Журнал «Здоровье ребенка» 5 (26) 2010

Среди массива внутриутробных инфекций у недоношенных новорожденных особое внимание заслуживают внутриутробные пневмонии, которые проявляются тяжелыми дыхательными расстройствами и требуют респираторной поддержки [5, 7, 14]. Установлено, что внутриутробная и ранняя пневмонии обнаруживаются на вскрытии у 10–38 % мертворожденных и 20–63 % живорожденных детей, которые впоследствии умерли [8, 11, 15]. При врожденной пневмонии клиническая картина заболевания в первые сутки жизни трудноотличима от таковой при респираторном дистресс-синдроме (РДС). Кроме того, в большинстве случаев пневмония не имеет специфических черт, и в 20–30 % случаев на рентгенограмме легких, выполненной до конца 1-х суток жизни, могут не выявляться характерные изменения [2, 6, 10]. В связи с этим представляет клинический интерес исследование динамического поверхностного натяжения (тензиометрии) биологических жидкостей вследствие возможности проведения дифференциальной диагностики и контроля эффективности и качества лечения [1, 3, 12]. Важно отметить, что динамическое поверхностное натяжение, например, сыворотки крови оказывается достаточно чувствительным к различным патологическим изменениям в организме человека и представляет научный интерес в совершенствовании ранней диагностики заболеваний [13, 16].

Цель работы заключалась в анализе результатов по апробации применения тензиометрических параметров пуповинной крови недоношенных новорожденных с дыхательными нарушениями в ранней и дифференциальной диагностике внутриутробных пневмоний.

Материалы и методы

Исследовали пуповинную кровь 90 недоношенных новорожденных с гестационным возрастом (ГВ) 22–36 недель, имеющих респираторный дистресс (РД) при рождении. Из них I группу составили дети с внутри­утробной пневмонией (ВУП), II группу — с РДС и III группу — с ВУП и РДС (ВУП + РДС). В каждой группе было по 30 детей. Все обследуемые имели в крови содержание гемоглобина и показатель гематокрита в пределах нормы. В контрольную группу вошли 15 «условно здоровых» недоношенных новорожденных с ГВ = 35–36 недель, находящихся на совместном пребывании с матерью и получающих грудное кормление по требованию.

Возбудители ВУП в 68 % случаев были бактериальной природы и в 32 % — микст-флора (12 % — вирусно-бактериальная; 9,7 % — бактериально-грибковая; 8,3 % — вирусно-бактериально-грибковая).

Тензиометрические кривые получали с помощью компьютерного анализатора PAT-2 (SINTERFACE Technologies, Германия) [1]. Температура в измерительной ячейке составляла 25 °C. Использовали метод висящей капли [1, 3]. Принцип метода измерения динамического поверхностного натяжения заключается в том, что на выходе из капилляра быстро формируется капля, поверхностное натяжение которой как функция времени может быть измерено по форме капли.

Уменьшение поверхностного натяжения в динамике измерения обусловлено следующими процессами, протекающими при формировании капли. Низко- и высокомолекулярные соединения адсорбируются из раствора на капле, что понижает ее поверхностное натяжение. Этот подход предусматривает два вклада в понижение поверхностного натяжения, отличающиеся скоростью. Расчет кинетических параметров тензиометрической кривой проводили по уравнению [1]:

s = Ds1 × exp(–k1 × t) + Ds2 × exp(–k2 × t) + s¥ (1),

где Ds1 — изменение поверхностного натяжения, обусловленное присутствием в поверхностном слое низкомолекулярных соединений;

k1 — константа скорости адсорбции низкомолекулярных соединений в поверхностный слой;

Ds2 — изменение поверхностного натяжения, обусловленное присутствием в поверхностном слое высокомолекулярных соединений;

k2 — константа скорости адсорбции высокомолекулярных соединений в поверхностный слой;

s¥ — равновесное поверхностное натяжение при t ® ¥.

При этом в момент времени t = 0 поверхностное натяжение s0 равно сумме:

s0 = Ds1 + Ds2 + s¥. (2)

Рассчитывали среднее и стандартное отклонение с помощью пакета программ STATISTICA. Достоверность различий оценивали с помощью t-критерия Стьюдента.

Результаты и их обсуждение

Типичная тензиометрическая кривая пуповинной крови недоношенных новорожденных контрольной группы представлена на рис. 1. Как видно на рис. 1, наблюдается уменьшение динамического поверхностного натяжения во времени до достижения показателем равновесного значения. Поскольку процесс может продолжаться достаточно долго, время наблюдения ограничили 1200 с.

Результаты расчетов кинетических параметров уравнений (1) и (2) представлены в табл. 1. Из таблицы видно, что значения s0, s¥ и обусловленной присутствием в поверхностном слое низкомолекулярных соединений Ds1 во всех группах недоношенных новорожденных не отличаются (р > 0,5) в пределах погрешности их расчета.

Величины k1 — константы скорости адсорбции низкомолекулярных соединений в поверхностный слой — по сравнению с контролем больше в группах I (p < 0,05), II (p < 0,1) и III (p < 0,1), причем в последней группе имеется тенденция к снижению показателя (табл. 1). Значения Ds2, обусловленного присутствием в поверхностном слое высокомолекулярных соединений, меньше, чем в контроле в группах I (p < 0,05), II (p < 0,1) и III (p < 0,1), причем в двух последних группах показатели больше, чем в I группе, и почти одинаковы (p > 0,5) (табл. 1). Константа скорости адсорбции высокомолекулярных соединений в поверхностный слой k2 больше по сравнению с контролем в группах I (p < 0,1) и III (p < 0,05) (табл. 1).

Из анализа тензиометрических показателей следует, что в группе недоношенных новорожденных с ВУП и РДС пуповинная кровь характеризуется предельно близким набором биологически активных веществ, влияющих на поверхностное натяжение, диффундирующих в поверхностный слой. Исходя из полученных результатов можно предположить наличие внутриутробной (интранатальной) пневмонии у недоношенных новорожденных в I и II группах, которая еще не имеет четких клинических проявлений, выявляемых с помощью известных инструментальных, лабораторных и других тестов. Более выраженные тензиометрические показатели были у больных III группы (ВУП + РДС), что позволяет нам предположить наличие у них внутриутробной (антенатальной) пневмонии, которая подтверждается клиническими и рентгенологическими данными.

Полученные результаты позволяют нам объединить группы I и II для анализа тензиометрических показателей в зависимости от ГВ недоношенных новорожденных (табл. 2). Так, константа скорости адсорбции высокомолекулярных соединений в поверхностный слой (k2) имеет тенденцию к росту у недоношенных новорожденных после 32 недель гестации (p < 0,05): в группе детей с гестационным возрастом 22–32 недели — 2,30 ± 0,79 с–1 и в группе детей с гестационным возрастом 33–36 недель — 3,5 ± 1,2 с–1.

Значения Ds2, обусловленного присутствием в поверхностном слое преимущественно высокомолекулярных соединений, больше у детей (p < 0,1) с ГВ = 22–32 недели: (5,1 ± 1,6) × 103 Н/м, тогда как с ГВ = 33–36 недель — (4,00 ± 0,52) × 103 Н/м.

В отличие от предыдущего показатель s¥ напротив, больше при меньшем сроке гестации (p < 0,1): у детей с ГВ = 22–32 недели — (44,9 ± 2,7) × 103 Н/м, а у недоношенных новорожденных с ГВ = 33–36 недель — (46,50 ± 0,89) × 103 Н/м.

Величины константы скорости адсорбции низкомолекулярных соединений в поверхностный слой (k1), наоборот, имеют хорошо выраженную тенденцию к увеличению с гестационным возрастом и составляют у недоношенных новорожденных с ГВ = 22–32 недели 7,9 ± 4,1 с–1, тогда как у детей с ГВ = 33–36 недель — 8,4 ± 4,6 с–1.

Такую же тенденцию, однако не столь отчетливо выраженную, имеет и показатель s0. Он имеет более высокие значения в группе маловесных детей с незрелым сурфактантом: у детей с ГВ = 22–32 недели равен (58,1 ± ± 4,2) × 103 Н/м, а у недоношенных новорожденных с ГВ = 33–36 недель составляет (58,6 ± 3,1) × 103 Н/м.

Единственным исключением оказывается показатель Ds1, обусловленный присутствием в поверхностном слое преимущественно низкомолекулярных соединений. У недоношенных с гестационным возрастом 22–32 недели он равен (7,7 ± 2,6) × 103 Н/м, и практически такой же, отличающийся лишь погрешностью, у новорожденных с гестационным возрастом 33–36 недель: (7,7 ± 2,4) × 103 Н/м.

Следовательно, в двух сравниваемых возрастных группах недоношенных новорожденных с РД данные тензиометрии отличаются. Практически все показатели, которые «вносят вклад» в поверхностный слой высокомолекулярных соединений, увеличиваются в группе маловесных детей с РДС и ВУП. Поэтому наличие инфекции в организме может сопровождаться изменением биологически активных веществ, обеспечивающих поверхностное натяжение крови. Полученные результаты подтверждают, что реализация внутриутробной инфекции обратно пропорциональна гестационному возрасту, а следовательно, и массе тела при рождении [4, 9].

Таким образом, исследованные тензиометрические показатели крови в группе недоношенных новорожденных с ВУП и РДС позволяют предположить у них наличие врожденной интранатальной пневмонии. При Ds2 < 4,2 × 103 Н/м и k2 > 3,3 × 103 с–1 можно утверждать, что у недоношенного новорожденного с дыхательными расстройствами имеется ВУП. Данные показатели мы рекомендуем использовать в ранней и дифференциальной диагностике внутриутробных пневмоний. Более выраженные сдвиги динамического поверхностного натяжения, обусловленные присутствием биологически-активных веществ в пуповинной крови, были у маловесных детей, имеющих срок гестации 22–32 недели, по сравнению с новорожденными, ГВ которых равен 33–36 недель.