Журнал «Здоровье ребенка» 5 (26) 2010

В 1926 году в Хельсинки профессор Эрик фон Виллебранд (E.А. von Willebrand, 1926) опубликовал свою первую работу о наследственной форме повышенной кровоточивости, которую он наблюдал у нескольких членов семьи с Foglo. Из геморрагических проявлений у них преобладали: носовые, десневые, луночные кровотечения, меноррагии, повышенная кровоточивость из мелких ранок, кровоизлияния в суставы наблюдались сравнительно редко. В настоящее время известно, что заболевание обусловлено различными количественными и качественными дефектами синтеза фактора Виллебранда (FW), который выполняет в системе гемостаза две основные функции: инициирует адгезию тромбоцитов к поврежденной стенке сосуда и стабилизирует циркулирующий фактор свертывания VIII (фVIII) за счет комплексообразования с ним.

Установлено, что ген, контролирующий синтез FW, расположен на коротком плече 12-й хромосомы. Соответствующая информационная РНК состоит из 8500–9000 нуклеотидов и кодирует полипептидную цепь из 2813 аминокислотных остатков, которая представляет собой белок-предшественник FW, пре- проFW, подвергающийся в эндоплазматическом ретикулуме первоначальной гликолизации и димеризации. Затем отщепляется сигнальный пептид из 22 аминокислотных остатков с образованием проFW. Последующие гликолизация, сульфатация и мультимеризация FW происходят в аппарате Гольджи. Прополипептид, состоящий из 741 аминокислотного остатка, также известный как антиген II FW, отщепляется от аминоконца полипептидной цепи, способствуя мультимеризации, с образованием зрелой молекулы, которая содержит 2050 аминокислотных остатков. FW синтезируется в клетках сосудистого эндотелия и в мегакариоцитах. Белок, синтезируемый эндотелиальными клетками, хранится в так называемых тельцах Weible — Palade и высвобождается в плазму и субэндотелий. 75–85 % всего циркулирующего FW — эндотелиального происхождения, 15–25 % происходит из мегакариоцитов и хранится в агранулах циркулирующих тромбоцитов.

Фактор Виллебранда выполняет две основные функции в нормальном гемостазе: является кофактором адгезии тромбоцитов к поврежденной стенке сосуда и их агрегации и служит белком-носителем для прокоагулянта — фVIII. Особенно важна роль фактора Виллебранда в адгезии и агрегации тромбоцитов при высоком напряжении сдвига крови (при повреждении мелких артерий и артериол). В реакциях сосудисто-тромбоцитарного взаимодействия участвует фактор Виллебранда, находящийся в плазме, а также высвобождающийся из эндотелия и секретируемый тромбоцитами. В результате связывания фактора Виллебранда с рецептором тромбоцитов GPlb происходит их активация и агрегация.

Тромбоцитарный рецептор GPIIb/IIIa, который открывается после активации тромбоцитов, играет важную роль в последующих тромбоцитарных реакциях. GPIIb/IIIa имеет сайт для связывания с тетрапептидом адгезивных протеинов: фибриногена, фибронектина, фактора Виллебранда. Локальное высвобождение фактора Виллебранда из эндотелиальных клеток и тромбоцитов может создавать высокую концентрацию протеина, состоящего главным образом из больших мультимеров, которые имеют наибольшее сродство к GPIIb/IIIa. Тромбоцитарный фактор Виллебранда, высвобождающийся из активированных кровяных пластинок, имеет большое значение в их агрегации.

Фактор Виллебранда является белком-носителем фVIII в плазме и защищает этот очень лабильный протеин от расщепления. Он не только стабилизирует фVIII в циркуляции, но, по-видимому, способствует увеличению его секреции. Вероятно, этим можно объяснить вторичное повышение фVIII после инфузий концентратов фактора Виллебранда больным с тяжелой формой болезни Виллебранда, тип 3.

Классификация болезни Виллебранда

В зависимости от характера нарушений фактора Виллебранда выделяют три основных типа болезни Виллебранда:

— тип 1 — частичный количественный дефицит фактора Виллебранда;

— тип 2 — качественные изменения структуры и функции фактора Виллебранда. Существует около 20 подтипов, важнейшие из них — 2А, 2В, 2М, 2N;

— тип 3 — полное отсутствие фактора Виллебранда.

Каждой из этих категорий соответствуют определенные патофизиологические механизмы, которые в значительной степени коррелируют с клиническими особенностями и терапевтическими требованиями.

Болезнь Виллебранда, тип 1

Тип 1 болезни Виллебранда отмечается у 70–80 % пациентов, имеет аутосомно-доминантный тип наследования. Для этого типа характерен частичный дефицит протеина фактора Виллебранда (его уровень в плазме составляет < 50 % нормы), в результате чего нарушается свертываемость крови и увеличивается длительность кровотечения. При этом структура и функция протеина не нарушается. В рамках типа 1 выделяют 3 подтипа болезни в зависимости от количества и функциональной активности тромбоцитарного FW. Тип 1 platelet normal — нормальное содержание и функциональная активность тромбоцитарного FW. Тип 1 platelet low — снижено содержание FW в тромбоцитах, их функциональная активность не нарушена. Тип 1 platelet discordant — нормальный уровень тромбоцитарного FW, но его функциональная активность снижена.

Для лечения болезни Виллебранда 1-го типа наиболее эффективен десмопрессин. Он стимулирует высвобождение в кровоток FW, участвующего в формировании кровяных сгустков для остановки кровотечения. Десмопрессин доступен в виде высококонцентрированного назального спрея или раствора для инъекций.

Пациентам с 1-м типом болезни Виллебранда, у которых десмопрессин не оказывает эффекта, рекомендуется заместительная терапия концентратом FW. Заместительная терапия необходима в случае тяжелого кровотечения или перед операцией, с целью предотвращения кровотечения.

В настоящее время одобренным для использования при болезни Виллебранда является только плазменный концентрат фактора VIII, в котором содержится FW.

Болезнь Виллебранда, тип 2А

Тип 2А встречается примерно у 15–30 % людей с болезнью Виллебранда и характеризуется отсутствием гемостатически активных больших мультимеров FW в плазме и тромбоцитах, вследствие чего нарушается процесс адгезии тромбоцитов при высоком напряжении сдвига крови (при повреждении мелких артерий и артериол), кофактором которой является FW. Возможны доминантный и рецессивный типы наследования этой формы заболевания. Доминантный вариант наследования типа 2А — наиболее часто встречающаяся форма.

Для лечения применяется десмопрессин, но он эффективен не у всех пациентов с болезнью Виллебранда типа 2А. Как уже указывалось выше, он стимулирует высвобождение в кровоток FW, участвующего в формировании кровяных сгустков для остановки кровотечения. Однако пациенты с болезнью Виллебранда типа 2А имеют неполные протеины FW в результате недостатка мультимеров HMWM. Десмопрессин должен быть протестирован перед его использованием для лечения кровотечения. Побочные эффекты десмопрессина включают покраснение лица, головную боль и изменения артериального давления. Он также может вызывать задержку воды в организме. При слишком частом использовании десмопрессин может оказаться неэффективным. По этим причинам пациентам нужно рекомендовать уменьшить объем потребляемой жидкости и кратность применения десмопрессина до одной дозы в день.

Для людей с типом 2А болезни Виллебранда альтернативой лечения перед хирургической операцией или при серьезном кровотечении является заместительная терапия концентратом плазменного фактора VIII, который содержит фактор Виллебранда и обработан с удалением определенных вирусов.

Болезнь Виллебранда, тип 2B

Тип 2В обусловлен мутациями в домене А1 FW, который содержит сайт связывания FW с гликопротеином 1b тромбоцитов. Характеризуется повышенной аффинностью мутантных форм FW к тромбоцитарному рецептору GPlb. Очевидно, это является причиной связывания больших мультимеров FW с тромбоцитами in vivo, что ведет к снижению количества и тех и других. Высокомолекулярных мультимеров в плазме обычно нет, их можно обнаружить лишь в тромбоцитах и эндотелиальных клетках. Оставшиеся в плазме мультимеры не обладают полноценным гемостатическим эффектом, поэтому пациенты страдают повышенной кровоточивостью.

Тип 2В наблюдается примерно у 15–30 % людей с болезнью Виллебранда и наследуется как доминантный признак. При данном типе может наблюдаться транзиторная тромбоцитопения, усиливающаяся при оперативных вмешательствах, беременности и лечении синтетическим аналогом вазопрессина DDAVP. При неправильном диагностировании тип 2В может быть расценен как аутоиммунная тромбоцитопения.

Лечение. Заместительная терапия концентратом плазменного фактора VIII, который содержит фактор Виллебранда, является выбором лечения для пациентов с типом 2В.

Десмопрессин обычно не рекомендуется людям с типом 2В, так как может привести к чрезмерному образованию сгустков, дефициту тромбоцитов или, возможно, ухудшит симптомы кровотечения. Однако, по данным некоторых исследований, в отдельных случаях при типе 2В десмопрессин может быть эффективен.

Тип 2М обусловлен мутацией, которая локализуется внутри домена А1 и нарушает связь FW с тромбоцитарным гликопротеином 1b. Мультимерная структура протеина не нарушена.

Тип 2N характеризуется нормальными уровнем и мультимерной структурой фактора Виллебранда, но низкой активностью фVIII в плазме, ниже 25 %. Заболевание часто протекает под видом легкой формы гемофилии А, но наследуется не как рецессивный, сцепленный с X-хромосомой, а как аутосомно-доминантный признак. Низкий уровень фVIII вызван укорочением его периода полураспада в плазме, так как нарушена связь фVIII с FW. Распространенность типа 2N точно не известна, так как некоторые случаи заболевания диагностируются как легкая форма гемофилии А.

Болезнь Виллебранда, тип 3

Тип 3 болезни Виллебранда — самая редкая форма, затрагивающая только 1 или 2 человек на миллион. При типе 3 болезни Виллебранда кровь не свертывается правильно из-за того, что имеется почти полный дефицит протеина FW. Люди с типом 3 болезни могут также иметь недостаток другого важного протеина крови, известного как фактор VIII. Дефицит фактора VIII является причиной гемофилии А.

Тип 3 болезни Виллебранда обусловлен нарушением биосинтеза FW и характеризуется практически полным его отсутствием в плазме и тромбоцитах. Наследуется тип 3 по аутосомно-рецессивному пути и проявляется только у гомозигот с одинаковыми мутантными аллелями или двойных (смешанных) гетерозигот с двумя различными мутантными аллелями. Больные имеют одинаковые (гомозиготы) или различные (гетерозиготы) повреждения обоих аллелей. Уровень фVIII обычно < 10 %, редко может быть < 1 %, при этом возможны спонтанные гемартрозы и кровоизлияния в мягкие ткани. Родственники больных, являющиеся гетерозиготами, могут иметь нормальный или умерено сниженный уровень FW. В большинстве случаев у гетерозигот нет клинической симптоматики, но у отдельных лиц возможны незначительные проявления кровоточивости. Патофизиология типа 3 принципиально не отличается от патофизиологии типа 1 болезни Виллебранда, так как оба они относятся к формам с количественным дефицитом FW. Однако тип 3 выделен в отдельную категорию, потому что симптомы заболевания очень тяжелые и применяемая больным терапия существенно отличается от таковой при типе 1 болезни Виллебранда. В 7,5–9,5 % случаев у больных типом 3 могут появляться аллоантитела к FW. При их появлении терапия препаратами плазмы, содержащими FW, становится неэффективной.

Клинические проявления болезни Виллебранда

Носовые кровотечения, меноррагии, кровотечения из слизистых полости рта, легкое образование синяков, кровотечения после удаления зубов и послеоперационные считаются самыми частыми симптомами болезни Виллебранда. Желудочно-кишечные кровотечения встречаются относительно редко и могут быть связаны с ангиодисплазией. Более половины пациентов в слаборазвитых странах имеют гемартрозы и гематомы, подобно больным гемофилией. Проявления кровоточивости обычно варьируют от легких до средней степени тяжести, но иногда бывают опасными для жизни, особенно у больных с типом 3 и у некоторых пациентов с типом 2 болезни Виллебранда. Симптомы и тяжесть течения могут быть различными у членов одной семьи и меняются в разное время у одних и тех же людей.

Аутосомный тип наследования предполагает одинаковую частоту генной трансмиссии у пациентов обоих полов, но физиологические состояния женского организма, такие как menses, беременность, роды, способствуют более частому проявлению симптомов повышенной кровоточивости среди женщин. По данным различных исследований, женщины составляют примерно 60 % пациентов с болезнью Виллебранда.

Около 65 % женщин с болезнью Виллебранда страдают меноррагиями, кровопотеря составляет > 80 мл за менструальный цикл. Женщины с меноррагиями в контрольной группе составляют 9–14 %.

В период беременности уровни факторов VIII и Виллебранда значительно повышаются, поэтому вероятность кровотечений у пациенток без сопутствующей гинекологической патологии довольно низка. Опасность развития маточных кровотечений особенно высока у женщин со спонтанными выкидышами и медицинскими абортами в первом триместре беременности, когда уровни факторов VIII и Виллебранда еще довольно низки. Роды у женщин с болезнью Виллебранда связаны со значительной кровопотерей. У большинства больных, исключая пациенток с типом 3, уровни факторов VIII и Виллебранда в течение беременности повышаются. Содержание этих факторов составляет > 50 %, и риск геморрагии в родах невысокий. После родов концентрации факторов VIII и Виллебранда максимально снижаются в течение нескольких (5–7) дней, у некоторых до 3 недель, и риск массивных кровотечений возрастает, по данным разных авторов, до 20–25 %. Поэтому пациенткам с болезнью Виллебранда рекомендуется наблюдаться у врача в течение 3 недель после родов. Тромбоцитопения в период беременности может встречаться при типе 2В болезни Виллебранда. Осложнения в виде маточных кровотечений могут быть предотвращены путем профилактического введения концентратов факторов VIII и Виллебранда или десмопрессина в инъекционной форме (введение последнего противопоказано при типе 2В).

Лечение. Заместительная терапия концентратом FW — первый выбор лечения для пациентов с типом 3 болезни Виллебранда. Предпочтительным типом концентрата FW является плазменный концентрат фактора VIII, в котором содержится фактор Виллебранда.

Диагностика болезни Виллебранда

Диагностика болезни Виллебранда базируется на изучении семейного анамнеза, клинических проявлений, результатов лабораторных исследований и молекулярно-генетических аспектов.

Лабораторная диагностика болезни Виллебранда включает следующие тесты: длительность кровотечения по Айви (или в модификации Шитиковой), фактор VIII — коагуляционная активность фVIII в плазме, антиген FW (плазменный антиген FW), ристоцетин-кофакторная активность (функциональная активность FW в плазме, плазма пациента и смесь нормальных тромбоцитов), РЦПА — ристоцитининдуцированная активность тромбоцитов (функциональная активность FW, связанная с тромбоцитами больного), мультимерный анализ. Мультимерный анализ необходимо проводить только после установления диагноза болезни Виллебранда. При обследовании больных необходимо учитывать, что очень многие негенетические факторы, такие как физическая нагрузка, стресс, инфекции, уровень гормонов (тиреоидные гормоны, эстрогены), повышают уровни FW, поэтому при пограничных показателях FW необходимо повторять обследования у пациентов с легкими формами заболевания. Также известно, что уровень фVIII и FW в плазме людей с группой крови 0(1) значительно ниже, чем с группами А(2) и В(3), этот факт надо учитывать при постановке диагноза больным с пограничными показателями фVIII и FW.

Примером болезни Виллебранда 3-го типа может быть заболевание ребенка, которого мы наблюдали на базе Хмельницкой областной детской больницы. Больная Л., 1995 г.р., находится под наблюдением врачей гематологического отделения областной детской больницы с 2001 г. Считает себя больной с раннего возраста, когда стали появляться синяки на коже туловища и конечностей. С 3 лет появились частые и обильные носовые кровотечения, а с 5-летнего возраста — гемартрозы правого голеностопного, затем правого плечевого суставов. В 2001 году лечилась в стационаре с диагнозом «дезагрегационная тромбоцитопатия». После лечения состояние девочки оставалось прежним, но родители за медицинской помощью не обращались. В 2005 году девочка обратилась к гематологу областной детской больницы с жалобами на частые носовые кровотечения, гемартрозы правого голеностопного и правого плечевого суставов. На основании увеличения времени кровотечения больше 9 мин, увеличения времени свертывания крови больше 12 мин, удлинения АЧТВ до 56,6 с (норма — до 32,6 с), нарушения потребления протромбина заподозрена болезнь Виллебранда. Тогда же девочка была направлена во Львовский научно-исследовательский институт гематологии и переливания крови, где на основании определения активности фактора Виллебранда, который был меньше 1 % (норма — 50–150 %), и определения активности фактора VIII — 6,64 % (норма — 60–100 %) был установлен диагноз болезни Виллебранда, тип 3.

С 2007 г. начались менструации, которые сразу же приняли характер меноррагий, продолжавшихся до 30–35 дней и сопровождавшихся развитием анемии. Больной проводилось лечение свежезамороженной плазмой, e-аминокапроновой кислотой. В результате лечения удавалось добиться лишь прекращения очередного маточного кровотечения.

В настоящее время девочка получает профилактическое введение плазменного концентрата фактора VIII, в котором содержится фактор Виллебранда. После назначения профилактического введения менструации стали регулярными — по 5 дней через 28 дней. Геморрагический диатез сохранялся в виде единичных синяков на коже. 

Болезнь Виллебранда — наследственный геморрагический диатез, характеризующийся увеличением времени кровотечения, дефицитом фактора VIII, снижением адгезивности тромбоцитов и аутосомным типом наследования. Заместительная терапия концентратом FW является терапией первой линии для пациентов с типом 3 болезни Виллебранда. Предпочтительным типом концентрата FW является плазменный концентрат фактора VIII, в котором содержится фактор Виллебранда.