Журнал «Здоровье ребенка» 5 (26) 2010

Ребенок Илья С., 1 год, поступил в детскую инфекционную больницу г. Симферополя 09.07.2008 г. с диагнозом: энтеровирусная инфекция, энцефалическая реакция.

Жалобы при поступлении: слабость в левых конечностях, заваливание при посадке влево, капризность, сонливость.

Анамнез жизни: ребенок от 1-й беременности, протекавшей с угрозой прерывания в первой половине беременности. Роды в сроке 38 недель, масса тела при рождении 3750 г, рост 52 см, оценка по шкале Апгар 7–8 баллов. Перенесенные заболевания: ОРВИ.

Анамнез заболевания. С 30.06.2008 г. родители с малышом отдыхали в Крыму на Черном море. 8 июля малыш стал раздражительным, плаксивым, повысилась температура тела до 37,3–37,4 °С, отмечался однократно жидкий стул. В связи с ухудшением самочувствия ребенка вернулись домой. На следующий день после продолжительного, до 3 часов, дневного сна мама заметила у сына ограничение активных движений в левых конечностях, общую слабость, отказ от еды.

Объективный статус при поступлении. Состояние ребенка средней тяжести, обусловленное неврологической симптоматикой. Температура тела 37,2 °С. Кожные покровы бледные, чистые. Пальпируются подчелюстные мелкие, безболезненные лимфатические узлы. Гипергидроз. Видимые слизистые розового цвета, чистые. В легких пуэрильное дыхание, частота дыхания 34 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные, частота сердечных сокращений 128 в минуту. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Перистальтика активная. Печень, селезенка не увеличены. Стул кашицеобразной консистенции, желтого цвета, слизь. Диурез адекватный.

Осмотр окулиста 09.07.2008 г. Движения глазных яблок в полном объеме. Оптические среды прозрачные. Отмечается резкий миоз до 1 мм в диаметре, фотореакция при этом отсутствует. Диски зрительных нервов бледно-розовые, границы четкие, сосуды не изменены.

Неврологический статус 10.07.2008 г. В сознании, негативен на осмотр. Менингеальные симптомы отрицательные. Глазные щели S £ D. Взгляд фиксирует, прослеживает движущиеся предметы. Зрачки равномерные, округлой формы. Фотореакция живая. Асимметрия носогубных складок, сглаженность слева. Глоточный, небный рефлексы сохранены. Мышечный тонус снижен в левых конечностях. Мышечная сила в левых конечностях 3 балла, а в правых составила 4–5 баллов. Сухожильные рефлексы S > D. Активные движения ограничены в левых конечностях. Функции тазовых органов не нарушены.

Дополнительные методы исследования:

1. Общий анализ крови: гемоглобин — 103 г/л, эритроциты — 3,4 х 1012/л, тромбоциты — 220 х 109/л, лейкоциты — 5,7 х 109/л, палочкоядерные нейтрофилы — 12 %, сегментоядерные нейтрофилы — 52 %, лимфоциты — 39 %, моноциты — 7 %, СОЭ — 11 мм/ч.

2. Биохимические исследования: общий белок — 60 г/л, альбумины — 49 г/л, мочевина — 4,2 ммоль/л, глюкоза крови — 4,7 ммоль/л, кальций крови — 2,1 ммоль/л.

Общий билирубин — 10 мкмоль/л (прямой — 2 мкмоль/л, непрямой — 8 мкмоль/л). АЛТ — 0,22 ммоль/л, АСТ — 0,12 ммоль/л.

Коагулограмма: время свертывания по Ли — Уайту 7 мин, протромбиновый индекс — 93 %, фибриноген А — 4 г/л, время рекальцификации плазмы — 106 с.

3. Результаты люмбальной пункции: ЦСЖ — бес­цветная, прозрачная, цитоз — 3 клетки (2 лимфоцита), белок — 0,26 г/л, глюкоза — 1,9 ммоль/л, реакция Панди — отрицательная.

4. ПЦР ликвора на вирусы герпеса 1-го/2-го типа, цитомегаловирус, на токсоплазму — отрицательный результат.

5. Мазки из зева на энтеровирус — отрицательный результат.

С учетом клинико-эпидемиологических данных: пребывание на море, частые случаи энтеровирусных инфекций вплоть до вспышек в летний период, эпизод желудочно-кишечных расстройств, субфебрильная лихорадка, наличие общемозговой и очаговой неврологической симптоматики, был поставлен диагноз «вирусный энцефалит неуточненной этиологии с умеренным левосторонним гемипарезом, острый период».

Проведено СКТ головного мозга с в/в усилением (рис. 1).

Заключение: обнаружены два участка пониженной плотности в правой гемисфере головного мозга (формирующие кисты?). Асимметрия боковых желудочков. Данные за энцефалит вызывают сомнение.

Назначено лечение: инфузионная терапия — глюкозо-солевые растворы с компонентами, L-лизина эсцинат в/в капельно 2,0 мл в сутки, диакарб 1/2 табл. 1 раз в день по прерывистой схеме, аспаркам 1/2 табл. 2 раза в день, виферон в свечах, кларитин 1/3 табл. 1 раз в день, цераксон суспензия 1,0 мл 2 раза в день перорально.

Уже на третий день пребывания ребенка в клинике состояние с явной положительной динамикой. Малыш больше бодрствует, контактный, интересуется игрушками. Восстановился аппетит. Расширился объем активных движений. Менингеальные симптомы отрицательные. Зрачки S = D, реакция на свет живая. Легкая асимметрия лица за счет сглаженности левой носогубной складки. Мышечный тонус снижен в левых конечностях. Сухожильные рефлексы S ³ D. Брюшные рефлексы живые, равномерные. Мышечная сила в правых конечностях 5 баллов, в левых — 4 балла. Ребенок пытается сидеть самостоятельно, ударить левой ногой по мячу.

Столь быстрое регрессирование неврологической симптоматики заставило усомниться в правильности постановки диагноза «вирусный энцефалит» и взглянуть на известные факты критически. Это прежде всего скудность клинических проявлений инфекционного начала, преобладание очаговой неврологической симптоматики, отсутствие выраженных общемозговых расстройств, быстрая положительная динамика клинической картины, неоднозначность результатов СКТ головного мозга и сомнения нейровизуалиста в «энцефалите», а также отсутствие воспалительных изменений в ЦСЖ, отрицательные результаты ПЦР ликвора. Все эти данные не соответствовали типичной клинике энцефалита.

Для уточнения диагноза было проведено МРТ головного мозга с в/в усилением. В бассейне правой среднемозговой артерии в области переднего рога правого желудочка и в области скорлупы определяются очаги патологического МР-сигнала (гипоинтенсивного в режиме Т1W и гиперинтенсивного в режиме Т2W), неоднородные, размерами cоответственно 4 мм в диаметре и 14 х 9 мм

Заключение: лакунарные инфаркты в бассейне правой среднемозговой артерии (подострая фаза).

Окончательный диагноз: ишемический инсульт с формированием лакунарных инфарктов (два) в бассейне правой среднемозговой артерии. Изолированный левосторонний гемипарез. Ранний восстановительный период.

Ребенок реабилитирован в неврологическом стационаре, выписан с выздоровлением.

Краткая литературная справка

Лакунарный инсульт (ЛИ) относится к одному из видов ишемических нарушений мозгового крово­обращения, локализуется в относительно глубоких отделах мозга, подкорковых узлах, внутренней капсуле, белом веществе семиовального центра, а также в основании моста, белом веществе и ядрах мозжечка.

В процессе организации лакунарного инфаркта формируется лакуна, что и послужило основанием для обозначения данного вида инфаркта мозга этим термином. Среди цереброваскулярных заболеваний ЛИ составляет 11–20 %. Обычно данный тип инсульта развивается у больных, страдающих артериальной гипертензией.

Клинически ЛИ нередко протекает бессимптомно. Для ЛИ, протекающих с клинической картиной нарушения мозгового кровообращения, характерен ряд общих черт. Очаговая неврологическая симптоматика нарастает в течение нескольких часов или дней, развитию стойких симптомов могут предшествовать преходящие нарушения мозгового кровообращения. Нередко патологическая симптоматика развивается во сне. АД у больных обычно повышено. Головная боль отсутствует. Сознание обычно не нарушено. Характерной чертой ЛИ является хорошее восстановление двигательных нарушений. Однако степень восстановления зависит от размеров поражения мозга. При этом необходимо отметить, что наиболее частым синдромом ЛИ является изолированный гемипарез при отсутствии чувствительных нарушений, геми­анопсии, расстройств высших корковых функций. Вторым частым синдромом является изолированная гемигипестезия без сопутствующего гемипареза, гемианопсии. Кроме того, могут встречаться и другие синдромы ЛИ: гемихорея-гемибаллизм, атактический гемипарез, дизартрии и неловкость в руке.

В подобных случаях целесообразно проводить исследования с помощью МРТ. По литературным данным, информативность МРТ составляет 80 %, в то время как КТ — только 30 %.