Журнал «Здоровье ребенка» 5 (26) 2010

Сочетанная патология желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), гепатобилиарной системы (ГБС) и щитовидной железы (ЩЖ) является актуальной современной проблемой. Это связано с высокой частотой и неуклонным ростом заболеваний пищеварительной системы, в том числе гепатобилиарного тракта [26].

Одновременно в Украине растет распространенность болезней щитовидной железы [1, 7, 11, 12, 30] и их сочетание с патологией пищеварительной системы у детей и подростков [23, 32].

В последние годы отмечается тенденция к длительному рецидивирующему течению гастродуоденальной патологии у детей и подростков, увеличение доли эрозивно-деструктивных процессов.

Одним из факторов, оказывающих существенное влияние на особенности патологии ЖКТ и состояние ГБС, является функциональное состояние щитовидной железы, что особенно актуально в подростковом возрасте.

Заболевания ЖКТ и ЩЖ часто берут свое начало в подростковом возрасте. Это один из критических периодов в онтогенезе человека, когда происходит интенсивная перестройка органов и систем, предъявляются повышенные требования ко всем эндокринным железам. В период пубертата ЩЖ работает с максимальной интенсивностью, происходит гипертрофия тиреоидной паренхимы. Это делает ее как никогда уязвимой к действию вредных факторов и может приводить к развитию заболеваний. Дети препубертатного и пубертатного периодов выделены в группу риска по развитию заболеваний ЩЖ [22].

В свете современного ухудшения экологической обстановки возрастает значимость тиреоидной патологии, которая влияет на состояние органов пищеварительного тракта. В литературе имеются данные о тесной взаимо­связи органов пищеварительной системы и ЩЖ [13, 17].

Функциональное состояние пищеварительной системы регулируется сложной системой нервных и гуморальных механизмов. Наиболее сложна и многокомпонентна нервно-гуморальная регуляция. Она является результатом взаимодействия гормонов эндокринных желез и гастроинтестинальных гормонов (ГИГ), которые продуцируются эндокринными клетками ЖКТ. Двенадцатиперстную кишку называют «гипофизом» желудочно-кишечного тракта. Открытие ГИГ-пептидов, регулирующих различные функции ЖКТ, по праву считается одним из самых крупных достижений биологии. ГИГ в настоящее время рассматриваются как часть единой системы гуморальной регуляции организма [6]. ЖКТ называют самым большим эндокринным органом человека. ГИГ участвуют в регуляции секреции, моторики, трофики, высвобождении других регуляторных пептидов, оказывают общие эффекты, изменяя обмен веществ, деятельность других эндокринных систем. Безусловно, нарушение работы одного компонента эндокринной системы влечет за собой изменения в работе другого.

Разные варианты тиреоидной дисфункции, ввиду наличия у гормонов ЩЖ гастроинтестинальных эффектов, часто сопровождают нарушения моторики и секреции органов пищеварения, что дает основание говорить о важной роли ЩЖ в развитии заболеваний ЖКТ [20].

Дисфункция ЩЖ ассоциируется с желудочно-кишечными нарушениями, оказывает существенное влияние на пролиферативные процессы, двигательную и секреторную активность ЖКТ [27].

Гормоны ЩЖ необходимы для нормального функционирования всех органов и систем.

Наличие патологии ЩЖ влияет на состояние слизистой оболочки гастродуоденальной зоны двумя путями: непосредственно, воздействуя на метаболические и регенераторные процессы, и опосредованно, взаимодействуя с ГИГ и модулируя их эффекты.

Тиреоидные гормоны оказывают мощный катаболический эффект на все органы и системы. Чрезмерная секреция тиреоидных гормонов вызывает разобщение процессов окислительного фосфорилирования в тканях, повышение потребления кислорода. Повышение активности окислительных процессов сопровождается снижением накопления энергии в макроэргических фосфорных соединениях. В организме преобладают процессы диссимиляции — повышен распад белков, усиливается утилизация жира из жировых депо, снижается уровень гликогена в мышцах, печени, нарушается баланс калия, витаминный обмен, увеличивается проницаемость сосудистой стенки, что затрудняет обмен и приводит к тканевой гипоксии. Результатом метаболических сдвигов является снижение массы тела, развитие дистрофических изменений в органах [30]. При этом отмечается гипермоторика всего пищеварительного тракта, и в частности желудка, опорожнение которого происходит быстрее, чем в норме на начальных этапах гиперфункции ЩЖ. Повышаются секреция гастрина, кислотность желудочного сока, возрастает ферментативная активность слизистой оболочки. При нарастании степени тяжести и длительности заболевания происходит выраженное снижение моторно-эвакуаторной функции желудка и вышеуказанных показателей.

При снижении функции ЩЖ угнетаются все виды обмена: утилизация кислорода тканями, тормозятся окислительные реакции и снижается активность различных ферментных систем, газообмен, основной обмен, нарушается терморегуляция. Изменяется белковый обмен: замедляется распад и синтез белка, нарушается обмен гликозаминогликанов, в тканях накапливается гликопротеид муцина, гиалуроновая и хондроитинсерная кислоты. Их избыток меняет структуру соединительной ткани, усиливает ее гидрофильность и связывает натрий, что в условиях нарушенного лимфооттока формирует микседему. Нарушается обмен липидов — повышается содержание холестерина, триглицеридов, бета-липопротеидов. Дефицит тиреоидных гормонов угнетает высшую нервную деятельность, ослабляет условную и безусловную рефлекторную деятельность. Он приводит также к снижению моторной активности ЖКТ, что клинически проявляется запорами, метеоризмом. На электрогастрограмме отмечается повышение амплитуды колебаний при замедлении ритма перистальтики желудка. Изменяется секреторная и кислотообразующая функция желудка, снижаются объем желудочного сока, кислотоферментообразующие функции желудка, увеличивается уровень гастромукопротеидов.

Существенная роль в развитии деструктивно-воспалительных процессов в слизистой ЖКТ принадлежит гормональным факторам, вызывающим расстройство двигательной и секреторной функции желудка и двенадцатиперстной кишки и нарушение метаболических процессов в слизистой оболочке.

Дисфункция ЩЖ ассоциируется с желудочно-кишечными нарушениями. Гастрит, язвенная болезнь, панкреатит, гепатит, функциональные билиарные расстройства, желчнокаменная болезнь, запор, понос, дисбактериоз — вот далеко не полный перечь состояний, имеющих отношение к патологии ЩЖ [27].

Тиреоидный дисбаланс выявляется и при функциональных заболеваниях ЖКТ. В структуре патологии органов пищеварения высока распространенность функциональной диспепсии (ФД) и синдрома раздраженного кишечника [2, 33]. У 20 % больных с ФД и у 20 % больных с синдромом раздраженного кишечника были выявлены изменения функциональной активности ЩЖ, в основном это соответствует синдрому эутиреоидной слабости, в единичных случаях — синдрому функциональной активности [20].

В 75 % случаев при ФД наблюдается нарушение двигательной функции желудка. При этом у 30–80 % пациентов с диспептическими жалобами нарушена эвакуация пищи из желудка. Нарушение моторики пищеварительного тракта (желудка, двенадцатиперстной кишки) является основополагающим патофизиологическим механизмом формирования ФД.

В большинстве случаев дискинезия кишечника с многолетними запорами во многом обусловлена малосимптомным или субклиническим гипотиреозом.

У 12 % пациентов с гипотиреозом нарушена моторика кишечника, снижена частота стула [13]. У пациентов с гипотиреозом отмечены нарушение эвакуации из желудка, удлинение прохождения пищи по кишке и уменьшение амплитуды и частоты мышечных сокращений стенки сигмовидной и прямой кишок. Связь патологии гастродуоденальной зоны с заболеваниями ЩЖ прослеживается на уровне не только гормональной регуляции, но и иммунологических аспектов их происхождения. Особое место среди хронических гастритов занимает аутоиммунный гастрит. Заболевание имеет длительное течение, приводит к прогрессирующей атрофии слизистой оболочки желудка, развитию гипоахлоргидрии, мегалобластической анемии, кишечной и псевдопилорической метаплазии клеток [5, 9, 31].

Исследователи приходят к заключению, что у больных с функциональными заболеваниями ЖКТ зачастую имеют место нарушения тиреоидного статуса в виде изменений структуры и функциональной активности органа, что дает право обсуждать возможную роль ЩЖ в развитии клинических проявлений функциональных заболеваний ЖКТ.

Пациенты с аутоиммунным гастритом относятся к группе риска по онкопатологии. Отмечена значительная частота атрофических гастритов с выявленными антителами к париетальным клеткам желудка у лиц с заболеваниями ЩЖ [34].

При этом аутоиммунный гастрит сочетается чаще всего с аутоиммунным тиреоидитом и его наиболее частым исходом — гипотиреозом. У детей и подростков неуклонно растет заболеваемость аутоиммунным тиреоидитом (АИТ) [4, 36]. У пациентов с АИТ и гипотиреозом в 10 % случаев встречается аутоиммунный гастрит и пернициозная анемия [13]. Антитела к париетальным клеткам желудка определяются почти у 1/3 пациентов с первичным гипотиреозом. Результаты исследований [17] показали, что при сочетании у детей хронического гастрита с АИТ имелся достоверно более высокий средний уровень ттиреотропного гормона (ТТГ), что свидетельствовало в пользу латентного гипотиреоза у этих больных. В данной группе больных выявлены также хронический панкреатит (12,5 %), хронический дуоденит (60 %), дискинезия желчевыводящих путей (67,5 %), гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) (37,5 %).

С АИТ ассоциируется и энтеропатия. Общая распространенность энтеропатий среди пациентов с аутоиммунными заболеваниями ЩЖ — 2–4,8 %. У них определяются антитела к эндомизию [25]. Сочетание заболеваний желудка и ЩЖ играет роль в патогенезе ГЭРБ.

В последние годы появились сообщения о том, что в запуске аутоиммунных механизмов играет роль хеликобактерная инфекция [17]. Частое сочетание Нр-инфекции с наличием антипариетальных аутоантител, согласно современным данным, характерно именно для дебюта аутоиммунного гастрита и выделяется в особую форму — аутоиммунный активный гастрит.

У детей и подростков, когда чаще всего берут свое начало заболевания, при АИТ не успевает возникнуть состояние атрофии. При этом отсутствие атрофии желез тела желудка не исключает диагноз АИГ, а лишь свидетельствует о начальных проявлениях заболевания. Поэтому у детей и подростков, имеющих сочетание хронического гастрита с заболеваниями ЩЖ, необходимо контролировать наличие париетальных аутоантител с целью ранней диагностики АИГ и своевременного проведения адекватной профилактики онкопатологии.

Представляет интерес и сочетание гепатобилиарной патологии с заболеваниями ЩЖ. В стране отмечается рост заболеваний печени и желчевыводящих путей, а также их сочетаний с патологией ЩЖ [4, 26]. Среди заболеваний ЖКТ патология гепатобилиарной системы составляет 80 % [31].

Секреция и регуляция метаболизма многих гормонов осуществляется или непосредственно через ГБС, или опосредованно при участии поджелудочной железы, кишечника, ЦНС, гипоталамуса. В настоящее время достаточно данных, подтверждающих влияние гипоталамуса на желчеобразование и желчевыделение. Это действие осуществляется не только через периферическую нервную систему, но и через эндокринные железы, в частности ЩЖ. Изучение функционального состояния ГБС при различной тиреоидной патологии показало, что нарушение желчеобразования и желчевыделения в большей мере зависит от функционального состояния ЩЖ [14].

Известно, что при тиреопатиях происходит нарушение работы вегетативной нервной системы. Это особенно актуально в подростковом возрасте, когда есть определенный дисбаланс между парасимпатической и симпатической регуляцией, который уже является субстратом для формирования вегетативной дисфункции. Сокращение желчного пузыря, работа сфинктерного аппарата желчевыводящих путей непосредственно зависят от состояния вегетативной нервной системы.

При нарушении тиреоидного гомеостаза отмечают развитие функциональных расстройств желчевыделительной системы [19]. У детей 70–75 % заболеваний билиарного тракта носят функциональный характер [15]. Установлено, что при недостаточной продукции тиреоидных гормонов развивается гипокинетическая дисфункция билиарного тракта [13]. У детей и подростков чаще наблюдаются наиболее ранние стадии снижения функциональной активности ЩЖ. За рубежом такое состояние называют минимальной тиреоидной недостаточностью. Синонимы такого состояния: гипотиреоз с высоким нормальным тиреотропным гормоном, субклинический гипотиреоз [24, 29]. Субклинический гипотиреоз характеризуется умеренно повышенным уровнем ТТГ при нормальных значениях свободного тироксина. Отсутствие или минимальная выраженность клинических признаков гипофункции ЩЖ являются следствием стойкого пограничного снижения уровня тиреоидных гормонов в организме [18]. Исследования показывают, что даже при минимальной тиреоидной недостаточности отмечается увеличение частоты развития дискинезий билиарного тракта по гипотоническому типу с явлениями холестаза, достоверное повышение холестерина, бета-липопротеидов и снижение соотношения фосфолипиды/холестерин в сыворотке крови у детей.

Снижение функциональной активности ЩЖ способствует формированию конкрементов желчного пузыря. У 53,1 % женщин с желчнокаменной болезнью выявлен [21] субклинический гипотиреоз. Это подтверждается и экспериментальными данными: у подопытных животных после удаления ЩЖ формировались желчные камни. Экспериментаторы показали, что связь эта не прямая, а косвенная: вначале развивалась выраженная гиперхолестеринемия, позже — формирование холестериновых камней.

У 59 % детей подросткового возраста с дисфункциональными расстройствами билиарного тракта по гипокинетическому типу выявляются признаки нарушения функционального состояния печени. При этом характерны нарушения желчеобразовательной, желчевыделительной функции печени, формирование холестатического синдрома [8].

Гормоны ЩЖ регулируют уровень базального метаболизма всех клеток, включая гепатоциты, что отражается на функционировании печени. А печень, метаболизируя тиреоидные гормоны, регулирует их системные эндокринные эффекты. Поэтому нарушения функции ЩЖ могут приводить к изменениям функции печени, а при заболеваниях печени могут возникать отклонения в метаболизме тиреоидных гормонов [35].
Гепатобилиарной системе принадлежит важная роль в поддержании эндокринного статуса. Доказано, что печень может действовать как регулятор уровня свободного тироксина в крови, изменяя темп экскреции и реабсорбции гормонов [14].

Изучение гепатобилиарной системы при различной тиреоидной патологии показало зависимость желчеобразования и желчевыделения от функциональной активности щитовидной ЩЖ.

Тиреоидные гормоны регулируют желчевыделительную функцию печени. Молекулярные механизмы действия гормонов ЩЖ на гепатоцит известны. Они проникают через цитоплазматическую мембрану гепатоцита, связываются со специфическими рецепторами белковой природы, локализованными в ядре, и избирательно активируют клеточный геном.

Печень выполняет специфические функции, связанные с транспортом и метаболизмом тиреоидных гормонов. Реализация эффектов тиреоидных гормонов зависит от функции печени, а также от периферического нарушения их действия (связывание гормонов рецепторами, резистентность рецепторов, пострецепторная патология). Периферический тканевой дефицит тиреоидных гормонов играет ведущую роль в расхождении между клинической картиной заболевания и лабораторными тестами.

Снижение функции ЩЖ может влиять непосредственно на структуру и функцию печени. В некоторых случаях при гипотиреозе отмечают холестатическую желтуху, обусловленную снижением экскреции билирубина и желчи.

Снижение оттока желчи может быть частично объяснено увеличением соотношения холестерин/фосфолипиды в мембранах и уменьшением их текучести, которая может влиять на канальцевые мембранные транспортеры и ферменты [28].

Установлено, что печень вовлекается в патологический процесс у 70–80 % больных с повышенной функцией ЩЖ [14]. При гипертиреозе ЩЖ выделяет избыточное количество тироксина, главным потребителем которого является печень. При избытке поступления тироксина в клетках печени идет непрерывный процесс усиленного производства желчи и холестерина.

При этом встречается патология печени двух типов: гепатитная и холестатическая. Патогенетическим механизмом гепатитного нарушения, по-видимому, является относительная перивенулярная гипоксия, обусловленная увеличением потребности печени в кислороде без повышения печеночного кровотока. Возможно прогрессирующее поражение печени в условиях выраженной гипоксии. При холестатическом нарушении отмечается повышение уровня щелочной фосфатазы, уровня гамма-глутамилтранспептидазы и билирубина, указывающее на холестаз.

Печень регулирует количество тиреоидных гормонов и при помощи энтерогепатической циркуляции. Печени принадлежит центральная роль в дейодировании тиреоидных гормонов с образованием их более активных или инактивированных форм.

Известно, что в кишечнике не только всасывается йод, содержащийся в пище, но и происходит повторное всасывание йода, освобождающегося в печени в результате дейодирования тиреоидных гормонов и выделяющегося с желчью в двенадцатиперстную кишку. В результате 80–90 % йода, содержащегося в организме, реутилизируется и используется в повторном биосинтезе тиреоидных гормонов.

Поэтому вполне понятно, что расстройство деятельности гепатобилиарной системы может сказаться на метаболизме этих гормонов и привести к ослаблению реутилизации йода и развитию относительной йодной недостаточности. А это особенно важно еще и потому, что увеличение патологии ЩЖ связано с дефицитом йода — важнейшего компонента молекулы главного гормона ЩЖ — тироксина.

По данным эпидемиологических исследований, которые были проведены в 22 областях Украины, почти по всей ее территории отмечен йодный дефицит различной степени тяжести. Согласно данным ЮНИСЕФ, заболеваемость йододефицитной патологией среди детей за последние 5 лет увеличилась в 3,5 раза.

Основным проявлением йододефицитной патологии у детей и подростков является диффузный нетоксический зоб I степени, распространенность которого в подростковом возрасте достигает 87 % [11].

Ухудшение экологической обстановки в стране вносит свой вклад в распространенность зобной эндемии [10, 16]. Высокий уровень различных струмогенных факторов блокирует захват йода ЩЖ или синтез ее гормонов. Разнообразные химические соединения, поступающие в организм из окружающей среды, способны усилить имеющуюся в природе нехватку йода и обострить его патологическое влияние на тиреоидный статус [29].

В литературе широко обсуждается вопрос о функциональном состоянии ЩЖ при эутиреоидном зобе [3]. Практически у всех пациентов клинические признаки поражения ЩЖ не выявляются. Однако при гормональном обследовании более чем у половины детей и подростков с зобом наблюдаются тенденция к снижению или низкий уровень тироксина, нормальные или компенсаторно несколько повышенные значения трийодтиронина наряду с повышением ТТГ, т.е. выявляются признаки субклинического гипотиреоза.

Опубликованы случаи развития аутоиммунного гепатита у больных с аутоиммунными заболеваниями ЩЖ [25]. У этих больных выявлены микросомальные антитела. Аутоиммунные заболевания печени часто развиваются при заболеваниях ЩЖ [13]. У 16 % пациентов с первичным билиарным циррозом печени выявлены признаки гипотиреоза. У 26 % из них отмечен повышенный титр антител к клеткам ЩЖ. То обстоятельство, что среди пациентов с хроническим аутоиммунным гепатитом отмечается повышенная частота аутоиммунных заболеваний ЩЖ, может указывать на то, что одно из этих заболеваний явилось причиной другого [35].

Взаимодействия ЩЖ и печени можно расценить и таким образом. Существует ряд патогенетических процессов, которые оказывают одновременное действие на ЩЖ и на печень. Это аутоиммунные нарушения.

Анализ представленных литературных данных свидетельствует о взаимосвязи патологии желудочно-кишечного тракта и гепатобилиарной системы у детей и подростков с заболеваниями ЩЖ.

В свете ухудшения современной экологической обстановки возросла значимость тиреоидной патологии, которая влияет на состояние пищеварительной системы путем гормонального воздействия и через иммунологические механизмы.

У детей и подростков с хронической патологией ЖКТ, ГБС и нарушением функционального состояния ЩЖ имеются клинические особенности, создающие условия для рецидивно-прогрессирующего течения, трансформации функциональных изменений в органические и развития осложнений. Изменения со стороны пищеварительной системы зависят от функциональной активности ЩЖ.

Выделение состояния минимальной тиреоидной недостаточности (субклинического гипотиреоза) и данные о его роли в возникновении и/или неблагоприятном течении заболеваний ЖКТ и ГБС позволяют на новом уровне понимания проводить комплексную оценку тиреоидного статуса и риска заболеваний, особенно в йододефицитных регионах.

Требуется проведение дальнейших углубленных исследований у детей и подростков по изучению механизмов влияния патологии ЩЖ на развитие и прогрессирование нетиреоидной соматической патологии с использованием методов доказательной медицины.

Изучение роли патологии ЩЖ в формировании хронических заболеваний ЖКТ и ГБС является актуальной проблемой для современной медицины, решение которой поможет разработать эффективные лечебные программы для их лечения и профилактики в детском и подростковом возрасте.