить проблему сиротства в Украине.

Дети, содержащиеся в домах ребенка, требуют особого внимания. Воспитывающиеся вне семьи, они имеют худшие показатели здоровья в сравнении со сверстниками, воспитывающимися в семьях, по общей и инфекционной заболеваемости, физическому, психическому, психомоторному и социальному развитию. Состояние здоровья этих детей обусловлено особенностями закрытого коллектива, наличием неблагоприятного преморбидного фона, отягощенным анамнезом [3].

Уже при поступлении в дома ребенка дети имеют серьезные отклонения в состоянии здоровья. Так, по данным Министерства здравоохранения Российской Федерации, у 64 % детей, поступающих в детские дома, обнаруживаются осложнения внутриутробного развития, различная степень асфиксии (у 61,1 %), каждый второй ребенок рождается с признаками перинатальной патологии, 48 % — недоношенными или с низкой массой тела, у 10 % при рождении были зарегистрированы врожденные и наследственные заболевания, в периоде новорожденности болели 70–80 % воспитанников домов ребенка [4].

Согласно выборочным исследованиям [5], у этих детей значительно чаще отмечается внутриутробная инфицированность (35,8 % случаев), внутриутробная гипотрофия (10,8 %) и недоношенность (30,4 %), патология в родах с нарушениями мозгового крово­обращения травматического, гипоксического генеза (44,5 %), постоянно наблюдается сочетанное действие нескольких патологических факторов. Очень высоко число ранних органических поражений головного мозга и резидуальной церебрально-органической недостаточности, которое составляет до 68–70 % случаев. Болезни органов дыхания, расстройства питания, нарушение обмена веществ, снижение иммунитета в 1,5–2 раза чаще регистрируются у детей, поступающих в дом ребенка, чем среди их сверстников из семей.

Вследствие этого более чем у половины детей домов ребенка определяются более низкие, чем у сверстников из семей, показатели адаптации, обусловливающих стойкость возникающих дезадаптационных изменений их здоровья и развития [6].

Более того, исходный уровень здоровья детей, поступающих в дом ребенка, с каждым годом ухудшается. Так, если в 1980 году удельный вес детей — воспитанников домов ребенка с заболеваниями нервной системы, нарушениями психики, наследственными заболеваниями составлял 40 %, то в 2000 году их было в два раза больше — 81 % [7]. Микросоматический тип физического развития имеют 80,8 % детей первого года жизни; 61,3 % — второго года и 68,8 % — третьего.

Практически все воспитанники домов ребенка (98 %), развивающиеся в условиях «дефицита общения», несмотря на хорошее питание и медицинское обслуживание, отстают в нервно-психическом развитии. У подавляющего большинства таких детей (74,1 %) наблюдается комплексное отставание нервно-психического развития [8].

В большинстве случаев причиной этих расстройств является действие ряда патогенных факторов (инфекций, интоксикаций, травм и др.) на ЦНС плода в период беременности, родов и в первые годы жизни ребенка. В школьном возрасте это проявляется нарушением познавательной деятельности, незрелостью эмоционально-волевой сферы, ослаблением внимания, восприятия, памяти, отставанием в развитии речи и тонкой моторики, ослаблением произвольной регуляции поведения [9, 10].

Для детей, попавших в дом ребенка, характерна нарастающая с возрастом высокая частота различных нарушений здоровья. Заболеваемость воспитанников домов ребенка за 10 лет возросла на 14 % и составила в 2002 г. 4817,4 на 1000 детей [12], в 2008 году, по нашим данным, — 6843,5 на 1000 детей. Более чем у половины детей наблюдается нарушение пластических процессов — дефицит массы тела, роста, отклонения физического развития (79,7 %), которые представлены преимущественно низким ростом и дефицитом массы тела, а также частым их сочетанием [3, 13]. Средние показатели массы и длины тела у воспитанников домов ребенка ниже, чем у детей, воспитывающихся в семье, несмотря на отсутствие достоверных различий показателей при рождении [3].

Большинство воспитанников домов ребенка имеют II группу здоровья; значителен удельный вес детей, имеющих III–V группы здоровья (в возрасте до 1 года — 24,8 %, в два года — 27,2 % и в три года — 19,9 %; соответственно в семьях: 12,9 %; 15,4 % и 15,8 %) [6]. У воспитанников домов ребенка высокая частота III группы здоровья обусловлена большей частотой хронической патологии, формированием более тяжелых последствий перинатальных поражений ЦНС, а также высокой частотой отклонений физического развития и выраженной задержкой нервно-психического развития [14].

У воспитанников домов ребенка в возрасте одного года отмечается напряжение систем адаптации, подтверждающееся более высоким по сравнению с детьми из семьи уровнем функционирования симпатического отдела вегетативной нервной системы и центрального контура регуляции. В 2 года выявляется перенапряжение вегетативной регуляции, на что указывают дискоординированные изменения показателей вариабельности ритма сердца [3].

Неблагоприятный преморбидный фон детей, проживающих в домах ребенка, обусловливает, несмотря на тщательный уход персонала и реабилитационные мероприятия, высокий уровень заболеваемости инфекциями, в частности, респираторными.

Влияние различных неблагоприятных факторов приводит к множеству отклонений в состоянии здоровья детей, воспитывающихся в домах ребенка, которые затрудняют их социализацию и оптимальное развитие.

Целью данного исследования явилось изучение состояния здоровья детей — воспитанников дома ребенка в сравнении с показателями сверстников из семей.

Материалы и методы

Нами проведен ретроспективный анализ 89 историй развития детей в возрасте от 5 месяцев до 4,5 года, находившихся на воспитании в Донецком областном специализированном доме ребенка «Малютка» в 2007–2009 годах (основная группа). Доля мальчиков составляла 61,8 % (n = 55), девочек — 38,2 % (n = 34). Среднестатистический возраст детей 2,38 ± 1,05 года.

Для анализа анамнестических факторов риска полученные данные были сопоставлены с результатами обследования 75 детей в возрасте от одного месяца до пяти лет (средний возраст 2,19 ± 0,11 года), воспитывающихся в семьях и входящих в группу часто болеющих острыми респираторными заболеваниями (группа сравнения). В этой группе доля мальчиков составила 60 % (n = 45), девочек — 40 % (n = 30). Контроль составили 35 практически здоровых сверстников (средний возраст 2,14 ± 0,68 года), среди которых 57,1 % (n = 20) мальчиков и 42,9 % (n = 15) девочек (табл. 1).

Все дети обследовались с использованием анамнестических, клинических, лабораторных, бактериологических, инструментальных, иммунологических и статистических методов.

При изучении анамнеза обследованных детей учитывались течение беременности и родов, особенности постнатального анамнеза, наличие перенесенных заболеваний и фоновых состояний, частота острых респираторных заболеваний, их длительность и клинические проявления.
В процессе обследования детям при наличии сопутствующих заболеваний по показаниям проводились рентгенография органов грудной клетки, ЭКГ, ультразвуковое сканирование внутренних органов и вилочковой железы, нейросонографическое исследование головного мозга, эхокардиография. При необходимости дети консультировались смежными специалистами: пульмонологом, иммунологом, кардиологом, неврологом, инфекционистом, стоматологом, урологом, детским хирургом.

Комплекс общеклинических лабораторных исследований включал клинический анализ крови и мочи, бактериологические исследования патогенной и условно-патогенной микрофлоры в носоглотке, мокроте и кале. Анализ крови включал исследование эритроцитов, гемоглобина, тромбоцитов, СОЭ и лейкоцитарной формулы.

Обследование и диагностику проводили после получения согласия лечащего врача.

Полученные данные обрабатывались с помощью математической статистики. Основная часть математической обработки проводилась на ПК. Статистический анализ результатов проводился в пакетах Biostat, Statistica 5.5 (StatSoft Inc., 1998–1999), SPSS.

Результаты и их обсуждение

Наиболее сложно корригируемой группой заболеваний, требующей наибольших затрат в лечении и более всего влияющей на состояние здоровья, является врожденная патология. Анализ структуры встречающихся у воспитанников дома ребенка пороков развития (табл. 1) показал, что частота выявления у них врожденных пороков сердца и аномалий развития сосудов достоверно выше, чем у детей, воспитывающихся в семьях (различия с группами сравнения и контроля статистически значимы). Так, пороки сердца (гемодинамически не значимое открытое овальное окно в качестве порока сердца не рассматривалось) в основной группе выявлены у 11,4 % (n = 10) детей, в то время как в группах сравнения и контроля данная патология не определялась.

Сосудистые аномалии, представленные гемангиомами различных локализаций, обнаружены у 7,95 % (n = 7) детей I группы. Во второй группе они выявлены только у 1 ребенка (1,3 %), в третьей — не определялись (разница между II и III группами статистически не значима).

Пупочная грыжа в I (11,4 % (n = 10)) и II (9,3 % (n = 7)) группах выявлялась достоверно чаще, чем в III (0 % (n = 0)) группе, однако между основной группой и группой сравнения статистически достоверной разницы не обнаружено.

При изучении аномалий развития мочевыделительной и половой систем выявлена достоверная разница между II и III группами (9,3 % (n = 7) и 0 % (n = 0) соответственно). Статистически значимой разницы с I группой не выявлено.

Согласно данным Е.А. Воробьевой, О.С. Широковой, Б.И. Кривущева [3, 15, 16], перинатальное поражение ЦНС оказывает значительное влияние как на состояние соматического здоровья в целом, так и на уровень респираторной заболеваемости. В связи с этим изучение структуры поражений ЦНС у детей, воспитывающихся в домах ребенка, позволяет определить ее характерные особенности (табл. 2). Так, выявлено, что все дети первой группы имели поражение ЦНС в виде различных синдромов, что достоверно чаще, чем у детей, воспитывающихся в семьях. Среди детей второй группы данный показатель составил 42,7 % (n = 32), третьей — 14,3 % (n = 5). Разница между группами статистически значима.

При анализе частоты проявления различных синдромов при поражении ЦНС выявлено, что синдром повышенной нервно-рефлекторной возбудимости у детей, находящихся в доме ребенка, диагностирован в 12,5 % (n = 11) случаев, что достоверно реже, чем у ЧБД, воспитывающихся в семьях (66,7 % (n = 50)), и не отличается от показателя практически здоровых детей (11,4 % (n = 4)). Однако у детей первой группы достоверно чаще по сравнению с детьми второй и третьей групп выявляется синдром задержки темпов психомоторного развития (у 67,1 % (n = 59), 10,7 % (n = 8) и 2,9 % (n = 1) соответственно). При этом группы сравнения и контроля по данному показателю не различались. На наш взгляд, данный факт свидетельствует об отсутствии влияния семьи на развитие детей из домов ребенка.

Синдром двигательных нарушений определялся у 18,2 % (n = 16) детей основной группы и 14,7 % (n = 11) детей группы сравнения, что достоверно чаще, чем у детей из контрольной группы (2,9 % (n = 1)). Различия между II и III группами не значимы.

Синдром внутричерепной гипертензии достоверно чаще выявлялся у детей из II группы (12 % (n = 9)) по сравнению с детьми I (1,14 % (n = 1)) и III (0 % (n = 0)) групп. При этом основная и контрольная группы достоверно не различались по частоте выявления гипертензионного синдрома.

Статистически значимых различий по частоте обнаружения судорожного синдрома и ДЦП не выявлено.

Врожденные аномалии развития головного мозга выявлялись чаще у воспитанников дома ребенка (5,7 % (n = 5)), чем у детей, воспитывающихся в семьях (1,3 % (n = 1) и 0 % (n = 0) во II и III группах соответственно). Разница между основной группой и группой сравнения статистически значима.

Таким образом, состояние здоровья детей, поступающих в дом ребенка, изначально отличается от состояния здоровья сверстников, что определяет фон, на котором развиваются различные отклонения в соматическом статусе (табл. 3).

Закономерной выглядит высокая частота обнаружения рахита у детей, воспитывающихся в закрытых учреждениях (22,5 % (n = 20)) по сравнению с относительно здоровыми детьми из семей (8,97 % (n = 3)). Кроме того, достоверно выше частота возникновения рахита по сравнению с контролем у ЧБД, воспитывающихся в семьях (26,7 % (n = 20)). Группы I и II значимо не различались по частоте выявления рахита, что может говорить о влиянии частых ОРИ на развитие дефицита витамина D.

Несмотря на адекватное питание детей в домах ребенка, их физическое развитие отличается тенденцией к гипосомии. Так, хронические нарушения питания различной степени выявлены у 91 % (n = 81) детей I группы, что достоверно чаще, чем во II группе (17,3 % (n = 13)). В третьей группе данных отклонений соматического статуса не выявлено.

Гиперплазия вилочковой железы (ГВЖ) является отражением неадекватности функционирования систем адаптации. Дети с увеличением вилочковой железы составляют 27 % (n = 24) воспитанников домов ребенка, что достоверно выше, чем у относительно здоровых детей, воспитывающихся в семьях (11,4 % (n = 4)). Выявлена тенденция к более частой встречаемости ГВЖ у детей из домов ребенка по сравнению с ЧБД из семей и у ЧБД из семей по сравнению с относительно здоровыми сверстниками. Однако в основной группе дети с ГВЖ встречались чаще, чем в группе сравнения.

Проявления атопии у детей, находящихся на воспитании в домах ребенка, встречается в 75,3 % (n = 67) случаев, что значимо чаще, чем у детей, воспитывающихся в семьях. Среди детей из семей также выявлена достоверная разница по данному показателю между II (46,7 % (n = 35)) и III (11,4 % (n = 4)) группами. Возможно, данный феномен связан с избыточной антигенной нагрузкой, высоким влиянием персистирующих внутриклеточных инфекций и формированием иммунного ответа по Th2-типу.

При проведении анализа зависимости респираторной заболеваемости детей с различными отклонениями в соматическом статусе, воспитывающихся в домах ребенка, выявлено, что наличие рахита у ребенка и заболеваемость ОРИ, а также гиперплазия вилочковой железы и длительность одного случая имеют прямую связь (табл. 4).

При анализе показателей клинического анализа крови выявлено, что анемия у детей из основной группы встречалась значимо чаще (в 66,3 % (n = 59)), чем в группах сравнения (в 16 % (n = 12)) и контроля (в 17,1 % (n = 6)). Между II и III группами достоверных различий обнаружено не было.

При анализе тяжести анемии выявлено, что во всех группах преобладала легкая степень тяжести (табл. 5). При этом в I группе она встречалась достоверно чаще (в 58,4 % случаев (n = 52)), чем у детей из II и III групп. Достоверной разницы в частоте встречаемости анемии средней и тяжелой степени не выявлено.

Об анемизации детей, находящихся в домах ребенка, говорят также данные табл. 6. Выявлено достоверное снижение эритроцитов и гемоглобина по сравнению с детьми, проживающими в семьях. Разница содержания гемоглобина между группами сравнения и контроля также статистически значима.

Кроме того, выявлено значимое по сравнению с контролем снижение средних показателей относительного содержания лимфоцитов у детей из основной группы и группы сравнения. Между этими группами достоверные различия не обнаружены.

Об аллергической направленности иммунного ответа у ЧБД, воспитывающихся в семьях, говорят показатели эозинофилов и базофилов (табл. 3). Эозинофилия обнаружена у 21,3 % (n = 16) детей II группы, в то время как в I группе — только у 7,9 % (n = 7). Различия статистически значимы. В III группе повышенное количество эозинофилов наблюдалось только в 1 случае (2,9 %) — частота эозинофилии в третьей группе достоверно ниже, чем во второй, и не имеет статистически значимых различий с показателем детей, находящихся в доме ребенка. Базофилия обнаружена у 2,3 % (n = 2) детей основной группы, у 9,3 % (n = 7) — в группе сравнения и не выявлена в группе контроля. Достоверна разница группы контроля с группами I и II.

Дети, находящиеся в закрытых коллективах, подвергаются воздействию множества неблагоприятных факторов. Сложности с ограничением распространения и персистенции респираторных инфекций внутри детского коллектива определяют повышенную заболеваемость этих детей ОРЗ (табл. 7).

Из табл. 7 видно, что дети, находящиеся в домах ребенка, достоверно чаще болеют острыми респираторными заболеваниями, чем дети, воспитывающиеся в семьях. Средняя частота ОРЗ у воспитанников дома ребенка равна 7,76 ± 2,46 случая, у ЧБД из семей — 4,01 ± 2,09, у относительно здоровых детей — 1,57 ± 0,16. Различия между группами сравнения и контроля также статистически значимы.

Средняя длительность одного случая ОРЗ у детей, находящихся под опекой государства (13,17 ± 5,02 дня), достоверно больше, чем у их сверстников из семей. При этом длительность 1 случая ОРЗ у ЧБД из семей (10,07 ± 3,86) также достоверно превышает показатель относительно здоровых детей из семей (4,97 ± 2,35).

При выяснении частоты осложнений выявлено, что у детей из дома ребенка (93,26 ± 2,66 случая на 100 детей) и ЧБД (85,33 ± 4,09) они возникают достоверно чаще, чем у их относительно здоровых сверстников (20,0 ± 6,76). Статистически значимой разницы между I и II группой не выявлено.

Таким образом, множество неблагоприятных факторов, действующих до поступления в дом ребенка, недостаток материнского внимания и повышенный риск инфицирования, связанный с длительным пребыванием в закрытом коллективе, приводят к повышенной заболеваемости воспитанников домов ребенка по сравнению с детьми из семей.

Осложненное течение беременности и родов, недостаточный уход матерями, высокий риск перинатального инфицирования ведут к тому, что дети, поступающие под опеку государства, чаще, чем дети из семей, имеют пороки развития и перинатальные поражения ЦНС; достоверно чаще выявляются пороки сердца и сосудистые аномалии (гемангиомы), что подтверждает предположение о внутриутробном действии неблагоприятных факторов.

Поражения ЦНС у детей из дома ребенка выявляются в 2,34 раза чаще, чем у ЧБД из семей, и в 7 раз чаще, чем у детей из контрольной группы. Для воспитанников дома ребенка характерно формирование в 67 % случаев синдрома задержки темпов психомоторного развития за счет снижения частоты обнаружения синдрома повышенной нервно-рефлекторной возбудимости, что говорит о выраженности процессов депривации у этих детей, несмотря на достаточное психолого-педагогическое и медицинское обслуживание.

Хронические нарушения питания имеют 91 % детей, воспитывающихся в доме ребенка. Чаще, чем у относительно здоровых сверстников, выявляются рахит (у 22,47 %), гиперплазия вилочковой железы (у 26,97 %). Достоверно чаще, чем у детей из семей, диагностируются анемия, склонность к аллергии.

Дети из домов ребенка имеют более низкие показатели гемоглобина (113,68 ± 9,95) и эритроцитов (3,62 ± 0,23), чем дети из семей.
Воспитанники домов ребенка достоверно чаще (в 1,94 раза) и дольше (в 1,3 раза) болеют ОРИ, чем ЧБД из семей. Осложнения у них возникают чаще, чем у относительно здоровых сверстников (в 4,7 раза).

Таким образом, дети из домов ребенка имеют существенные отклонения в соматическом статусе, которые наряду с другими факторами ведут к снижению адаптивных возможностей организма и повышенной заболеваемости этих детей в раннем детском возрасте, а также к более частому возникновению хронической патологии, что определяет необходимость поиска оптимальных реабилитационных мероприятий для этих детей.