Журнал «Здоровье ребенка» 5 (26) 2010

В литературе имеются сведения, указывающие на лимфогенное распространение вакцины БЦЖ в процессе внутрикожной вакцинации. В работах З.С. Земсковой и И.Р. Дорожковой [1] было доказано, что длительное существование прививочного иммунитета в организме вакцинированных обусловлено продолжительной вегетацией штамма БЦЖ в виде латентных L-форм микобактерий туберкулеза (МБТ). Тканевые изменения в коже и региональных подмышечных лимфатических узлах, возникающие после внутрикожного введения вакцины БЦЖ, напоминали гистоморфологическую картину продуктивно-клеточного специфического воспаления, наблюдаемую при очаговых, ограниченных инфильтративных формах туберкулеза (ТБ), а также у больных ТБ внутригрудных и периферических лимфоузлов. Сходство патоморфологических изменений в лимфатических узлах вследствие вакцинации и в раннем периоде туберкулезной инфекции нашло отражение в ряде источников литературы [1, 2].

В соответствии с концепцией З.А. Лебедевой [3], непосредственно после заражения опытных животных микобактериями туберкулеза в начале инкубационного периода, независимо от локализации входных ворот инфекции, развивается период ранней бактериемии, который сопровождается генерализацией ТБ-инфекции. С позиции феномена З.А. Лебедевой можно объяснить развитие вакцинального лимфаденита не только на стороне вакцинации, но и в противоположной (правой) подмышечной зоне. При гистологическом исследовании лимфатических узлов у животных, подверженных вакцинации, выявляются изменения, сходные с наблюдаемыми у животных при заражении МБТ [1].

Напряженность вакцинального иммунитета может угасать и изменяться мгновенно, поскольку прививочный штамм БЦЖ в организме вакцинированных животных подвергается биотрансформации в многообразный каскад L-форм МБТ. Изменчивость вакцинального штамма БЦЖ в организме привитых животных сопровождается адекватным патоморфозом тканевых изменений в зоне первичного аффекта и железистого компонента первичного туберкулезного комплекса. В соответствии с нашими данными [4, 5], первичный туберкулезный комплекс (ПТК) как клиническая форма ТБ стал редким явлением. Это объясняется тем, что ПТК вакцинального генеза формируется в коже плеча и подмышечных лимфоузлах, причем местные воспалительные изменения в ответ на первое в жизни ребенка введение вакцины БЦЖ проявляются спустя 6–8 недель, что соответствует продолжительности инкубационного (доаллергического) периода первичного туберкулеза. Исходя из нашей концепции [2] вакцинальный процесс — иммунологический эквивалент раннего периода первичной инфекции. В связи с этим прививочный лимфаденит является наиболее очевидным маркером ответа иммунной системы на вакцинацию. Между тем, в соответствии с действующими рекомендациями МЗ Украины [6], качество вакцинации продолжают оценивать по характеру кожных знаков в зоне введения вакцинального штамма БЦЖ.

Цель исследования заключалась в изучении морфологических изменений подмышечных лимфоузлов у детей в отдаленные сроки после первичной вакцинации.

Материалы и методы

Всего обследовано 38 детей в возрасте от 15 до 17 лет. Объектом исследования были подмышечные лимфатические узлы на стороне вакцинации БЦЖ и с противоположной стороны. Выделены три группы пациентов. Первая группа (контрольная) численностью 15 человек представлена здоровыми детьми при отсутствии факторов риска развития ТБ. Вторая группа включала 13 детей, больных впервые диагностированным туберкулезом (ВДТБ) легочной локализации, проживающих в условиях семейного контакта с больным туберкулезом. Третью группу составили 10 пациентов, больных ВДТБ легких, но из здорового окружения. Ни один из обследованных детей не подвергался ревакцинации БЦЖ по причине виража туберкулиновой чувствительности (1-я группа) или в связи с развитием ВДТБ легких (2-я и 3-я группы).

Морфологическую характеристику изменений подмышечных лимфоузлов проводили по результатам визуализации данных ультразвукового исследования, выполненного с помощью ультразвуковой диагностической системы ДР-6600. К числу морфологических признаков вакцинального лимфаденита, доступных ультразвуковому исследованию, мы отнесли размеры лимфоузлов, их локализацию, количество и качественные изменения структуры стромы лимфоузлов.

Результаты и обсуждение

По результатам ультразвуковой диагностики увеличение подмышечных лимфоузлов наблюдалось во всех случаях у 38 пациентов. В соответствии с условной градацией, принятой в работе, диаметр мелких лимфоузлов не превышал 5 мм, средних — 6–10 мм. Поперечный размер крупных лимфоузлов был в интервале от 11 до 15 мм. Увеличение лимфоузлов более 15 мм наблюдалось при осложненном течении пост­вакцинального процесса: изучение этих случаев не входило в задачу исследования. Крупные лимфоузлы (от 11 до 15 мм в диаметре) выявлены у 30 (78,9 %) пациентов, с локализацией преимущественно в левой подмышечной зоне — у 22 (57,9 %) пациентов. Мелкие лимфоузлы выявлены в 8 случаях, что составляло 21,0 % изучаемого контингента детей.

Поствакцинальный лимфаденит в 22 (57,9 %) случаях проявлялся увеличением многих лимфоузлов и в 13 (34,2 %) случаях сопровождался увеличением одиночных лимфоузлов.

Приоритетные результаты были получены нами в процессе изучения структуры лимфатических узлов по данным ультразвуковой диагностики. Выделены три типа изменений стромы лимфатических узлов.

І тип морфологических изменений лимфатических узлов (рис. 1) характеризуется гомогенным увеличением стромы в результате равномерной гиперплазии лимфатических узлов.

Ультразвуковая картина гипертрофированной стромы лимфатических узлов обладает нормальной эхогенностью. Этот тип изменений лимфатических узлов наблюдался преимущественно в 1-й (контрольной) группе. Он являлся лимфатическим выражением адекватной реакции иммунной системы на вакцинацию.

ІІ тип морфологических изменений лимфатических узлов характеризовался неоднородной структурой и различной эхогенностью стромы. Этот тип изменений (рис. 2) наблюдался преимущественно во 2-й, отчасти в 3-й группах детей, у которых лимфатическая система была нарушена не только вакцинальным штаммом БЦЖ, но и реальным воздействием МБТ в результате суперинфекции, поскольку пациенты 2-й 3-й групп были больны ВДТБ.

Мозаичный характер эхограммы свидетельствует о наличии деструктивных процессов в лимфатических узлах, что можно рассматривать в качестве маркера неблагоприятного состояния иммунной системы.

ІІІ тип морфологических изменений в лимфатических узлах характеризуется возникновением неоднородности стромы, что проявляется высокой эхогенностью с появлением участков гиперэхогенности вследствие петрификации лимфатических узлов. Третий тип изменений наблюдался в 16 (42,2 %) случаях, с равной частотой в 1-й и 2-й группах.

Петрификация лимфатических узлов, выявляемая ультразвуковым методом, может быть одним из признаков благоприятного завершения вакцинального процесса.

Выводы

1. Морфологические изменения подмышечных лимфоузлов вследствие прививочной вакцинации БЦЖ сохраняются до подросткового возраста у привитых детей. Они выражаются количественными и качественными изменениями подмышечных лимфатических узлов.

2. По данным исследования подмышечных лимфоузлов при помощи цифровой ультразвуковой системы визуализации ДР-6600 было впервые выявлено и описано три типа качественных структурных изменений стромы лимфатических узлов, которые можно рассматривать в качестве маркеров состояния иммунной системы вакцинированных детей.